以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1987年2月6日,兩列CSX鐵路公司的貨物列車在非信號區(qū)域按照調(diào)度員發(fā)出的列車指令運行后在紐約東康科德發(fā)生正面沖突,事故造成2名乘務(wù)員當(dāng)場死亡,1人重傷,6人輕傷,直接經(jīng)濟損失2,009,950美元.構(gòu)成鐵路交通較大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1987年2月5日晚23:47,CSX鐵路公司的Extra 4443次貨物列車由4臺機車重聯(lián)牽引,從拉基鎮(zhèn)十字路口出發(fā)開往紐約州的水牛溪站.拉基鎮(zhèn)十字路口位于賓夕法尼亞州杜約伊斯的杜伯伊斯站以北2mile

1987年2月6日凌晨1:00,Extra 4443次貨車在賓夕法尼亞州約翰遜堡停車,在那里3輛貨車被分開放在側(cè)線上.15min后列車?yán)^續(xù)向北行駛.凌晨2:20位于賓夕法尼亞州旁蘇托尼的列車調(diào)度員調(diào)整了軌道,允許列車進入賓夕法尼亞州伯伊斯的西向側(cè)線并允許兩列向南行駛的列車通過Extra 4443次貨車進入側(cè)線在凌晨5:00左右它一直處于閑置狀態(tài)

凌晨4:16左右,調(diào)度員連續(xù)向同樣位于旁蘇托尼的操作員/職員(以下簡稱操作員)發(fā)出1號和2號列車調(diào)度命令,發(fā)出命令的地址是位于紐約東薩拉曼卡的Extra 4443次貨車并授權(quán)Extra 4443次貨車從紐約阿什福德沿第三分區(qū)的主線K線開往水牛溪.按調(diào)度員口述,操作員記錄列車并填寫行車憑證.然后操作員將所有信息重復(fù)給調(diào)度員,調(diào)度員回答說“好的”調(diào)度員將信息記錄在每日列車司機手賬(DTOB)中.操作人員在清關(guān)表格A上記錄完清關(guān)時間和姓名首字母

操作員將1號和2號列車訂單以及A號列車許可證發(fā)送到東薩拉曼卡非工作人員號和無監(jiān)督列車訂單辦公室的一個電報機單元,在那里Extra 4443次的工作人員將停下來接收文件.東薩拉曼卡的電報機日志顯示文件是在凌晨4:10-4:20間從旁蘇托尼的電報機收到的

凌晨4:45調(diào)度員接到通知,一列從CR公司開往水牛溪市CSX的列車正在途中.他叫了1名列車的工作人員把列車車次命名為Extra 4309次并命令工作人員在7:01在水牛溪站報到.列車將在第三分區(qū)的干線軌道上行駛

凌晨4:50左右,調(diào)度員通過無線電與Extra 4443 次的機組人員交談.當(dāng)時他們正準(zhǔn)備離開博耶(Boyer)的側(cè)線.他請求并得到了他們的協(xié)助清除支線北側(cè)的積雪.在那次通信中調(diào)度員沒有提到1號和2號調(diào)度命令.這些命令在Extra 4443次到達東薩拉曼卡前機組人員不會收到,也沒有提到Extra 4443次在早上5:00重新開始運行

早上5:06調(diào)度員向操作員發(fā)出了4號調(diào)度命令.發(fā)送地址是東薩拉曼卡.4號調(diào)度命令要求Extra 4443次改道,在紐約東康科德與Extra 4309次會車.調(diào)度員還簽發(fā)了第二份行車憑證,其中列出了此前向Extra 4443次發(fā)出的列車訂單4和列車調(diào)度命令1號和2號

操作員將該信息重復(fù)給調(diào)度員,而調(diào)度員將DTOB中的第一份通關(guān)表A的副本作廢.調(diào)度員和操作員沒有討論在東薩拉曼卡列車調(diào)度辦公室銷毀第一份路票A的問題.操作員說他隨后在早上5:12左右通過電報機將列車路票4和第二張路票發(fā)送到東薩拉曼卡的列車訂單辦公室Extra 4443次.東薩拉曼卡的電報記錄并沒有顯示這個信號是在那里收到的.不過杜伯伊斯場的電報記錄顯示文件是在凌晨5:12從普蘇塔尼的電報機收到的.早上6:07調(diào)度員向操作員發(fā)出了9張調(diào)度命令,一些信息和一張路票.文件的地址是水牛溪南4309次.文件中包括4號列車命令指示Extra 4443次在東康科德走側(cè)線以及6號調(diào)度命令授權(quán)Extra 4309次貨車進布法羅溪和阿什福德南行之間的軌道,水牛溪的電報機記錄顯示早上6:18在普蘇塔尼的電報機收到了文件

早上6:25Extra 4443次到達東薩拉曼卡站,在賓夕法尼亞州布拉德福德?？坎⒓訏?3輛車.機車乘務(wù)員,前制動員,列車長和副司機進了列車檢票室后制動員留在車尾.據(jù)列車長和副司機說列車長從電報機中拿走了2份調(diào)度命令和1份路票A授權(quán)Extra 4443次貨車占用阿什福德和水牛溪北行間的軌道.4名工作人員討論了列車訂單后一起離開了調(diào)度辦公室

