醫(yī)療AI到底該不該向患者收費(fèi)？
導(dǎo)語(yǔ)
目前，人工智能已某些成熟的醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域展露光芒，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療AI的接受程度也越來(lái)越高。
“為什么”系列第24期，討論一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，醫(yī)療AI該不該向患者收費(fèi)？
醫(yī)工研習(xí)社：專注醫(yī)學(xué)影像設(shè)備領(lǐng)域的產(chǎn)品、技術(shù)、關(guān)鍵零部件及行業(yè)分析等深度交流！
2022年兩會(huì)期間，某AI企業(yè)代表建議“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目名錄”，其理由是：
作為醫(yī)生的好幫手，AI醫(yī)療由于還未被納入醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目名錄，導(dǎo)致很多醫(yī)院在實(shí)際購(gòu)買時(shí)動(dòng)力不足。因此，建議從國(guó)家層面，對(duì)AI醫(yī)療產(chǎn)品展開(kāi)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，并將AI醫(yī)療納入收費(fèi)名錄。
所謂醫(yī)療AI，更準(zhǔn)確的名稱是：計(jì)算機(jī)輔助診斷(Computer-Aided Diagnosis, CAD)。這并不是新生事物，早在1959年，美國(guó)學(xué)者Ledley率先將數(shù)學(xué)模型引入臨床醫(yī)學(xué)，成功診斷了一組肺癌病例，開(kāi)創(chuàng)了計(jì)算機(jī)輔助診斷的先河。
近年來(lái)，隨著機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí)等計(jì)算機(jī)技術(shù)高速發(fā)展，人工智能在醫(yī)學(xué)影像領(lǐng)域正在大放異彩。筆者曾多次“吹捧”推想肺結(jié)節(jié)AI、數(shù)坤心血管AI、深睿骨齡AI等輔助診斷軟件。在AI加持輔下，醫(yī)學(xué)影像后處理和診斷高效、更準(zhǔn)確，醫(yī)生也越來(lái)越依賴醫(yī)療AI。
與CT、MR等醫(yī)療設(shè)備類似，醫(yī)療AI也屬于人類智慧的結(jié)晶。不過(guò)，“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目名錄”的建議是值得商榷的，因?yàn)獒t(yī)療收費(fèi)，不僅是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，更是技術(shù)問(wèn)題、倫理問(wèn)題與民生問(wèn)題。
一、為什么有此提議？
作為千億級(jí)賽道，醫(yī)療+AI近幾年獲得了無(wú)數(shù)投資人的目光。在人才和資本的加持下，我國(guó)誕生了鷹瞳科技、推想醫(yī)療、深睿醫(yī)療、數(shù)坤科技、科亞醫(yī)療等一批優(yōu)秀的醫(yī)療AI企業(yè)。
與此同時(shí)，成型AI產(chǎn)品也不斷涌現(xiàn)，三類證“軍備競(jìng)賽”不絕于耳?？陀^上說(shuō)，在這個(gè)細(xì)分行業(yè)，我們已經(jīng)做到全球領(lǐng)先。
不過(guò)，雖然醫(yī)療AI產(chǎn)品廣受用戶歡迎，但存在明顯的商業(yè)化困境。AI企業(yè)的兩會(huì)提案，恰好印證了AI公司在發(fā)展階段所面臨的壓力——如果產(chǎn)品營(yíng)收不能覆蓋研發(fā)和運(yùn)營(yíng)成本，持續(xù)依賴投資人輸血，就有可能無(wú)以為繼。
最著名的事件，當(dāng)屬“AI四小龍”的依圖科技在折戟科創(chuàng)板IPO后，將AI醫(yī)療出售給深睿醫(yī)療，這應(yīng)該是我國(guó)影像AI有史以來(lái)規(guī)模最大的并購(gòu)。
