3-12歲小胖威利患兒的醫(yī)療護(hù)理
一、醫(yī)生所面臨的醫(yī)學(xué)問題概述
普拉德-威利綜合征（PWS）是一種復(fù)雜的遺傳疾病，伴有神經(jīng)發(fā)育表現(xiàn)，并可能伴有多種醫(yī)學(xué)和精神并發(fā)癥?；驒z測必不可少，通過基因檢測，可以確診該病并確定基因型，這在臨床上有著更進(jìn)一步的意義，對于精神癥狀而言尤其如此。診斷時間越早，父母和治療團(tuán)隊就越了解情況，以便能夠?qū)嵤┯诨颊甙l(fā)育有益的干預(yù)措施。雖然大多數(shù)兒童在嬰兒時期就被診斷出來，但任何有提示性早期病史的兒童，特別是肌張力減退、兒童早期體重過度增長、缺乏飽腹感和線性發(fā)育不良的兒童，都應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的評估。單一的基因檢測，即DNA甲基化分析，可以在99%以上的病例中做出確鑿的診斷。?
與任何慢性疾病一樣，醫(yī)學(xué)?？圃\所對患有PWS的兒童較為有利，可以在患者/家庭和醫(yī)學(xué)專家之間建立起一種持續(xù)的關(guān)系和溝通。有些國家設(shè)有PWS診所，每年都有專家對患有PWS的兒童進(jìn)行診治。與主治臨床醫(yī)生的會面應(yīng)該每4-6個月進(jìn)行一次。IPWSO認(rèn)識到，由于距離遙遠(yuǎn)、交通不便、財政資源有限或供應(yīng)受限等因素，獲得醫(yī)療服務(wù)和專家診治的機(jī)會可能天差地別。本文件總結(jié)了在現(xiàn)有資源背景下的主要健康需求建議。讀者可參考本系列中針對PWS嬰兒患者（3歲以下）、PWS兒童患者（3-12歲）、PWS青少年患者（13歲及以上）和PWS成人患者的其他概述和評估指南。
1.兒童時期最常見/重要的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)
患有PWS的兒童在2-6歲之間逐漸表現(xiàn)出對食物的興趣愈加濃烈，體重逐步增長，且不可避免地伴隨著強(qiáng)烈且不可控制的、由生理反應(yīng)驅(qū)使的覓食欲望。因此，需要限制熱量并仔細(xì)監(jiān)測，以預(yù)防肥胖，同時保持營養(yǎng)均衡，攝入適量的蛋白質(zhì)和脂肪。獲取食物的機(jī)會必須加以管控，最常見的方法是將食品柜、冰箱和/或冰柜上鎖，或持續(xù)看管。心理上的食物安全感（知道每天吃飯和吃零食的時間安排、將提供的食物和分量，以及確信在除此之外的其他時間獲得食物的機(jī)會將受到管控）將減少圍繞食物的焦慮和行為。應(yīng)避免將食物作為禮物、獎勵或驚喜，因為這將產(chǎn)生無法持續(xù)滿足的期望，并將導(dǎo)致行為問題。
肌張力減退、肌肉質(zhì)量下降和體力活動減少是低熱量需求的原因。即使體重相對身高來說是正常的，脂肪/肌肉的質(zhì)量比也高于一般兒童。
發(fā)育遲緩常見于學(xué)步（平均學(xué)步時間為27個月）、說話、認(rèn)知、運(yùn)動協(xié)調(diào)和自助技能，如能盡早干預(yù)，可使患者受益，包括物理、言語與語言和職業(yè)治療。通過踝足矯形器（AFO）輔助支撐可使患者更早獲得站立和行走能力。發(fā)育性運(yùn)動障礙（大腦難以將意圖轉(zhuǎn)化為行動，特別是整合日常活動中的復(fù)雜運(yùn)動動作）可能終身存在
日常鍛煉對熱量消耗、身體和運(yùn)動發(fā)育、深呼吸、血糖控制和減壓至關(guān)重要
感覺運(yùn)動刺激（搖擺、旋轉(zhuǎn)、跳躍、游泳、振動、揮動等）在任何年齡段都必不可少，用于控制由綜合征肌張力低下和感覺處理障礙導(dǎo)致的饑餓感。在嬰兒期，這種感覺運(yùn)動刺激的缺失會導(dǎo)致終身的感覺障礙。
生長激素缺乏是常見的現(xiàn)象。
高達(dá)33%的兒童可出現(xiàn)甲狀腺功能減退。
中樞性腎上腺功能不全較為罕見，且在大多數(shù)情況下均在嬰兒期被診斷出來。但是，如果兒童突然出現(xiàn)新的臨床征象，如食欲下降、體重減輕、伴有頭暈的直立性低血壓，以及伴有失鹽的脫水現(xiàn)象，就需要進(jìn)行評估。此外，對于在疾病或長期手術(shù)的極端壓力下未能茁壯成長的兒童，應(yīng)通過測試晨間血清皮質(zhì)醇水平進(jìn)行評估。如果皮質(zhì)醇水平低，則需要轉(zhuǎn)診到內(nèi)分泌科做進(jìn)一步評估。
