以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1983年4月13日凌晨3:55左右,伯靈頓北方鐵路公司(BN)64T85次貨物列車以47mph的速度運行至衣阿華州太平洋樞紐處時與停靠的BN 43J05次貨物列車發(fā)生追尾.事故造成64T85次貨車的4臺機車,8輛貨車以及43J05次貨車的守車和7輛貨車脫軌.64T85次貨車的機車乘務(wù)員邁克爾·韋恩·林德當(dāng)場死亡,前制動員詹姆斯·約瑟夫·史密斯,列車長小唐納德·韋恩·沙利文和后制動員梅爾·李·布萊恩特受傷,事故直接經(jīng)濟損失約為97.2萬美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

43J05次貨車

1983年4月13日凌晨24:05,43J05次貨車從密蘇里州圣約瑟夫站出發(fā),列車由3臺機車,100輛空煤炭重敞車和1輛守車組成,總重3126噸.機車乘務(wù)員和前制動員在本務(wù)機車上,列車長和后車制動員在守車上.列車于凌晨1:01通過位于圣約瑟夫以北6.1mile的密蘇里州森林城站的調(diào)度室.機車乘務(wù)員和列車長在那里收到了行車路票,授權(quán)他們從密蘇里州納皮爾的中央交通控制(CTC)系統(tǒng)區(qū)域的終點,經(jīng)過77mile的非自動閉塞信號區(qū)間到衣阿華州的太平洋樞紐

43J05次貨車在圣約瑟夫和太平洋樞紐間經(jīng)過一段平靜的旅程后,于凌晨3:15到達太平洋樞紐.工作人員留在列車上等待救援人員的到來.列車尾部的紅色尾燈亮著,位于MP 173.1處.向北約2.1mile位于太平洋樞紐邊界內(nèi).?？康牧熊嚊]有提供旗幟保護

大約凌晨3:45分列車長面朝后坐在車廂的辦公桌前,他看到43J05次貨車后面大約2mile處有列車的前燈正在駛來,當(dāng)列車緊靠在另列車后面行駛時,機車頭燈沒有由亮變暗.此時列車長開始擔(dān)心了,他說當(dāng)他觀察到機車頭燈逐漸靠近時,他認為列車的速度比應(yīng)有的速度要快;而且列車似乎并沒有減速.他幾次試圖通過無線電與駛來的列車聯(lián)系但沒有得到回應(yīng).43J05次貨車的機車乘務(wù)員后來報告說,他聽到列車長用無線電呼叫正在駛來的列車.后制動員也試圖通過無線電與駛來的列車聯(lián)系但沒有得到回應(yīng),列車長和后制動員隨后決定離開守車,因為他們不相信駛來的列車會在撞上43J05次貨車前停車.43J05次貨車的列車長沒有試圖就即將發(fā)生的碰撞聯(lián)系他的機車乘務(wù)員,列車長和后制動員從西側(cè)跳車

駛來的列車撞上了43J05次貨車的列尾.守車向前移動了約60ft,向西移動了約50英尺ft.列車的后部工作人員說,駛來的列車在脫軌前一直在供電狀態(tài)下運行.43J05次列車即將發(fā)生撞車事故,沒有鳴笛警告提醒車廂內(nèi)的人員,頭燈也從未熄滅.事故發(fā)生前他們沒有看到有人在控制機車也沒有看到機車上有任何活動

64T85次貨車

64T85次貨車于1983年4月12日美國東部時間晚23:50發(fā)車,于1983年4月13日凌晨24:35離開圣約瑟夫.該列車由4臺機車重聯(lián)牽引,編組110輛,為空高欄板煤炭重敞車和1輛守車車,總重3327噸.機車乘務(wù)員和制動員坐在機車司機室,列車長和后制動員坐在守車

64T85次列車的列車長在圣約瑟夫特收到了2組列車的命令,他給了機車乘務(wù)員一組.調(diào)度命令要求列車長尤其是機車乘務(wù)員在圣約瑟夫和帕西菲交界處遵守一定的速度限制.64T85次貨車在圣約瑟夫站場以北6.1mile的自來水廠(Water Works)延誤約5min,因為發(fā)出紅色信號需要獲得圣約瑟夫操作員的特別授權(quán)才能通過.當(dāng)64T85次貨車于凌晨1:48通過森林城時,操作員向機車乘務(wù)員和列車長發(fā)出了第205號調(diào)度命令,授權(quán)他們在納皮爾和派菲間運行64T85次貨車

該調(diào)度命令的格式和目的與森林城運營商早些時候交付給43J05次貨車的調(diào)度命令相同.根據(jù)64年t85號列車的機車乘務(wù)員,乘務(wù)員恰當(dāng)?shù)刈袷亓肆熊囍噶钜?guī)定的行駛速度限制.沒有一個機組成員對列車的運行方式有異議,雖然規(guī)則沒有要求他這樣做,但當(dāng)列車經(jīng)過衣阿華州漢堡時,這位工程師確實用無線電向他在車尾的列車長發(fā)送了綠燈的列車命令信號,列車長用無線電確認了這一傳輸

當(dāng)守車經(jīng)過衣阿華州的保羅時,列車長用無線電通知后面的列車:64T85次貨車已經(jīng)通過了保羅站.隨后,下一列車的機車乘務(wù)員打電話給T8564次貨車的列車長,列車長隨后用無線電說:T8564次貨車在衣阿華州巴特利特.列車長說他沒有聽到任何其他無線電通訊64T85次貨車經(jīng)過巴特利特,距離圣約瑟夫103.1mile,距離和平交匯處的碼限4.9英里,列車長對后面的制動員說,他們應(yīng)該快到交匯處了.然而據(jù)列車長說,當(dāng)時天太黑了,他看不見任何明顯的地標(biāo).因此他不知道列車的最后位置,后面的制動員也說太黑了,看不到任何可識別的地標(biāo).就在對制動員說了這句話后,64T85號列車撞上了43J05次貨車的尾部,二人被甩到了車尾

64T85次貨車的前制動員說,當(dāng)列車經(jīng)過巴特利特時他離開了機車的司機室.他說當(dāng)時他沒有看到前面任何列車上的車尾標(biāo)志,他沒有看到和平交匯處車場的前進或車場限制板,他沒有聽到43 J05次貨車的乘務(wù)員或任何人的任何無線電通信,此后他返回操作艙時也沒有聽的到.他說他沒有意識到操作艙內(nèi)有任何煙霧,機車也沒有太大的噪音.他說當(dāng)他從機頭上臺階準(zhǔn)備重新進入司機室時,他聽到機車乘務(wù)員用一種表示驚訝的方式說了一句臟話.緊接著大約凌晨3:55,64T85次貨車與43J05次貨車追尾

