以下內(nèi)容摘自NTSB官方事故報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄UP官網(wǎng)查詢

執(zhí)行概要

1997年7月2日凌晨2:15左右,UP聯(lián)合太平洋鐵路公司NP-01次貨車在側(cè)線末端經(jīng)過一個停車信號在堪薩斯州迪莉婭附近的一條干線上行駛的ME-29次貨車發(fā)生側(cè)面沖突,事故造成NP-01次貨車機車乘務(wù)員當(dāng)場死亡,列車長輕傷

美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board)認(rèn)為,這次事故可能原因是NP-01次貨車機車乘務(wù)員在顯示停車信號時未能及時停車,UP管理系統(tǒng)未能確保列車運行和控制的冗余安全系統(tǒng),包括有效的乘員資源管理技術(shù)和乘員警覺性的技術(shù)進步.聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)和鐵路行業(yè)未能積極開發(fā)和實施積極的列車分離(PTS)控制系統(tǒng)是導(dǎo)致碰撞和脫軌的原因之一.在這份報告中討論的主要安全問題包括NP-01次機車乘務(wù)員的表現(xiàn),資源管理,UP的疲勞教育計劃和PTS控制系統(tǒng).由于對事故的調(diào)查,安全委員會向聯(lián)邦鐵路局,UP,機車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)合運輸工會提出了建議

事故概況

NP-01號列車最初由2臺機車(本務(wù)機車SD40-2 3616重聯(lián)機車SP U25B 7519)和68輛貨車編組而成,于22:10從堪薩斯州堪薩斯城的北方市第18街站場發(fā)車,開往內(nèi)布拉斯加州的北普拉特站.當(dāng)晚23:15左右,列車在堪薩斯州的邦納斯普林斯站停車.列車在此加掛了22輛滿載的汽車運輸車.24:10,NP-01次貨車從邦納斯普林斯站發(fā)車?yán)^續(xù)向西行駛至MP 76的士兵溪

另外由5臺內(nèi)燃機車(含無火回送)和38輛貨車組成的ME-29次貨車于2日凌晨24:30左右從堪薩斯州的馬里斯維爾站發(fā)車.順利地向東向肯尼菲克側(cè)線行駛,其中8輛是裝著半掛車的平車或稱TOFC里面裝危險物質(zhì)

據(jù)馬里斯維爾站列車調(diào)度員說,他讓ME-29次貨車在正線上行駛,因為它比NP-01次貨車優(yōu)先級更高.他將NP-01次貨車駛?cè)肟夏岱瓶藗?cè)線并在側(cè)線的西端設(shè)置了停車信號.在到達(dá)側(cè)線前NP-01次貨車通過了兩個中間信號

兩列車都配備了自動駕駛信號(ACS)和自動停車(ATS)系統(tǒng).當(dāng)本務(wù)機車通過有限制的路邊信號時信號就會顯示出來.司機室里就會響起警報聲,機車乘務(wù)員需要在8s內(nèi)確認(rèn),否則列車就會自動啟動懲罰制動強行停車

下圖列出了機車信號與事故現(xiàn)場示意圖

NP-01次貨車在MP 78.3和MP 80.7處通過中間信號時沒有出現(xiàn)懲罰制動.記錄顯示NP-01次貨車于2:05在堅尼菲克側(cè)線信號處駛過東管制站并于2:10完全駛?cè)雮?cè)線

在向調(diào)查人員敘述事故事件時,NP-01次貨車列車長作證說,他在士兵溪觀察到了信號.他最初說士兵溪的路邊信號是雙黃燈.后來在采訪中他說是一個綠燈.列車長隨后表示,在事故發(fā)生的當(dāng)晚他有“腸胃問題”他說當(dāng)列接近士兵溪的信號時“我因為拉肚子正在去廁所的路上”廁所就在機車前端.他說當(dāng)他進入廁所時列車速度“不超過20mph,可能是15mph”當(dāng)列車穿過整個側(cè)線時他呆在廁所里,這段距離約為3/4mile

列車長說,NP-01次貨車的機車乘務(wù)員沒有抱怨感到疲勞或生病,在旅途中看起來很“正?！彼f從他們值班到列車員進廁所他都沒見他打瞌睡.列車長說當(dāng)他從廁所出來時聽到了他認(rèn)為是“緊急制動”的聲音.他說大概過了3-4s后他大喊:“怎么了?!”機車乘務(wù)員(驚醒后)大吼:“MD剎不住車了!!!”大約2s后當(dāng)他從洗手間走出樓梯井一半的時候他感到了猛烈的沖擊,機車前部向機車乘務(wù)員一側(cè)塌陷,他進一步表示:當(dāng)我解開冰箱和座位間的繩子時,他(機車乘務(wù)員)被壓在了控制柜后面.他的一只腳夾在控制面板和地板洞間,那個洞不是被撞破了就是被什么東西弄壞了…我有幾次想把他弄出來但都失敗了

在他對事故發(fā)生前事件的描述中,ME-29次貨車機車乘務(wù)員說,他當(dāng)時正以70mph的速度接近肯菲克側(cè)線,這時他看到NP-01次貨車前燈亮著,大約3mile外都能看見.機車乘務(wù)員說他和ME-29的列車長幾次試圖用無線電通知即將駛來的列車的機車乘務(wù)員讓他們把車燈調(diào)暗.他說他們從未收到任何回復(fù);然而,他并不太擔(dān)心.因為信號顯示綠燈,而且機車信號也顯示綠燈.為了以防萬一他打開標(biāo)志燈并把頭燈閃了好幾次.根據(jù)UP的操作程序,當(dāng)他距離側(cè)線大約3-4mile時,他開始按喇叭鳴笛持續(xù)了幾秒

ME-29次貨車機車乘務(wù)員不久后,迎面駛來的列車頭燈變暗,標(biāo)志燈也關(guān)閉了他松了一口氣.他說他繼續(xù)前進“當(dāng)NP-01次貨車的本務(wù)機車從側(cè)面駛過時,他朝司機室看了看,但由于司機室燈光很暗看不到任何人”他說,駛過的列車的速度“很慢就好像他(NP-01次貨車機車乘務(wù)員)正在試圖停車或者正準(zhǔn)備停車...”ME-29次貨車的列車長還說,NP-01速度很慢

那名ME-29次貨車的機車乘務(wù)員說,當(dāng)那列向西行駛的列車經(jīng)過時他轉(zhuǎn)過身來,發(fā)現(xiàn)在側(cè)線的盡頭有一個紅色信號即停車信號.他說此后不久他乘坐的列車(ME-29)緊急制動