性腺功能低下通常包括睪丸未降（80-90%）。在嬰兒早期用人絨毛膜促性腺激素（hCG）治療可能取得成功，但大多數(shù)情況均需要進(jìn)行手術(shù)，建議在3歲前進(jìn)行，以6-12個月齡為佳。
腎上腺功能早現(xiàn)（8-9歲前出現(xiàn)陰毛或腋毛）非常常見；這并不是真正的青春期。它與腎上腺的激素分泌有關(guān)，不需要治療，很少發(fā)展到青春期初期。這通常與高胰島素血癥有關(guān)，該病癥對碳水化合物的限制有反應(yīng)，減少了胰島素分泌和抵抗。
性早熟較為罕見，需要進(jìn)行內(nèi)分泌評估，以便用抗促性腺激素藥物治療直至青春期。
睡眠問題很常見，包括睡眠/覺醒障礙和睡眠呼吸障礙等。睡眠/覺醒障礙包括夜間難以維持睡眠和白天過度困倦。偶有疑似嗜睡病的情形，需要進(jìn)行多重睡眠潛伏期試驗（MSLT）來確診。睡眠研究可能顯示存在睡眠呼吸暫停（中樞性和/或阻塞性）。阻塞性睡眠呼吸暫?？赡芤虺?肥胖而復(fù)雜化，可通過連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）進(jìn)行有效治療。中樞性睡眠呼吸暫停通過雙水平式呼吸道正壓（BiPAP）和補(bǔ)充生長激素進(jìn)行治療。?
視敏度問題較為常見，特別是近視，早期診斷和矯正鏡片治療對學(xué)校表現(xiàn)至關(guān)重要。眼睛凝視障礙（如斜視）將需要轉(zhuǎn)診到眼科進(jìn)行遮蓋或手術(shù)。
由于唾液分泌減少，齲齒很常見。要想健康出牙，需要特殊的口腔衛(wèi)生防護(hù)，并由兒科牙醫(yī)持續(xù)關(guān)注。
語音分節(jié)發(fā)音障礙問題很常見，建議進(jìn)行言語和語言治療。
應(yīng)該對聽力問題進(jìn)行評估，有些兒童對聲音過度敏感。
實用語言或社交互動技能的發(fā)育可能會延遲，并導(dǎo)致考慮社交交流障礙或自閉癥。建議轉(zhuǎn)介給言語和語言治療師進(jìn)行評估。
一些患有PWS的兒童容易攝入有毒物質(zhì)、食用不宜食用的食物、吞咽物體或?qū)⑽矬w塞入身體孔道。需要預(yù)先采取指導(dǎo)和預(yù)防策略。?
整個消化道都存在胃腸蠕動問題，包括咀嚼和吞咽問題、食道運(yùn)動障礙、反流、反芻和窒息。常見慢性便秘，并需要進(jìn)行治療。
可能發(fā)生胃脹、胃輕癱、胃壞死和破裂等災(zāi)難性的連鎖反應(yīng)。在暴飲暴食后和伴有便秘、膳食變化、攝入碳酸飲料或胃腸炎等其他情況時，可出現(xiàn)胃脹。癥狀可能很輕微，直到病程的后期才出現(xiàn)。早期跡象包括打嗝惡臭、行為變化、拒絕進(jìn)食或呼吸問題。由于PWS患者很少發(fā)生嘔吐，任何嘔吐——尤其是有惡臭或顏色深的嘔吐——即使沒有其他癥狀發(fā)生，往往都是威脅生命的腹腔內(nèi)疾病的指征。緊急醫(yī)療評估應(yīng)包括腹部掃描，及時使用鼻胃管為胃部減壓進(jìn)行干預(yù)，可挽救生命。?有關(guān)此病癥的一種重要算法，請參見?https://pwsausa.org/wp-content/uploads/2015/10/PWS-GI-Algorithm-Chart.pdf.
呼吸異常包括淺呼吸（休息時潮氣量很小，聽診器幾乎聽不到）、呼吸頻率降低、易造成呼吸暫停的多余氣道組織以及對通常情況下驅(qū)使人體換氣的二氧化碳敏感性降低。
心血管問題包括心率變異性降低，這是PWS潛在的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，容易導(dǎo)致心血管疾病。血壓和脈搏對運(yùn)動的反應(yīng)降低。出現(xiàn)心臟肥大，伴有肥胖通氣不足，甚至可能影響到患有病態(tài)肥胖癥的幼兒。
脊柱畸形包括脊柱側(cè)凸、駝背或脊柱后凸，約占40%。在兒童時期發(fā)現(xiàn)的脊柱側(cè)凸可以用支具治療，可能需要手術(shù)。生長激素不受禁忌。
大約10%的患者存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。此病癥可能在出生時被注意到，或在嬰兒后期因發(fā)育遲緩和/或張力低下而出現(xiàn)。?
骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少癥可見于兒童患者，可以通過攝入足量的鈣/維生素D，進(jìn)行體育活動刺激骨轉(zhuǎn)換，以及在必要時進(jìn)行內(nèi)分泌治療來預(yù)防。需要終身監(jiān)測，尤其是對于因任何原因而不能活動的患者。
步態(tài)異常和足部畸形可能需要通過物理療法（物理醫(yī)學(xué)）、足病療法或矯形外科進(jìn)行評估，并可從矯形器或物理療法中獲益。由于PWS患兒對疼痛的耐受性較高，而且難以確定疼痛的來源，因此，對任何持續(xù)的跛行或肢體疼痛癥狀都應(yīng)該進(jìn)行評估，通常要做X光片。
原發(fā)性遺尿癥在PWS中很常見；這可能與膀胱張力低下、無法感知膀胱充盈或伴有直腸擴(kuò)張的嚴(yán)重便秘有關(guān)。未經(jīng)治療的睡眠呼吸暫停與夜間遺尿癥有關(guān)。如果懷疑有膀胱回流和/或先天性輸尿管冗余，需要轉(zhuǎn)到泌尿外科進(jìn)行評估，并可能需要手術(shù)矯正。?
皮膚搔抓很常見但不普遍。輕度搔抓的部位呈機(jī)會性（表皮、手指、手、手臂、臉、頭皮、腳趾、腳底）。對許多患者而言，搔抓的原因包括昆蟲叮咬造成的瘙癢；指甲、趾甲或表皮不平整；皮膚干燥或長老繭。其他患者則因無所事事或緊張而搔抓。嚴(yán)重時，搔抓可能導(dǎo)致疤痕、毀容和潛在的嚴(yán)重感染。手術(shù)切口通常會有表皮脫落，妨礙愈合。
直腸搔抓常常因便秘而起，但如果壓力較大會加劇這種情況。嚴(yán)重時，可導(dǎo)致直腸出血、大便失禁、貧血和被誤診為結(jié)腸炎或炎癥性腸病。
許多與PWS相關(guān)的特征性行為，如飲食過量，都在兒童時期出現(xiàn)。其中包括發(fā)脾氣、皮膚搔抓、重復(fù)性提問和行為、強(qiáng)迫性平衡對稱或恰到好處、強(qiáng)迫性完成全套事項、收集和囤積喜歡的物品、思維僵化和難以做出思維轉(zhuǎn)變等。
在校學(xué)習(xí)問題很常見，尤其包括語音分節(jié)發(fā)音困難、算術(shù)障礙（計算障礙）和輕度智力發(fā)育不全等。執(zhí)行功能、工作記憶和處理速度方面的神經(jīng)心理學(xué)缺陷較為常見。
異常動作較為常見，如說話時眼睛撲閃顫動或閉眼，手對臉或手指的刻板動作，和/或其他特殊舉止習(xí)慣，如撥弄頭發(fā)。
行為問題常常干擾對學(xué)校的適應(yīng)性。注意力不足型注意缺陷多動癥（ADHD）和其他破壞性行為很常見。未經(jīng)治療的睡眠窒息癥會導(dǎo)致注意力不集中。白天的困倦可能與行為問題有關(guān)。
社交技能缺陷很常見，通常歸因于語言處理遲緩、語言表達(dá)能力差和/或自我中心。?