沖擊力使43J05次貨車向前移動了約100ft并導(dǎo)致其前端機組人員在司機室被推擠.43J05次貨車的車尾和7輛貨車以及64T85次貨車的4臺機車與8輛貨車脫軌.64T85次貨車的本務(wù)機車停在軌道東側(cè)與軌道呈45°,在撞擊點以北約435ft處.接下來的3臺機車以不同的角度停在了牽引單元后面的軌道上,64T85次貨車脫軌的車廂堆疊在43J05次貨車的頂部或后面.43J05次貨車的機車乘務(wù)員和64T85次貨車的追尾乘務(wù)員用無線電通知了調(diào)度員請求

64T85次貨車的機車乘務(wù)員在跳車或被彈出司機室時當(dāng)場死亡,前制動員在事故中僥幸幸存下來,顯然是因為他躺在司機室的地板上

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

64T85次貨車的撞擊摧毀了43J05次貨車的守車,壓縮了大約10ft的長度.列尾的紅燈和永久安裝在車尾上的無線電被毀,7輛敞車小破,車身面板凹陷和撕裂,轉(zhuǎn)向架與車身分離

64T85次貨車本務(wù)機車在事故中大破.43J05次貨車的車尾顯然覆蓋了機車的短端和司機室在機車甲板上方約3ft的高度撕掉了機車乘務(wù)員側(cè)的車廂,高壓電控箱外的操作艙被毀

機車尾部的車身部件嚴(yán)重損壞.前車的齒輪箱,制動桿,制動缸和車架受損.柴油機,主發(fā)電機和空壓機被替換.其他3臺機車也遭受了嚴(yán)重的破壞.8輛敞車被撞凹和撕裂,轉(zhuǎn)向架與車體分離造成中破,事故具體經(jīng)濟損失金額如下表:

人員信息

機車乘務(wù)員邁克爾·韋恩·林德

機車乘務(wù)員邁克爾·韋恩·林德(Michael Wayne Linder)歿年35歲,于1966年6月3日入路前芝加哥伯靈頓和奎尼鐵路公司(Chicago, Burlington and Quiney Railroad Company)成為一名扳道工/制動員,1974年1月21日他轉(zhuǎn)入機務(wù)段工作.1974年8月14日在參加了機車乘務(wù)員培訓(xùn)課程后被提升為機車乘務(wù)員.1980年11月18日他通過了最后一次體格和視力檢查,1983年2月17日他通過了最后一次操作規(guī)程檢查

列車長小唐納德·韋恩·沙利文

列車長小唐納德·韋恩·沙利文現(xiàn)年44歲,于1959年8月5日入路前芝加哥伯靈頓和奎尼鐵路公司成為一名制動員.1966年11月4日升任列車長,1983年2月17日他通過了最后一次操作規(guī)程考試.他的人事記錄顯示他在1975年5月5日通過了體格和視力檢查

后制動員梅爾·李·布萊恩特

28歲的梅爾·李·布萊恩特受雇于緬因州的伯靈頓北方鐵路公司.1974年4月11日,他成為了一名工務(wù)段工人.1979年4月30日他轉(zhuǎn)任列車上的一名制動員.1981年12月8日他被晉升為列車長.1983年2月15日他通過了最后一次操作規(guī)則考試,他的個人檔案中記錄的最后一次體檢是在1979年4月28日

前制動員詹姆斯·約瑟夫·史密斯

前制動員詹姆斯·約瑟夫·史密斯(James Joseph Smith)現(xiàn)年34歲,于1978年8月21日入路伯靈頓北方鐵路公司.在科羅拉多州丹佛工務(wù)段擔(dān)任線路工人.1979年9月11日他晉升為助理工長,1979年12月25日轉(zhuǎn)任列車調(diào)車員/制動員;1982年2月6日升任列車長并通過了行車規(guī)則考試.在他的人事檔案中最后一次體檢是1979年6月20日

列車信息

43J05次貨車

43J05次貨車由3臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車C30-7 5089,重聯(lián)機車U30C 5801+C30-7 5565.列車編組101輛,總重3126噸,計長154.0;除機后第101位守車外其余均為高欄板空煤炭重敞車,被美國鐵路協(xié)會(AAR)認定為GT級.有高固定的兩側(cè)和末端,底部是堅固的.它們被用來運輸煤炭,通過傾倒機器來完成傾倒.這些貨車被AAR的統(tǒng)一字母順序代碼進一步識別為WFCX,確定汽車的所有者為西部農(nóng)民電力合作社

守車配有2組4輪轉(zhuǎn)向架并被AAR指定為NE級,配有一個頂部安裝的寬視野圓頂,1個永久安裝的雙向調(diào)頻收音機和1個符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)監(jiān)管要求的單個紅色后方標(biāo)志燈

BN車尾在車的兩端都裝有一個聚光燈,工作人員可以根據(jù)需要打開或關(guān)閉.BN的監(jiān)督人員說安裝這些燈是為了讓機組人員檢查通過/?？康牧熊囀欠裼腥毕?/p>

64T85次貨車

64T85次貨車由4臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車SD40-2 5086,重聯(lián)機車U30-CM 5817+SD40-2 7851+6801.64T85號列車也是一列空煤龍列車,編組101輛,總重3327噸,計長170.1

根據(jù)AAR的統(tǒng)一字母編碼,64T85次貨車的車廂被識別為OGEX,隸屬于俄克拉荷馬天然氣和電力公司.列車的守車配備了紅色尾燈,永久安裝的收音機和2個射燈.列車長說他習(xí)慣使用聚光燈來識別地標(biāo)和英里標(biāo),但4月13日他沒有使用因為它們都因故障不能使用

4月12日,64T85次貨車在堪薩斯城ATSF貨場接受了長達1000mile的終端機械檢查.從堪薩斯城到圣約瑟夫的機車乘務(wù)員說,他在線路上進行了初步的終端制動測試.然后他將制動管壓力降低了20psi.列車接受了檢查.在發(fā)出適當(dāng)?shù)男盘柡笏徑庵苿?列車再次接受檢查.機車乘務(wù)員獲得了離開的許可,64T85次貨車于當(dāng)晚20:40離開貨場,沒有向他報告列車剎車或機械狀況有任何問題或困難

