以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1984年7月7日,美國(guó)中部標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間晚19:34,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)60次“蒙特勒”號(hào)客車運(yùn)行至佛蒙特州中部萊威基和埃塞克斯樞紐時(shí),因路堤被沖毀時(shí)脫軌.事故造成3名旅客和1名Amtrak臥鋪車乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡;1名佛蒙特州中部鐵路的工作人員在事故發(fā)生3h后因傷勢(shì)過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡,2名Amtrak乘務(wù)員和26名乘客重傷.該列車的2臺(tái)機(jī)車和機(jī)后7輛客車脫軌.直接經(jīng)濟(jì)損失損失賠償為6,586,312美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1984年7月7日凌晨5:05Amtrak鐵路公司的60次國(guó)際列車從華盛頓站開(kāi)往加拿大魁北克省的蒙特利爾站.列車到達(dá)佛蒙特州的白河樞紐后出發(fā)時(shí)比預(yù)定時(shí)間提前48min.列車在佛蒙特州中央鐵路(CV)公司管內(nèi)干線上運(yùn)行.列車定員277名乘客,11名Amtrak鐵路職工和6名CV鐵路公司添乘學(xué)習(xí)的機(jī)組人員

60次客車圖定在蒙特里埃站和維特克伯里站?？?大約在傍晚18:18到達(dá)維特克伯里站.28min后也就是18:36列車經(jīng)過(guò)了佛蒙特州的博爾頓.這里距離白河樞紐以北約78.6mile.距離下一站佛蒙特州的埃塞克斯樞紐站15mile

按計(jì)劃列車應(yīng)該在18:52到達(dá).但列車比計(jì)劃時(shí)間晚了34min.當(dāng)時(shí)60次客車是白河樞紐以北的CV鐵路公司管內(nèi)唯一在運(yùn)行的列車,上次在埃塞克斯站和白河站間運(yùn)行的是61次客車.該列車于7月6日晚上22:52經(jīng)過(guò)博爾頓.大約7h44min后60次客車到達(dá)那個(gè)地點(diǎn),同一名CV乘務(wù)員對(duì)這兩組列車進(jìn)行了檢查,他們說(shuō)在這幾次行程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)線路有異常.他們也堅(jiān)持說(shuō)他們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)被淹的洼地或其他高水位的證據(jù),盡管在兩次行程中他們都看到了斷斷續(xù)續(xù)的小雨.從路上的毛毛雨到到達(dá)惠特河流域后的傾盆大雨.乘務(wù)員們并不知道在埃塞克斯有嚴(yán)重的山體滑坡,也沒(méi)有被警告要當(dāng)心高水位或路基被沖刷

于此同時(shí),在接近埃塞克斯站的80次客車上,2名機(jī)車乘務(wù)員在機(jī)車司機(jī)室里,車輛乘務(wù)員在2號(hào)車廂,客運(yùn)列車長(zhǎng)和2名制動(dòng)員在另一車廂里,他們正準(zhǔn)備在埃塞克斯站下車.在埃塞克斯站以南約2.5mile處,副司機(jī)將功率手柄置于惰轉(zhuǎn)位,為進(jìn)站停車做準(zhǔn)備

按照慣例,他打算在埃塞克斯站以南1.8mile處減速.列車以59mph的速度穿過(guò)左2°彎道,駛近一處堤壩(里程:MP 105.97)機(jī)車的前頭燈亮著.天色很亮雖然烏云密布霧蒙蒙的但能見(jiàn)度并沒(méi)有受到明顯的大氣限制

據(jù)副司機(jī)說(shuō),軌道看起來(lái)是平坦的,直的和水平的.因?yàn)闄C(jī)車出了彎道進(jìn)入了接近MP 105.97處涵洞的切線軌道.當(dāng)機(jī)車到達(dá)涵動(dòng)前250ft處時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)看到有一塊黑色的區(qū)域,而他們本應(yīng)該在這里看到白色的道床.但他們突然發(fā)現(xiàn)鐵軌下面的路基已經(jīng)不見(jiàn)了.機(jī)車乘務(wù)員立即采取緊急制動(dòng)措施但制動(dòng)距離不足以停車.20ft高的路堤大約有80處被沖毀;列車在撞上塌方體后瞬間脫軌

應(yīng)急響應(yīng)