焦慮在兒童時期普遍存在，并可能導(dǎo)致抑郁癥。有必要進(jìn)行心理干預(yù)，以減少壓力和提高應(yīng)對技能。
精神病和/或雙相性精神障礙可能在壓力下意外出現(xiàn)，也可能作為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或一些非典型抗精神病藥物治療的副作用出現(xiàn)。目標(biāo)導(dǎo)向行為的逐漸增加或典型行為的強(qiáng)化可能表明情緒的轉(zhuǎn)變。沖動性自我傷害（割傷、挖傷或刺傷）通常是情緒不穩(wěn)定的表現(xiàn)，需要進(jìn)行心理健康評估。行為的突然改變或食欲不振可能表明有身體或精神疾病，需要緊急評估。如發(fā)生異常精神體驗，應(yīng)轉(zhuǎn)介精神病評估和治療，例如兒童認(rèn)為自己的幻想是真實的并付諸行動，對同齡人或護(hù)理人員撒謊，使他們與主管部門產(chǎn)生沖突，或突然表現(xiàn)出新的混亂思維，并伴有功能喪失和情緒不穩(wěn)定。
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2.其他問題
患有PWS的兒童可能無法表達(dá)生病的感覺。警覺性或行為的變化可能是孩子生病的第一個跡象。
體溫調(diào)節(jié)不可預(yù)測（體溫過高或過低），即使嚴(yán)重感染也可能缺乏發(fā)熱反應(yīng)?？赡艹霈F(xiàn)體溫過高（可能是下丘腦性）或不明原因的發(fā)熱。
許多兒童的疼痛閾值很高，他們可能無法找到不適的部位。這增加了對嚴(yán)重疾病的癥狀認(rèn)識不足和忽視疾病和骨折的風(fēng)險。在發(fā)生胸痛或腹痛的情況下，即使觀察到的癥狀似乎不值得高度關(guān)注，也必須盡早考慮進(jìn)行腹部的X光檢查和軸向計算機(jī)斷層掃描（CAT）。
兒童期嚴(yán)重肥胖會影響發(fā)育進(jìn)程。醫(yī)學(xué)上的并發(fā)癥可能包括II型糖尿病、脂肪肝導(dǎo)致的肝臟腫大、高血壓、淋巴水腫、阻塞性睡眠呼吸暫停、高膽固醇血癥、皮膚變化和潰瘍、以及關(guān)節(jié)異常。
肥胖通氣不足可發(fā)生在兒童時期。其與病態(tài)肥胖、輕微勞累時的呼吸困難、睡眠期間伴有低氧血癥的阻塞性睡眠呼吸暫停以及下肢非凹陷性水腫上升有關(guān)。呼吸和心臟功能不全是后期的惡兆。在嚴(yán)重的情況下，兒童可能要坐輪椅，被限制在躺椅上，或者在床上坐起，因為他們因呼吸功能損傷而無法平躺。不活動會增加血栓栓塞的風(fēng)險。氣管造口術(shù)使恢復(fù)復(fù)雜化并延長恢復(fù)時間；許多兒童自行拔管。由于PWS對高碳酸血的敏感性較低，在沒有正氣壓的情況下，以大于1升/分鐘的速度輸送氧氣會抑制呼吸動力，加重低氧血癥。首選的治療方法是鍛煉和加強(qiáng)身體康復(fù)訓(xùn)練，通過運(yùn)動來改善身體循環(huán)，同時在有經(jīng)驗的營養(yǎng)師的監(jiān)督下進(jìn)行蛋白質(zhì)節(jié)約型飲食。
近一半的PWS患兒出現(xiàn)熱性癲癇發(fā)作，而且更可能發(fā)生在遺傳缺失亞型。單次癲癇發(fā)作的終身風(fēng)險大約是普通人群的五倍。
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3.藥物治療
許多兒童在3歲前就已經(jīng)被評估為內(nèi)分泌缺乏，并且可能已經(jīng)在接受生長激素治療。對于首次開始使用生長激素的3-12歲兒童，人們擔(dān)心生長激素可能會導(dǎo)致腺扁桃體肥大和暫時性水腫，從而引起或加劇阻塞性睡眠呼吸暫停。
理想情況下，在開始使用生長激素之前應(yīng)進(jìn)行睡眠研究，并在3個月內(nèi)或在出現(xiàn)氣道梗阻的臨床征象時提前再次進(jìn)行睡眠研究。如果不能進(jìn)行睡眠研究，建議由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行評估，或進(jìn)行頸部側(cè)位X光檢查，以評估淋巴組織。在生長激素治療期間，應(yīng)監(jiān)測胰島素樣生長因子（IGF-1）的血清水平。此外，在接受生長激素之前和期間，應(yīng)測得空腹血糖。
被診斷為甲狀腺功能減退癥的兒童將接受甲狀腺素，并應(yīng)監(jiān)測血清水平。
以前被診斷為中樞性腎上腺功能不全的兒童可能需要在手術(shù)前、麻醉中和嚴(yán)重或慢性疾病期間調(diào)整氫化考的松的劑量。
當(dāng)兒童接受口服補(bǔ)充劑或日常藥物治療時，避免意外中毒或誤食的可能性非常重要。?
