以下內(nèi)容摘自NTSB官方調查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

執(zhí)行概要

2013年9月25日,美國中部時間凌晨4:17,BNSF鐵路公司BLACWSP223A次貨車運行至德克薩斯州的阿馬里洛境內(nèi)時,在干線上追尾了SLHTLPC223A次貨車導致多輛貨車車輛脫軌,隨后脫軌車輛侵入上行線,與正在接近的ZWSPSBD724L次貨車相撞.6名涉事乘務員中有5人受傷并被送往醫(yī)院.事發(fā)地點天氣晴朗,能見度10mile,氣溫59℉,直接經(jīng)濟損失440萬美元;中斷行車12h17min,構成鐵路交通較大事故

實時信息

列車信息

SLHTLPC223A次貨車

機車乘務員和列車長于凌晨在阿馬里諾機務段執(zhí)乘.列車于凌晨3:38從德克薩斯州阿馬里洛出發(fā)站發(fā)車.兩名機組人員均表示列車因黃色信號閃爍而減速(里程:MP 545.9)和顯示黃燈的信號(里程:MP 543.65)列車最終停在干線MP 541.06附近的紅色信號機前

列車停下時信號機先變成黃燈,然后變成閃爍的黃燈.機車乘務員告訴NTSB的調查人員:在機車完全緩解前,信號切換成了綠燈.兩名機組人員都告訴調查人員,當他們感覺到向前涌動時列車開始移動.緊急情況下列車采用了空氣制動.與此同時BNSF 6943在干線上反向通過

BLACKSP223A次

列車于凌晨3:49從德克薩斯州的阿馬里洛站出發(fā).機車乘務員和列車長在凌晨2:05出勤.SLHTLPC223A次貨車的機車乘務員說,他在阿馬里洛的乘務員待乘室里看到了6746的乘務組并和他們互相打招呼.在閑聊中得知他們即將執(zhí)乘SLHTLPC223A次貨車.

這名機車乘務員告訴NTSB調查人員:大部分路邊信號都在閃黃(中近)他不記得在MP 545.9處有黃色信號也不記得MP 543.65處有暗信號(顯示不正確的信號)

列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:當時機車乘務員正在保守操作列車并對閃爍的黃色信號做出反應.MP 548.2處的信號顯示黃色,列車以29mph的速度行駛大約2mile后以時速21mph(里程MP 545.9)的速度駛過了一片黃色區(qū)域.列車以25mph的速度通過MP 543.65的信號機.MP 545.9的黃色信號和MP 543.65的暗信號間的距離對于這種類型的軌道速度是常見的.然而當列車到達站著的列車尾部時列車已經(jīng)行駛了近3mile.在通過黃色信號后機車乘務員被要求“準備在下一個信號前停車”并應該對下一個路邊信號(暗信號)保持警惕,尤其是一旦超過常規(guī)信號間隔

列車乘務人員在該地區(qū)的操作是合格和有經(jīng)驗的.他們熟悉這個地區(qū)的特點包括每個信號的位置.雖然MP 543.65的信號很暗但機組人員應該預料到在那個位置會顯示信號

調查人員查看了車頭前方黑暗信號的視頻,確定在接近時大約2s內(nèi)可以看到

這名機車乘務員表示,他對發(fā)生了什么感到困惑;認為自己在碰撞前一直遇到的是閃爍的黃燈.他這樣描述這次事件:

我們繞過了位于山上的加工廠,就在那時我把頭燈調暗了因為我看到了對向有列車.我調暗了燈繼續(xù)前進,越來越接近信號機時,列車長說:"…這不對吧?把燈調亮點再看看!”當時我把頭燈調亮時我們看到的距離列車尾部不到25-50ft的地方....我立即采取緊急制動措施

列車長回憶說,他在阿馬里洛的值班點與機車乘務員交談然后發(fā)車,他還回憶了閃爍的黃色信號以及離開阿馬里洛后最近出現(xiàn)的黃色信號.他不記得在MP 543.65處看到過暗信號