列車脫軌約1min后,一位身份不明的市民打電話給埃塞克斯警局報(bào)告說(shuō)他聽(tīng)到巨大的噪音,現(xiàn)場(chǎng)冒出濃煙.警局派了兩名警察去調(diào)查.不久后埃塞克斯警方監(jiān)測(cè)到市民對(duì)脫軌的無(wú)線電報(bào)告并派出了救援隊(duì),醫(yī)療重型救援隊(duì)和急救隊(duì)前往現(xiàn)場(chǎng).第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的人是ncarby國(guó)際商業(yè)機(jī)器公司(IBM)工廠的一名緊急控制技術(shù)員,他當(dāng)時(shí)正在調(diào)查工廠內(nèi)傳出的槍聲.在聽(tīng)到埃塞克斯警方通過(guò)無(wú)線電向應(yīng)急單位發(fā)出警報(bào)后技術(shù)人員盡可能地開(kāi)車帶我們接近事發(fā)地點(diǎn),然后步行走完剩下的距離.技術(shù)人員向IBM基地?zé)o線電臺(tái)發(fā)送無(wú)線電報(bào)告,該電臺(tái)立即向緊急情況派遣了緊急控制和安全人員

根據(jù)7月7日上午8:15公布的緊急救援計(jì)劃:19個(gè)消防單位和19個(gè)救援單位對(duì)脫軌事故作出了反應(yīng).國(guó)家官員已經(jīng)開(kāi)始指揮緊急反應(yīng).當(dāng)時(shí)佛蒙特州國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)(Vermont National Guard)將Hssembling送到威利斯頓軍械庫(kù)(neurby Williston Armory)進(jìn)行年度夏季作戰(zhàn)

準(zhǔn)備飛行的直升機(jī)被轉(zhuǎn)移到事故現(xiàn)場(chǎng)將重傷員送往醫(yī)院.此外國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)還提供了人員,推土機(jī),起重機(jī)等其他設(shè)備.上午9:00佛蒙特州警方已經(jīng)建立了一個(gè)指揮所并有效地控制著事態(tài)的進(jìn)展.最初的救援工作因垃圾填埋場(chǎng)道路和事故現(xiàn)場(chǎng)之間缺乏直接通道而受阻.這一障礙通過(guò)推土機(jī)和寬約450ft的道路跨越兩點(diǎn).列車上的204人在新道路與垃圾填埋道路連接處設(shè)立的分診區(qū)被傷停;47人在IBM工廠醫(yī)務(wù)室接受了門診治療.直升機(jī)用一個(gè)小的開(kāi)闊的拱門作為跳板把重傷員送到醫(yī)院.傷勢(shì)較輕的人都是用救護(hù)車運(yùn)送過(guò)來(lái)的.未受傷的被送往威利斯頓軍械庫(kù)然后乘坐Amtrak的包車從那里運(yùn)到他們的目的地

分診區(qū)的工作持續(xù)到7月7日至8日夜間,在鐵路路堤開(kāi)口處的各條防波堤上設(shè)置了前方醫(yī)療救護(hù)指揮所和重型救護(hù)指揮所.醫(yī)療救援部隊(duì)集中力量疏散臥房車廂.這次大規(guī)模的救援行動(dòng)主要是尋找和救出臥鋪車乘客,每一個(gè)臥鋪隔間都要單獨(dú)拆開(kāi)最后一名幸存者被救出后克雷恩把車廂從臥鋪車廂上拉了下來(lái).之后死者的遺體被定位和轉(zhuǎn)移

損毀情況

2臺(tái)機(jī)車在事故中不同程度受損,機(jī)車車身與轉(zhuǎn)向架分離,油箱也漏了但燃料沒(méi)有點(diǎn)燃.電池箱被壓碎,所有的輔助動(dòng)力都失去了.2915號(hào)臥鋪車報(bào)廢,行李車(1184)臥鋪車(2083)餐車(28302)和一輛硬座車的外觀嚴(yán)重受損;除了餐車外都被認(rèn)為損壞嚴(yán)重.列車上其余的車廂都受到了一些損壞主要是內(nèi)部裝置受損,大約80ft的堤岸,涵洞被毀.線路損毀300ft