碰撞發(fā)生在UP MP 85.5,在那里主線和側(cè)線匯合.NP-01次貨車本務(wù)機車撞上ME-29次貨車機后第6輛車,事故造成ME-29次貨車的15輛車脫軌,NP-01次貨車的2臺機車3輛貨車脫軌.ME-29次貨車爆炸起火,脫軌的車廂和兩列列車的機車瞬間被大火吞沒

事發(fā)后ME-29次貨車機車乘務(wù)員說,他按了幾次機車無線電上的緊急呼叫按鈕但沒有立即收到內(nèi)布拉斯加州奧馬哈調(diào)度員的回應(yīng).隨后他在凌晨2:23用手機向當(dāng)?shù)氐腢P主管報告了這起事故.他說在他和主管打完電話后,列車調(diào)度員立即在凌晨2:24接了他的緊急無線電呼叫

凌晨2:41肖尼縣治安部門(SCSD)的調(diào)度員接到當(dāng)?shù)鼐用竦?11報警電話,報告了這起脫軌事故隨后SCSD派出了6個小組前往事故現(xiàn)場.凌晨2:44SCSD請求消防和緊急醫(yī)療服務(wù)前往事故現(xiàn)場.凌晨2:48SCSD接到了來自UP的關(guān)于事故的電話.第一支消防隊于凌晨2:51抵達(dá)事故現(xiàn)場.當(dāng)救援人員最初到達(dá)現(xiàn)場時他們注意到,脫軌車輛上的幾輛拖車被標(biāo)記為含有危險物質(zhì).由于不知道火災(zāi)中是否有危險物質(zhì),應(yīng)急人員從附近地區(qū)疏散了大約1500人作為預(yù)防措施

傷亡情況

下表統(tǒng)計了本次事故中的人員傷亡情況

經(jīng)濟損失

下表統(tǒng)計了本次事故的損失總額

殘骸

ME-29次貨車的5臺機車沒有在事故中受損.NP-01次貨車的機車遭受了如下所述的結(jié)構(gòu)沖擊損壞,在事故中大破,經(jīng)大修后恢復(fù)運行

本務(wù)機車SD40-2 3616

機車控制臺向后偏移了3ft,位于檻水平的右側(cè)墻顯示出廣泛的侵入損傷并分離,右后控制室門的上半部分向內(nèi)移位卡在門框內(nèi).左邊的前門開著,控制室所有的窗框玻璃全部破碎.油箱箱仍然掛在機車底部;然而,油箱的前壁被向后碾壓,左側(cè)和底部被扭曲和穿孔

重聯(lián)機車SP U25B 7519

控制室的后部完全從上層建筑上撕下來,油箱仍然附著在窗臺的底部;但遭受了縱向撕裂

人員信息

NTSB審查了兩名列車乘務(wù)組和調(diào)度員的人事檔案和工作記錄.記錄顯示機車乘務(wù)人員對包括事故區(qū)域在內(nèi)的馬里斯維爾分局的物理特征是合格的.在1996年7月至6月期間,馬里斯維爾分局監(jiān)督員總共對4名機組人員進行了226次效率測試,記錄了4次故障

1997年4月3日,ME-29次貨車機車乘務(wù)員在道口沒有鳴笛.NP-01次貨車列車長曾3次在考核中不合格:包括1996年7月15日在手動道岔進入正線時不符合操作規(guī)則以及1996年7月25日沒有提供足夠的聽力保護;以及8月26日在側(cè)線列車上未能檢查列車.NP-01次貨車機車乘務(wù)員和ME-29的列車長和調(diào)度員沒有事故

NP-01次貨車機車乘務(wù)員

該機車乘務(wù)員于1978年7月6日正式入路,成為扳道工(剎車工)1987年10月13日升任列車長,1990年11月26日升任機車乘務(wù)員.記錄顯示他最近一次通過操作規(guī)則考試是在1996年2月21日,他在鐵路運營的各個方面都通過了考試.包括軌道許可證,公告,信號和機械系統(tǒng).在被提升為機車乘務(wù)員前他接受了3周的培訓(xùn).他還接受了節(jié)約燃料,冬季安全,機車日常檢查,危險品分布式動力單元等方面的培訓(xùn)

他在1997年7月1日晚間報到前已休假17天.他的妻子說,在他度假期間他每天晚上21:00-24:00休息,通常第二天早上5:00-7:00間醒來.她說他每次休息通常會睡5-9h.不管他前一天晚上什么時候休息他通常在白天不睡覺.她回憶說他在6月30日晚上9:30-10:00休息.第二天早上8:00左右醒來.晚上19:00接到電話后出勤

根據(jù)其配偶提供的信息:事故發(fā)生時機車乘務(wù)員已經(jīng)執(zhí)勤5h45min持續(xù)清醒約18h15min

健康狀況

UP記錄顯示該機車乘務(wù)員在1995年11月13日接受了公司的聽力和視力測試,他成功地通過了聽力部分的測試但沒有達(dá)到視力的要求.他的右眼評分是20/20,左眼是20/70.檢察官在1995年11月17日給他的一封信中指出,他被要求提供醫(yī)療文件證明他的每只眼睛的視力至少為20/40.1995年12月這位機車乘務(wù)員在堪薩斯州堪薩斯市的眼科醫(yī)療中心接受了眼科手術(shù).UP的記錄中有一份1995年12月29日來自外科眼科護理的信,信中說機車乘務(wù)員的左眼視力等級可矯正至20/20.記錄顯示1996年1月2日UP使他具備了擔(dān)任機車乘務(wù)員的資格

列車長

1970年5月,這名列車長正式入路成為一名制動員,1974年5月20日被提升為列車長.UP記錄顯示該列車長最近一次通過其職位的操作規(guī)則測試是在1995年10月19日,他接受了滅火器使用和表格管理的操作培訓(xùn)以及關(guān)于藥物,危險材料和“精神休假”的意識培訓(xùn),即如何因疏忽職守而導(dǎo)致鐵路事故

列車長說,6月29日星期天,他早上9:00左右上床睡覺一直睡到下午15:00左右.他說接下來的兩天他不上班.在這兩天里他在晚上22:00-22:30間休息,然后在第二天早上5:00-6:00間醒來.他說7月1日周二下午,他接到一個電話通知他當(dāng)天晚上要工作.他說從下午14:30或15:00一直睡到下午16:30或17:00.醒來后他在晚上20:00出勤.事故發(fā)生時他醒著的時間在9-10h間,值班時間約為5h45min