列車長說在碰撞發(fā)生之前的某個時刻,他記得告訴機車乘務員“有些不對勁”他說在發(fā)表了這個聲明后,他們都開始專注地向前看.列車長這樣回憶這件事:

我們跟著一列黃色和閃爍黃色信號的列車出站,我想我后來發(fā)現(xiàn)城外有個信號.我們在尋找一個,我想我們都看到了(列車尾部的)燈是黃色的.我們把這當作一個信號因此我們倆都很擔心

我讓他(機車乘務員)打開頭燈,當燈打開時我能看出來那不是黃色信號,而是機車尾燈.我讓他立即緊急制動但還是撞在了地板上.我希望記錄顯示列車是在我這邊,可能和他那邊一樣處于緊急狀態(tài)的但我們都是這樣做的

我是說我們很警覺,我們在看也在注意是不會闖紅燈的.但我不知道那趟列車停在那里,我們也沒有聽到任何關于他發(fā)出無線電對話

事故發(fā)生前機車乘務員以為東列車尾部補機的燈光是相鄰軌道上駛來的列車.列車員認為車燈上有一層黃色的印記是一種路邊信號.兩名工作人員都沒有想到車頭燈是照在一列停著的列車尾部.列車長指出標準的列車終點站裝置會發(fā)出閃爍的紅燈,而不是列車后部助手裝置的昏暗前燈.這樣就會提醒他們前方有車

當機車乘務員和列車長意識到輔助裝置的前燈沒有靠近相鄰軌道時,2人都使用了緊急制動;這是碰撞發(fā)生前9s.列車的速度從32mph下降到撞擊時的26mph

列車撞到6746時,7891號東線后面的幾節(jié)車廂脫軌,撞到相鄰的軌道上.列車一停列車長就用無線電呼叫6943號列車西,列車正從1道進站.

ZWSPSBD724L次

列車于12:09從堪薩斯州維爾明頓站發(fā)車.機車乘務員和列車長在2013年9月24日晚22:00開始值班.該機車乘務員告訴NTSB調查人員,在干線運行時,他和一輛在1道的列車會車.在MP 542附近他聽到7891的列車長在無線電里喊道“緊急情況!緊急情況!!緊急情況!!!”他還聽到7891的列車長建議他停車,就在幾秒后他看到列車顛覆后橫臥在干線上.他立刻采取緊急制動措施,兩名機組人員都做好了撞擊準備

列車操作

列車是根據(jù)一個交通控制系統(tǒng)的信號指示授權的,該系統(tǒng)由德克薩斯州沃斯堡的一名列車調度員管理.操作人員在全港各管制站的信號指示下獲得授權.在兩個CPS間是自動塊信號,當塊內(nèi)存在以下任何條件時通過顯示其最嚴格的方面(停止和繼續(xù))來控制列車駛入塊內(nèi)(見聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 236.205第49篇):

乘坐:乘坐列車或添乘機車時

當?shù)啦淼母鼽c未在適當位置時

當裝有道岔電路控制器的獨立運行污點脫軌不在脫軌位置時

操作規(guī)程

事故發(fā)生時全體乘務員都應遵守《通用操作規(guī)程》規(guī)則(GCOR)會議的時間表提供了規(guī)則的修改和具體內(nèi)容

在堪薩斯分局特別是狹長地帶,7891的機車乘務員和列車長被要求對信號保持警惕并在信號可見時互相通報信號的名稱.關于乘務員觀察和呼叫遇到的信號的責任《列車管制條例》具體內(nèi)容規(guī)定如下:

乘務員的職責

柴油機艙內(nèi)的機組人員必須對信號保持警惕,一旦信號可見或可聽到,必須清楚地向彼此通報影響列車的信號名稱.他們必須繼續(xù)觀察信號并宣布任何方向的變化直到列車通過信號,如果信號沒有及時遵守,機組人員必須提醒機車乘務員和/或列車長遵守規(guī)則要求.如果不同意信號指示則視該信號為所觀察到的最具限制性的指示,如出現(xiàn)錯誤信號《電力系統(tǒng)條例》規(guī)定如下:

信號顯示錯誤或不顯示

除特殊說明書中在分組,司機室和聯(lián)鎖信號方面顯示外,如果沒有一盞燈則在應顯示彩色或月白燈的地方顯示白光或顯示額外的彩色或月白燈則將分組或聯(lián)鎖信號視為顯示其所能給出的最嚴格的指示.然而當信號量臂的位置清晰可見時該方面將起支配作用

根據(jù)采訪,2名乘務員一直在相互呼叫信號;然而他們沒有觀察到MP 543.65處的暗信號.MP 543.65處的暗信號要求列車停車然后以限制速度在信號區(qū)外繼續(xù)前進.在限速的情況下司機室里的工作人員被要求保持一種速度使列車在距離停車一半的視野范圍內(nèi)停車,即不超過20mph.7891的機組人員表示,他們沒有看到暗信號.NTSB的結論是,7891的工作人員未能觀察到MP 543.65的信號,該信號很暗(顯示不當)紅色部分的燈線路已經(jīng)燒壞

GCOR還管理尾端標記裝置也稱為列車尾標記,要求列車顯示可以看到的標記如下:

高可見性標記

在每輛火車的尾部顯示一個明顯的標記如下:從日落前1h到日出后1h

當天氣條件限制能見度低于1/2mile時

當機車在單機運行或在列車尾部作為補機運行時,尾燈亮暗可作為標志.此外49 CFR 221.14(標志裝置)(mark Devices)允許使用昏暗的前燈標記火車尾部,其中部分規(guī)定:

根據(jù)第221.13節(jié)的規(guī)定:客運,通勤和貨運列車應配備至少一種標識裝置;該標識裝置已根據(jù)本部分附錄A中的程序獲得聯(lián)邦鐵路管理局的批準并具有以下特點:

(c)當機車單獨運行時或在列車尾部運行時可采用下列方式提供高度可見的標記裝置:

(1)至少一種與本節(jié)(a)段復雜的標記裝置

(2)機車尾部至少有一盞紅色或琥珀色分類燈但須符合本節(jié)(a)款的規(guī)定

(3)機車的后前燈被低光束照亮

被撞的列車位于6746東線,在6746東線的后方車頭燈朝后(或對著后面的列車)亮著,表示列車的后部.這是符合49 CFR 221.14的規(guī)定的,盡管標準列尾裝置而不是列車后部機車輔助裝置的昏暗前燈,可能會警告他們前方有車

這并不是NTSB調查的第一起由尾燈或尾燈的缺失造成事故的事故”1972年NTSB調查了一起事故，兩輛伊利諾斯中央海灣鐵路(Illinois Central Gulf Railroad)通勤列車在伊利諾斯州芝加哥市第27街車站相撞,事故原因是列車尾部缺乏“引人注意的標志燈”

美國國家運輸安全委員會向伊利諾伊州中央海灣鐵路公司和芝加哥南部郊區(qū)公共交通區(qū)提出了以下安全建議:

安裝吸引注意的標志燈,在所有光線條件下都有效并在列尾提供明確的吸引注意的彩色標記,這些措施也應考慮到其他通勤車一般深色.兩家相關公司響應了該建議改變了他們的設備并將NTSB的建議分類為R-72-37“封閉可接受的行動”

1980年調查了另一起事故,事故涉及對列尾裝置能見度的混淆.在那次事故中賓夕法尼亞州東南部運輸管理局(SEPTA)-聯(lián)合鐵路公司(Conrail)的472次通勤列車撞上了停在賓夕法尼亞州威爾士北站以東2道上的406次通勤列車.正在行駛的列車制動員看到了對向列車頭燈,他后來說當時他分不清列車在哪條軌道上,也分不清是朝他駛來還是駛離他.