人員信息

60次客車的機(jī)組人員包括1名列車長(zhǎng),1名機(jī)車乘務(wù)員,1名副司機(jī),2名制動(dòng)員和1名行李車制動(dòng)員,除了1名臨時(shí)添乘學(xué)習(xí)的副司機(jī)外所有的人都是按計(jì)劃分配的.除副司機(jī)有10年的工作經(jīng)驗(yàn)外,其他的乘務(wù)員工作時(shí)間從34-42年不等,以下為各乘務(wù)員具體信息:

列車長(zhǎng)弗農(nóng)·哈里森·邱奇

列車長(zhǎng)維倫·哈里森·邱奇(現(xiàn)年60歲)于1946年12月7日入路,成為佛蒙特州中央鐵路的工長(zhǎng).1952年4月18日被提拔為列車長(zhǎng).他最后一次通過(guò)操作規(guī)程考試是在1982年4月,1982年8月通過(guò)了強(qiáng)制性簡(jiǎn)歷體檢.邱奇先生曾因與輕微事故和違規(guī)行為有關(guān)的責(zé)任而4次受到警告和紀(jì)律處分.從1982年7月7日起,他的工作記錄就一直很好.1984年5月15日他參加了Amtrak緊急程序和設(shè)備布置的特別課程

機(jī)車乘務(wù)員喬戈·愛(ài)德華·蓋伊

1942年9月1日,機(jī)車乘務(wù)員喬戈·愛(ài)德華·蓋伊在佛蒙特中央鐵路公司入路.1950年6月19日他被任命為線路工.1950年7月4日他被任命為副司機(jī).1958年1月9日,蓋伊先生被提升為機(jī)車乘務(wù)員.1984年4月通過(guò)操作規(guī)程考試,1982年8月通過(guò)強(qiáng)制性簡(jiǎn)歷體檢.他因犯了一些小的事故被處以3次記過(guò)處分.1981年10月,他因?qū)Ｓ镁€列車脫軌事故而被停職7日.從那時(shí)起他的記錄就沒(méi)有其他問(wèn)題了

副司機(jī)杰弗里·勞埃德·霍華德

1974年7月22日,31歲的杰弗里·勞埃德·霍華德(Jeffrey Lloyd Howard)被佛蒙特州中央鐵路入路.1976年2月2日成為機(jī)械操作員,1978年1月30日成為起重機(jī)操作員,1978年8月11日成為制動(dòng)員.1982年7月25日升任列車長(zhǎng),1983年3月2日調(diào)任機(jī)車乘務(wù)員負(fù)責(zé)CV鐵路公司的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)計(jì)劃.霍華德先生于1983年5月在馬尼托巴省吉姆爾的加拿大國(guó)家鐵路機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)學(xué)校(Canadian National Railways locomotive engineers training school)完成了為期8周的正式培訓(xùn)課程.課程包括8天的操作規(guī)程指導(dǎo)和考試以及數(shù)周的其他培訓(xùn).包括機(jī)械,制動(dòng),操作要點(diǎn)以及機(jī)車模擬器操作的定期考試.在正式培訓(xùn)結(jié)束后霍華德先生完成了為期8周的履歷表在職培訓(xùn),其中包括1周的堆場(chǎng)作業(yè),1周的本地貨物列車調(diào)車作業(yè),4周的直通貨物列車作業(yè)和2周的旅客列車作業(yè).1983年7月6日他被提升為機(jī)車乘務(wù)員.霍華德先生上次通過(guò)操作規(guī)則豁免是在1984年4月,他于1983年8月通過(guò)了強(qiáng)制性簡(jiǎn)歷體檢.霍華德在1978年擔(dān)任起重機(jī)操作員時(shí)因?qū)ζ鹬貦C(jī)脫軌和傾覆負(fù)有責(zé)任而被停職15日.在他的服務(wù)記錄中唯一的另一項(xiàng)記錄是1980年發(fā)現(xiàn)并報(bào)告了一段損壞的而獲得的有功獎(jiǎng),霍華德表示:他在事故發(fā)生前已經(jīng)休息了23h25min.在這段時(shí)間里他在7月5日至6日晚上正常睡覺(jué).7月6日早上起床后他帶著妻子和孩子去了蒙特利爾附近的動(dòng)物園玩.下午17:30回家,準(zhǔn)備好晚餐后,他照常在晚上19:15-21:05左右報(bào)到