病史

UP記錄顯示NP-01次貨車列車長最近一次體檢是在1993年1月26日.在隨附的體檢表格上指出他服用了治療高血壓和糖尿病的藥物.法醫(yī)確定他在醫(yī)學(xué)上有資格履行列車長的職責(zé)

列車長告訴調(diào)查人員:他在1988年發(fā)現(xiàn)他患有II型糖尿病(非胰島素依賴型糖尿病)UP從那時起就知道他患有這種疾病.他說他的醫(yī)生每30天檢查一次他的血糖水平.他說為了控制糖尿病服用了兩種藥物:10mg的格列吡嗪,每天早上一次;5mg的格華止,每天兩次(早晚).他說他在1988年還發(fā)現(xiàn)自己患有高血壓,為了控制這種疾病他每天服用10毫克的莫尼布里.列車長表示他從未因為服用這些藥物而出現(xiàn)過任何不良反應(yīng),糖尿病和高血壓都得到了控制,這兩種情況都沒有給他的指揮工作帶來任何問題

ME-29次貨車機車乘務(wù)員

1984年7月10日該機車乘務(wù)員正式入路成為一名扳道工.1988年7月29日他被提升為機車乘務(wù)員.UP記錄顯示該機車乘務(wù)員最近一次通過其職位的操作規(guī)則測試是在1997年3月10日,他還接受了危險材料,精神休假,分布式動力,燃料節(jié)約,員工協(xié)助-同行支持和事故報告方面的操作或意識培訓(xùn)

他的列車在凌晨3:40發(fā)車,11:20退勤.他說他從下午14:00一直睡到晚上19:00,晚上19:20被叫去值班.21:30離開.第二天早上6:00完成了行程.6月30日星期一早上6:50下班.他說他休息了16h5min在這期間他睡了8h,晚上23:00他被叫去值班并于7月1日凌晨1:00離開.他上午10:30到達(dá)目的地,11:15退勤.他休息了12h30min,其中他睡了8h.7月1日晚上11:45他被叫去報到.他乘坐的列車于7月2日周三凌晨12:30左右開出.事故發(fā)生時他已經(jīng)值班約2h30min

ME-29次貨車列車長

1975年9月1日ME-29次貨車列車長被UP聘為扳道工.1984年7月1日被提升為車長,1992年5月1日他被提升為現(xiàn)在的列車長.UP的記錄顯示:1996年1月10日他通過了該職位的操作規(guī)則測試并接受了毒品意識和招待員“資格證書”的培訓(xùn).他作證說,他被鐵路公司雇用時參加了兩周的扳道工培訓(xùn)

6月29日星期天,ME-29的列車長早上8:30起床一直醒著,直到18:30上床睡覺.他休息后一直睡到晚上22:30左右.他前往堪薩斯州托皮卡于24:00開始值班.第二天早上6月30日星期一,他8:00在托皮卡下班,然后開車回到位于密蘇里州堪薩斯城的家中.從早上9:30一直睡到下午14:30.醒來后他去購物并和家人一起吃晚飯.他于晚上19:00回到托皮卡,20:30休息.他在晚上22:00起床,23:00工作到1日上午11:15.他從上午11:30一直睡到下午17:00.醒來后他在宿舍里吃飯,和同事聊天一直到晚上19:00.他從晚上19:00一直睡到晚上22:15分.他晚上23:45報到一直工作到事故發(fā)生.事故發(fā)生時ME-29次貨車列車長已經(jīng)醒了約4h,值班2h30min

列車調(diào)度員

1985年這位調(diào)度員被密蘇里-堪薩斯城鐵路公司聘為一名職員,該公司后來與UP合并.1989年他開始培訓(xùn).他上一次參加規(guī)則課程是在1997年,在7月1日23:00報到前他已經(jīng)休班超過15h

自動機車信號系統(tǒng)

如前所述,兩列車都配備了ACS,這是一種與ATS協(xié)同工作的電子顯示系統(tǒng).在UP型列車上ACS信號顯示器通常安裝在車頭前.司機室窗戶間的控制面板上方,這樣操作室的所有乘員都能清楚地看到信號.ACS會點亮四個信號中的一個,只有當(dāng)機車通過一個表示不同級別限制的路邊信號時這些信號才會改變.每當(dāng)路旁信號有較少的限制性指示,只有ACS燈光顯示變化.每當(dāng)路邊信號有更嚴(yán)格的指示,ACS光顯示變化和設(shè)備激活報警.警報器會一直響直到機車乘務(wù)員按下列車上位于控制臺前右端的彈簧控制桿.如果機車乘務(wù)員未能在8s內(nèi)確認(rèn)ACS報警,列車將自動采取懲罰制動強行停車

列車的其他行業(yè)安全特性

這兩列事故列車都沒有安裝自動速度控制裝置,當(dāng)列車運行人員通過路邊信號時車速超過坡面指示的允許速度就會觸發(fā)懲罰制動以降低列車速度.NP-01號列車和ME-29號列車的機車駕駛室沒有安裝警報裝置,這是一種監(jiān)測機車乘務(wù)員移動的電子設(shè)備.在規(guī)定的時間內(nèi)沒有明顯的動作,如觸摸某一金屬物體或進行控制操作導(dǎo)致報警器發(fā)出聲音警報或視覺警報或兩者同時發(fā)出,如果沒有得到機車乘務(wù)員的反應(yīng)將導(dǎo)致機車在控制下逐漸停止.在大多數(shù)情況下報警時間間隔隨機車速度的變化而變化;列車的速度越快,機車乘務(wù)員反應(yīng)的時間間隔就越短

事故后測試

由安全委員會,聯(lián)邦鐵路局和UP代表組成的小組對未受損車輛進行了設(shè)備檢查和空氣制動測試.調(diào)查人員檢查并測量了所有未受損車輛的制動蹄磨損和活塞行程;他們決定:沒有制動蹄是應(yīng)受到譴責(zé)的,而且小缺陷的類型和數(shù)量在聯(lián)邦鐵路局的標(biāo)準(zhǔn)下是可以接受的

對所有車輛進行了初始末端空氣制動試驗,沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.所有的車輪和傳動裝置都可以使用.機車電工將NP-01本務(wù)機車上的ATS和ACS設(shè)備拆下,在UP位于密蘇里州塞代利亞的機械設(shè)施進行測試.由安全委員會調(diào)查人員監(jiān)測的測試表明,系統(tǒng)按照設(shè)計運行