美國國家運輸安全委員會的結論是，在某些列車尾部使用白燈，而不是大多數(shù)列車尾部要求顯示的紅色或琥珀色燈，會造成混亂和不安全的環(huán)境。因此，NTSB向SEPTA提出了以下安全建議:

在其列車上安裝經(jīng)批準的后方標志裝置并停止為此用途使用前大燈

1986年9月22日美國國家運輸安全委員會將該建議歸類為“封閉可接受的行動”

美國國家運輸安全委員會還向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:

修訂[聯(lián)邦法規(guī)法典第49篇]221.15(c)[自重新編訂為第221.14(c)條]禁止在任何列車上使用白色前大燈作為標記裝置

聯(lián)邦鐵路局回應說,它不打算修改《聯(lián)邦法典》第49號221.15(c)款.因為“要求所有鐵路公司立即對所有帶有紅色或黃色后燈的列車進行改裝將嚴重影響通勤客運服務并給鐵路公司帶來不必要的成本”美國國家運輸安全委員會將R-80-54列為“封閉不可接受行為”

事故是在列尾使用白光燈造成混亂并對后面的列車造成危險的另一個例子.7891號列車上的兩名乘務人員都被朝后的大燈弄糊涂了;機車乘務員認為是相鄰軌道上的列車,而列車長認為是路旁的信號

NTSB的結論是:如果站著的列車配備了一個標準的,高度可見的列車尾部裝置能夠清楚地識別出列車的尾部而不是一個白色的前燈,那么列車工作人員很可能能夠判斷出在他們前面的同一軌道上有一輛站著的列車.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局禁止在列車尾部使用白光作為標志,NTSB還建議BNSF停止尾部使用白光作為標記

PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng)

事故發(fā)生時列車正控(PTC)系統(tǒng)沒有啟動.然而調查人員注意到:所有的路邊信號都有PTC系統(tǒng)的必要組件.事故發(fā)生時PTC組件正在進行beta測試根據(jù)2008年《鐵路安全改進法案》的要求,BNSF鐵路目前正在整個鐵路中安裝類似的信號裝置并使用PTC實施所需的必要設備修改機車.目前的PTC設計包括自動塊信號定位,盡管燈在這個特殊的信號中被燒毀了但信號電路會識別出這是一個停止的位置.PTC系統(tǒng)會提醒機車駕駛室里的工程師即將到來的限制信號,如果工程師沒有做出反應PTC系統(tǒng)將在列車通過MP 543.65的信號前自動制動并停止列車

因此NTSB得出結論:如果該地區(qū)安裝了PTC列車將會在MP 543.65的信號處停下,不管信號機電路是否被燒毀

人員信息

BNSF記錄顯示所有涉案列車的6名機組人員都參加并通過了大量的鐵路培訓課程.這些課程涵蓋了鐵路運營的各個方面,旨在確保員工了解,應用和遵守鐵路規(guī)章制度和指示.BNSF記錄中沒有在事故發(fā)生前一年對任何機組人員采取的紀律處分

6746號列車

這位機車乘務員今年59歲,他于1973年4月23日入路.BNSF的記錄顯示他在2013年6月1日通過了最近一次體檢,其中包括視力和聽力測試.以擔任機車乘務員.督導人員在前一年觀察了他11次.有一次一名列車長就工程師未能按列車調度員的要求盡快清理主軌道一事與他談話

列車長今年40歲.1998年3月23日入路并于2010年10月10日獲得列車長職稱.在過去的一年里監(jiān)督員曾19次觀察到該售票員嚴格遵守操作和安全規(guī)定

2號列車(7891東)

這位機車乘務員今年58歲,1977年10月3日入路,BNSF記錄顯示他在2012年6月1日通過了最近一次體檢:包括視力和聽力測試以勝任機車乘務員的工作.在過去的一年里管理人員按照操作和安全規(guī)定對他進行了39次隱藏