據(jù)列車長和副司機說他們收到或討論的文件中,既沒有指示Extra 4443次在東康科德走側(cè)線的調(diào)度命令4,也沒有列出調(diào)度命令1,2和4以及路票A.副司機說機組人員就在東薩拉曼卡收到的放行表格的內(nèi)容聯(lián)系操作員或調(diào)度員,這既不是慣例也不是要求

在東薩拉曼卡9輛車被啟動,5輛車被掛到Extra 4443次上.上午7:20左右當(dāng)機組人員正在對額外的車廂進行空氣制動測試時,調(diào)度員通過無線電聯(lián)系了列車長詢問列車是否準(zhǔn)備出發(fā).列車長說當(dāng)他與調(diào)度員交談時沒有人提到4號命令

Extra 4309次貨車的列車長和機車乘務(wù)員收到了調(diào)度命令,在早上6:07發(fā)出的9次調(diào)度命令的路票A,其中包括第6次列車命令,該命令授權(quán)Extra 4309次貨車占據(jù)水牛溪和阿什福德南行間的干線軌道.機組人員表示他們沒有聯(lián)系普蘇托尼的接線員或調(diào)度員來核實新的的命令

調(diào)度員表示在阿什福德控制的單線軌道入口的調(diào)度員控制信號顯示清晰的信號,這有利于Extra 4443次的移動.列車?yán)^續(xù)駛過東康科德的側(cè)線在東康科德以北約2.5mile處,Extra 4443次以32mph的速度行駛,于上午8:47與Extra 4309次貨車發(fā)生正面沖突

從北面接近事故現(xiàn)場時軌道向右彎曲3°08′向左彎曲5°06′.Extra 4309次貨車的工作人員說,當(dāng)他們的列車右轉(zhuǎn)彎道時Extra 4443次出現(xiàn)在視野中,機車車燈亮著.視線距離受到限制,因為在軌道的東邊有一個山坡切口,Extra 4309次的副司機說他的列車以30mph的速度行駛

兩列車的機車都脫軌了,Extra 4443次的8輛貨車和Extra 4309次的3輛貨車也脫軌了.在碰撞過程中機車的油箱被擊穿但泄漏的柴油并沒有被點燃,在Extra 4309次停車后副司機協(xié)助機車乘務(wù)員和后制閘員通過本務(wù)機車的后司機室門.機車乘務(wù)員協(xié)助副司機把后制動員從梯子上抬下來,Extra 4309次貨車的機車乘務(wù)員在走向車頭時發(fā)現(xiàn)Extra 4443次貨車受重傷的機車乘務(wù)員在軌道西側(cè)的司機室下面.受傷的Extra 4443次貨車前制動員在本務(wù)機車的司機室里.根據(jù)Extra 4309次的機車乘務(wù)員和副司機的說法,Extra 4443次的制動員告訴他們,他的列車沒有收到列車指令沒有指示它在東康科德走側(cè)線.在被送往醫(yī)院前他就已經(jīng)死亡.救援人員在重聯(lián)機車的司機室里發(fā)現(xiàn)了這名重傷的列車長

調(diào)度命令1,2和第1份路票Extra 4443次貨車的前制動員的主人處被發(fā)現(xiàn).4號列車訂單和第2份路票A,地址都是Extra 4443次.在杜伯伊斯站被發(fā)現(xiàn).1名在杜伯伊斯下班的制動員在早上6:55左右在杜伯伊斯收到了4號調(diào)度命令.他說他覺得在杜伯伊斯找到4號調(diào)度命令和路票A很奇怪但他沒有進一步調(diào)查此事.他把這些紙和其他15張紙一起堆在電傳報亭的末端然后離開了調(diào)度處.早上7:00另一個值班員發(fā)現(xiàn)了4號命令,他注意到這封信是寄給東薩拉曼卡的一趟列車的就把它扔掉了.2名制動員都表示他們沒有通知調(diào)度員或CSX主管《切西系統(tǒng)操作規(guī)則》F(3)條規(guī)定:在聽到事故消息后必須以最快的速度向師長報告異常情況,第二個制動員通知另一個在杜波依斯值勤的工作人員列車訂單被廢棄.工作人員取回了路票并于晚上21:00左右交給了薩拉曼卡東部的列車長

人員傷亡情況

人員傷亡情況如下表所示:

損毀情況

事故造成Extra 4443次貨車的3臺機車報廢,牽引機車單元的車體在站臺處被斬斷.向西顛覆,司機室被壓碎.第二組顛覆后與第一組平行地停了下來,第3和第4位車輛脫軌但仍保持直立,在脫軌的8輛貨車中6輛大破2輛小破

Extra 4309次貨車的本務(wù)機車報廢,重聯(lián)機車大破.機后3輛貨車脫軌

經(jīng)濟損失

具體損失情況如下表所示:

列車信息

Extra 4443次貨車

Extra 4443次貨車由4臺機車重聯(lián)牽引(含無火回送))前2臺是GP40-2型,為4軸干線貨運型內(nèi)燃電傳動機車.第3和第4臺是SD26(再制造SD24型)6軸干線貨運型內(nèi)燃電傳動機車.所有機車都由通用汽車公司的電動動力部門(EMD)制造

機車配備空氣制動系統(tǒng),電阻制動和速度指示器.本務(wù)機車配備了可操作的無線電,第4臺機車配備了一個有效的機械速度記錄儀.機車總重量約為607.81噸.事故發(fā)生時列車編組24輛(2載貨21空,以及1輛守車)總重860噸,計長45.4;列尾守車沒有配備可操作的無線電但后制動員攜帶了一臺可操作的便攜式無線電對講機

Extra 4309次貨車的機車由2臺機車重聯(lián)牽引,均為GP40-2型4軸干線貨運型內(nèi)燃電傳動機車.機車總重231.33噸;由通用汽車公司電動力部門(EMD)制造領(lǐng)頭的機器沒有可操作的收音機，但工程師使用了在布法羅溪工廠發(fā)放的便攜式收音機。這些機車配備了26-L型制動機.空氣制動系統(tǒng)和電阻制動.本務(wù)機車配備了一個可操作的機械速度指示器和列車運行監(jiān)控裝置.重聯(lián)機車配備了速度指示器.事故發(fā)生時列車編組10輛,每輛攜帶2個雙層集裝箱,總重1141噸,計長71.2;列車運行時沒有守車

線路信息

在事故的東面,軌道由100磅重的RE連續(xù)焊接軌道(CWR)組成.鋼軌被鋪設(shè)在單肩系板上,在7in× 9in×8ft×6in的軌枕上.從南部接近事故現(xiàn)場時軌道向右經(jīng)過1090ft長的彎道,經(jīng)過約380ft的切線向左經(jīng)過400ft,3'8的彎道和25‰的下坡

該軌道符合聯(lián)邦鐵路管理局III級軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低標(biāo)準(zhǔn),即貨物列車的最高限速40mph.只有軌道結(jié)構(gòu)的東側(cè),樹木和樹葉在距離ti約20至30英尺的范圍內(nèi).只有軌道結(jié)構(gòu)的西側(cè),散落的樹木和灌木在軌道20ft內(nèi).碰撞地點東南方向約50碼處有一座小山丘限制了能見度.在事故后修復(fù)受損軌道時線路被改變?yōu)楦芯€的配置

人員信息

調(diào)度員

57歲的小F.D.史密斯于1949年5月23日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司.作為一名學(xué)員他在1969年8月22日被任命為調(diào)度員前曾擔(dān)任過各種文書和操作員職位.他于1986年5月12日參加了規(guī)則考試并于1986年12月12日取得了最后的醫(yī)療資格.記錄顯示在他任職期間,他在20世紀(jì)50年代被處分2次,表揚4次,停職1次.停職的原因是沒有記錄1974年6月列車的調(diào)度命令交付情況,1個月后他于1974年7月復(fù)職

操作員

56歲的唐納德·C·費特曼于1949年5月28日入路于巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司,曾擔(dān)任過各種枯燥的職位.1986年12月11日他上了一堂規(guī)則指導(dǎo)課,最后一次體檢是在1984年11月23日,1984年12月總調(diào)度員取消了這位操作員在的電線長職務(wù)

Extra 4443次貨車

機車乘務(wù)員

45歲的悉尼·T·史密斯于1964年10月5日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司成為副司機.1972年晉升為機車乘務(wù)員.他于1986年12月16日參加了法規(guī)考試1985年12月15日最后一次體檢合格

列車長

55歲的列車長威廉·威爾于1955年6月10日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司,1960年7月27日晉升為列車長.1986年4月19日參加了規(guī)則考試,1986年12月1日最后一次體檢合格

副司機

34歲的副司機馬克·安布斯克于1976年6月16日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司并于1978年12月17日順利完成機車乘務(wù)員培訓(xùn).他于1986年12月16日參加了規(guī)則考試并于1985年2月22日最后一次獲得醫(yī)療資格

前制動員

52歲的前制動員大衛(wèi)·l·瓦爾納于1956年2月5日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司成為檢車員.1977年5月6日調(diào)任制動員.他于1986年4月10日參加了一次規(guī)則考試,1985年6月17日最后一次取得醫(yī)療資格

后制動員

60歲的后制動員D·L·霍夫曼于1952年1月1日入路巴爾的摩和奧赫鐵路公司擔(dān)當(dāng)檢車員.他于1965年11月24日調(diào)任制動員,他于1986年12月11日參加了規(guī)則考試并于1986年11月11日最后一次獲得醫(yī)療資格

Extra 4309次貨車

機車乘務(wù)員

38歲的機車乘務(wù)員詹姆斯·R·普爾于1966年6月23日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司成為副司機并于1977年2月6日順利完成機車乘務(wù)員培訓(xùn).他于1986年12月12日參加了規(guī)則考試并于1986年9月30日取得了最后的醫(yī)療資格

列車長

54歲的列車長路易斯·J·拉魯米亞于1959年8月24日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司并于1976年2月4日晉升為列車長.NTSB無法確定他最后一次參加規(guī)則考試是什么時候,他最后一次體檢合格1986年9月24日