有害物質(zhì)

參與火災(zāi)的一輛拖車(RDWZ 221251)載有18臺廢棄電機的包裹,這些電機產(chǎn)生了用于核診斷醫(yī)學(xué)的放射性同位素”華盛頓州西雅圖的馬林克羅特醫(yī)療/機場運輸公司與公路快遞公司簽訂了合同將廢棄的發(fā)電機運輸?shù)今R林克羅特在密蘇里州馬里蘭州高地的工廠進行回收.巷道公司與UP公司簽訂了合同從波特蘭運送拖車(作為TOFC)8臺包裝的發(fā)電機作為放射性黃II材料運輸,10臺包裝的發(fā)電機作為放射性白I材料運輸

現(xiàn)場測試表明:綜合放射性暴露遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于公眾關(guān)注的暴露水平”對燒毀鐵路車廂的輻射調(diào)查顯示,其中一節(jié)車廂的地板輻射水平較低.測試表明輻射水平與當(dāng)?shù)乇尘拜椛渌經(jīng)]有區(qū)別

線路與信號系統(tǒng)

線路

位于肯尼菲克附近MP 85.47的堪薩斯城的馬里斯維爾分局有兩個軌道結(jié)構(gòu):一條正線和一條側(cè)線;由UP擁有,檢查和維護.為非電氣化線路.正線限速70mph被指定為fra-5級線路.側(cè)線限速30mph被指定為fra-3級線路.1996年交通密度平均每天60至75趟列車,運量為1.551億噸

兩條線路間距為15.67ft.間隙點之間的側(cè)軌長12729ft,側(cè)線上東行和西行的岔線之間的距離是13,495ft.軌道的地理方向是西北到東南方向并按時間表在西和東方向

從側(cè)線以東約1.76mile處開始的軌道梯度如下:向西移動MP 81.2-81.6間為平直線路;MP 81.6-84.4間為6‰上坡;MP 84.4-85.3間為平直線路;MP 85.3-86.3為6‰的下坡

2條曲線位于MP 81.0-MP 87.0間向西移動時,MP 81.3-81.55間左移1°59′,MP83.9-84.2間為1°33′3″的向右曲線

NTSB目測檢查了主軌和側(cè)軌結(jié)構(gòu),除了碰撞造成的損壞和隨后的脫軌外沒有發(fā)現(xiàn)任何異常情況.調(diào)查人員還檢查了1997年5月1日至1997年7月1日的UP軌道和開關(guān)檢查記錄;發(fā)現(xiàn)公司維修人員檢查主軌道和側(cè)軌的頻率超過了UP的要求,當(dāng)發(fā)現(xiàn)軌道缺陷時他們立即采取了適當(dāng)?shù)募m正措施.最近一次對側(cè)板開關(guān)的檢查是在1997年6月29日,檢驗報告上沒有列出任何偏差

信號

交通控制系統(tǒng)(TCS)路旁信號系統(tǒng)由東面開始運作,馬里斯維爾分局的托皮卡到吉本交匯處.TCS信號系統(tǒng)有一個.在士兵溪的MP 72.9和MP 147.8在東馬里斯維爾距離74.9mile;MP 150.5在西馬里斯維爾和吉本交匯處的287.8處距離137.3mile.站在該信號系統(tǒng)控制肯尼菲克在MP 82.9-85.5間

操作信息

在事故發(fā)生時,1995年10月29日的第2號UP時間表正在生效.TCS由哈里曼調(diào)度中心的馬里斯維爾分區(qū)列車調(diào)度員指揮

GCOR規(guī)則5.16“觀察和呼叫信號”規(guī)定:當(dāng)信號變得可見或可聽到時發(fā)動機控制室的工作人員必須向彼此宣布信號并宣布任何方面的變化,直到列車通過該信號.第5.16條進一步規(guī)定:如不立即遵守該信號,其他人員必須提醒機車乘務(wù)員及/或指揮有關(guān)規(guī)則的規(guī)定.如果乘務(wù)員沒有收到響應(yīng)或機車乘務(wù)員無法響應(yīng).他們必須立即采取行動確保安全,必要時使用緊急制動閥停車

生存的因素

應(yīng)急響應(yīng)

如前所述SCSD調(diào)度員在凌晨2:41接到事故通知;他立即派遣了6個SCSD小組前往事故現(xiàn)場.凌晨2:44應(yīng)急中心請求美國醫(yī)療應(yīng)急中心(AMR)提供援助,這是一家總部位于托皮卡的私人救護車服務(wù)機構(gòu)與志愿消防和救援部門簽訂合同,提供派遣和緊急醫(yī)療服務(wù)等服務(wù).AMR在凌晨2:45派出了兩個救護車小組,然后在凌晨2:46通過尋呼機和無線電廣播通知了羅斯維爾志愿消防部門.一名消防隊長,一輛救護車,5輛消防車抵達(dá)現(xiàn)場.據(jù)AMR稱第一支消防部隊于凌晨2:51抵達(dá)現(xiàn)場.當(dāng)羅斯維爾消防隊長無法確定拖車上的危險品是否與火災(zāi)有關(guān)時,SCSD于凌晨3:00開始從羅斯維爾和事故現(xiàn)場周圍的農(nóng)村地區(qū)疏散約1500名居民.羅斯維爾消防隊長隨后呼吁鄰近的縣提供互助.凌晨3:30羅斯維爾消防隊長在第86街和凱普路建立了一個現(xiàn)場指揮站和集結(jié)區(qū)與此同時,肖尼縣縣長發(fā)布了疏散聲明啟動了肖尼縣災(zāi)難計劃

當(dāng)救援人員確定泄漏的放射性物質(zhì)不會對公眾造成威脅時,羅斯維爾的疏散人員在上午8:49接到通知:疏散計劃被取消.上午9:15大多數(shù)撤離者已返回住所,救災(zāi)計劃在中午被終止

測試和研究

1997年7月8日,大約在一天的同一時間碰撞發(fā)生,調(diào)查人員參加了一項測試以確定視線距離并檢查無線電的操作,路邊信號和機車信號

ME-29次貨車

調(diào)查人員在前往事故現(xiàn)場的幾個地點測試了ME-29號列車的本務(wù)機車無線電,沒有發(fā)現(xiàn)任何例外.測試人員將機車停在事故現(xiàn)場按下緊急呼叫按鈕.在所有測試中調(diào)度中心都沒有異常地接收到傳輸?shù)臒o線電呼叫