列車長58歲,他在1973年8月1日入路,2012年10月21日獲得列車長認證.監(jiān)察員在去年曾16次觀察到這名售票員嚴格遵守操作和安全規(guī)定

3號列車(6943)

這位45歲的機車乘務員于1994年5月16日入路.BNSF記錄顯示2012年12月1日通過了最近一次體檢:包括視力和聽力測試以勝任機車乘務員的工作.在過去的一年里監(jiān)管人員曾32次觀察到該工程師嚴格遵守操作和安全規(guī)則

這名列車長今年40歲,他于1994年8月24日入路.2012年10月21日他被授予列車長職稱.監(jiān)察員在去年曾16次觀察到該列車長是否正確遵守操作和安全規(guī)定

乘務員作息時間

從所有乘務員的上下班時間來看,他們有充足的休息時間.第二趟列車(7891)的工作人員在下班后很難回憶起自己特定的睡眠周期.然而在事故發(fā)生前機車乘務員和列車長都延長了工作時間——分別為57h47min和62h36min.而事故發(fā)生在事故發(fā)生后不到30min.

下表說明了參與這項工作的工作人員的工作/休息周期

事故非因素

機車和列車車廂經(jīng)過事故后機械檢查,對這三列火車事故前的測試和維修記錄的審查沒有發(fā)現(xiàn)任何問題

事故發(fā)生時天氣晴朗,視線沒有受損

事故發(fā)生后對列車的乘務員進行的毒理學測試顯示,非法藥物和酒精檢測呈陰性

除了工作人員有充足的休息時間外,機車乘務員和列車長都表示:他們在開始值班前感覺休息好了.該機車乘務員2年前曾在此工作然后返回并在此工作了7個月,這位列車長在阿馬里洛工作了超過25年

6756東線和6943西線列車以允許的速度行駛在批準的路線上

3名機車乘務員手機通話記錄被獲得,沒有電話的使用會干擾列車運行

從所有工作人員的上下班時間來看,他們有充足的休息時間.第二趟列車(7891 East)的工作人員在下班后很難回憶起自己特定的睡眠周期.然而在事故發(fā)生前機車乘務員和列車長都延長了工作時間——分別是57h47min和62h36min,而事故發(fā)生在事故發(fā)生后不到30min

因此NTSB的結論是:機械條件,天氣,藥物和酒精損害,經(jīng)驗不足,手機使用和疲勞都不是造成這起事故的因素

此外NTSB的結論是:6756和6943號機組的行為不是事故的原因

事故結論

調查結果

1. 東7891號車的工作人員沒有觀察到MP 543.65處的信號機,信號是暗的(顯示不當)紅色方向的燈已經(jīng)燒壞

2. 如果停著的列車配備了標準的,高度可見的列尾裝置能夠清楚地識別出來,而不是白色的前燈.那么列車上的乘務員很可能就能判斷出在他們前面的同一軌道上有一輛停著的列車

3.如果該地區(qū)配備了PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng),那么列車將在MP 543.65處停車

4. 機械條件,天氣,藥物和酒精損害,經(jīng)驗不足,手機使用和疲勞都不是這次事故的因素.此外6756號和694號的行為并不是事故原因

可能的原因

NTSB認為事故的可能原因是,當遇到死區(qū)或顯示不當?shù)男盘枙r,機車乘務員沒有遵守《技規(guī)》中停車和限速行駛的要求

造成事故的原因之一是使用了昏暗的前燈來指示停著的列車尾部,7891的機車乘務員誤以為是相鄰軌道上對面列車的前燈,而列車長則誤以為是即將到來的黃燈.事故另一個原因是缺乏可以防止事故發(fā)生的積極的列車控制系統(tǒng)

整改措施

根據(jù)調查結果,NTSB發(fā)布以下新建議:

致聯(lián)邦鐵路局:

禁止在列尾使用白光作為標記裝置

致BNSF鐵路公司:

停止列尾使用白光作為標記裝置

事故調查人員

通過日期:2015年6月25日