副司機

37歲的副司機布拉德利·J.布朗于1968年2月21日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司,1976年6月19日晉升為機車乘務(wù)員.他于1986年12月11日參加了規(guī)則考試并于1986年11月10日取得了最后的醫(yī)療資格

后制動員

45歲的后制動員約翰·C·庫爾南于1971年3月19日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司,他于1986年4月23日參加了規(guī)則考試.他的最后一次體檢是在1986年10月14日

前制動員

60歲的前制動員P·J·特林布爾于1948年5月4日入路巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司擔(dān)任列車員.1959年1月7日晉升為列車長.1986年4月26日他參加了一次規(guī)則考試,但CSX的記錄顯示他的體檢已經(jīng)過期了

操作方法

CSX運輸公司是1980年由9家獨立的鐵路公司合并而成.事故發(fā)生的那部分鐵路以前是切西系統(tǒng),而切西系統(tǒng)的運行規(guī)則在事故發(fā)生時是有效的.杜伯伊斯和東蘇拉馬納間的線路被指定為第二賽段,東薩拉曼卡和水牛溪間的線路被指定為第三賽段,這些分部隸屬于賓夕法尼亞州分局

切西系統(tǒng),賓夕法尼亞分部時間表第4號規(guī)定第三分部主線軌道的最高授權(quán)速度為40mph.由于永久的時間表速度限制,阿什福德和布法羅溪之間的最高許可速度為30mph.在這一地區(qū)運行的列車人員從水牛溪的CSX終端設(shè)施出發(fā)必要時在杜伯伊斯停靠.水牛溪和杜伯伊斯間的線在兩個方向都是控制,由普蘇托尼的調(diào)度員領(lǐng)導(dǎo).從1912年到1962年這條主線上的列車運動,分區(qū)由列車時刻表和列車訂購權(quán)控制

安裝了自動閉塞信號(ABS)系統(tǒng)為拖車提供保護性隔離.在ABS領(lǐng)域自動信號傳遞塊(定義界限的軌道部分)的狀態(tài)(已占用或未占用)當(dāng)列車從一個街區(qū)穿過另一個街區(qū)時信號會自動運行,調(diào)度員也可以控制一些信號

1962年2月26日,切西請求國際商務(wù)委員會(ICC)允許停止阿什福德和水牛溪間的ABS系統(tǒng),切西在其請求中表示“沒有提議改變開放車站或保護軌道汽車的方式.”在申請時每周有上下行各14列貨物列車在阿什福德和布法羅溪間運行.1955年旅客列車停運(在這起事故發(fā)生時阿什福德和水牛溪間平均每周各有上下行共9列貨物列車運行)1962年7月19日,國際商會批準(zhǔn)拆除阿什福德和水牛溪間的ABS系統(tǒng)

1962年列車開始在阿什福德和水牛溪間的無信號單軌地區(qū)運行,由列車命令和操作規(guī)則,表和特殊指示管理.切西系統(tǒng)操作規(guī)則下的列車訂單操作包括以下操作:調(diào)度員向操作員發(fā)出列車調(diào)度命令,操作員將訂單抄寫在列車訂單單上并將指令口頭重復(fù)給調(diào)度員.然后操作員填寫清潔表格A其中注明列車調(diào)度總數(shù),任何信息,最新的局長公告補充以及交付到正確列車的列車編號.操作員還向調(diào)度員重復(fù)通關(guān)表A的內(nèi)容,調(diào)度員將其記錄在每日列車訂單簿(DTOB)中.如果清潔表格A上的信息是正確的,調(diào)度員通過說“OK”來確認(rèn)其準(zhǔn)確性.然后列車長在路票A上注明時間和調(diào)度員姓名的首字母縮寫,最后列車長通過電話,無線電,手傳或電報機向列車長發(fā)出列車指令和路票A.列車組在收到調(diào)度員的放行表A之前不能執(zhí)行列車指令,一旦列車長收到了正確執(zhí)行的路票A并獲得了所列的列車訂單,他們的列車就有權(quán)在訂單中規(guī)定的限制范圍內(nèi)運行.如果在第一份放行表a被調(diào)度員批準(zhǔn)后有必要簽發(fā)第二份路票.切西系統(tǒng)強制規(guī)則要求必須銷毀第一份路票的所有副本.唯一的例外是操作員的副本必須標(biāo)記為“無效”并存檔

在1985年12日前的一段時間里,列車調(diào)度命令和路票是由調(diào)度員發(fā)給杜伯伊斯,里克和東薩拉曼卡的列車訂單辦公室的值班員的.命令直接通過揚聲器或電話傳達給這些操作員,由他們向調(diào)度員重復(fù).調(diào)度員批準(zhǔn)后操作員將它們交給機組人員,如果調(diào)度員將列車指令發(fā)錯了地點,操作員將通知調(diào)度員列車指令地址有錯誤