64T85次列車的一個機車機組配備了速度磁帶記錄裝置但只有本務(wù)機車有列車運行監(jiān)控,所有的車組都配備了雙向調(diào)頻收音機.由于本務(wù)機車上的ATSF無線電設(shè)備不具備兼容的BN無線電頻率能力,1名BN機組人員將64T85次貨車的重聯(lián)機車無線電設(shè)備與本務(wù)機車的無線電設(shè)備進行了交換,這樣機組人員就可以使用BN頻率的無線電通信.當(dāng)列車到達圣約瑟夫時,BN無線電裝置在本務(wù)機車上.所有機車都沒有安裝警惕踏板或警報裝置,而這兩種裝置都不是聯(lián)邦鐵路局所強制要求的

操作方法

43J05和64T85次貨車在BN的丹佛地區(qū),內(nèi)布拉斯加鐵路分局管內(nèi).列車在圣約瑟夫和內(nèi)皮爾間運行,由中央交通控制(CTC)系統(tǒng)的信號方面,時間表和列車路票,內(nèi)皮爾和太平洋樞紐之間的列車按調(diào)度訂單和時間表運行.圣約瑟夫和太平洋樞紐間24h開放的最后一趟車是森林城,在漢堡有一個日間的信號樓

乘務(wù)員在圣約瑟夫被召集以便在斯普林菲爾德地區(qū),第11分區(qū)或北(時間表方向西)到太平洋交匯處的列車上運行.在一個人報到前大約1.5h,列車長會通知他安排一項任務(wù).BN在圣約瑟夫維持2個貨運機組人員報道處,其中一個的成員有資格操作從圣約瑟夫到密蘇里州堪薩斯市的列車或從圣約瑟夫到太平洋樞紐處的列車.另一個的成員有資格駕駛火機車從圣約瑟夫西到堪薩斯州,然后再到內(nèi)布拉斯加州的林肯.然而在事故發(fā)生時,大多數(shù)通往西部的鐵路交通都是通過太平洋樞紐處

由于在圣約瑟夫和太平洋樞紐間運行的乘務(wù)員不合格,因此不允許在太平洋樞紐和林肯間運行,他們的運行以太平洋樞紐為終點.救援人員從林肯被派往太平洋樞紐站.操作太平洋樞紐站和林肯間的列車,如果從圣約瑟夫出發(fā)的列車抵達太平洋樞紐時沒有救援人員在場或可使用則入境人員必須留在列車上,直到救援人員抵達.前提是入境人員不違反聯(lián)邦法規(guī)規(guī)定的12h值班限制,值班12h后BN不得不解除機組人員的值班.乘務(wù)員可以在列車上或站場辦公室等候但他們不再需要保護列車

BN使用出租車/面包車將員工從終點站運送到終點站.例如從林肯站到太平洋樞紐站或到圣約瑟夫站,這一程序尤其適用于在某一終點站存在不平衡的機組人.因為沒有列車讓他們操作返回他們的終點站.安排抵達太平洋匯合點的機組人員偶爾會導(dǎo)致延誤就像4月13日43J05號次貨車所經(jīng)歷的那樣

事故發(fā)生時BN正在將大量煤炭從懷俄明的粉河煤礦運往俄克拉荷馬州,從4月12日上午6:00到13日下午18:00,列車從尼皮爾向北(西)移動到派菲交界處.在同一時期太平洋樞紐處和內(nèi)皮爾間沒有向南行駛的列車.43J05次貨車是一列從俄克拉荷馬州塔爾薩開往西沃明的巴克皮的空敞車.列車將在那里裝載煤炭然后返回塔爾薩.64T85次貨車也是一列空敞車,正從俄克拉荷馬的紅巖返回懷俄明的雷交界處.在那里它將滿載煤炭返回紅巖,每列火車上的設(shè)備都專門用于這一單元的煤炭列車服務(wù).百輛空敞正經(jīng)由太平洋樞紐處返回礦區(qū).使用這條路線的部分原因是其他可用路線的軌道/信號工作,部分原因是為了利用第一個分區(qū)人員和防止額外的列車延誤

太平洋樞紐(Pacific Junction)的站場界限以南的進路用一塊方形反光白板標(biāo)記在MP 171處.字母“Y”只在反光的背景上用黑色粉刷,站場限制標(biāo)志的前面是一個類似設(shè)計的前場限制標(biāo)志,位于MP 170處.這兩塊板子都沒有亮但都在軌道東側(cè)顯眼,不受干擾的視野內(nèi).它們在運行規(guī)則中被定義為固定信號,因此機車乘務(wù)人員應(yīng)根據(jù)第34號運行規(guī)則予以確認.BN第93號操作規(guī)則要求在院子限制范圍內(nèi)的列車以準(zhǔn)備在一半視野范圍內(nèi)停止的速度行駛但不超過20mph

雖然BN機車和車尾都配備了無線電但不需要訓(xùn)練員將信號方面的信息傳達給車尾的指揮員或者在特定的操作中使用無線電.BN也沒有就如何在特定的列車操作中使用無線電發(fā)出任何指導(dǎo)方針或規(guī)則.然而BN確實告誡itsl無線電用戶遵守聯(lián)邦通信委員會(Federal Communications Commission)的無線電程序,其中一些程序在BN操作規(guī)則手冊中總結(jié)為規(guī)則.有時從圣約瑟夫出發(fā)的列車只有一個覆蓋范圍有限的便攜式收音機,靠的是本務(wù)機車.一般來說如果本務(wù)機車有一個沒有兼容的BN無線電頻率的無線電,則提供便攜式無線電,作為一種禮貌,機組人員和列車長幾乎經(jīng)常使用無線電通知其他列車自己的位置.本本務(wù)機車的列車長通常會呼叫后面的列車,告訴他們自己的列車已經(jīng)過了那個點但這是自愿的行為并不是公司規(guī)定的要求

林肯站的調(diào)度員接收來自許多列車的無線電信號.由于無線電波的傳播會受到許多因素的影響而減弱,所以這些電波的強度會有相當(dāng)大的差異.有時調(diào)度員所期望的無線電傳輸會被更強的信號所覆蓋,所期望的傳輸就變得無法理解了.調(diào)度員可以選擇選擇一個中繼站,它將接收“增強”并重新發(fā)送來自列車的微弱無線電信號.通過選擇中繼站,調(diào)度員就能接收到更強,更有用的無線電信號.BN無線電系統(tǒng)在林肯有一個磁帶監(jiān)視器,定期記錄無線電傳輸

