中醫(yī)臨床虛實(shí)之辨是臨證容易混淆的問題。什么是虛證和實(shí)證？比方說，一個人有便秘，大腸里堵住了，這就是實(shí)。一天腹瀉了好多次，大腸里處于空虛的狀態(tài)，這就是虛。虛實(shí)在《傷寒論》里是指物理概念上的空虛與堵塞。比如說，汗多的人，可以認(rèn)為是表虛；很難出汗的人，可以認(rèn)為是表實(shí)。這也是空虛和堵塞的關(guān)系。 諸如氣滯、水濕、痰飲、瘀血、宿食等等這些人體的淤堵都是典型的實(shí)證。 人體有沒有可能出現(xiàn)虛實(shí)錯雜的情況，當(dāng)然是有的。比方說，婦人里有瘀血，但同時汗出多惡寒惡風(fēng)，則里的瘀血是實(shí)，表的惡寒惡風(fēng)是虛。比如承氣湯證的譫語，下焦的便秘是實(shí)，頭部因津液缺乏而產(chǎn)生譫語來急調(diào)津液是虛。這種情況用承氣湯瀉實(shí)，津液自然回來了，直接補(bǔ)津液反而助熱加重病情。所以臨證上不可見虛只想到治虛，見實(shí)只想到治實(shí)，要看其本末主次。 陰證的人，胃里面津血虛少而消化弱，但同時有便秘，這時候只是瀉實(shí)，通常是解決不了問題，大黃吃了有時候沒反應(yīng)，或者瀉了幾次，然后又再次便秘。用炮附子干姜，大便反而通暢了?；蛴袣庋摰娜?，怎么補(bǔ)氣血都補(bǔ)不回來，辨證下來有瘀血，用一些去瘀血的藥，因循環(huán)通而血生，氣血很快就回來了。有一次我?guī)Ы讨我粋€婦人，懷不上孩子，醫(yī)生說是氣血虧，補(bǔ)氣血藥一吃幾個月都補(bǔ)不上來。辨證有瘀血，用大柴胡做主方，里面又是大黃又是枳實(shí)，后世認(rèn)為都是傷血傷氣的藥，結(jié)果服藥一個星期后，脈象明顯變充實(shí)了，與以前判若兩人，病人的精神狀態(tài)也明顯好轉(zhuǎn)。 虛實(shí)的問題在臨證上是很容易混淆的，尤其在虛實(shí)夾雜的情況下容易著相。這個需要辨清因果關(guān)系，是因虛導(dǎo)致的實(shí)，還是因?qū)崒?dǎo)致的虛。原則上還是看哪個明顯和嚴(yán)重，用抓大局的思路來辦。 如果實(shí)證和虛證都差不多明顯，難分本末主次，按照經(jīng)驗(yàn)，以治實(shí)為主常有好的療效，因?yàn)檠h(huán)通暢就能自然生成能量，所謂“要想富，先修路”，如果路都不通，只是去補(bǔ)虛補(bǔ)津液，終難自生。這就可以理解，為什么《金匱要略》里講實(shí)講得多，講虛講的少。 虛實(shí)問題的用藥原則，和寒熱原則差不多，也是大方向明確一定要按大方向辦，盡量不要用藥駁雜。若大方向不明確，也就是說虛證和實(shí)證難分本末主次的時候，才可以虛和實(shí)兩個方向的藥夾雜用。 治實(shí)的藥一般來講是辛開苦瀉的；治虛的藥分扶陽建中類和甘酸滋膩類，這部分甘酸滋膩的藥和治實(shí)的藥容易互相掣肘。就像有些臟東西拍一拍刮一刮也就掉了，弄上了水反而不容易去干凈了。