1985年7月12日,主管公報補充S-7-A關(guān)閉了東薩拉曼卡列車訂單辦公室并取消了那里的操作員職位.其后列車命令,電文,清晰的路票格式和其他文件將由事先安裝在該辦公室的電傳機傳送.1985年7月12日發(fā)給東薩拉曼卡地區(qū)所有員工的第4號列車長公告解釋了如何進入這座上鎖的大樓.另外還指示列車員打電話給位于旁蘇托尼以北2mile的列車調(diào)度辦公室的操作員以核實從東薩拉曼卡的電信基站收到的訂單和信息.雷克島的操作員隨后要完成通關(guān)表A并將其通過電報機傳送到東薩拉曼卡,同樣是在1980年7月12日.一名貨運代理發(fā)送了一份行政電報,解釋了如何通過瑞克島的操作員向東薩拉曼卡的機組人員發(fā)送火車訂單和信息

使用復(fù)印機復(fù)制或傳輸列車指令的問題在《CSX移動列車指令脈沖》在《技規(guī)》209A的“例外”中有說明.復(fù)印機被CSX視為復(fù)印機,參與東康科德事故的操作員說“電視復(fù)印機是奇妙的儀器”但“它們不會告訴你訂單是否到達”他還說工作人員沒有從東薩拉曼卡調(diào)度辦公室打電話來核實列車訂單因為“他們的指示是進去取貨”

調(diào)度員說他沒有操作過電報機,因此不知道接線員是否將指令發(fā)送錯了辦公室.沒有跡象表明調(diào)度員曾將這種疏漏引起CSX管理層注意

旁蘇托尼的調(diào)度員和接線員在分開但相鄰的辦公室.操作員無法通過無線電與列車乘員溝通也沒有被要求這樣做.調(diào)度員可以從他的辦公室通過無線電與列車乘員聯(lián)系,調(diào)度員和接線員的職位都不是主管.晚上23:00到早上7:00間沒有主管被分配到旁蘇托尼的辦公室

調(diào)度員和操作員說,自從東薩拉曼卡,里克和杜伯伊斯的列車調(diào)度辦公室關(guān)閉以來,在離開特定地點前沒有任何程序讓乘務(wù)員確認(rèn)列車訂單的準(zhǔn)確性.調(diào)度員說隨著電報機取代了操作員,已經(jīng)沒有辦法破壞已經(jīng)發(fā)出的信號.該報告沒有披露任何CSX關(guān)于撤銷和補發(fā)路票A的指示

火車調(diào)度員告訴安全委員會調(diào)查人員:

沒有辦法摧毀已經(jīng)在那里的任何傳播(東薩拉曼卡)它就在機器的桌子上,我們對此無能為力.我們唯一能做的就是發(fā)送第二個表格.時間較晚可能會顯示一個額外的訂單或者可能一條消息會優(yōu)先于先前的消息

一名助理警司告訴安全委員會的調(diào)查人員,他有責(zé)任在列車長確認(rèn)他們收到了列車指令前就開始發(fā)放放行路票A.然而在后來對調(diào)查人員的一份聲明中他說:“但在機組人員打電話給操作員并把命令念給他聽之前.”

在1986年1月和1987年1月.CSX管理層對列車的運行進行了6次效率測試觀察,這些觀察是對列車指令易讀性的辦公室測試.沒有人對收到或交付列車訂單或在發(fā)出第二份批準(zhǔn)表格A撤銷.第一份批準(zhǔn)表格A后銷毀一份批準(zhǔn)表格A提出任何意見

總部設(shè)在水牛城的一名列車長和總部設(shè)在旁蘇托尼的一名線路工長是東薩拉曼卡列車運行的第一線主管.列車長通常在白天工作,事故發(fā)生當(dāng)天他大約早上7:00去上班;線路工長早上6:50報到上班.不在工地上時列車長和領(lǐng)班都要24h待命.此外他們還被要求在夜間進行定期的意外效率測試

氣象信息

事故發(fā)生時是白天,天氣晴朗.環(huán)境溫度為16℉,地上有24in厚的雪,積雪最高高達48in

醫(yī)學(xué)和病理信息

Extra 4443次貨車的機車乘務(wù)員因在碰撞中受重傷而死亡.列車長和前制動員目前都在進行CSX要求的體檢.據(jù)了解兩人都沒有任何健康問題.Extra 4309次貨車的前制動員因可能的背部受傷和肋骨骨折而住院,其余的機組人員都受了輕傷并已出院

從事故發(fā)生時當(dāng)值的調(diào)度員和在1號,2號,4號和6號列車調(diào)度命令發(fā)出和傳送時當(dāng)值的調(diào)度員和操作員那里獲得的尿樣毒理學(xué)分析均為酒精和毒品陰性.樣本是在事故發(fā)生7h后采集的,事故發(fā)生4h后從Extra 4443次貨車的機車乘務(wù)員那里取得了血液和尿液樣本.酒精和毒品檢測結(jié)果呈陰性,列車上的其余機組人員的酒精和毒品檢測結(jié)果也呈陰性