NP-01次貨車

由于NP-01次貨車的本務(wù)機車在碰撞中受損,測試人員使用了一個類似的機車來測試西行列車的運行和信號系統(tǒng).當(dāng)測試機車從士兵溪(MP 76.0)向西行駛時,信號系統(tǒng)和機車信號系統(tǒng)的功能與規(guī)劃NP-01列車所設(shè)計和描述一致

A-1充電截止閥

安全委員會調(diào)查人員檢查了列車NP-01牽引裝置(up3616)的a -1充電截止先導(dǎo)閥以確定截止活塞的位置,這表明緊急制動是由于列車操作員將自動制動手柄移動到緊急位置(上位置)還是由于列車線路分離或斷裂啟動緊急制動(下位置)而發(fā)生的.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)活塞在應(yīng)用或下降的位置

列車運行監(jiān)控

NP-01的本務(wù)機車SD40-2 3616的運行監(jiān)控在碰撞和火災(zāi)中被燒毀.重聯(lián)機車不需要也沒有配備.UP官員在安全委員會調(diào)查人員的監(jiān)督下從ME-29次貨車上打印出了記錄的數(shù)據(jù)

其他信息

安全委員會過去的行動

1996年2月16日,在馬里蘭州銀泉市附近.一輛馬里蘭鐵路通勤列車(MARC)與一輛國家鐵路客運公司(Amtrak)的旅客列車相撞,事故造成包括所有MARC列車操作人員在內(nèi)的11人死亡26人受傷.在對事故進行調(diào)查后安全委員會確定了司機室需要安裝語音錄音設(shè)備與安裝在飛機駕駛艙中的類型類似.在銀泉事故中,安全委員會認(rèn)定MARC機車乘務(wù)員和列車長未能按照信號指示操作列車,最終導(dǎo)致事故發(fā)生

安全委員會在其事故報告中指出司機室語音錄音是記錄導(dǎo)致事故的情況的關(guān)鍵工具,在確定航空事故原因方面有價值超過35年.委員會注意到,雖然目前的機車運行監(jiān)控在提供機械反應(yīng)數(shù)據(jù)方面有很大的用處,但它們不能回答有關(guān)機組人員的知識和行動的一些問題.在銀泉事故中NTSB表示:有一段來自MARC列車的錄音,調(diào)查人員可以從碰撞前的通信中確定可能影響MARC列車操作人員行為的因素.因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出以下建議:

修訂第49 CFR第229部分,要求機車乘務(wù)員的語音通信錄音僅用于事故調(diào)查并對此類錄音的公開發(fā)布有適當(dāng)?shù)南拗?/p>

原因分析

總體情況

出發(fā)前的測試和事故后的設(shè)備檢查都沒有顯示任何設(shè)備故障而且在途中也沒有任何機組人員報告任何問題.事故后的檢查和測試沒有發(fā)現(xiàn)軌道缺陷或偏離聯(lián)邦鐵路局軌道安全標(biāo)準(zhǔn)也沒有發(fā)現(xiàn)信號系統(tǒng)存在問題。

該列車調(diào)度員有10年的工作經(jīng)驗,對集中交通控制程序和調(diào)度員職責(zé)有充分的了解.每個列車乘務(wù)人員都接受過必要的操作培訓(xùn)和經(jīng)驗,以勝任其職責(zé).此外每個成員都通過了UP的體檢和目視檢查以及規(guī)則測試并對停止信號和操作動作進行了觀察和測試.事故后的毒理學(xué)測試結(jié)果表明:調(diào)度員和列車乘務(wù)人員沒有受到酒精或藥物的損害

NTSB的結(jié)論是:列車設(shè)備,軌道和信號系統(tǒng)的功能與設(shè)計相符;調(diào)度員和列車乘務(wù)人員都經(jīng)過了合格,培訓(xùn)和測試以正確履行他們的職責(zé);在這次事故中接受測試的UP員工沒有受到酒精或毒品的影響

緊急救援人員在檢查列車組成并注意到事故和火災(zāi)中涉及的集裝箱載有危險物質(zhì)后采取了適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施來應(yīng)對危險物質(zhì)事件.調(diào)查顯示放射性包裹遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于堪薩斯衛(wèi)生和環(huán)境部門設(shè)定的公眾接觸水平,一節(jié)車廂地板上的幾個低水平輻射點在超過2ft的距離內(nèi)消失在背景輻射中.因此NTSB得出結(jié)論:危險品貨物沒有造成或增加這次事故的嚴(yán)重程度

事故分析

由于NP-01列車的牽引機車的運行監(jiān)控在碰撞和火災(zāi)中被燒毀,列車的運動無法被精確地確定.但是考慮到調(diào)度中心記錄的信號變化時間,覆蓋距離和其他因素可以重建一個合理的解釋

NP-01次機車乘務(wù)員在士兵溪看到綠燈后通過了兩個中間的路邊信號,這兩個信號會觸發(fā)機車司機室的警報,需要司機做出反應(yīng).事故后測試表明ACS和ATS系統(tǒng)按照設(shè)計運行;因此,在這段行程中機車乘務(wù)員顯然正確地按要求確認(rèn)了ACS的聲音警報:否則列車將采取懲罰制動

記錄顯示:NP-01次貨車在凌晨2:05分左右開始進入CP 肯尼菲克東的側(cè)線,到2:10完全進入側(cè)線脫離了正線.根據(jù)進入側(cè)線的時間以及2mile長側(cè)線西端信號記錄的電路損壞的時間

凌晨2:15:23NP-01次貨車可能以15mph的速度行駛,在MP 85.52處(西肯尼菲克)越過紅燈.如果列車沒有因為紅燈而停車,就會導(dǎo)致ACS機車信號報警.如果沒有得到機車乘務(wù)員的反應(yīng)就會導(dǎo)致列車采取懲罰制動.A-1充電閥的位置表明:機車乘務(wù)員沒有制動.即使采取了制動,NP-01次貨車仍推動著它前進,它撞上了信號清晰,向東行駛的ME-29號列車的一側(cè)

NP-01次貨車機車乘務(wù)員的表現(xiàn)