4月13日太平洋樞紐和林肯間的無線電波傳播很差,磁帶監(jiān)視器只記錄了來自該地區(qū)的幾個微弱的傳輸信號.BN的工作人員無法進行有意義的轉(zhuǎn)錄,因為干擾覆蓋了更強的傳輸信號.因此監(jiān)控磁帶中不包含事故發(fā)生前在太平洋樞紐地區(qū)核實無線電傳輸?shù)匿浺?事故發(fā)生后調(diào)度員選擇并使用了內(nèi)布拉斯加州阿什蘭的電臺并記錄了太平洋樞紐現(xiàn)場對話的無線電傳輸

氣象信息

4月13日上午6:00,太平洋匯合點氣溫39℉,無風(fēng),夜很黑但沒有霧也沒有雨.43J05次貨車的列車長說,雖然那天晚上很黑但他能夠看到鐵軌東側(cè)的一個糧倉建筑群,距離車場限制標(biāo)志以南約100碼.他把這些糧倉作為標(biāo)志,提醒自己糧倉限制標(biāo)志的位置,在4月13日早上他不需要使用燈光就能定位或看到糧倉

醫(yī)學(xué)和病理信息

當(dāng)43J05號列車的機車猛烈向前移動時,機車乘務(wù)員和制動員的背部和頸部拉傷.列車長在爬上路堤以逃離碰撞區(qū)域時扭傷了肩膀.同樣后制動員在爬上路堤時也拉傷了右臂韌帶并在右手上割傷了一個小傷口

機車乘務(wù)員的遺體在殘骸下被發(fā)現(xiàn).尸檢結(jié)果表明:死者酒精和毒品檢測呈陰性.報告顯示在左冠狀動脈前降支近端存在局灶性嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化.由于這條動脈的狀況以及事故發(fā)生的情況,BN安排了來自工程師的心臟組織,由明尼蘇達州羅切斯特市馬沃診所的病理學(xué)家進行檢查.根據(jù)組織樣本和病理學(xué)家可獲得的信息,病理學(xué)家得出結(jié)論:死亡不是由心臟病引起的

64T85次貨車前制動員主訴頸部及背部受傷,除輕微拉傷及擦傷外無其他損傷.由于休克和事故帶來的創(chuàng)傷,他還患上了逆行性失憶.4月13日下午18:55進行了Al毒理學(xué)測試

血液酒精濃度(BAL)為0.004％.同一天晚上19:00采集尿樣進行檢測,尿樣沒有顯示酒精的存在但被發(fā)現(xiàn)含有微量四氫大麻酚.列車長說他偶爾抽大麻煙幫助他入睡,然而他說他從1983年4月9日開始就沒有吸過大麻

64T85次貨車的列車長被甩到車尾時,腿部和背部受傷并有瘀傷和擦傷.64T85號列車的后制動器員在車廂里被甩來甩去時舌頭都裂了

生存方面

當(dāng)43J05次貨車被64T85次貨車追尾時它的車尾被沖力沖過.從車尾跳下來,爬上路堤逃到安全地帶的車尾,能否在車尾的變形和撞擊力引起的劇烈運動中幸存下來值得懷疑.后制動員說,當(dāng)他跑上路堤時他差點被脫軌的車尾撞上

當(dāng)兩列車相撞時,64T85次貨車的本務(wù)機車操作艙被43J05次貨車的列尾所覆蓋.司機室被壓扁變形,尤其是機車乘務(wù)員一側(cè)的座位被彈射出了司機室,機車乘務(wù)員的遺體在彈著點以北255ft的地方被發(fā)現(xiàn).在司機室內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)血跡等身體證據(jù),表明在變形過程中機車乘務(wù)員或制動員曾在艙內(nèi).很明顯這名機車乘務(wù)員是在從司機室跳下去或被彈射出去時死亡的,司機室內(nèi)的人如果能像制動員那樣趴在地上,就能在這次碰撞中幸存下來.但如果那個制動員坐在副司機的位置上,他就活不下來了.在操作艙的左前角發(fā)現(xiàn)了一個支票簿登記簿和一包未開封的香煙,那里有一個由變形的外殼形成的小口袋.1名衣阿華州騎警在事故發(fā)生約2h后在距離事故現(xiàn)場約1mile的地方發(fā)現(xiàn)了前制動員,當(dāng)時他處于語無倫次的狀態(tài)

43J05次貨車上的機械師和64T85號列車上的維修人員在碰撞中被推擠但他們乘坐的設(shè)備沒有受損

測試與研究

事故發(fā)生后對64T85次貨車的本務(wù)機車速度記錄儀進行了檢查,測試和校準(zhǔn),經(jīng)檢查該記錄儀仍處于正常運行狀態(tài).記錄器有大約1/4的偏差,記錄的速度高于列車的行駛速度,事故原因是機車車輪磨損.操作記錄儀的車輪測量為37.65in.而新車輪測量為40in,4%的偏差是可以接受的.對偏差的修正導(dǎo)致64T85次貨車的速度實際上是47mph而不是速度帶上記錄的49mph

對64T85列車未損傷的車耳進行了站立制動試驗.在列車后部被移動前,對9號到111號車耳進行了試驗.測試是由聯(lián)邦鐵路局和BN公司的機械人員代表在NTSB調(diào)查人員到達派菲交界處之前進行的,發(fā)現(xiàn)OGEX 409號車廂和90號車廂的空氣從機車上排出,原因是管道支架上的折角塞門/集塵器組合損壞.破裂似乎是最近發(fā)生的,調(diào)查人員得出結(jié)論:破裂可能發(fā)生在堪薩斯城終點站檢查后.在最初的測試中OGEX 202號敞車的制動失靈,但在后來的測試中當(dāng)緊急制動應(yīng)用時制動失靈了,進行測試的人員得出的結(jié)論是:最初的故障是由于該車的風(fēng)缸充風(fēng)不足造成的

事故發(fā)生后,BN對64T85次貨車進行了計算機模擬.當(dāng)列車的參數(shù)在計算機模擬中重復(fù)時,結(jié)果表明:通過緊急制動應(yīng)用(68 psi制動缸壓力)列車可以在26s內(nèi)從49mph的速度停在1200ft的距離上.BN西屋電氣制動公司(WABCO)收音機從64T85次貨車的本務(wù)機車在林肯BN無線電中心進行了測試,測試表明接收機靈敏度良好(0.65μV)發(fā)射機輸出良好(38 W)調(diào)制偏差為5000Hz,工作狀態(tài)良好