生存方面

事故發(fā)生時Extra 4443次的機車乘務(wù)員和前制動員在機車的前單元.Extra 4309次的本務(wù)機車爬過Extra 4443次本務(wù)機車的前面,從框架上撕下了操作艙.操作艙被拋向軌道的西邊.事故中死亡的機車乘務(wù)員在變形的司機室下面被發(fā)現(xiàn):在司機室的殘骸中發(fā)現(xiàn)了前制動器,受傷的列車長在司機室被發(fā)現(xiàn).Extra 4309次的主機組的操作艙相對完好

接吻橋滑雪巡邏隊和當(dāng)?shù)鼐用駥⑹鹿释ㄖ藨?yīng)急響應(yīng)人員,伊利縣警長部門,伊利縣緊急服務(wù)部門,東康科德志愿消防部門,科爾登消防公司和拉薩爾救護車公司的仁慈飛行直升機迅速趕到現(xiàn)場,而雪堆阻礙了救援工作

測試和研究

由于碰撞的嚴(yán)重性和隨后的脫軌,事故后無法對列車的機車進行檢查.然而對兩列車上的非載重車廂進行的測試表明:自動空氣制動設(shè)備功能正常但存在明顯缺陷

從Extra 4443和Extra 4309次貨車的運行監(jiān)控上取出的磁帶顯示:碰撞時的速度分別為32mph和30mph

原因分析

兩列車的操作人員都是合格的,剩余的設(shè)備或軌道沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.天氣也沒有異常,有限的視線距離只是造成了嚴(yán)重的碰撞.沒有證據(jù)表明列車乘務(wù)員,操作員或調(diào)度員的體重是造成事故的一個因素;毒品和酒精都與此無關(guān).因此NTSB的結(jié)論是,這些因素都不是造成這次事故的原因

列車調(diào)度命令

調(diào)度員在凌晨4:16發(fā)出了1號和2號調(diào)度命令和一份開往4443次貨車的路票A.這些文件于凌晨4:18在東薩拉曼卡列車調(diào)度辦公室收到.調(diào)度員在早上5:06發(fā)出了4號列車指令和另一份清查表格A,收件人是Extra 4443次貨車列車長.但東薩拉曼卡始終沒有收到這些文件,當(dāng)Extra 4443次貨車的工作人員在早上6:25抵達東薩拉曼卡時,他們發(fā)現(xiàn)的唯一列車路票是列車訂單1和2以及授權(quán)Extra 4443次占用從阿什福德到水牛溪的主要軌道的許可,他們沒有收到4號調(diào)度命令也沒有收到指示Extra 4443次在東康科德(East Concord)進入側(cè)線以便Extra 4309可以通過干線向南行駛的第二份調(diào)度命令表格A.證據(jù)顯示:操作員錯誤地將列車訂單4和第二張路票A發(fā)送給了杜伯伊斯列車調(diào)度辦公室

調(diào)度員在早上6:07發(fā)出了6號列車指令和一份寄往南4309號的放行表.這些文件于早上6點18分在布法洛溪收到,文件中包括北緯額外43號的列車訂單1,2和4的副本.這些文件授權(quán)Extra 4309南線占領(lǐng)從布法羅溪到阿什福德南行的干線.4309次貨車的工作人員沒有理由相信4443次貨車的工作人員沒有收到4號列車指令,他們預(yù)計會在東康科德的側(cè)線上通過4443次貨車

根據(jù)切西系統(tǒng)操作規(guī)則,調(diào)度員和操作員在5點06分發(fā)出和傳送第2份路票A前必須確保在凌晨4:18通過電報機發(fā)送到東薩拉曼卡的第一份路票A被銷毀.他們未能做到這一點為兩列車間的沖突創(chuàng)造了條件.然而CSX沒有程序,調(diào)度員和操作員可以確保通過電報機發(fā)送到無人值班的列車訂購辦公室的文件被銷毀CSX也沒有要求在所有無人值班的列車訂單辦公室收到列車訂單和通關(guān)單的列車員向調(diào)度員驗證其準(zhǔn)確性.使問題更加復(fù)雜的是CSX管理層并沒有禁止在列車訂單發(fā)出的同時發(fā)送路票A

7月12日,東薩拉曼卡調(diào)度辦公室關(guān)閉.1985年在東薩拉曼卡通過電報機收到列車訂單的列車長被要求通過瑞克列車訂單辦公室的操作員核實這些訂單.瑞克島的操作員隨后填寫了一份路票A并在列車長在列車訂購辦公室時用電報機將其傳送到東薩拉曼卡.1986年5月14日瑞克站的列車調(diào)度辦公室也關(guān)閉了.CSX并沒有向乘務(wù)員發(fā)布任何具體的指令,要求他們遵循新的程序來核實在東薩拉曼卡站收到的調(diào)度命令

盡管調(diào)度員表示他曾想過與Extra 4443次貨車的機組人員交談以確保他們收到了最新的命令,但他卻稱“由于工作量大完全無法這樣做”但事實并不支持他的工作量大,不允許他有時間與列車溝通.調(diào)度員2次與機組人員通話.Extra 4443次貨車1次是在得知即將駛來的CR列車將成為4309南線列車后,另一次是在Extra 4443次離開東沙拉曼卡前.無論何時他都可以通知Extra 4243北線列車的工作人員讓他的列車在東康科德的側(cè)線上與Extra 4309次會合.他也可以在列車進入干線前通過改變信號在阿什福德?？?與Extra 4443次聯(lián)系.因此NTSB得出結(jié)論:調(diào)度員的工作量不是事故的一個因素

