【神經(jīng)外科目錄】
1.腦內(nèi)病變1——病因：顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)血管性疾病
2.腦內(nèi)病變2——癥狀之共同通路：顱內(nèi)壓升高（顱內(nèi)壓升高也可引起顱內(nèi)病變）
3.腦內(nèi)病變3——結(jié)局：腦疝

（一）顱腦損傷
一、概述
1.顱腦損傷方式
1）直接損傷：直接作用于頭部
（1）加速性損傷：頭部靜止，受到外力打擊（損傷部位：著力點）
（2）減速性損傷：運動的頭部，撞到靜止的物體（損傷部位：著力點、著力部位對側(cè)）
（3）擠壓性損傷：兩個外力從不同方向
2）間接損傷：暴力作用于其他部位，傳導(dǎo)到頭部（高空墜落、外力作用軀干、胸部擠壓）
2.分類：格拉斯哥昏迷評分GCS（最低3分重型，最高15分輕型）
3.解剖學(xué)
1）無肌肉部分層次：皮膚→皮下組織→帽狀腱膜→腱膜下層→骨膜
2）有肌肉部分層次：皮膚→皮下組織→顳淺筋膜淺層→顳淺筋膜深層→顳肌→骨膜

二、頭皮損傷
1.特點：
1）易判斷著力點：損傷部位就是著力點
2）易造成失血性休克
3）易感染
2.分類
1）頭皮血腫：

2）頭皮裂傷
（1）病因
①銳器：創(chuàng)傷整齊
②鈍器：不規(guī)則
（2）處理：
①清創(chuàng)縫合：24h仍可以一期縫合
②清除傷口異物
③若有骨折按照開放性腦損傷處理
3）頭皮撕脫傷
（1）病因：高速運轉(zhuǎn)的機器將頭發(fā)卷入
（2）撕脫區(qū)域：連帽狀腱膜一起撕脫
（3）并發(fā)癥：失血性休克
（4）處理：原位縫合或自體植皮

三、顱骨骨折：危害性不在骨折本身
1.分類
1）按形態(tài)：
（1）致傷物體積大，速度慢：線性骨折
（2）致傷物體積大，速度快：凹陷骨折
（3）致傷物體積小，速度快：穿入骨折
（4）垂直打擊：凹陷、粉碎骨折
（5）斜行打擊：線性骨折
2）骨折是否與外界相通：閉合性、開放性
2.顱蓋骨折：
1）類型：
（1）線性骨折：全層骨折
（2）凹陷骨折：嬰兒導(dǎo)致乒乓球樣凹陷
2）診斷：CT（可以看骨折，也可以看腦組織損傷）
3）治療：
（1）線性骨折：無需手術(shù)
（2）凹陷骨折：
①指征：凹陷深度>1cm；刺入腦內(nèi)；引起癱瘓失語癲癇；引起顱內(nèi)高壓；開放性骨折；靜脈竇處骨折
②方法：復(fù)位或摘除骨片作顱骨成形術(shù)
3.顱底骨折
1）臨床表現(xiàn)：

2）診斷：CT
3）治療：
（1）閉合性：無需處理
（2）腦脊液漏：
①頭高位，絕對臥床休息，頭偏向漏測
②不沖洗傷口
③不做腰穿：以免反流
④避免咳嗽
⑤抗生素抗感染
⑥超過1個月還漏要進行手術(shù)
（3）視力減退：24h內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)

四、腦損傷
1.分類
1）原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷
2）繼發(fā)性：腦水腫、顱內(nèi)水腫、腦腫脹
3）閉合性：硬膜完整
4）開放性：硬膜不完整
2.機制
1）加速性損傷：主要是著力點傷
2）減速性損傷：對沖傷更多見且嚴重（常見部位：額極、顳極；原因：顱前窩、顱中窩凹凸不平）
3.腦震蕩
1）定義：輕微腦損傷
2）癥狀：傷后立刻的短時間（不超過30min）意識障礙和近事遺忘
3）影像學(xué)：無器質(zhì)性損害
4）治療：臥床休息
4.腦挫裂傷
1）定義：器質(zhì)性損傷
2）癥狀：
（1）意識障礙：長時間昏迷
（2）頭痛：伴惡心嘔吐
（3）重者生命體征可改變
5.診斷：
CT：局部組織高低密度混雜影（高密度影：出血灶；低密度影：水腫區(qū)）
6.治療：
1）保持呼吸暢通
2）抬高床頭15-30°，利于顱內(nèi)血液回流
3）處理腦水腫
5.彌漫型軸索損傷
1）病因：頭部受到旋轉(zhuǎn)外力作用，出血撕裂性出血
2）表現(xiàn)：嚴重意識障礙
3）診斷：CT顱內(nèi)中線區(qū)腦組織撕裂出血

五、顱內(nèi)血腫
1.分類：
1）按時間：急性（3d內(nèi)）、亞急性（3d-3w）、慢性（>3w）
2）部位：硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)
2.硬膜外血腫
1）占30%，屬于急性型
2）血腫來源：腦膜中動脈、靜脈竇破裂、顳骨骨折
3）常見部位：顳部（腦膜中動脈主干）、額頂（~前支）、顳頂（~后支）
4）表現(xiàn)：
（1）意識障礙