由于瘦體重減少，體脂肪量增加，對各類藥物的敏感性增加，建議藥物的起始劑量要小，特別是抗組胺藥和精神藥物。即使從低劑量開始，也會發(fā)生藥物副作用。
手術(shù)有特殊的考慮因素。手術(shù)中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的苯二氮卓類藥物或麻醉可導(dǎo)致呼吸抑制。應(yīng)謹(jǐn)慎使用氧氣，因為呼吸動力對二氧化碳的反應(yīng)減弱，而且有造成醫(yī)源性高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風(fēng)險。發(fā)生過手術(shù)后出現(xiàn)胃輕癱的情形，原因是消化道可能沒有像大腦那樣快速“蘇醒”。
一般說明：
本文件旨在解決PWS兒童通常遇到的醫(yī)療問題，以減少嚴(yán)重并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。另有一份單獨(dú)的IPWSO文件對定期就醫(yī)期間進(jìn)行的檢查和評估進(jìn)行了闡述。
PWS是由于15q11.2-q13號染色體上缺乏父方遺傳的遺傳信息，其原因是三種遺傳機(jī)制之一：缺失、母源單親二體或印記缺陷。后者可能與家族性的復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)。我們非常強(qiáng)烈建議通過基因檢測來確認(rèn)臨床診斷。其他疾病的體征和癥狀可能與PWS重疊。DNA甲基化分析在99%以上的病例中證實了診斷，但不能提供具體的基因型。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家可以安排適當(dāng)?shù)幕驒z測來確定特定的基因型。IPWSO在確定檢測來源方面可以提供幫助。
也請查看國際普拉德-威利綜合征組織（IPWSO）網(wǎng)站上的醫(yī)學(xué)和其他信息，其中大部分均為非專業(yè)人士編寫，包括100多個國家的家庭支助組織信息：http://www.ipwso.org。
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關(guān)于PWS的詳細(xì)信息的來源有：
Pediatrics: www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-2820?
GeneReviews:?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1330/?
PWSA Medical Alert Booklet:?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2022/03/Medical-Alerts-Booklet_3.8.22Final.pdf
二、醫(yī)生評估指南
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普拉德-威利綜合征(PWS)是一種復(fù)雜的遺傳疾病，在童年時期會出現(xiàn)許多神經(jīng)發(fā)育和行為表現(xiàn)。?許多兒童和他們的家庭受益于早期基因診斷和整個發(fā)育期的預(yù)期指導(dǎo)。
如果在病程早期發(fā)現(xiàn)，潛在的醫(yī)學(xué)和行為并發(fā)癥可以得到最有效的治療。本指南旨在建議護(hù)理PWS患病兒童的醫(yī)生如何主動評估并在臨床上識別問題的早期跡象。潛在的并發(fā)癥在配套文件《PWS患病兒童的醫(yī)生護(hù)理概述》中有詳細(xì)說明。以下列出的檢查和臨床試驗建議在每年的初級護(hù)理和/或亞?？漆t(yī)生就診時進(jìn)行。在這些年度就診期間，可以與父母討論發(fā)育問題、檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診和與亞?？漆t(yī)生的溝通。?
IPWSO認(rèn)識到，各地獲得醫(yī)療服務(wù)和專家服務(wù)的機(jī)會存在很大差別，但許多國家正在發(fā)展PWS多學(xué)科診所，以促進(jìn)家庭與亞?？漆t(yī)生的聯(lián)系。本文件總結(jié)了在現(xiàn)有資源背景下的主要健康需求建議。讀者可參考本系列中針對PWS嬰兒患者(3歲以下)、PWS兒童患者(3-12歲)、PWS青少年患者(13歲及以上)和PWS成人患者的其他概述和評估指南。
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1.仔細(xì)記錄發(fā)育史和病史，重點(diǎn)如下
學(xué)齡前兒童發(fā)育里程碑的進(jìn)展情況：大動作、精細(xì)動作、言語、認(rèn)知和社交技能。如有需要，考慮轉(zhuǎn)到特需兒童學(xué)前班。
6-12歲兒童在學(xué)校的學(xué)業(yè)進(jìn)展情況：確定心理測試的結(jié)果，以及學(xué)習(xí)障礙是否得到診斷和并得到妥善照顧。審查個人教育計劃，以確保與PWS有關(guān)的問題在課堂上得到注意和解決。
食物記錄：
飲食：詢問當(dāng)前的熱量計數(shù)、飲食計劃和食物選擇。如果需要的話，考慮轉(zhuǎn)介給了解 PWS 的營養(yǎng)師，以控制熱量和補(bǔ)充營養(yǎng)。