測速記錄儀在測速膠帶上的跟蹤記錄使事故調(diào)查人員能夠識別行駛路線上的點.在自來水廠的停車點是可以識別的,而在機車乘務(wù)員為遵守慢速指令而減速的位置也可以通過測速帶上的減速追蹤來驗證.64T85次貨車的本務(wù)機車輪徑較小也導(dǎo)致記錄距離與列車時刻表距離有較小的差異.事故后記錄的機車控制位置不能依賴,因為幾名鐵路員工和救援人員在搜索和救援階段進入了司機室.可能在BN機車領(lǐng)班記錄位置前移動或無意中擊中了控制.然而事故發(fā)生后機車控制裝置的位置如下:

64T85次貨車的本務(wù)機車單元制動系統(tǒng)因損壞無法作為系統(tǒng)進行測試,但將機車單元制動系統(tǒng)的重要控制部件和控制列車制動的閥門從機車上拆下進行測試.在NTSB機械師的指導(dǎo)下,26F控制閥,26L制動閥,A-1充風(fēng)截止先導(dǎo)閥,F-1選擇閥和J-1繼電器閥從損壞的機組上拆卸下,安裝在類似的機車機組上.在整個測試過程中所有的閥門都運行正常,消防員的緊急閥門從機車上被發(fā)現(xiàn)處于關(guān)閉或未操作的位置.沒有必要測試閥門,因為如果閥門被操作,它將保持在操作(打開)位置.它需要一個積極的行動來改變閥門的位置以打開或關(guān)閉

1983年4月15日NTSB和BN公路發(fā)動機工頭在巴特利特登上一列向北行駛的空纜車列車的本務(wù)機車.觀察前面一節(jié)車廂的尾部標(biāo)志燈,當(dāng)時列車停在43J05次貨車的大致位置,測試是在類似的天氣和黑暗條件下于晚上21:00左右進行的.當(dāng)調(diào)查人員登上機車時,他們在大約5mile外就能清楚地看到車頭尾部的紅色信號燈.在整個測試過程中當(dāng)機車接近5mile的距離時,車尾標(biāo)志燈從未消失.調(diào)查人員還觀察到了車頭前方和車場的限位板,它們在車頭燈下很容易看到

原因分析

本次事故

據(jù)43J05次貨車后排乘務(wù)員介紹,64T85次貨車在沒有鳴笛也沒有調(diào)暗頭燈的情況下撞上了43J05號列車.事故發(fā)生時機車控制裝置的位置無法準(zhǔn)確確定,然而64T85列車在碰撞時的速度被確定為47mph.在64T85次貨車通過了距離43J05次貨車列尾2mile以上的站場限制標(biāo)志后,機車乘務(wù)員應(yīng)該按照BN第93條操作規(guī)則以能夠使64T85次貨車在距離43J05次貨車列尾不足的地方停車.如果是機警的機車乘務(wù)員和列車長,可能已經(jīng)察覺到站場限速標(biāo)志和?？苛熊囓囄采狭林募t色標(biāo)記.如果機車乘務(wù)員合理地使用了制動,如果他及時看到其中任何一個64T85次貨車就會在離車尾較近的地方停車.盡管當(dāng)時前制動員是在車頭的前端但他知道列車已經(jīng)通過了巴特利特,他應(yīng)該意識到列車并沒有因為進入站場而減速.如果前制動員早一點進入司機室并根據(jù)BN操作規(guī)則履行他的職責(zé)提醒機車乘務(wù)員或者當(dāng)機車乘務(wù)員沒有按他應(yīng)該的方式控制列車時,他在緊急情況下采取制動列車就會在離43J05次貨車的尾部不遠的地方停車

當(dāng)64T85列車經(jīng)過車尾限行標(biāo)志后,機車乘務(wù)員還沒有降低車速時列車長應(yīng)該質(zhì)疑是否出了問題,如果沒有反應(yīng)他應(yīng)該聯(lián)系機車乘務(wù)員使用列車長在守車的制動閥進行制動.64T85次貨車的列車長聲稱他在事故發(fā)生時不知道列車的位置,這與列車上的操作人員識別地標(biāo)并隨時告知他們的位置的責(zé)任完全不一致.事實上大多數(shù)鐵路的管理都要求列車調(diào)度員,操作列車的人員和操作人員的主管乘坐當(dāng)?shù)刎涍\列車巡視鐵路作為了解鐵路特點的一種手段.這是BN上的做法缺乏聚光燈不應(yīng)該妨礙一個有經(jīng)驗的鐵路乘員在鐵路上定位他的位置,列車長知道列車已經(jīng)經(jīng)過了巴特利特.列車長應(yīng)該知道列車的位置因為他過去在該地區(qū)的當(dāng)?shù)刎浳锪熊嚿瞎ぷ鬟^.他還知道有大量的列車正在該地區(qū)運行,這應(yīng)該會使他預(yù)料到前面可能有列車.特別是因為列車在和平會合點為來自林肯的救援人員停留是很平常的

后面的制動員沒有在鐵路上乘坐守車的經(jīng)驗,由于是漆黑的夜晚他可能無法準(zhǔn)確定位列車的位置.然而后制動員也知道列車已經(jīng)通過了巴特利特,由于沒有列車長經(jīng)驗豐富他可能不愿意對列車的速度發(fā)表任何意見.只能靠列車長做向?qū)?即使他不想表明自己的立場并采取行動讓列車減速,他也應(yīng)該向列車長詢問列車的速度,因為列車此時離站場很近

事故后對64T85次貨車的機車無線電的測試表明它是可操作的,但沒有乘務(wù)員接聽43J05次貨車列尾乘務(wù)人員的呼叫.由于43J05次貨車的機車乘務(wù)員聽到43J05次貨車的列車長呼叫64T85次貨車.很明顯43J05次貨車的列尾無線電是可操作的,盡管它在事故中被毀無法測試

沒有證據(jù)確定64T85列車通過巴特利特后頭部和尾部乘務(wù)員是否保持警惕.64T85次貨車的慢速指令中沒有一項要求機車乘務(wù)員在漢堡以北減速,因此沒有任何來自該來源的檢查來確定他的警戒狀態(tài).然而在列車經(jīng)過漢堡后收音機里沒有聽到機車乘務(wù)員發(fā)起或承認無線電呼叫的聲音,此外在相撞前,43J05次貨車的尾部前部沒有看到司機室里有任何活動.64T85號列車尾部乘務(wù)人員沒有發(fā)出或確認無線電呼叫,即使64T85次貨車的機車乘務(wù)員在碰撞前幾秒鐘就意識到列車在?？?根據(jù)前制動員的建議,他也沒有及時做出有效的反應(yīng)

