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香港著名公立醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療事故,一名新生兒夭折

2023-06-15 17:46 作者:中國工程報  | 我要投稿

近日,香港著名公立醫(yī)院威爾斯親王醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療事故,一名新生兒夭折。


威爾斯親王醫(yī)院昨日(6月14日)深夜通過新聞稿公布事件,指一名孕期不足28周的嬰兒,于6月12日出生后,因早產(chǎn)及患有先天性心臟問題,獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監(jiān)察及治療,并需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。

由于嬰兒持續(xù)出現(xiàn)低血壓情況,醫(yī)護人員于6月13日凌晨約3時,為嬰兒調(diào)整強心藥物處方,并設置儀器以每小時約0.3毫升速度輸注,并逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。

輸注儀器于當日凌晨約3時50分發(fā)出警報,醫(yī)護人員隨即檢查儀器,發(fā)現(xiàn)輸注管的活栓沒有開啟,阻礙藥物輸注。

醫(yī)護人員立即調(diào)整活栓,重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其后情況持續(xù)惡化,于同日下午約4時離世。


威院稱,已通過早期事故通報系統(tǒng)向醫(yī)院管理局總辦事處通報,會成立根源分析委員會,詳細調(diào)查事件經(jīng)過。有關(guān)個案已轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進。

威院表示,初步檢視事件后,即時采取措施避免再發(fā)生類似事件,包括提醒醫(yī)護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意,例如檢查輸注管的活栓。由于輸注分量及速度非常微少,必須確保輸注儀器的設置合適。另外,威院也會向代理商了解,提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。


兒童呼吸科專科醫(yī)生譚一翔提到,需要根據(jù)嬰兒的心臟功能及血液循環(huán)情況,決定要輸注多少強心藥物,通常需要持續(xù)輸注。他解釋,視乎嬰兒當時的血壓,如果血壓低,而缺乏輸注強心藥物,嬰兒可能在10多分鐘后生命有危險。他又指,沒有開啟活栓代表輸注管受到阻礙,一般來說沒有開啟活栓,短時間內(nèi)儀器就會有通知,但亦有可能輸注量少,儀器未有即時通知。

兒科專科醫(yī)生楊超發(fā)表示,一般需要輸注強心藥物的早產(chǎn)嬰兒,出現(xiàn)危險的情況較高,強心藥物的輸注量及保持輸注暢順十分重要。對于今次輸注儀器在約50分鐘后發(fā)出警報,楊超發(fā)認為,除了需要調(diào)查涉及事件的醫(yī)護人員外,護理工序及儀器應用等都需要調(diào)查清楚。



盧寵茂

今早(15日)香港醫(yī)務衛(wèi)生局局長盧寵茂出席立法會會議后,被問到是否會進一步解釋事件時,他稱,醫(yī)管局稍后會交代事件,自己對事故感到痛心及傷心。(橙子)

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