食物環(huán)境：評估跨環(huán)境的食物獲取情況，如家庭（食物控制和監(jiān)督的程度）、學(xué)校（加餐或在課堂上使用食物強(qiáng)化行為的可能性）、到校交通和社區(qū)（獲取食物的機(jī)會和監(jiān)督的充分性）。
評估與食物有關(guān)的行為，并制定一個管理這些行為的計劃。
PWS的典型行為問題：評估發(fā)脾氣、重復(fù)提問/行為、認(rèn)知僵化、轉(zhuǎn)換困難、收集/囤積物品的頻率與嚴(yán)重程度。詢問預(yù)防策略、跨環(huán)境的行為管理和照顧者的壓力水平。
身體活動: ?確定每天的運(yùn)動類型和時間。?確定活動是否以家庭為基礎(chǔ)，是否有同伴參與（如特奧會），是否有計劃地限制久坐類活動，如待在屏幕前的時間（電腦和電視）。
睡眠/覺醒記錄：評估是否有打鼾、睡眠呼吸暫停、睡眠不安、白天嗜睡和/或夜間游蕩?？紤]轉(zhuǎn)診到肺科或睡眠醫(yī)學(xué)科。
發(fā)現(xiàn)不尋常的動作或習(xí)慣（快速眨眼、身體搖晃、抽搐、刻板動作）。
詢問有關(guān)癲癇發(fā)作或反應(yīng)遲鈍的情況。發(fā)熱性癲癇發(fā)作在有基因缺失的兒童中特別常見?？紤]轉(zhuǎn)診到小兒神經(jīng)科。
視力：評估視敏度（常見損傷）和眼睛凝視協(xié)調(diào)性（常見斜視）?？紤]轉(zhuǎn)診到眼科進(jìn)行全面評估和建議。
聽力：評估是否有缺損或超敏反應(yīng)?？紤]轉(zhuǎn)診到耳科/聽力科。
口腔衛(wèi)生：評估出牙、上顎。建議每年進(jìn)行兩次牙齒檢查和清潔。
系統(tǒng)的GI審查。
口腔能力：咬合、咀嚼、舌頭運(yùn)動和吞咽。?篩查吞咽困難（難以吞）和微量吸入（復(fù)發(fā)性肺炎、難以控制的哮喘）的癥狀?？紤]轉(zhuǎn)診到言語和語言治療師處進(jìn)行評估。?考慮要求進(jìn)行餅干吞咽和評估食管能動性。實施Pace and Chase進(jìn)食法（見附件）。
胃食管反流疾?。℅ERD），反芻（通常是由于食管運(yùn)動異常）。
進(jìn)食速度:?對于狼吞虎咽和/或窒息，實施Pace and Chase進(jìn)食法（見附件）。
腸道排便習(xí)慣和其一致性：布里斯托爾糞便分類法（見附件）——“便便圖”?？紤]轉(zhuǎn)診到胃腸科進(jìn)行便秘的治療。?
詢問關(guān)于尿失禁的情況。兒童可能感覺不到膀胱充盈，排空可能不完全。尿床很常見，并與睡眠呼吸暫停一同發(fā)生。白天也會出現(xiàn)尿濕現(xiàn)象，可能與便秘有關(guān)。
評估平衡、站姿、步態(tài)和大動作協(xié)調(diào)性。確定安全上/下臺階所需的輔助程度。?考慮轉(zhuǎn)診到理療科或物理治療科進(jìn)行評估和干預(yù)（矯形）。
評估精細(xì)動作的協(xié)調(diào)性：確定兒童是否能夠穿/脫衣服，或管理如廁衛(wèi)生。可能需要轉(zhuǎn)介職業(yè)治療。
篩查髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和脊柱側(cè)凸。一旦病人能夠穩(wěn)定地坐著，同時獲得坐位脊柱和仰臥位骨盆的X光片。如有異常發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診矯形外科。
皮膚搔抓：評估皮膚搔抓的位置、周期性和嚴(yán)重程度。預(yù)防技術(shù)包括使用驅(qū)蟲劑來防止叮咬，干性皮膚使用潤膚劑，使用浮石治療腳上的老繭，保持指甲、趾甲和表皮的整潔。考慮隔離方法（手套、局部抗生素軟膏）?？紤]轉(zhuǎn)介職業(yè)療法，進(jìn)行感覺餐單和感官刺激計劃?？紤]使用N-乙酰半胱氨酸來減少搔抓行為。
藥物治療和劑量：更新藥物清單。評估潛在的藥物相互作用、副作用，并停用不再需要的藥物。?總是詢問非處方藥的使用。開出的“按需使用”藥物可能會被過度使用。
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2.相關(guān)的身體檢查，包括
身高、體重和頭圍。有/無使用生長激素兒童的適當(dāng)生長曲線圖（見文章末尾的鏈接）。計算體重指數(shù)（BMI，kg/m）；BMI目標(biāo)是<50%。?評估增長速度；如果接受生長激素治療，以父母身高的一半為目標(biāo)。
生命體征：測量血壓和脈搏(坐姿和站姿)。
評估人際互動的質(zhì)量（警覺性、互動能力和保持眼神接觸的能力，以及建立融洽關(guān)系的能力）。
評估溝通的質(zhì)量（以口頭和非口頭方式表達(dá)愿望和需求的能力）。
評估言語的清晰度和流暢性（言語構(gòu)音問題和清晰度；重復(fù)單詞與短語以使表達(dá)更為清晰的能力、口吃或重復(fù)單詞和/或短語，以及通過舌頭運(yùn)動發(fā)出聲音的協(xié)調(diào)性）?？紤]轉(zhuǎn)介給言語和語言治療師做進(jìn)一步評估。
口腔——檢查牙齒看是否有反流、磨牙癥和蛀牙的跡象，觀察是否有扁桃體突出。
心臟聽診——評估是否有心功能不全。
肺部聽診——評估是否有不規(guī)則的通氣/肺膨脹不全現(xiàn)象。
腹部檢查——觸診肝臟邊緣是否有肝臟腫大（脂肪肝）、腹部壓痛或便秘的證據(jù)。
檢查背部和臀部是否有脊柱側(cè)凸、駝背，或檢查臀部是否有發(fā)育不良或其他關(guān)節(jié)異常。體檢可能缺乏診斷的特異性。?