NTSB得出結(jié)論:64T85號列車的所有乘務(wù)員在執(zhí)乘期間全部玩忽職守

生理方面

64T85次貨車的機車乘務(wù)員報到時,同事們覺得他很累.據(jù)他的妻子說,他整個星期都在抱怨消化不良.4月12日他渾身濕冷,出汗,臉色發(fā)灰.這些癥狀和體征可能是心絞痛的癥狀.尸檢結(jié)果顯示這位機車乘務(wù)員的冠狀動脈的一個主要分支有嚴(yán)重的動脈硬化.此外他有美國醫(yī)學(xué)協(xié)會列出的幾種與潛在心臟病發(fā)作有關(guān)的危險因素——他煙癮很大,常喝咖啡,還有一位家族成員患過中風(fēng).雖然尸檢沒有發(fā)現(xiàn)心臟病發(fā)作的證據(jù)但心臟性猝死也不一定有這樣的證據(jù),由于64T85次貨車的前制動員說,機車乘務(wù)員在撞車前立即保持警惕.看來他并沒有心臟病發(fā)作.然而有可能他正經(jīng)歷著他整個星期都經(jīng)歷過的疼痛和全身不適從而導(dǎo)致喪失行動能力,全神貫注或注意力不集中

據(jù)報道機車乘務(wù)員很不高興,因為他不得不在那次執(zhí)乘中工作.可能是預(yù)料到晚上要休息他沒有休息為整晚的值班做準(zhǔn)備,因此他身體很累.在一個有利于睡眠的環(huán)境中很難保持清醒比如溫暖的機車司機室伴隨著穩(wěn)定的機車嗡嗡聲,而這些影響在凌晨時分似乎會加劇.此外疲勞對執(zhí)行任務(wù)的影響可能已經(jīng)被他整個星期所經(jīng)歷的疼痛所減緩.列車長說他沒有意識到司機室內(nèi)有任何煙霧,機車也沒有過度的噪音.雖然機車乘務(wù)員未能進行AET似乎很明顯是由于他對周圍環(huán)境和位置不注意,但NTSB無法確定原因

4月12日下午和晚上,前制動員喝了幾瓶啤酒.如果4月12日下午18:30左右就像他說的那樣,在上班前5h喝了他的最后一杯啤酒,酒精就會被代謝掉.24h后的血液或尿液測試也不會顯示出任何酒精,尿檢結(jié)果為酒精陰性.但是血液檢查顯示,制動員的血液酒精水平(BAL)為0.004%,該BAL不顯著.毒理學(xué)家將其解釋為酒精陰性

盡管在制動員的尿液中發(fā)現(xiàn)了THC而且他承認自己偶爾吸過大麻,但NTSB無法確定他在4月12日或13日吸過大麻.THC在吸食大麻后迅速進入血液并在身體的脂肪組織中儲存長達30天.在攝入后的一段時間內(nèi)它會零星地釋放到尿液中,因此大麻可能在血液中檢測不到后很長一段時間內(nèi)仍存在于人體脂肪組織中.研究表明即使是小劑量的大麻也會損害知覺和精神運動過程:如注意力,追蹤,協(xié)調(diào)和記憶.此外大麻在系統(tǒng)中與酒精結(jié)合可能會產(chǎn)生附加效應(yīng),由于首席制動員說,他吸食大麻是為了幫助入睡,所以幾乎沒有依據(jù)得出結(jié)論.他在4月12日晚上使用了大麻,當(dāng)時他知道自己將在睡覺前工作.由于上述原因,NTSB無法得出結(jié)論:前制動員是否在事故前不久使用過大麻或者他在事故發(fā)生時是否受大麻影響

NTSB認為,前制動員可能因為疲勞而不注意他的職責(zé),而他在之前20h內(nèi)睡眠不足,在值班前飲酒以及他對一名機車乘務(wù)員的依賴,他對該機車乘務(wù)員有信心安全地駕駛機車可能加劇了疲勞,制動員做了合理的努力以了解他什么時候可以期待下一次任務(wù)的通知.他接到的電話要求他比他或首席職員預(yù)計的上班時間更早報到,這就是操作員工在確保他們在任務(wù)間得到充分休息方面所面臨的困難的一個例子.許多變量可能導(dǎo)致員工在下班8h后被叫去上班,但比預(yù)期的要早.當(dāng)首席制閘員在36小時內(nèi)都沒有想到自己會被叫去上班時,他無疑認為在完成最后一項任務(wù)后不馬上去睡覺而是喝幾杯酒,這是合理和安全的,沒有簡單的解決辦法但鐵路資方和勞方需要齊心協(xié)力讓操作人員更容易準(zhǔn)確地確定自己什么時候會被叫去報到

NTSB認為,64T85次貨車的列車長也可能因為疲勞和對一名他有信心安全駕駛列車的機車乘務(wù)員的依賴而反應(yīng)遲鈍

4月12日他在列車上工作了10h.下班8h35min后就在當(dāng)晚23:50返回工作崗位.在這段休息時間里他要開車回家吃飯,接聽科長分配任務(wù)的電話并慌忙準(zhǔn)備工作,開車去報到站.列車長在家最多只有6h左右的安靜時間.由于他的工程師有良好的運營聲譽和記錄,列車員可能有信心他會符合所有的運營要求安全駕駛列車

承運人和列車員都沒有違反49 CFR 228.19(a)條款,該條款要求承運人報告“超勞服務(wù)”.例如“(4)列車或機車乘務(wù)員或其他參與或與任何列車運行有關(guān)的員工在之前24h內(nèi)沒有連續(xù)休息至少8h返回崗位”在這個例子中,這些要求得到了滿足.因為所有機組人員都至少有連續(xù)8h的休息時間,然而一個人是否能得到足夠的休息以最大的效率工作,包括完全警覺只有8h的休息時間,旅行和吃飯時間打斷了休息時間,這是值得懷疑的.在這種情況下機車乘務(wù)員,列車長和制動員認為他們會有一個晚上的休息時間,因此沒有在床上休息,因為他們預(yù)計會提前分配任務(wù).回家的時間和個人活動也是影響因素.聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)應(yīng)研究是否需要更多的休息時間來獲得適當(dāng)?shù)男菹⒉?yīng)確定鐵路運營人員的工作表現(xiàn)是否可能因休息不足而受損,NTSB調(diào)查了1978年3月28日在阿肯色州劉易斯維爾發(fā)生的一起事故,其中機組人員的下班時間符合聯(lián)邦規(guī)定但事故發(fā)生前的事件表明:至少機車乘務(wù)員可能在上班時打瞌睡.而他的臥床休息時間尚未確定,但NTSB調(diào)查人員確信機組人員沒有得到足夠的休息