制車員吉爾伯特·保羅·古萊特

1947年4月2日,吉爾伯特·保羅·古利特(Gilbert Paui Goulette)在CV鐵路公司入路.他沒(méi)有得到晉升,古利特先生在1982年的奧托伯爾進(jìn)行了最后一次考試,他最后一次通過(guò)體檢是在1982年8月.他曾因違反規(guī)定和5次脫軌事故而受到嚴(yán)格的紀(jì)律處分,1958年他因在一次列車相撞事故中負(fù)有責(zé)任而被停職30天.自1969年1月5日以來(lái),他的記錄一直很清楚

制動(dòng)員蘭德?tīng)枴ざ驙枴は柕?/p>

蘭德?tīng)枴ざ驙枴は柕掠?978年7月3日在佛蒙特州中央鐵路公司入路成為車輛段工人.1978年8月12日他被任命為制動(dòng)員,1983年5月4日被提拔為列車長(zhǎng).希爾德先生最后一次通過(guò)操作規(guī)則考試是在1983年4月,他在1982年8月通過(guò)了強(qiáng)制性體檢并于1984年5月15日參加了Amtrak緊急程序和設(shè)備的特別培訓(xùn)課程.他曾4次因拒不履行職責(zé)而受到記過(guò)處分,自1981年6月22日以來(lái)他的記錄很清楚

制動(dòng)員哈羅德·喬治·勒梅

哈羅德·喬治·勒梅,當(dāng)時(shí)是60次客車上的行李員.1947年3月29日在佛蒙特州鐵路公司入路成為一名制動(dòng)員.1982年10月他對(duì)流動(dòng)規(guī)則進(jìn)行了修改,1982年8月通過(guò)強(qiáng)制性體檢.他的服役記錄顯示:他曾4次因沒(méi)有比較時(shí)間而受到紀(jì)律處分,一次因錯(cuò)過(guò)一個(gè)電話而受到紀(jì)律處分,2次因違反規(guī)定而受到紀(jì)律處分.1969年1月5日他因違反規(guī)定被停職5日.從那時(shí)起他的記錄就很清楚了,勒梅先生參加了Amtrak的特別緊急程序和設(shè)備,1984年5月17日的迎新課程

事故發(fā)生時(shí),乘務(wù)員連續(xù)執(zhí)勤2h10min.中途中斷執(zhí)勤5h25min.他們?cè)?月6日晚上21:05到達(dá)佛蒙特州的圣奧爾本斯站,并于7月7日凌晨24:20乘坐61次客車到達(dá)白河樞紐.下午16:40機(jī)組人員返回工作崗位.行車公寓為他們提供了單獨(dú)房間進(jìn)行休息.在7月6日?qǐng)?bào)到前所有乘務(wù)員都休息了8個(gè)多小時(shí)

人員培訓(xùn)

弗蒙特中央鐵路公司每?jī)赡陮?duì)列車員,機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員等人員進(jìn)行一次規(guī)則和說(shuō)明檢查.列車總調(diào)度員同時(shí)也是規(guī)則審查員.他的考試包括口試和筆試,要求80分通過(guò).然而密切關(guān)注的是員工對(duì)規(guī)則和指示的熟練程度,這對(duì)他們的工作表現(xiàn)至關(guān)重要

1984年5月15日至17日期間,CV和Amtrak在圣奧爾本斯進(jìn)行了一次特殊的客運(yùn)列車緊急轉(zhuǎn)向.培訓(xùn)課程是由CV的總經(jīng)理發(fā)起的,當(dāng)他讀到NTSB關(guān)于1982年加利福尼亞州吉布森的列車火災(zāi)的報(bào)告時(shí),他開(kāi)始關(guān)注他的列車機(jī)組人員和當(dāng)?shù)貞?yīng)急部隊(duì)的準(zhǔn)備工作.在他的要求下Amtrak為34名CV列車長(zhǎng),制動(dòng)員和司機(jī)提供了一個(gè)由教員組成的培訓(xùn)課程,為期7.5h