安全委員會根據(jù)NP-01列車長和ME-29次貨車機車乘務(wù)員提供的信息,審查了NP-01次貨車機車乘務(wù)員的表現(xiàn).列車長表示事故發(fā)生當(dāng)晚,NP-01的機車乘務(wù)員看起來很正常,沒有抱怨感到疲勞或生病.他說從他們值勤開始沒有看到打盹或睡覺行為.直到列車離事故地點大約9mile時他(列車長)走進廁所在那里呆了大約20min.NP-01列車長說司機室里很暗,除了通往洗手間的臺階處有一盞小燈.他說,當(dāng)他離開司機室時列車正以15-20mph的速度運行

ME-29的機車乘務(wù)員,說當(dāng)他接近側(cè)線時,他看到大約3mile外有一列西行列車(NP-01)頭燈亮著,標(biāo)志燈也亮著.ME-29的機車乘務(wù)員和列車長試著用無線電向駛來的列車發(fā)出幾次呼叫但一直沒有得到回應(yīng);然而他們并不太擔(dān)心,因為他們的列車既有明確的路邊信號也有明確的機車信號.為了以防萬一ME-29的機車乘務(wù)員把車燈閃了好幾次.當(dāng)他距離大約4mile時他還開始按火車?yán)萨Q笛幾秒.不久后NP-01號列車的燈光終于暗了下來

安全委員會確信NP-01的工程師可能是在他的列車進入側(cè)線東端后睡著了.ME-29乘務(wù)員反復(fù)發(fā)出的無線電呼叫他根本沒有回應(yīng),對ME-29閃燈也沒有及時回應(yīng).他可能是在聽到ME-29的喇叭聲后醒來的,為了會車他調(diào)暗了車燈,熄滅了標(biāo)志燈但要么是不夠警覺,要么是睡迷糊了錯誤的認(rèn)為列車已停車

NTSB試圖確定NP-01次機車乘務(wù)員可能因為疲勞而睡著的原因.以前的事故調(diào)查已經(jīng)確定了與疲勞有關(guān)的三個背景因素:累積睡眠不足,連續(xù)清醒的小時數(shù)以及事故發(fā)生的時間.睡眠研究已經(jīng)證實,為了保持完全清醒和正常工作人們每天需要一定時間的連續(xù)睡眠,一般為6-10h具體取決于個人.這位機車乘務(wù)員的妻子告訴調(diào)查人員,這位他每次休息時間通常睡5-9h.她回憶說他在晚上21:30休息

研究表明一個人在正常清醒的14-16h外不睡覺的時間越長,注意力不集中的情況就越嚴(yán)重,持續(xù)時間也越長

NP-01次貨車機車乘務(wù)員休假17天,6月30日才復(fù)工.他的妻子告訴調(diào)查人員他在度假期間每天晚上21:00-22:00休息,每天早上5:00-7:00起床.因此事故發(fā)生在他建立了一段很長時間的睡眠-覺醒模式之后的第一天

當(dāng)個人改變他們的作息時間表時他們的身體不會立即調(diào)整.他們通常需要幾天到幾周的時間來適應(yīng)作息時間的變化.在此期間隨著他們的身體適應(yīng)新計劃,他們的表現(xiàn)可能會下降.警覺性下降反應(yīng)時間增加.在這種情況下機車乘務(wù)員沒必要的時間來讓他的晝夜節(jié)律與新的睡眠-覺醒周期相匹配.因此他可能不準(zhǔn)備整夜不睡

一旦NP-01進入13496ft的側(cè)線.在列車到達(dá)支線西端前機車乘務(wù)員至少有10min沒有任何性能要求.機車柴油機產(chǎn)生的有節(jié)奏的聲音和運動,一天中警覺性下降的時間,機車乘務(wù)員在明顯改變作息時間后長時間的清醒以及缺乏感官刺激,即昏暗的司機室環(huán)境和與列車長的對話,這些因素綜合起來可能導(dǎo)致工程師打瞌睡

UP的疲勞教育項目

1990年9月該公司向所有列車服務(wù)和機械服務(wù)員工及其家人郵寄了一份疲勞意識手冊和視頻.安全委員會審查了疲勞意識手冊和視頻,其中涉及到在輪班工作的背景下身體對休息的需求,輪班工作,身體節(jié)律,營養(yǎng)飲食和鍛煉的有益影響以及生活方式的考慮.包括家庭和社會生活的考慮.這些講義以科學(xué)研究為基礎(chǔ),描述了睡眠的生理方面以及疲勞對行為和表現(xiàn)的影響并解釋了鐵路工作人員在他們的職業(yè)和個人生活中應(yīng)對疲勞的可行方法.NTSB結(jié)論是:UP提供給員工的手冊和視頻都是寶貴的信息資源可以幫助鐵路員工和他們的家人了解疲勞問題

在證詞中兩列車的列車長回憶說,他們收到了與疲勞有關(guān)的材料;ME-29和NP-01次貨車機車乘務(wù)員妻子說:他們不知道有這樣的信息也不知道有這樣一個公司贊助的項目存在.涉及事故的機組人員的人員和培訓(xùn)記錄中沒有任何參考資料或文件表明材料已送交他們

事實上一些機組人員和家屬沒有聽說過UP的疲勞管理計劃,這表明該航母的行動雖然值得稱贊但并非完全有效.雖然UP試圖向員工提供疲勞相關(guān)信息令人高興但安全委員會擔(dān)心該公司沒有建立和實施識別接受培訓(xùn)人員的程序,沒有建立有效的向新員工傳播信息的程序,沒有建立評估計劃有效性的持續(xù)程序.這種程序也將使UP能夠有效地評估疲勞領(lǐng)域未來的培訓(xùn)需求.安全委員會得出的結(jié)論是:UP沒有相關(guān)程序使公司能夠跟蹤收到疲勞意識材料的員工

因此NTSB認(rèn)為UP鐵路應(yīng)該向所有員工(包括管理人員)發(fā)放有關(guān)輪班,作息時間表和適當(dāng)?shù)慕】?飲食和休息的最新疲勞意識材料.此外UP應(yīng)采用系統(tǒng)的方法進行培訓(xùn)并建立程序以確保所有員工都收到了培訓(xùn)材料并了解疲勞的危險.此外,公司應(yīng)制定并實施一項計劃使員工有能力了解關(guān)于這一關(guān)鍵鐵路安全問題的新發(fā)展并應(yīng)至少建立一項年度管理監(jiān)督審查程序,以確保疲勞意識計劃的有效性并確定改進方法

鐵路安全事業(yè)要想成功,需要勞資雙方的共同支持.因此NTSB認(rèn)為與UP,機車乘務(wù)員兄弟會和聯(lián)合運輸工會應(yīng)該與他們的成員討論這次事故的情況并告訴他們在疲勞工作時的危險