管理層負(fù)責(zé)提供銷毀路票A的程序,該路票A已被另一份所取代.調(diào)度員負(fù)責(zé)向其主管報告任何妨礙列車安全運行的異常情況,例如在必要時在人手不足的列車訂購處缺乏銷毀路票A的程序.沒有證據(jù)表明調(diào)度員告知任何人關(guān)于向一個沒有人手的列車訂購辦公室簽發(fā)第二份放行表a的做法,即使有銷毀前一份路票A的程序,沒有銷毀和銷毀驗證也不存在安全冗余

接線員說他當(dāng)班時攔下了6條軌道.在8h的輪班中這樣的并不算繁重的工作量.在文獻中,操作員將列車訂單和通關(guān)單A發(fā)送到錯誤的列車訂單辦公室時出現(xiàn)的錯誤被稱為“捕獲錯誤”或“滑移”從本質(zhì)上講這種行為幾乎是自動發(fā)生的,因為已經(jīng)有一種強烈的傾向來終止一個行為(例如,發(fā)送降雨命令是操作員工作的常規(guī)和必要功能)因為行動的情況幾乎與另一個密切相關(guān)的行動的情況相同(例如發(fā)送降雨命令)向東薩拉曼卡發(fā)送列車訂單要求操作員執(zhí)行與向杜伯依斯發(fā)送列車訂單相同的操作順序,除了電話號碼是在電報機上撥打的)操作員說在任何給定的班次,他平均向東薩拉曼卡發(fā)送3份調(diào)度命令(例如,2份調(diào)度命令和1份路票A或6份調(diào)度命令和3份路票A)向杜伯伊斯發(fā)送兩倍于此的數(shù)量.然而東薩拉曼卡調(diào)度辦公室的電話號碼和杜伯伊斯調(diào)度辦公室的電話號碼間存在顯著差異

管理監(jiān)督

由于在列車訂單操作中缺乏管理層強加的安全關(guān)鍵冗余,操作員和調(diào)度員的工作表現(xiàn)都受到了影響.在CSX關(guān)閉東薩拉南卡,里克和杜伯伊斯的列車訂單辦公室前,管理人員應(yīng)該徹底審查和討論關(guān)閉對列車運營的影響.在沒有官方指示的情況下列車員,調(diào)度員和操作員在火車運行中只能自己判斷.員工們顯然沒有意識到以這種方式經(jīng)營所涉及的風(fēng)險.CSX管理層有責(zé)任為員工創(chuàng)造一個安全的工作環(huán)境,事故的原因是管理人員未能在東薩拉曼卡發(fā)車前簽發(fā)和執(zhí)行程序以核實列車訂單的準(zhǔn)確性.CSX應(yīng)評估其在非信號區(qū)域通過電報機傳送列車指令的使用程序以確定安全操作規(guī)程沒有受到損害.NTSB還擔(dān)心其他鐵路公司可能沒有考慮到乘務(wù)人員在非信號地區(qū)使用電視傳真?zhèn)鬏斄熊囍噶畹囊话牒蠊⒌贸鼋Y(jié)論,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該評估這種使用以確定安全運營實踐沒有受到損害

雖然CSX在事故發(fā)生后采取了行動改變了事故區(qū)域的操作方法,但導(dǎo)致事故的因素存在了9個月卻沒有被CSX管理層發(fā)現(xiàn).聯(lián)邦法規(guī)第49章217.9節(jié)要求鐵路公司對其運營方法進行效率檢查,如果CSX對通過電傳機接收列車訂單進行了效率測試這些測試可能會揭示:(1)缺乏核實列車訂單的程序(2)在發(fā)送列車訂單的同時發(fā)送A路票的做法以及(3)在必要和操作規(guī)則要求時,A路票沒有人員配備的列車訂單辦公室沒有具體的銷毀程序.對第二和第三分區(qū)進行的效率測試的審查表明:沒有對列車秩序操作進行審查.同樣明顯的是,測試的規(guī)則與貨物列車的運營幾乎沒有關(guān)系.只檢查了9個固定信號沒有記錄速度規(guī)則檢查,在進行的2,865次測試中只有367次是在第三班進行的.在東薩拉曼卡進行的218次測試中沒有一次是在收到列車調(diào)度命令后進行的.CSX應(yīng)修訂其進行效率檢查的方法以適當(dāng)強調(diào)關(guān)鍵的安全活動

CSX管理層缺乏對列車運營的監(jiān)督,在與這起事故相關(guān)的另外兩起事件中也很明顯.當(dāng)消防員在東薩拉曼卡離開Extra 4443次貨車時,他違反了規(guī)則P.消防隊員和4443 North的列車長都表示他們認(rèn)為一名機組成員在東薩拉曼卡離開列車是為了為機組成員提供交通服務(wù),這是一種默認(rèn)的做法.CSX管理層應(yīng)該對這一實踐有所了解.此外當(dāng)杜伯伊斯的制動員沒有報告發(fā)現(xiàn)列車訂單地址錯誤的“異常情況”時他違反了規(guī)則f(3):CSX管理層應(yīng)審查其嚴(yán)格執(zhí)行全面統(tǒng)一遵守公司所有操作規(guī)則的方法以及發(fā)現(xiàn)員工違反規(guī)則的方法.系統(tǒng)或部門規(guī)則審查員的監(jiān)督會發(fā)現(xiàn)安全冗余的缺失