因此，目前整個(gè)醫(yī)療AI影像行業(yè)仍在摸索變現(xiàn)方式。不過(guò)，如何讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)心甘情愿地買單，并合理地轉(zhuǎn)嫁給患者，顯然沒(méi)有那么簡(jiǎn)單。
二、醫(yī)學(xué)不是經(jīng)濟(jì)學(xué)
醫(yī)學(xué)不能像海底撈那樣，也不能像手機(jī)這種個(gè)人消費(fèi)品，她是一個(gè)涵蓋政治、經(jīng)濟(jì)、科技、倫理等因素的一門(mén)平衡術(shù)。如果醫(yī)療放開(kāi)營(yíng)利性，失去公益性定位，這在我們國(guó)家是不能容忍的。尤其是疫情后鼓勵(lì)“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”等等風(fēng)向的改變，蘊(yùn)含的是公益性的總方針。
為什么要集采，為什么要靈魂砍價(jià)？長(zhǎng)期來(lái)看，未富先老的局面和公共開(kāi)支持續(xù)擴(kuò)大的背景下，搞美式的精英醫(yī)療是不適合我國(guó)國(guó)情的，只有把金字塔基礎(chǔ)夯實(shí)了，才有可能健康可持續(xù)發(fā)展。
回到“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目名錄”這個(gè)問(wèn)題。
醫(yī)療是非?！奥浜蟆钡男袠I(yè)，已經(jīng)存在的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，往往需要相當(dāng)漫長(zhǎng)的循證過(guò)程；然后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)制度等又滯后于醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用。
以最常見(jiàn)的CT、MR收費(fèi)為例，根據(jù)上海CT/MR收費(fèi)目錄，CT只按層數(shù)和是否增強(qiáng)收費(fèi)，額外再加三維處理和臨床操作的CT引導(dǎo)收費(fèi)；MR則更模糊，除按照?qǐng)鰪?qiáng)收費(fèi)外，僅有腦功能、心臟功能、血管成像、水成像、波譜成像等單獨(dú)收費(fèi)，有非常多有用的專業(yè)序列尚未納入收費(fèi)目錄。
上海CT/MR收費(fèi)目錄(來(lái)自互聯(lián)網(wǎng))
再以業(yè)界廣為人知的CT能譜技術(shù)為例，自2007年商業(yè)化以來(lái)距今已有15年，已經(jīng)被業(yè)界專家廣泛認(rèn)可，在結(jié)石分析、痛風(fēng)、腫瘤、肺栓等有了大量應(yīng)用，但能譜收費(fèi)至今未有落實(shí)。
能譜技術(shù)在診斷腫瘤有巨大價(jià)值(來(lái)自互聯(lián)網(wǎng))
之所以不輕易調(diào)整收費(fèi)目錄，一方面，國(guó)家需要減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和財(cái)政支出負(fù)擔(dān)，對(duì)新增收費(fèi)項(xiàng)目，尤其是納入醫(yī)保的項(xiàng)目，衛(wèi)健委、醫(yī)保局更是慎之又慎；另一方面，醫(yī)院要運(yùn)營(yíng)、發(fā)展，患者也需要更好的醫(yī)學(xué)幫助。
總之，醫(yī)學(xué)收費(fèi)定價(jià)是非常復(fù)雜的，不是單純的技術(shù)問(wèn)題，還要綜合考慮醫(yī)保收支、財(cái)政支付、社會(huì)總承受力等等問(wèn)題，尤其是疫情消耗了大量資源的大背景下，新增醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目更顯得困難。
此外，某個(gè)診療項(xiàng)目是否進(jìn)收費(fèi)目錄，國(guó)家首先考慮的是，會(huì)不會(huì)加重患者看病貴，會(huì)不會(huì)加重醫(yī)保負(fù)擔(dān)，如果是雙輸?shù)木置妫夹g(shù)再好可能也要暫時(shí)擱置收費(fèi)。
三、三問(wèn)醫(yī)療AI?