機組資源管理

GCOR 1.47要求列車長除其他職責(zé)外還要監(jiān)督列車的運行和管理.GCOR 5.16規(guī)定控制室的工作人員要警惕信號并清楚地相互交流影響其列車運行的信號的名稱或方面.該規(guī)定還規(guī)定,如果機車乘務(wù)員不能或沒有反應(yīng),其他機組人員必須立即采取行動確保安全,如有必要使用緊急制動閥停車

一開始NP-01列車長就當(dāng)晚發(fā)生的事件向NTSB提供了幾份前后不一致的陳述但他表示,從列車駛離士兵溪直到與ME-29列車相撞前的20min他一直在廁所.因此列車在沒有列車員遵守GCOR規(guī)則1.47和1.56的情況下通過了三個信號并接近了第四個信號

由于在旅途中的大部分時間都不在,列車長沒有正確地履行他的職責(zé)也沒有提供必要的安全監(jiān)督.如果在NP-01號列車離開士兵溪后他在機車司機室里發(fā)出中間信號,他與機車乘務(wù)員的互動可能會提供必要的刺激讓他保持清醒.至少一名警覺的列車長可能會發(fā)現(xiàn)機車乘務(wù)員正在遭受疲勞并可以叫醒他或采取行動停車.NTSB的結(jié)論是:NP-01次貨車列車長在相撞前將機車乘務(wù)員單獨留在司機室20min沒有對操作程序進行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督

正如GCOR要求所建議的.貨物列車的安全運行需要機車乘務(wù)員和列車長間的團隊努力.通過協(xié)同工作相互支持,他們提供了一個冗余的安全系統(tǒng).當(dāng)一人離開司機室時,列車運行的安全性就會受到影響

考慮到大多數(shù)貨運列車沒有提供技術(shù)冗余的設(shè)備，如自動速度控制系統(tǒng)和警報系統(tǒng)，有效的操作乘員互動也被稱為乘員資源管理,在UP鐵路系統(tǒng)中尤為重要.安全委員會了解到UP正在參與PTS試點項目(見下一節(jié))并對承運人采取這一主動感到高興

然而由于在UP鐵路系統(tǒng)的任何地方都沒有使用PTS控制系統(tǒng),安全委員會認(rèn)為在安裝PTS之前應(yīng)該對操作程序進行更改

雖然GCOR或UP操作規(guī)則中并沒有具體規(guī)定這一程序但當(dāng)機車乘務(wù)員因任何原因不得不離開司機室時列車必須停下來.NTSB認(rèn)為當(dāng)列車長不得不離開機車司機室去執(zhí)行不支持列車運行中安全冗余的任務(wù)時,這種做法應(yīng)該適用.委員會意識到列車長有離開駕駛室的操作責(zé)任,包括切換操作.然而在執(zhí)行這些任務(wù)時,列車長仍然是安全冗余系統(tǒng)的一個組成部分

運行中的列車必須有足夠的人力或技術(shù)安全冗余.因此NTSB認(rèn)為UP應(yīng)要求沒有配備機車信號,速度控制,警報或PTS系統(tǒng)的貨運列車在兩名操作人員中的任何一人必須離開司機室時停止運行,除非列車長必須在列車操作中積極執(zhí)行支持安全冗余的操作任務(wù)

積極培養(yǎng)分離

此次事故的兩輛列車都沒有安裝PTS控制系統(tǒng),當(dāng)機車乘務(wù)員不遵守信號指示要求時PTS控制系統(tǒng)可以自動干預(yù)列車運行防止列車發(fā)生碰撞.如果列車安裝了PTS系統(tǒng),當(dāng)司機沒有在紅燈前停車時控制系統(tǒng)就會使列車停止從而避免了這次事故.NTSB會得出的結(jié)論是:如果采用全面實施的PTS控制系統(tǒng)就可以避免事故發(fā)生從而挽救機車乘務(wù)員的生命

不幸的是迪利亞的碰撞只是安全委員會調(diào)查的一長串事故中最新的一起,PTS本可以避免這些悲劇的結(jié)果.1970年安全委員會最初發(fā)布了一項解決這一問題的建議.安全委員會繼續(xù)調(diào)查基于人類性能的鐵路事故,這促使該委員會在9月將PTS列入其最想要的名單

1990年在對BNSF鐵路在萊杰附近發(fā)生的迎面相撞事故進行調(diào)查之后,安全委員會于1993年7月向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:

與AAR和鐵路進步研究所合作制定一個明確的時間表,其中至少包括所需的先進列車控制系統(tǒng)硬件的最終開發(fā)日期,全面開發(fā)的先進列車控制系統(tǒng)的實施日期以及先進列車控制系統(tǒng)在一般鐵路系統(tǒng)上準(zhǔn)備安裝的承諾日期

在聯(lián)邦鐵路局1994年7月向國會提交的關(guān)于先進列車控制的報告中聯(lián)邦鐵路局表示:它計劃在1995年開始進行為期兩年的走廊風(fēng)險評估以確定和評估將成為實施先進列車控制的主要候選者的傳統(tǒng)鐵路走廊.這項研究將包括一個地理信息系統(tǒng)(地理信息系統(tǒng))平臺來提供分析,其中將包括在地理信息系統(tǒng)上繪制的PTS控制系統(tǒng)可能已經(jīng)預(yù)防的事故.這項研究的初步結(jié)果于1997年6月提交給聯(lián)邦鐵路局鐵路安全咨詢委員會(RSAC)進行審查和進一步分析

其他問題

報警器

NP-01號列車的領(lǐng)頭機車單位up3616沒有配備警報裝置或警戒裝置來幫助機組人員保持警惕.靠近肯尼菲克東端的NP-01號列車的速度“很低好像他(NP-01次貨車機車乘務(wù)員)正試圖停下來或者滑行到一個站點....”ME-29的列車長還說,NP-01行駛非常緩慢.CAD記錄顯示:列車花了9min24s才走完兩個信號之間的距離.如果司機室安裝了警報器,根據(jù)裝置設(shè)定的時間間隔和機車乘務(wù)員可能開始睡著的時間,裝置可能會感知到司機缺乏運動并更快地叫醒他,這可能使他能夠停車或至少避免了致命的傷害.NTSB的結(jié)論是:如果發(fā)生事故的機車安裝了警報裝置可能會幫助機車乘務(wù)員在列車通過側(cè)線時保持清醒