監(jiān)事還向位于佛蒙特州CV沿線的救援隊(duì)和消防部門提供了2h的設(shè)備熟悉和應(yīng)急程序課程.共有16個(gè)單位派出36人參加了該課程,其中7個(gè)部隊(duì)對(duì)7月7日的緊急事件作出反應(yīng)并直接參與其中.60次客車的列車長(zhǎng),額外的制動(dòng)員和列車長(zhǎng)都在參加Amtrak培訓(xùn)課程的簡(jiǎn)歷雇員之列.雖然行李員被困在臥室里,但在他聽(tīng)到救援人員小心翼翼地試圖撞進(jìn)車窗后他能夠挑選出來(lái)并告訴救援人員如何拆除車窗

列車信息

蒙特利爾號(hào)國(guó)際列車每天往返于華盛頓哥倫比亞特區(qū)和加拿大魁北克省的蒙特卡爾間.途徑華盛頓和馬薩諸塞州斯普林菲德間的美鐵東北走廊電氣化線路(362m)波士頓-緬因州(B&M)線間的斯普林菲爾德和佛蒙特州白河線(123mile)白河-奧爾堡間(132mile)以及加拿大國(guó)家鐵路(CNR)連接?xùn)|奧爾堡和蒙特利爾的鐵路線(55mile)682英里的行程安排為兩個(gè)方向的夜間運(yùn)行提供了條件.Amtrak將上行列車車次為60次,下行列車車次為61次

事故發(fā)生時(shí),60次客車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,總重785噸,計(jì)長(zhǎng)33.8;Amtrak在康涅狄格州的紐黑文進(jìn)行了初步的終端制動(dòng)試驗(yàn).當(dāng)CV機(jī)組人員在白河樞紐進(jìn)行所需的中間制動(dòng)測(cè)試和運(yùn)行制動(dòng)測(cè)試時(shí),空氣制動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行正常

該列車的機(jī)車單元是F40PH準(zhǔn)高速客運(yùn)型內(nèi)燃電傳動(dòng)機(jī)車.額定功率3,000HP,本務(wù)機(jī)車F40PH 202,重聯(lián)機(jī)車F40PH?211.2臺(tái)機(jī)車均配備了26-L型空氣制動(dòng)機(jī),通過(guò)混合閥,一個(gè)速度指示器,一個(gè)Vapor Plus I機(jī)組警報(bào)器

2臺(tái)機(jī)車都配備了可移動(dòng)的摩托羅拉Micors 8通道收音機(jī),這是Amtrak機(jī)車上使用的標(biāo)準(zhǔn)型號(hào).運(yùn)行收音機(jī)的電力是由機(jī)車蓄電池提供的,這兩輛車的鋼架上印著“014”字樣只能在康瑞鐵路公司(Conrail)的160.800和161.070頻率上運(yùn)行,由Amtrak在東北走廊線和CR在賓夕法尼亞州費(fèi)城-伊利諾伊州芝加哥間的線路上運(yùn)行

佛蒙特州中部鐵路公司為列車乘務(wù)人員提供便攜式摩托羅拉無(wú)線電聯(lián)控用于列車內(nèi)通訊,這些無(wú)線電在最佳條件下在電池充滿電時(shí)典型的發(fā)射無(wú)線電距離為1-3mile.7月7日60次客車的列車長(zhǎng),制動(dòng)員和行李員在白河站報(bào)到時(shí)都帶著這樣的電臺(tái).列車到達(dá)后波士頓和緬因州的機(jī)組人員通知他們:機(jī)車的雷達(dá)在波士頓和馬爾恩頻道上不能工作.當(dāng)他們?cè)噲D進(jìn)行所需的無(wú)線電測(cè)試時(shí),CV鐵路公司可以在CV的頻道上通信.在列車離開(kāi)白河站前,行李員把他的便攜式收音機(jī)交給了機(jī)車乘務(wù)員.在途中列車員與機(jī)車乘務(wù)員溝通提醒他們慢車,在停靠蒙彼利埃和沃特伯里站前.就目前所能確定的而言在事故發(fā)生前,列車機(jī)組人員和調(diào)度員之間沒(méi)有任何聯(lián)系.據(jù)制動(dòng)員說(shuō)事故發(fā)生后,他使用了便攜式無(wú)線電但沒(méi)有收到任何回應(yīng)

60次客車上的所有車廂名義上都是95ft長(zhǎng)并配有H型車鉤.這些載客車輛配有獨(dú)立的應(yīng)急照明系統(tǒng)和可拆卸的應(yīng)急窗戶.機(jī)后1-9位為1輛行李車,2輛臥鋪車,1輛餐車和5輛硬座車