沒有證據(jù)表明64T85次貨車的后制動員是疲勞的,他可能是乘務(wù)員中休息得最好的

操作方式

通常情況下,大多數(shù)空煤列車都是通過桌石站后到達林肯的.然而由于這條線路上正在進行信號工作和其他維護工作,空煤龍列車被安排通過太平洋樞紐和第一分部前往林肯,在這次操作中找不到任何差錯.BN操作規(guī)則充分規(guī)定了列車在非ABS地區(qū)的安全運行,在進入內(nèi)皮爾的信號死區(qū)時,兩列車必須間隔不少于10min(詳見《技規(guī)》91和91A)發(fā)生碰撞的兩列車在內(nèi)皮爾的運行間隔約為50min.每列列車都有正常的運行指令和相同的慢速指令,此后操作的安全就完全取決于機組人員了

由于內(nèi)皮爾和太平洋樞紐間的交通量異常繁重,BN管理層應(yīng)該向列車人員提供額外的指導(dǎo)以提高列車運營的安全性.一種可用于提高第一個分區(qū)的操作安全的媒介是無線電,64T85號列車的主機車上的ATSF無線電裝置沒有BN無線電頻率的規(guī)定但一名乘務(wù)員從重聯(lián)機車上取下了BN無線電裝置并將其轉(zhuǎn)移到主ATSF無線電裝置以便該裝置可以進行無線電通信.64T85次貨車的機車乘務(wù)員自愿在漢堡用無線電向車尾的列車員發(fā)出列車指令信號.這是一種很好的做法,即使在運行規(guī)則沒有要求的情況下也是如此.如果有一個公司要求列車的乘務(wù)員在太平洋樞紐關(guān)閉的情況下,通過無線電與其他火車的乘務(wù)人員交流他們各自的位置,安全就不會完全依賴于操作人員自愿相互通知他們的位置.43J05次貨車的列車長在他的聲明中沒有表示他會聯(lián)系64T85號列車的機組人員告知列車他的位置,但他因為64T85號列車的接近速度而感到震驚.當(dāng)64T85號列車的前燈第一次出現(xiàn)時有人試圖聯(lián)系它,這可能提醒乘務(wù)員需要減速并停車

BN管理并不認為使用無線電通信對安全操作至關(guān)重要而是認為它是一種方便.特定的BN無線電程序要求通過站立和前進的列車使用無線電來提高操作的安全性,本可以防止事故發(fā)生

機械方面

64T85次貨車的本務(wù)機車制動系統(tǒng)的重要部件在測試中工作正常.因此NTSB得出的結(jié)論是:制動處于正常狀態(tài),如果緊急制動作為最后手段,列車可能會在大約1200ft處停車.這一點得到了計算機模擬和數(shù)學(xué)計算的驗證,本務(wù)機車既沒有配備警惕腳踏板也沒有配備報警裝置.這兩種安全裝置尤其是報警裝置都有可能阻止事故發(fā)生.當(dāng)機車運行時警惕踏板必須一直踩下,在閘管充好電后如果隨時松開腳踏板,制動就會生效,列車就會停車.不過在實際操作中腳踏板的功能很容易被擊敗,這樣機車乘務(wù)員就不用一直把腳踩在踏板上了.因此鐵路行業(yè)一般正在取消腳踏板裝置,該裝置在FRA法規(guī)中不是必需的設(shè)備

警報裝置的工作原理不同,其基本特點是要求機車乘務(wù)員在平均22s的時間內(nèi)按下警惕按鈕.如果警報設(shè)備在規(guī)定的時間內(nèi)沒有檢測到任何移動,則會發(fā)出約6s的警告音.如果在這段時間內(nèi)機車乘務(wù)員仍沒有收到確認,列車將采取懲罰制動停止運行

1973年3月14日,NTSB在對1972年3月12日發(fā)生在賓夕法尼亞州赫恩登的一起事故進行調(diào)查后,建議FRA與AAR合作:

開發(fā)一種故障安全裝置以便在機車乘務(wù)員因疾病或死亡而喪失工作能力或睡著的情況下使列車停止運行.應(yīng)該頒布法規(guī),要求安裝,使用和維護這種裝置

1973年6月25日,NTSB在調(diào)查加利福尼亞州印第奧的一起列車相撞事故后發(fā)布了一份報告,重申了這一建議.FRA對R-73-8安全建議的所有回應(yīng)都拒絕了這種開發(fā)的必要性

聯(lián)邦鐵路局在1980年12月24日的回復(fù)信中指出,1978年11月28日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份征求建議書,要求研究機車和列車操縱評估器用于檢查機車司機室內(nèi)操作人員遇到的許多問題.信中還承認目前有一些設(shè)備可以在機車乘務(wù)員因任何原因喪失工作能力的情況下停車,研究機車已經(jīng)建成,目前正被伊利諾伊州理工學(xué)院用于實驗工作.聯(lián)邦鐵路局表示,在評估過程完成前它無法準(zhǔn)確評估(關(guān)于警報裝置)監(jiān)管行動的必要性.安全建議R-73-8目前被NTSB歸類為“開放-不可接受的行為”

NTSB正在調(diào)查1983年5月27日在科羅拉多州帕爾默湖發(fā)生的BN貨物列車與丹佛-大西部鐵路公司(DRGW)貨物列車的側(cè)面沖突事故.BN列車在沒有減速的情況下冒進信號,繼續(xù)通過一個顯示紅燈的信號機并在DRGW列車從干線向北行駛時撞上了機后第67位貨車.調(diào)查還沒有完成,可能的原因還沒有確定.然而迄今為止在事故調(diào)查中獲得的信息表明:警報裝置可能阻止了事故的發(fā)生,此外NTSB敦促聯(lián)邦鐵路局加快響應(yīng)安全建議R-73-8而采取的行動并發(fā)布規(guī)定:要求在主軌道上運行的機車發(fā)出警報裝置,聯(lián)邦鐵路局還應(yīng)考慮對使警報裝置失效的責(zé)任人處以罰款

列車防撞性

一般來說,當(dāng)機車撞上車尾或輕型貨車時,守車或車廂會壓過機車司機室,結(jié)果往往是毀滅性的.機車司機室的結(jié)構(gòu)設(shè)計不能承受中高速碰撞,當(dāng)即將發(fā)生碰撞時機車上的機組人員經(jīng)常面臨著“我是跳下去還是老實待著”的困境.即使在列車低速行駛時跳下去也是有風(fēng)險的,因為撞擊不屈服的物體和設(shè)備脫軌會帶來危險.如果操作艙能提供更高程度的保護,那么最好的行動可能就是“老老實實挺過去”