無線電通訊

由于調(diào)度員知道已經(jīng)放棄了對列車訂單接收的驗證并且沒有適當(dāng)?shù)某绦騺礓N毀已經(jīng)發(fā)送的放行表A,作為一個額外的預(yù)防措施他可以通過無線電通知機組人員以確定他們已經(jīng)收到了正確的列車訂單

NTSB一直對無線電在鐵路運營中的應(yīng)用很感興趣.已經(jīng)向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了安全建議以解決無線電作為火車上必需設(shè)備的需求.無線電在鐵路負(fù)載屬性之間的兼容性的需求以及在鐵路行業(yè)中管理無線電使用的標(biāo)準(zhǔn)的需求,就同樣的問題也向各鐵路公司發(fā)出了建議.根據(jù)對1984年7月7日在佛蒙特州埃塞克斯郡附近發(fā)生的旅客列車事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB于1986年1月15日向聯(lián)邦鐵路委員會提出了一項建議:

制定條例,解決列車上為業(yè)務(wù)目的和使用無線電的問題,包括但不限于列車間和列車內(nèi)通信的要求;調(diào)度控制作業(yè)的使用要求;頻率兼容性要求;以及維護,檢查和測試要求

1987年,聯(lián)邦鐵路局發(fā)起了一項關(guān)于無線電通信的特別安全調(diào)查,NTSB提供了證詞但不知道聯(lián)邦鐵路局在這次調(diào)查后采取了任何進一步的監(jiān)管行動.這起事故再次表明聯(lián)邦鐵路局需要迅速采取行動,努力解決無線電和無線電通信標(biāo)準(zhǔn)的使用問題以提高鐵路行業(yè)的運營安全性.NTSB重申安全建議R-85-129,該建議目前處于“開放—不可接受的行動”狀態(tài)

毒理學(xué)測試

事故中涉及的調(diào)度員和操作員的毒理學(xué)樣本直到事故發(fā)生7h后才采集.沒有證據(jù)表明酒精或毒品是這次事故的一個因素.然而委員會對鐵路公司員工缺乏及時的測試表示關(guān)注.由于不同的人對酒精和毒品的代謝速率不同,在確定事故發(fā)生時雇員的身體狀況時檢測的有效性在很大程度上取決于檢測的及時性

生存方面

救援人員及時,高效,組織有序地進行了救援工作,盡管最初遇到了一場大雪但由于Extra 4443次貨車的本務(wù)機車產(chǎn)生了嚴(yán)重的碰撞力,加上司機室嚴(yán)重變形,該機車不太可能存活下來

調(diào)查結(jié)果

1.參與事故的列車長,操作員和列車調(diào)度員均符合運營商標(biāo)準(zhǔn)

2.沒有證據(jù)表明有缺陷的設(shè)備,軌道故障,吸毒和酗酒是事故的原因

3.列車長不小心把4號列車和第二張路票送到了錯誤的列車上

4.CSX管理層未能發(fā)布和執(zhí)行特定程序,讓列車長在發(fā)車前核實調(diào)度命令的準(zhǔn)確性

5.CSX沒有進行有關(guān)以電傳機接收列車訂單的效率測試這可能會揭示:

①缺乏核實列車訂單的程序

②在發(fā)送列車訂單的同時傳送路票的做法

③在無人值班的列車調(diào)度辦公室,在必要時和按操作規(guī)則要求銷毀放行單的具體程序

6.CSX管理層對員工的監(jiān)督不足以發(fā)現(xiàn)其中產(chǎn)生的違規(guī)行為

7.CSX沒有及時從這起事故中的調(diào)度員和操作員那里采集毒理樣本

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這起事故的可能原因是CSX鐵路公司管理層在東薩拉曼卡發(fā)車前沒有發(fā)布和執(zhí)行程序,讓列車長核實調(diào)度命令的準(zhǔn)確性,這使得調(diào)度命令在未被發(fā)現(xiàn)的情況下錯誤發(fā)車

整改措施

根據(jù)此次事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB重申了安全建議R-85-129并提出以下建議:

致CSX鐵路公司:

評估使用電傳列車指令的程序

在非信號區(qū)域內(nèi)確定fe操作規(guī)程是否正確

修改進行效率檢查的方法以適當(dāng)強調(diào)檢查的重點內(nèi)容

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

評估在非信號區(qū)域通過電報機傳送列車指令的使用情況以確定安全操作規(guī)程沒有受到影響

審查CSX運輸公司的規(guī)則遵從性監(jiān)控系統(tǒng)以確保安全有效地運行規(guī)則的執(zhí)行

事故調(diào)查人員

通過時間:1988年6月7日