CVT是指由多種病因引起的特殊類(lèi)型腦血管病，以腦靜脈回流受阻、常伴腦脊液吸收障礙所致的顱內(nèi)壓增高為特征。一般認(rèn)為，CVT年發(fā)病率為（2～5）/100萬(wàn)，占所有卒中的0.5%～1.0%。近年來(lái)，隨著診斷技術(shù)的提高，報(bào)告顯示CTV發(fā)病率有所上升，與COVID-19和疫苗接種相關(guān)的CVT也時(shí)有報(bào)道。我國(guó)CVT相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，僅有一些小規(guī)模的數(shù)據(jù)資料，但隨著臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的加深以及診斷技術(shù)的提高，臨床確診的病例并不少見(jiàn)，尤其是在口服避孕藥和圍產(chǎn)期女性中。

01

?診斷評(píng)估

1.1?病史、癥狀和體征特點(diǎn)

推薦意見(jiàn)：

• 臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)CVT的警惕性。對(duì)不明原因的頭痛、視神經(jīng)乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVT的可能。對(duì)于出現(xiàn)不明原因的癇性發(fā)作（包括子癇）、局灶性腦損害、不同程度的意識(shí)障礙、認(rèn)知或精神障礙，或伴有硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的患者，進(jìn)行CVT的相關(guān)排查是合理的（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

1.2?輔助檢查

1.2.1?實(shí)驗(yàn)室檢查

推薦意見(jiàn)：

• 對(duì)于所有疑似CVT患者，都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、血生化、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等）（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

• 對(duì)于臨床懷疑CVT的患者，D-二聚體水平升高可作為支持CVT診斷的重要指標(biāo)之一。但是D-二聚體水平正常并不能完全排除CVT，尤其對(duì)于以孤立性頭痛為主要臨床表現(xiàn)或病程較長(zhǎng)的患者（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• 腰椎穿刺檢查包括腦脊液NGS的應(yīng)用有助于明確病因，如顱內(nèi)壓增高和感染等（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

• 對(duì)于病因不明、復(fù)發(fā)、有靜脈血栓家族史的CVT患者，應(yīng)進(jìn)行血栓形成傾向易患因素檢查，包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血因子Ⅴ?Leiden突變、凝血酶原G20210A突變、Hcy及亞甲基四氫葉酸還原酶突變等，以明確病因并選擇更合適的防治策略（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

1.2.2?影像學(xué)檢查

推薦意見(jiàn)：

• 對(duì)疑似CVT的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的檢查方法，MRI/MRV可以診斷大多數(shù)CVT，也可作為CVT隨訪的最佳無(wú)創(chuàng)性手段；CE-MRV比TOF-MRV診斷CVT更為可靠（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• SWI序列或T2*-GRE等磁敏感成像技術(shù)有助于提高CVT診斷率，特別是在單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)以及CVT發(fā)病的急性期（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• MRI特殊序列包括CE-3D-MPRAGE或3D-T1-SPACE，對(duì)單純皮質(zhì)靜脈血栓的診斷敏感度高，且能更好地鑒別非血栓性靜脈竇狹窄，可用于特殊病例的鑒別診斷（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于懷疑CVT的患者，DSA僅適用于MRV或CTV檢查結(jié)果仍不能確診CVT時(shí)或準(zhǔn)備進(jìn)行CVT血管內(nèi)治療時(shí)，但使用時(shí)應(yīng)考慮其有創(chuàng)性、對(duì)診斷單純皮質(zhì)靜脈血栓形成時(shí)的不足以及操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于部分顱內(nèi)壓增高伴靜脈竇狹窄的患者，可以進(jìn)行逆行靜脈造影測(cè)壓，并對(duì)狹窄遠(yuǎn)-近端壓力梯度明顯的患者進(jìn)行針對(duì)性治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 無(wú)論初次影像學(xué)檢查是否陽(yáng)性，若患者病情不能緩解或出現(xiàn)進(jìn)展，建議復(fù)查影像（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3個(gè)月或6個(gè)月后的CTV/MRV隨訪可用來(lái)評(píng)價(jià)靜脈竇/皮質(zhì)靜脈的再通情況（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• TCCD和靜脈超聲在CVT診斷中的意義和作用有待進(jìn)一步研究。（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