腿部水腫可見于超重/肥胖的兒童，需要由心臟病專家或淋巴水腫專家進(jìn)行評估?？赡馨l(fā)生潰瘍，通常是由于皮膚擦傷，并可能受到感染，需要抗生素治療或?qū)ｉT的傷口護(hù)理。腿部水腫（雙側(cè)，非凹陷性）可見于病態(tài)肥胖，是肥胖通氣不足的表現(xiàn)，這需要立即護(hù)理，但通過減重和鍛煉可以逆轉(zhuǎn)。單側(cè)水腫和發(fā)紅可能是靜脈血栓的跡象，這種情況在PWS患者中有所增加，需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的評估和治療。
步態(tài)、雙腳和足位——對于嚴(yán)重的足部扁平癥（扁平足），往往需要使用矯形器或特殊的鞋子。
皮膚檢查——檢查是否有皮膚搔抓的跡象，如開放性潰瘍和感染；對于超重/肥胖兒童，檢查皮膚褶皺中是否有酵母菌、真菌或細(xì)菌感染。
尋找腎上腺功能早現(xiàn)跡象（8歲以下的女孩或9歲以下的男孩出現(xiàn)陰毛或腋毛）。
肛門檢查——檢查肛門是否有直腸搔抓的證據(jù)。由于性腺功能低下，PWS患者的生殖器檢查結(jié)果異常。男孩出生時經(jīng)常有小陰莖和陰囊發(fā)育不良的情況。如果發(fā)現(xiàn)隱睪，應(yīng)轉(zhuǎn)診泌尿科或外科評估?；加蠵WS的女孩生來就有陰蒂和陰唇發(fā)育不良的情況。?對7歲以上的女孩進(jìn)行檢查。
對接受非典型神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥的兒童或有胃氣脹和腹脹史的兒童進(jìn)行腹圍監(jiān)測，并建立其基準(zhǔn)線。
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3.血液檢查（每年一次）
糖化血紅蛋白（血紅蛋白A1c）和空腹血糖（建議在早上8點(diǎn)空腹驗血）。?
血脂、膽固醇和肝酶（建議在早上8點(diǎn)進(jìn)行空腹驗血）。
促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）；（如可獲?。┯坞x三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。
維生素D（25-羥基維生素D3）、鈣、磷。
血紅蛋白和血細(xì)胞比容；白細(xì)胞計數(shù)和血小板。
血清電解質(zhì)(鈉離子-Na、鉀離子-K、氯化物-Cl和碳酸氫鹽-HCO)(低鈉血癥可能表明液體攝入過多或者精神藥物或用于穩(wěn)定情緒的抗驚厥藥存在副作用)。
血尿素氮（BUN或尿素）和肌酐（Cr）；對PWS而言，由于肌肉質(zhì)量減少，尿素氮:肌酐比值可能升高。
胰島素生長因子-1 (IGF-1)（如有可能），特別是對于那些接受生長激素治療的患者，以確認(rèn)適當(dāng)?shù)膭┝亢晚槕?yīng)性。
4.推薦的臨床診斷試驗
在開始使用生長激素之前和之后的3個月，或在氣道阻塞的臨床癥狀明顯的情況下更早地進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。如果沒有睡眠研究，且懷疑是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），可以通過側(cè)頸部的X光片來評估腺樣增殖體和扁桃體的大小。如果有此癥狀，請轉(zhuǎn)耳鼻喉科進(jìn)行檢查。
多導(dǎo)睡眠圖也被用來評估是否存在阻塞性和/或中樞性睡眠呼吸暫停。如果擔(dān)心有嗜睡癥，建議進(jìn)行多重睡眠潛伏期試驗（MSLT）。
如果懷疑有脊柱側(cè)凸，則要拍攝背部X光片。可能需要放射科醫(yī)師對結(jié)腸中的糞便量給出意見，作為偶然發(fā)現(xiàn)。?