在本次事故中,機車乘務(wù)員顯然是被彈射出操作艙并被脫軌的設(shè)備壓死的.即使他留在司機室里他也可能會喪命.很顯然制動員之所以能活下來,是因為他所在的位置是司機室中唯一沒有被上面的守車嚴(yán)重壓住的地方.因為在司機室的角落里發(fā)現(xiàn)了他的支票簿和幾根香煙,所以可以肯定的是他是在機車司機室里通過碰撞的.由于前制動員在碰撞和司機室倒塌中幸存下來,NTSB認為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該啟動和/或支持一項設(shè)計研究,在不可避免的碰撞時在機車司機室為機組人員提供一個保護區(qū)域

NTSB對1970年9月8日發(fā)生在伊利諾伊州河谷的一起事故進行了調(diào)查,查明事故嚴(yán)重程度的一個因素是機車操作艙內(nèi)人員缺乏碰撞保護.年11月24日NTSB發(fā)布了安全建議R-71-44,建議聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)“繼續(xù)擴大合作努力,及時改善鐵路設(shè)備的耐撞性,特別是因為它與保護機車控制艙內(nèi)人員有關(guān)”1973年1月16日AAR通知NTSB已經(jīng)成立了一個機車安全室委員會,AAR已經(jīng)要求承包商設(shè)計一個測試程序以確定機車駕駛室的耐撞性并且測試程序?qū)⒃O(shè)定虎頭裝置的要求,以及機車碰撞的設(shè)計要求.基于這些行動,NTSB將該建議歸類為“封閉可接受行動”.然而自1971年以來NTSB又調(diào)查了幾起事故,這些事故的耐撞性被確定為不足以為機車司機室內(nèi)的人員提供保護.這種墜毀價值的缺失已經(jīng)導(dǎo)致至少14人死亡,多人受傷

在對1977年12月28日發(fā)生在路易斯安那州戈爾多納的事故進行調(diào)查后NTSB于1978年6月28日發(fā)布了R-78-27號建議要求聯(lián)邦鐵路局加快研究改進機車操作艙室的耐撞性設(shè)計.事故中貨物列車與1輛搶越道口的重型半掛牽引車相撞,由于機車缺乏耐撞性能,導(dǎo)致列車在碰撞后爆炸起火,2名機車乘務(wù)員當(dāng)場死亡

1982年10月7日，聯(lián)邦鐵路局通知NTSB一份關(guān)于機車司機室耐撞性的報告《機車司機室分析》已經(jīng)完成.NTSB將安全建議R-78-27分類為“封閉-可接受的行動”并敦促聯(lián)邦鐵路局促進使用報告中的設(shè)計建議,盡管聯(lián)邦鐵路局對機車的耐撞性進行了研究并編制了大量數(shù)據(jù),包括1982年報告的出版但聯(lián)邦鐵路局并沒有建議對機車的耐撞性設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)進行重大修改,鐵路行業(yè)也沒有主動采用.NTSB敦促聯(lián)邦鐵路局盡快解決有關(guān)機車操作艙耐撞性的問題以及與載客設(shè)備耐撞性有關(guān)的類似研究并確保該行業(yè)利用數(shù)據(jù)并制定指導(dǎo)方針

調(diào)查結(jié)果

1.43J05次貨車停在太平洋樞紐2.1mile外

2.43J05次貨車的列尾安裝了一盞紅燈,從列尾大約5mile外都能看到

3.43J05次列車的列車長和后制閘員在太平洋路口看到迎面而來的列車時發(fā)出的無線電信號沒有得到64T85次列車的機組人員的響應(yīng)。

4.在頭燈的照射下,從司機室可以清楚地看到進路限制標(biāo)志和限制標(biāo)志

5.64T85次貨車在追尾43J05次貨車前,機車乘務(wù)員既沒調(diào)暗車燈也沒減速,更沒有制動

6.64T85次貨車的尾部乘務(wù)員在列車進入站場限制后,沒有試圖與頭部乘員聯(lián)系也沒有減速或停車也沒有減速

7.64T85次列車上沒有一名機組人員在站場限速方面履行了他們的職責(zé)

8.64T85次列車以47mph的速度與43J05次列車發(fā)生追尾

9.64T85次貨車的機車和守車的無線電在碰撞前是可用的

10.64T85次貨車的本務(wù)機車單元制動系統(tǒng)控制部件在碰撞前正常工作

11.64T85次貨車的機組人員在接近碰撞點時沒有保持警惕

12.警報裝置本可以避免這場事故

13.NTSB無法確定64T85次貨車主制動員尿液中發(fā)現(xiàn)的四氫大麻酚是否與近期使用大麻有關(guān)也無法確定事故發(fā)生時該制動員的工作表現(xiàn)是否受到大麻的影響

可能的原因

NTSB認定這起事故的可能原因是由于不明原因,機車乘務(wù)員未能按照運行規(guī)則操作64T85次貨車,以便能夠在撞擊正在運行的43J05次貨車前停車,造成事故的原因是64T85次列貨車的前制動員未能監(jiān)測機車乘務(wù)員的操作性能并在機車乘務(wù)員未能停止前停車,而64T85次貨車的列車長和后制動員未能采取措施與機車乘務(wù)員聯(lián)系或在列車進入太平洋樞紐車場限制后沒有減速或停車.此外64T85次貨車的機車上沒有安全裝置以保持機車乘務(wù)員的警惕或在機車乘務(wù)員失去駕駛能力或睡著時停車并且沒有程序要求乘務(wù)員使用無線電來通報列車的位置

整改措施

根據(jù)本次事故調(diào)查結(jié)果,NTSB建議:

致伯靈頓北方鐵路公司:

建立列車操作程序,要求使用無線電在主要軌道路線上,進入或離開的列車之間交換信息

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

發(fā)起和/或支持一項設(shè)計研究,在不可避免的碰撞時在機車司機室內(nèi)為機組人員提供一個保護區(qū).作為對這次事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB重申了1973年3月14日在對1972年3月12日賓夕法尼亞州赫恩登事故的調(diào)查結(jié)果中向聯(lián)邦鐵路局提出的以下建議:

與美國鐵路協(xié)會合作研制一種故障安全裝置,以便在機車乘務(wù)員因病或死亡而喪失工作能力或睡著時使列車停下來.應(yīng)頒布法規(guī)要求安裝,使用和維護這種裝置

事故調(diào)查人員

通過時間:1983年12月1日