近年來(lái)， AI企業(yè)紛紛推出了肺結(jié)節(jié)、頭頸CTA、冠脈CTA、骨折、腦出血、腦梗ASPECTS評(píng)分、灌注CTA一站式等一批三類AI，這意味著醫(yī)療AI已經(jīng)可以輔助醫(yī)生決策。
AI醫(yī)療器械二類/三類證(來(lái)自互聯(lián)網(wǎng))
那么我們思考幾個(gè)問(wèn)題，醫(yī)療AI能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)什么？患者怎么想？誰(shuí)該為醫(yī)療AI買單？
1、醫(yī)療AI靠譜嗎??
目前的醫(yī)療AI還處在“弱人工智能時(shí)代”，即專注于且只能解決特定領(lǐng)域問(wèn)題的人工智能，其天花板就是訓(xùn)練它的醫(yī)生和工程師。我們知道，人類之所以變得聰明，是因?yàn)橛^察、思考和與環(huán)境互動(dòng)中學(xué)習(xí)，人工智能只有具備自主學(xué)習(xí)能力，才能超越訓(xùn)練師，進(jìn)入“強(qiáng)人工智能時(shí)代”，這是非常非常重要的。
不過(guò)，在解決某項(xiàng)問(wèn)題上，醫(yī)療AI表現(xiàn)得不錯(cuò)，代替重復(fù)勞動(dòng)，提高了效率和質(zhì)量。
以目前影像科的痛點(diǎn)之一冠脈CTA后處理為例，鈣化積分、冠脈樹(shù)提取、狹窄分析、斑塊成分分析需要醫(yī)生使用工作站完成，整個(gè)過(guò)程非常繁瑣且無(wú)趣，每家醫(yī)院又不得安排若干醫(yī)生專職處理，而放射科醫(yī)生本身就是稀缺資源。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用心血管AI，能代替這些重復(fù)勞動(dòng)，直接輸出結(jié)構(gòu)化的報(bào)告供醫(yī)生瀏覽。醫(yī)生只需確認(rèn)AI的結(jié)果，復(fù)核有沒(méi)有過(guò)度評(píng)估狹窄，或者其它遺漏的情況。從這個(gè)維度講，AI確實(shí)提升了效率。
心血管AI(來(lái)自互聯(lián)網(wǎng))
不過(guò)如今的AI確實(shí)還存在很多問(wèn)題：
比如，某院在引用了心血管AI后，因?yàn)锳I的引入，醫(yī)生只花了3分鐘“修修補(bǔ)補(bǔ)”就能解決以往半個(gè)小時(shí)的工作。這里的“修修補(bǔ)補(bǔ)”就意味著AI還有比較大的進(jìn)步空間。
再比如，比心血管更為復(fù)雜的肺部診斷，雖然肺結(jié)節(jié)AI醫(yī)生極大提高了醫(yī)生效率和準(zhǔn)確率，但也必須得承認(rèn)當(dāng)前的肺結(jié)節(jié)AI明顯存在一定程度的假陽(yáng)性。
因此，當(dāng)前的醫(yī)療AI，雖然只是專注于解決某些特定問(wèn)題的“弱AI”，但從輔助醫(yī)生診斷的角度來(lái)說(shuō)，已經(jīng)非常靠譜了，對(duì)臨床絕對(duì)是有價(jià)值的。
2、該由誰(shuí)來(lái)買單？?