1990年8月9日,兩列諾?？四戏借F路公司貨物列車在佐治亞州砂糖谷附近相撞.作為調(diào)查的結(jié)果安全委員會發(fā)布了安全建議R-91-26敦促聯(lián)邦鐵路局結(jié)合對乘務(wù)員的疲勞研究,探索機車最優(yōu)警報系統(tǒng)的參數(shù).在1997年8月12日聯(lián)邦鐵路局對該建議的回應(yīng)中,署長說聯(lián)邦鐵路局已開始研究對現(xiàn)有報警器進行改造以消除機車乘務(wù)員在打瞌睡時重新設(shè)置報警器的能力.并已批準(zhǔn)為原型機和測試提供資金.然而承包商隨后撤回了它的提議,理由是基于PTS技術(shù)缺乏市場

署長進一步說:聯(lián)邦鐵路局已經(jīng)啟動了一項涉及鐵路勞資的重大項目以解決疲勞問題的根本原因....此外,我們正朝著實行積極的列車分離系統(tǒng)邁出重大步伐.這些活動涉及1990年事故和建議91-26中的核心問題

1997年11月4日安全委員會回應(yīng):

安全建議R-91-26敦促聯(lián)邦鐵路局結(jié)合對列車乘員疲勞的研究,探索機車最優(yōu)報警系統(tǒng)的參數(shù).安全委員會失望地獲悉,聯(lián)邦鐵路局計劃不就這一建議采取進一步行動.在聯(lián)邦鐵路局6月28日對該建議的回應(yīng)中,代理署長S. Mark Lindsey表示:通過小企業(yè)創(chuàng)新個人征集計劃,聯(lián)邦鐵路局已授予兩份合同以制定修改現(xiàn)有警報系統(tǒng)的建議,使其不能通過反射行動重置.1997年8月12日的信中沒有提到這兩份合同下的任何研究.此外,你們的回復(fù)是基于制造商提交的市場分析而不是基于本建議要求的可行性研究

雖然我們對聯(lián)邦鐵路局的鐵路勞工和管理項目表示贊賞,但安全委員會仍然認(rèn)為應(yīng)對運輸工作場所疲勞的一個成功對策是一種最佳的警報系統(tǒng),它不能通過反射行動來重置.在可預(yù)見的未來,PTS的實施不會如此廣泛以致于在機車上不需要這樣的報警器.由于聯(lián)邦鐵路局拒絕根據(jù)這一建議采取行動并要求關(guān)閉,安全委員會將安全建議R-91-26歸類為“封閉不可接受的行動

NTSB仍然認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該修改聯(lián)邦法規(guī),要求鐵路行業(yè)安裝需要工程師做出認(rèn)知反應(yīng)才能取消或重置系統(tǒng)的機車警報系統(tǒng).在此期間NTSB認(rèn)為:UP應(yīng)該在沒有PTS系統(tǒng)的線路上運行的所有機車上安裝一個不能通過反射動作重置的認(rèn)知警報系統(tǒng)

結(jié)論

1. 列車設(shè)備,軌道,信號系統(tǒng)功能符合設(shè)計要求;調(diào)度員和列車乘務(wù)人員都經(jīng)過了合格培訓(xùn)和測試,以正確履行他們的職責(zé);而在這次事故中接受測試的人員無酒駕和毒駕情況

2. 危險品貨物并沒有造成或加重這次事故的嚴(yán)重程度

3.NP-01次貨車機車乘務(wù)員沒能在停車信號時停車,因為他可能睡著了

4. UP鐵路公司向員工提供的手冊和視頻幫助鐵路職工及其家屬了解疲勞問題

5. UP鐵路公司沒有相關(guān)程序來跟蹤收到疲勞意識材料的員工

6. 事故發(fā)生前NP-01次貨車列車長將機車乘務(wù)員單獨留在司機室20min沒有監(jiān)督

7. 如果有一個全面實施的列車正面分離控制系統(tǒng)就可以防止事故發(fā)生,從而挽救NP-01次貨車機車乘務(wù)員的生命

8. 如果機車安裝了警報裝置,它可能會幫助機車乘務(wù)員在列車通過側(cè)線時保持清醒

可能的原因

NTSB認(rèn)為,這次碰撞和脫軌的可能原因是NP-01次貨車機車乘務(wù)員在發(fā)出停車信號時未能停車,這是由于聯(lián)合太平洋鐵路公司管理層未能確保列車運行和控制的冗余安全系統(tǒng),包括有效的乘員資源管理技術(shù)和乘員警覺性的技術(shù)進步.聯(lián)邦鐵路管理局和鐵路行業(yè)未能積極開發(fā)和實施一種積極的列車分離控制系統(tǒng)是導(dǎo)致碰撞和脫軌的原因之一

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

修訂聯(lián)邦法規(guī)要求所有在沒有正面列車分離系統(tǒng)的線路上運行的機車配備不能通過反射動作重置的認(rèn)知警報系統(tǒng)

致聯(lián)合太平洋鐵路公司:

向所有員工(包括管理人員)發(fā)放有關(guān)輪班,作息時間表和適當(dāng)?shù)慕】?飲食和休息的最新疲勞意識材料

修改疲勞感知程序,包括一個記錄員工收到當(dāng)前可用的疲勞感知材料,任何新的或更新的疲勞相關(guān)信息或兩者兼有的過程并確定接收人是否了解疲勞工作的危險

至少建立年度管理監(jiān)督審查流程以確保疲勞意識項目的有效性并確定改進方法

與運營工會一起與員工討論這次事故的情況并告知他們在疲勞工作時的操作危險

要求未安裝機車信號,速度控制,警報器和列車正分離系統(tǒng)的貨運列車在兩名操作人員中的任何一名必須離開司機室時停止運行,但列車長在列車運行中必須積極執(zhí)行支持安全冗余操作的操作任務(wù)的除外.在沒有列車分離系統(tǒng)的線路上運行的所有機車,安裝不能通過反射動作重置的認(rèn)知警報系統(tǒng)

致機車乘務(wù)員兄弟會:

與其他運營工會和聯(lián)合太平洋鐵路公司一起與你的成員討論這次事故的情況并告訴他們超勞時工作的危險

致聯(lián)合運輸工會:

與其他運營工會和聯(lián)合太平洋鐵路公司一起與你的成員討論這次事故的情況并告訴他們超勞工作時的危險

事故調(diào)查人員

通過時間:1999年8月31日