如果懷疑有發(fā)育不良，進(jìn)行臀部X光檢查和/或超聲波檢查。
骨齡（由左手的X光片確定）與實足年齡進(jìn)行比較，以確定骨骼生長的速度，通常適用于使用生長激素治療以及腎上腺發(fā)育不良的情況。?
如可獲取，使用雙能X射線吸收法（DXA）測量骨密度（骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少的跡象）和評估身體組成（通過確定體脂肪量）。
對疾病有不良生理應(yīng)激反應(yīng)的兒童，可以考慮在預(yù)定手術(shù)前進(jìn)行皮質(zhì)醇測試。在大范圍手術(shù)之前，麻醉醫(yī)生應(yīng)該警惕PWS潛在的中樞性腎上腺功能不全。
有證據(jù)顯示出現(xiàn)性早熟的兒童（這種情況很罕見）應(yīng)轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科進(jìn)行評估和治療。
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5.推薦的臨床咨詢
內(nèi)分泌學(xué)：評估垂體/下丘腦功能，特別是生長激素、甲狀腺和中樞性腎上腺功能不全。
醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)：確認(rèn)已經(jīng)完成了正確的、最新的基因檢測，并對家族的復(fù)發(fā)風(fēng)險進(jìn)行遺傳咨詢。
營養(yǎng)師（或同等專業(yè)人員，假設(shè)已了解PWS）：至少每年或在必要時每4-6個月確定充分的熱量和營養(yǎng)需求。
物理治療：評估關(guān)節(jié)、肌肉并建議適當(dāng)?shù)募踊顒印?/p>
職業(yè)治療：確定感覺運(yùn)動刺激的感覺需求和感覺餐單，并評估和適應(yīng)運(yùn)動障礙（大腦將意圖轉(zhuǎn)化為肌動動作的困難，特別是整合日常活動中使用的復(fù)雜肌動動作）。
言語和語言治療：評估發(fā)音和咬嚼吞咽功能所需的口腔運(yùn)動障礙（舌頭、嘴唇和咽部運(yùn)動的協(xié)調(diào)困難）；以及評估和糾正語用語言缺陷。
兒科心理學(xué)或應(yīng)用行為分析師：評估失控的行為，并利用環(huán)境管理策略或應(yīng)急行為技術(shù)或方案規(guī)定行為計劃。
兒童精神病學(xué)：評估難以控制的行為問題、情緒或思維過程的突發(fā)變化，或精神藥物的使用。
社會服務(wù)：幫助家庭獲得當(dāng)下的資源支持，并開始規(guī)劃未來的需求，如住家護(hù)理。鼓勵家庭向親屬、學(xué)校人員和社區(qū)幫助者進(jìn)行教育和宣傳。
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請注意：
其他一些疾病的體征和癥狀可能與PWS重疊。最理想的情況是通過基因檢測確保診斷的正確性。DNA甲基化分析可以在99%以上的病例中做出確鑿的診斷。?需要醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家進(jìn)行進(jìn)一步檢測以確定分子類別（基因型）。IPWSO在確定檢測來源方面可以提供幫助。
有關(guān)PWS診斷、癥狀、評估和管理的詳細(xì)信息來源：
Pediatrics:??www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2010-2820;?
Gene?Reviews:?https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1330/?
PWSA Medical Alert Booklet:?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2022/03/Medical-Alerts-Booklet_3.8.22Final.pdf
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鏈接：
Butler et al.Growth Charts for Non-growth Hormone Treated Prader-Willi Syndrome.Pediatrics.2015;135(1):e126-e135.
https://www.pwsausa.org/wp-conte?nt/uploads/2017/01/Ht-wt-GH-treated-boys-3-18y-2016.pdf?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/Ht-wt-GH-treated-girls-3-18y-2016.pdf?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/BMI-GH-treated-boys-3-18y-2016.pdf?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/BMI-GH-treated-girls-3-18y-2016.pdf?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/HC-GH-treated-boys-2016.pdf?
https://www.pwsausa.org/wp-content/uploads/2017/01/HC-GH-treated-girls-2016.pdf
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由IPWSO臨床和科學(xué)咨詢委員會批準(zhǔn)，2019年2月
附件：布里斯托爾糞便分類圖、Pace and Chase進(jìn)食法
小胖威利罕見病關(guān)愛中心（中國小胖威利協(xié)會）的建立是為了中國十萬個小胖家庭、科研人員、臨床醫(yī)生和護(hù)理人員可以交流信息和支持，并在一個大傘下發(fā)出統(tǒng)一的中國聲音。
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來源｜IPWSO
翻譯｜PWS China
校譯｜賀蘭雪
編輯｜戈洛伯
監(jiān)制｜林曉靜