雖然公立醫(yī)院是“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，但其“自負(fù)盈虧”的屬性決定了其必須考慮經(jīng)濟(jì)效益。因此，醫(yī)院決策者在配置醫(yī)療AI時(shí)，首先考慮一定是投入產(chǎn)出比。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療AI要收費(fèi)，要么足夠準(zhǔn)，常規(guī)醫(yī)生比不了；要么大幅提升醫(yī)療效率，至少滿足其一。
01、足夠準(zhǔn)的醫(yī)療AI
眾所周知，谷歌的人工智能AlphaGo曾經(jīng)戰(zhàn)勝了代表人類棋手的最高水平的柯潔，這足以說(shuō)明人工智能的強(qiáng)大。
在醫(yī)療AI領(lǐng)域也有類似的，比如全球公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化卒中影像定量評(píng)估工具：RAPID，由斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心研發(fā)，已獲得FDA批準(zhǔn)用于機(jī)械取栓患者篩選，可以對(duì)顱腦平掃CT、CTA、CTP、MRI等各種影像進(jìn)行分析，30秒-2分鐘內(nèi)即可自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果，使腦卒中團(tuán)隊(duì)更及時(shí)、準(zhǔn)確地篩選出能夠行血管內(nèi)治療的急性腦梗死患者，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并使更多患者獲益，目前已在全球40余個(gè)國(guó)家的1000多個(gè)卒中中心應(yīng)用。
對(duì)于這種經(jīng)過(guò)多年循證考驗(yàn)的AI，有剛需的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會(huì)主動(dòng)配置，甚至能向患者收費(fèi)。比如在美國(guó)，RAPID已被批準(zhǔn)可以向患者收費(fèi)。
02、提升效率的醫(yī)療AI
以我們最常用的心血管AI和肺結(jié)節(jié)AI為例，在醫(yī)療AI加持下，1個(gè)醫(yī)生能干2個(gè)醫(yī)生的活，但并不能增加醫(yī)院醫(yī)療收入。
理想的情況是在患者飽和情況下，AI能增加增加患者流通量，相當(dāng)于間接提高了收益，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能應(yīng)該也愿意買單的。
以上對(duì)于人滿為患的大三家醫(yī)院或許可行，畢竟醫(yī)療AI確實(shí)提高了效率，但有多少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者是長(zhǎng)時(shí)間飽和的，尤其是在分級(jí)診療的大背景下。更多的醫(yī)院，不過(guò)是把“后天”的非急診工作提前到了“明天或今天”，相當(dāng)于醫(yī)院多了塊蓄電池，那么決策者自然是不肯輕易買單的。因此，就有了“將AI醫(yī)療納入醫(yī)院診療收費(fèi)項(xiàng)目名錄”的建議。
客觀的，且不說(shuō)患者本人，想必連醫(yī)療機(jī)構(gòu)都覺(jué)得患者是無(wú)辜的。醫(yī)療AI，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，起碼提高了工作效率，患者又獲得了什么？
患者來(lái)醫(yī)院是看病的，付費(fèi)包含檢查加診斷，并不關(guān)心診斷過(guò)程是用人工還是AI；更重要的患者是非專業(yè)人士，也沒(méi)有能力評(píng)估這一過(guò)程，他們只要醫(yī)生告訴他們準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。
比如，有AI廠商在公共媒體宣講：對(duì)于腦卒中超窗患者，AI診斷決策讓其繼續(xù)溶栓，醫(yī)生和患者家屬討論，家屬?zèng)Q定聽(tīng)AI的策略，然后醫(yī)生就積極溶栓，最后患者康復(fù)。這個(gè)邏輯是站不住腳的，首先卒中是非常復(fù)雜的，不同人會(huì)有不同的表現(xiàn)和結(jié)果，最終臨床決策還是需要主治醫(yī)師來(lái)做的。再準(zhǔn)確的AI，也是醫(yī)生的工具。