1.3?病因及危險(xiǎn)因素

推薦意見(jiàn)：

• CVT的危險(xiǎn)因素和病因復(fù)雜多樣，建議積極查找各種導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)和血液瘀滯的因素，并排除感染的可能性（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• COVID-19及其疫苗注射可以增加CVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，需要引起重視（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

CVT的診斷流程見(jiàn)圖1。

02

?治療

2.1?及早規(guī)范抗凝治療

推薦意見(jiàn)：

• 對(duì)于確診CVT的患者應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• 低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4～0.6?mL，每日2次，皮下注射；若使用普通肝素，初始治療應(yīng)使活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍。療程可持續(xù)1～4周。伴發(fā)于CVT的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌證（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于COVID-19疫苗注射相關(guān)的CVT患者，特別是存在VITT的患者，建議使用非肝素類(lèi)抗凝藥物（Ⅱb類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

• CVT急性期后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標(biāo)INR值保持在2.0～3.0，療程根據(jù)血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。建議療程持續(xù)時(shí)間在3～6個(gè)月，以預(yù)防復(fù)發(fā)和其他靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。閉塞靜脈（竇）的再通是否可以作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚不明確（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 新型口服抗凝藥物可能比華法林更適合大多數(shù)CVT患者，主要由于其使用便利，可減輕抗凝治療INR監(jiān)測(cè)與華法林劑量調(diào)整的負(fù)擔(dān)，同時(shí)更少地受到藥物和膳食相互作用的影響，但是使用新型口服抗凝藥物應(yīng)注意評(píng)估CVT患者肝功能情況（Ⅱa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)，新增）。

• 根據(jù)CVT患者個(gè)體血栓形成傾向的風(fēng)險(xiǎn)，選擇3～12個(gè)月的分層抗凝治療是合理的，如有特殊情況患者建議長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

6.2?神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥管理

推薦意見(jiàn)：

• 目前研究尚不能為重癥CVT患者提供關(guān)于竇內(nèi)接觸溶栓或靜脈竇機(jī)械取栓的充分證據(jù)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于重癥CVT患者，在充分抗凝和糾正腦疝的前提下，若血栓負(fù)荷重或病情仍不好轉(zhuǎn)，可以考慮進(jìn)行靜脈竇機(jī)械取栓術(shù)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于伴有靜脈竇狹窄和顱內(nèi)壓增高的CVT患者，急性期仍以抗凝和靜脈竇取栓術(shù)處理為主。當(dāng)竇內(nèi)血栓的生長(zhǎng)得到控制，但仍存在腦靜脈竇狹窄和顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)，可進(jìn)行逆行靜脈造影測(cè)壓，當(dāng)狹窄遠(yuǎn)-近端壓力梯度超過(guò)8?mmHg時(shí)，可以考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，修訂）。

• 靜脈竇內(nèi)支架置入術(shù)后的長(zhǎng)期抗栓治療方案尚不明確，可參照動(dòng)脈支架術(shù)后的長(zhǎng)期抗栓治療方案進(jìn)行，即術(shù)后3個(gè)月雙聯(lián)抗血小板，之后維持單抗治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.3?病因治療

推薦意見(jiàn)：

• 積極尋找CVT病因，并進(jìn)行針對(duì)性治療；感染性CVT應(yīng)及時(shí)、足量、足療程使用抗生素治療，并清除感染源（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于存在凝血因子Ⅴ?Leiden突變、蛋白C和（或）蛋白S缺乏的CVT患者，長(zhǎng)期服用抗凝藥物可能是獲益的（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 應(yīng)減少或避免口服避孕藥的使用，特別是對(duì)于既往有CVT病史的女性患者（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 不應(yīng)禁止有CVT病史的女性患者妊娠，但應(yīng)告知患者再次發(fā)生CVT的高風(fēng)險(xiǎn)以及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.4?并發(fā)癥的處理