（2）顱內(nèi)壓升高
（3）瞳孔改變：
①小腦幕上血腫：病側(cè)縮小（動眼神經(jīng)刺激）→病側(cè)放大（N受壓）→雙側(cè)散大（腦干受壓）
②小腦幕下血腫：先出現(xiàn)呼吸紊亂，再出現(xiàn)瞳孔改變
5）CT：顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間，雙凸透鏡和弓形高密度影
6）手術(shù)：
（1）適應(yīng)癥：明顯顱內(nèi)高壓、CT有硬膜外血腫；幕上血腫>30ml，幕下血腫>10ml
（2）方法：骨窗開顱，清除血腫

3.硬膜下血腫
1）占40%，屬于急性、亞急性、慢性
2）血腫來源：
（1）急性、亞急性：
①腦皮質(zhì)血管破裂——復(fù)合型，好發(fā)于額極、顳極
②靜脈竇撕裂——單純型
（2）慢性：無外傷，與凝血功能障礙、腦血管病有關(guān)
3）急性、亞急性表現(xiàn)：
（1）意識障礙：急性（持續(xù)昏迷）、亞急性（有中間清醒期）
（2）顱內(nèi)壓升高
（3）瞳孔改變
（4）偏癱
4）慢性表現(xiàn)：
（1）顱內(nèi)壓升高型
（2）病灶癥狀型：偏癱、失語、癲癇
（3）智力精神型：頭暈耳鳴，記憶力減退，精神遲鈍
5）CT：
（1）急性、亞急性：腦表面與顱骨之間新月形高密度、等密度、混雜密度影
（2）慢性：新月形、半月形低密度、等密度影
6）治療
（1）急性、亞急性：注意對沖部位（額極、顳極）
（2）慢性

六、開放性顱腦損傷

（二）顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤
1.顱內(nèi)腫瘤
1）表現(xiàn)：
（1）顱內(nèi)壓升高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫
（2）定位癥狀：
①早期：刺激
②中期：壓迫
【1】鞍區(qū)：視野障礙
【2】松果體腫瘤：壓迫中腦導(dǎo)水管，顱內(nèi)壓升高
③晚期：破壞
【1】額葉：精神障礙
【2】枕葉：視野障礙
【3】語言運動中樞：運動性失語
【4】小腦：同側(cè)肢體共濟失調(diào)
（3）癲癇
2）檢查：CT、MRI、PET、活檢
3）治療：
（1）抗癲癇：降低顱內(nèi)壓、抗癲癇藥物
（2）手術(shù)：切除腫瘤
（3）放療：全腦、脊髓照射；瘤內(nèi)放射；γ刀
（4）化療
4）類型

2.椎管內(nèi)腫瘤
1）分類
（1）髓內(nèi)：脊髓內(nèi)，占24%
（2）髓外硬脊膜下：占51%，良性
（3）硬脊膜外：占25%，惡性
2）臨床表現(xiàn)——主要是脊髓受壓的表現(xiàn)
（1）根性痛：早期癥狀，脊神經(jīng)根受刺激所致；疼痛部位于腫瘤所在平面神經(jīng)分布一致
（2）感覺障礙：脊髓半側(cè)損害綜合征（同側(cè)：肢體癱瘓、深感覺喪失；對側(cè)：痛溫覺喪失）
（3）肢體運動障礙：肌張力減低，腱反射消失，肌萎縮
（4）霍納綜合征
3）診斷：MRI顯示軟組織，CT顯示骨質(zhì)
4）治療：髓外良性全切；分界清晰的全切；浸潤性行椎管減壓
5）類別

（三）顱內(nèi)、椎管內(nèi)血管性疾病
1.自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血
1）病因：動脈瘤、血管畸形
2）癥狀：
（1）劇烈頭痛
（2）一過性意識障礙
3）診斷：
（1）CT：出血量判斷、嚴重程度評估、推測出血源
（2）CTA：CT血管造影，首選無創(chuàng)
（3）DSA：數(shù)字血管減影，金標準
4）治療：
（1）癲癇
（2）腦動脈痙攣：鈣離子拮抗劑

2.顱內(nèi)動脈瘤
1）好發(fā)：老年人
2）大小分類：
（1）小型動脈瘤：直徑<0.5cm
（2）一般型：0.6-1.5cm
（3）大型：1.6-2.5cm
（4）巨型：>2.5cm
3）治療：首選手術(shù)——動脈瘤頸夾逼術(shù)

3.動靜脈畸形AVM：出血風(fēng)險高，癲癇為首發(fā)癥狀；手術(shù)治療首選

4.煙霧病MMD：
1）病因：頸內(nèi)動脈顱內(nèi)起始段狹窄閉塞，出現(xiàn)異常血管網(wǎng)，在造影時呈現(xiàn)煙霧狀
2）發(fā)病高峰：<10歲、30-39歲
3）表現(xiàn)：腦出血或腦缺血
4）診斷：CT、MRI；DSA金標準
5）治療：腦血運重建術(shù)對缺血性有效

5.頸動脈海綿竇瘺
1）病因：頭部外傷
2）癥狀：
（1）顱內(nèi)雜音：機器般轟鳴；壓迫患側(cè)頸總動脈時消失
（2）凸眼
（3）三叉神經(jīng)第一支受損：額部眼部疼痛
3）診斷：DSA金標準
4）治療：介入，球囊栓塞瘺口

6.缺血性腦卒中手術(shù)治療：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

參考：外科學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社

圖片來源：10.1038/s41571-019-0177-5

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