目前，醫(yī)療AI仍有大量的假陽(yáng)性案例，未來(lái)哪天醫(yī)療AI已經(jīng)準(zhǔn)確到讓人放心，并且能允許向患者收費(fèi)，即便那時(shí)，患者相信的也還是醫(yī)生。
03、當(dāng)前的變現(xiàn)方式？
關(guān)于醫(yī)療AI變現(xiàn)，目前主要有三種方式：
1）按年或次收取服務(wù)費(fèi)，比如鷹瞳科技的眼底篩查AI的采用按次AI調(diào)用收費(fèi)。2021年其眼底篩查AI調(diào)用共486萬(wàn)次，平均每單次收費(fèi)用約20元。之所以能開(kāi)展該模式，主要因?yàn)槠溆脩羰求w檢中心、視光中心、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等民營(yíng)機(jī)構(gòu)，醫(yī)院用戶較少。對(duì)于醫(yī)學(xué)影像AI，由于沒(méi)有收費(fèi)項(xiàng)目，這種方式基本很難開(kāi)展。
2）醫(yī)院?jiǎn)为?dú)采購(gòu)，醫(yī)療AI屬于醫(yī)療器械，醫(yī)院要執(zhí)行預(yù)算采購(gòu)，由于上述種種情況，加上疫情下醫(yī)院收入比較緊張，導(dǎo)致絕大部分醫(yī)院很難批準(zhǔn)此類預(yù)算。此外，DRG支付、影像檢查互認(rèn)又進(jìn)一步減少了放射科約20%的工作量，導(dǎo)致部分醫(yī)院放射科更沒(méi)有愿意購(gòu)買AI。
3）和設(shè)備捆綁采購(gòu)，簡(jiǎn)而言之為“帶貨”，目前來(lái)看這是最好的變現(xiàn)途徑。醫(yī)院不僅不用額外預(yù)算，還可以在配置設(shè)備時(shí)充分議價(jià)，甚至讓整機(jī)廠家贈(zèng)送。比如，飛利浦與數(shù)坤的合作，GE與深睿的合作。
四、繞不開(kāi)的整機(jī)廠家
與獨(dú)立AI企業(yè)相比，整機(jī)廠家做AI有天然優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗麄冇泻Ａ慷嘀行牡脑紨?shù)據(jù)入口，而對(duì)于AI，數(shù)據(jù)是最重要的，更是最貴的。
隨著AI的應(yīng)用廠家越來(lái)越豐富，越來(lái)越多的整機(jī)廠商也在布局積極布局自有AI，并且已在設(shè)備或后處理工作站中集成了大量AI軟件。比如，國(guó)內(nèi)不少CT企業(yè)，已在設(shè)備中集新冠肺炎自動(dòng)輔助診斷AI。未來(lái)，其工作站想必也會(huì)集成心血管AI，這都是可以預(yù)判的趨勢(shì)。
比如，上文提及的全球公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化卒中影像定量評(píng)估工具：RAPID。有研究者，對(duì)比過(guò)RAPID和整機(jī)廠商工作站在腦灌注方面的應(yīng)用比較，結(jié)果顯示佳能Vitrea、西門(mén)子syngo.via和RAPID在結(jié)果上各有千秋。事實(shí)證明，現(xiàn)在整機(jī)廠商的后處理工作站也越來(lái)越智能。
整機(jī)廠商卒中診斷系統(tǒng)與CT深度綁定(來(lái)自互聯(lián)網(wǎng))
某種程度上，整機(jī)廠商與獨(dú)立AI企業(yè)天然存在某種競(jìng)爭(zhēng)，這就好比車輛出廠就有自動(dòng)泊車功能的車企，和提供自動(dòng)泊車解決方案供應(yīng)商的關(guān)系。
由于前期投入，短時(shí)間內(nèi)獨(dú)立AI企業(yè)可能占有一定優(yōu)勢(shì)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，一旦整機(jī)廠商建立了基于設(shè)備的一站式圖像處理、AI分析、輔助診斷臨床決策工具，對(duì)于獨(dú)立AI廠商來(lái)說(shuō)堪稱降維打擊。
因此，鑒于醫(yī)療的公益性和特殊性，獨(dú)立AI企業(yè)應(yīng)及早認(rèn)識(shí)到僅靠賣AI產(chǎn)品很難撐起一家公司。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，更好的出路或許是與整機(jī)廠商深度綁定，通過(guò)類似“APP store”的集成平臺(tái)，將新AI技術(shù)源源不斷提供給醫(yī)院用戶，形成廠家、AI企業(yè)、醫(yī)院三贏的局面。。。