推薦意見(jiàn)：

• 對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高伴有腦疝形成早期的CVT患者，應(yīng)緊急處理，可行去骨瓣減壓術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)，部分患者可行血腫清除術(shù)（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于顱內(nèi)壓增高并伴有進(jìn)展性視力降低的CVT患者，應(yīng)及早處理，以挽救患者視力?？蛇M(jìn)行手術(shù)減壓治療，包括視神經(jīng)減壓術(shù)或腦室-腹腔分流術(shù)等（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于顱內(nèi)壓增高的CVT患者，若出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降或早期腦疝，為爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間，術(shù)前可短期使用甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓治療；但應(yīng)避免過(guò)度脫水導(dǎo)致血液濃縮等加重CVT病情的因素發(fā)生。部分患者可使用乙酰唑胺減少腦脊液分泌，一定程度降低顱內(nèi)壓（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• CVT患者首次癲癇發(fā)作且伴有腦實(shí)質(zhì)損害時(shí)，應(yīng)盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作（Ⅰ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）；CVT患者不伴有腦實(shí)質(zhì)損害的首次癲癇發(fā)作，早期使用抗癲癇藥物可能有益（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；但預(yù)防性使用抗癲癇藥物并無(wú)益處（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• CVT繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療，可參照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一般原則，但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護(hù)（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.5?其他藥物治療

推薦意見(jiàn)：

• 經(jīng)足量抗凝治療無(wú)效且無(wú)顱內(nèi)嚴(yán)重出血的重癥CVT患者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下慎重實(shí)施局部溶栓治療（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）；全身靜脈溶栓治療CVT并無(wú)支持證據(jù)（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 除非基礎(chǔ)疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVT并無(wú)支持證據(jù)（Ⅲ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療CVT并無(wú)益處，除非基礎(chǔ)疾病治療需要（Ⅲ類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

• 伴發(fā)于感染的CVT患者應(yīng)給予相應(yīng)抗生素治療，療程3～8周（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

2.6?特殊情況下的治療

推薦意見(jiàn)：

• 對(duì)于妊娠期發(fā)生CVT的患者，建議使用低分子肝素，其安全性優(yōu)于普通肝素，并且建議整個(gè)孕期使用低分子肝素（0.4?mL，每日2次，皮下注射），并且在產(chǎn)后至少6周持續(xù)使用低分子肝素或華法林，目標(biāo)INR保持在2.0～3.0，整個(gè)治療持續(xù)時(shí)間為不小于6個(gè)月（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• COVID-19相關(guān)CVT的治療方案，目前大規(guī)模臨床研究較少。治療方案以抗凝治療為主，新型口服抗凝藥使用見(jiàn)于少量病例報(bào)道。疫苗相關(guān)CVT病例與腺病毒疫苗免疫反應(yīng)相關(guān)，可根據(jù)具體情況選用非肝素類(lèi)抗凝藥物進(jìn)行治療，包括新型口服抗凝藥、磺達(dá)肝癸鈉、阿加曲班和靜脈用免疫球蛋白等（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

• 重癥CVT患者，應(yīng)進(jìn)入NICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。部分重癥CVT患者需要進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)、血管內(nèi)治療（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。糖皮質(zhì)激素對(duì)于重癥CVT患者的作用需要進(jìn)一步研究（Ⅱb類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)，新增）。

CVT的治療和干預(yù)流程見(jiàn)圖2。

03

?預(yù)防

推薦意見(jiàn)：

• 存在CVT病史的患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性頭痛時(shí)，需重視有關(guān)CVT復(fù)發(fā)的評(píng)價(jià)，注意顱內(nèi)壓增高的可能（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 去除引起CVT的病因是避免疾病復(fù)發(fā)的重要手段（Ⅰ類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在CVT患者中篩查血栓前狀態(tài)，包括蛋白C、蛋白S缺乏，抗磷脂綜合征，凝血酶Ⅴ?Leiden突變等，并采取相應(yīng)的措施對(duì)預(yù)防部分患者的復(fù)發(fā)有益（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

• 對(duì)于復(fù)發(fā)性CVT伴有嚴(yán)重血栓形成傾向的患者，可以考慮長(zhǎng)期口服抗凝藥物，如華法林等，目標(biāo)INR在2.0～3.0（Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

本章節(jié)中本期縮略詞表未包含的縮略詞注釋?zhuān)?/strong>