根本原因分析 (RCA)的核心理念為：分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營(yíng)造一種安全文化。具體操作如下：

第一階段：組成團(tuán)隊(duì)、調(diào)查事件與確認(rèn)問(wèn)題

醫(yī)院應(yīng)針對(duì)發(fā)生的事件成立RCA工作小組，收集相關(guān)資料，還原事件經(jīng)過(guò)并找出問(wèn)題。確認(rèn)問(wèn)題時(shí)，需問(wèn)4W1E。即出現(xiàn)何種問(wèn)題(What)、在何處發(fā)生(Where)、在何時(shí)發(fā)生(When)、如何發(fā)生(How)及達(dá)到何種程度(Ex一tent)，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序.問(wèn)題定義應(yīng)簡(jiǎn)單明確，要說(shuō)明做錯(cuò)了什么、造成了什么后果，要避免在事實(shí)完全厘清之前就妄加推測(cè)。如果發(fā)生的事件與操作流程相關(guān)，那么就要評(píng)估。即事件發(fā)生時(shí)。當(dāng)時(shí)的執(zhí)行是否與規(guī)定流程一致。

第二階段：找出直接原因

可以通過(guò)原因找尋工具，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的直接原因。同時(shí)，需再次收集資料，以佐證直接原因，并且通過(guò)這些指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。

找出直接原因后，應(yīng)在第一事件采取針對(duì)性措施，以避免損害的擴(kuò)大和不安全事件的再次發(fā)生，降低影響。

直接原的確定方法有魚骨圖、原因樹和推移法等。直接原因包括人文因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境和其他因素等。

第三階段：確認(rèn)根本原因

如何從眾多直接原因中發(fā)掘出根本原因呢？要問(wèn)3個(gè)問(wèn)題：（1）當(dāng)這個(gè)原因不存在時(shí)，問(wèn)題還會(huì)發(fā)生嗎？（2）如果這個(gè)原因被糾正或排除，問(wèn)題還會(huì)因?yàn)橄嗤蛩囟俅伟l(fā)生嗎？（3）原因糾正或排除以后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？

確認(rèn)根本原因關(guān)鍵在于能夠清楚看出原因與結(jié)果的關(guān)系。但是要注意，對(duì)于人為因素和流程差異的原因應(yīng)繼續(xù)往上追溯原因。如流程執(zhí)行的失敗，可以進(jìn)一步探討流程設(shè)計(jì)的合理性和嚴(yán)密性。

第四階段：制定并執(zhí)行改變計(jì)劃

第四階段為:根據(jù)確認(rèn)的根本原因和直接原因，制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃，并貫徹執(zhí)行。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化，以評(píng)價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。制訂改進(jìn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循以下原則：(1)簡(jiǎn)單化；(2)以事實(shí)為依據(jù)；(3)讓員工、病人和家屬共同參與；(4)列出所有建議及其優(yōu)先級(jí)次序；(5)考慮可行性及成本效益；(6)考慮可轉(zhuǎn)移性。改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行可采用PDCA循環(huán)法。