一般情況下Amtrak的列車都是放在列車的尾部或尾部附近的,而蒙特利爾的雙向列車一般都是放在列車的尾部.在行李車后面的第2和第3輛車分別是一節(jié)重63噸,有6個(gè)雙人間,10個(gè)單間的臥鋪車廂(編號(hào)2915)和1輛重69噸的臥鋪車廂(編號(hào)2083)兩輛車都采用了不銹鋼車身.2915號(hào)車廂的臥房在車的北面也就是右邊,側(cè)翼的走廊在車的南面.所有車輛的門都通向車廂的內(nèi)部,7名乘客被分配到6間臥房中的5間,8名乘客和2名列車長(zhǎng)被分配到10間臥房中的9間,列車長(zhǎng)說(shuō)事故發(fā)生時(shí)他正在那間空房間里休息

2083號(hào)臥鋪車在前面有24個(gè)交錯(cuò)層的單人小房間,后面有8個(gè)雙人房間.一半的一組房客被安排在中央走廊的小房間里.15名乘客和5名Amtrak鐵路職工被分配到20個(gè)單人房,11名乘客被分配到8個(gè)雙人間中的7個(gè).幾名被分配到臥鋪車廂的Amtrak工作人員在列車的其他車廂值班

從列車首尾開(kāi)始的第4輛客車是一輛重55噸,可容納51名乘客的餐車.車身由不銹鋼打造而成餐廳中間有一個(gè)站立的食品柜臺(tái)和服務(wù)柜臺(tái).旁邊是乘客隔間提供餐桌服務(wù)

氣象信息

根據(jù)美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局(NOAA)的數(shù)據(jù),佛蒙特州西部的伯靈頓-埃塞克斯交界處是美國(guó)云量最多的地區(qū)之一.但由于阿迪朗達(dá)克和格倫山屏障的阻隔作用這里和尚普蘭湖山谷其他地方的年預(yù)降水比維爾芒州的其他地區(qū)少.夏季雷暴給該地區(qū)帶來(lái)了最大的暴雨,但根據(jù)美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局的說(shuō)法:過(guò)度的強(qiáng)降雨是很罕見(jiàn)的.最潮濕的月份是6-8月;這三個(gè)月的降雨量記錄分別是3.47,3.61和3.48in.有記錄的24h最大降雨量是在1927年的4.49in.據(jù)美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局稱這導(dǎo)致了“歷史性洪水”

1984年伯靈頓-埃塞克斯樞紐的總降雨量為35.81ft,而記錄的年平均降雨量為32.97in.而在過(guò)去30年最潮濕的1983年則為50.16in.1984年7月降雨量總計(jì)5.11in.1984年6月的降雨量不到正常值一半,但在6月6日的嚴(yán)重雷暴襲擊了谷地上部.伯靈頓位于這場(chǎng)風(fēng)暴的邊緣,當(dāng)天的降雨量?jī)H為0.09in.然而非常強(qiáng)的降雨襲擊了更北部的地區(qū)造成了大量的沖毀,約50mile的拉莫耶山谷鐵路線路.雖然風(fēng)暴系統(tǒng)穿過(guò)了中部佛蒙特州埃塞克斯北部的平原但并沒(méi)有造成破壞

事故附近的降雨

大約從7月6日下午14:00開(kāi)始,伯靈頓-埃塞克斯考察隊(duì)布雷亞是在一個(gè)界定明確的天氣系統(tǒng)的影響下該系統(tǒng)與加拿大東部的一個(gè)低環(huán)流有關(guān),以及一個(gè)從低空向西南延伸的冷鋒穿過(guò)五大湖下游和俄亥俄河谷.當(dāng)冷鋒向東推進(jìn)時(shí)一股不穩(wěn)定的熱帶空氣沿著阿巴拉契亞山脈從墨西哥灣被吹到現(xiàn)在的約克東部和現(xiàn)在的英格蘭北部.沿著這條帶形成了大量的雷暴群并以平均40節(jié)的速度向東北方向移動(dòng).在7月6日下午一個(gè)這樣的風(fēng)暴形成了并在阿迪朗達(dá)克山脈上空加強(qiáng)穿過(guò)尚普蘭湖并在下午18:00后不久襲擊了埃塞克斯西南約16mile的佛蒙特海岸.向狹窄的東北方向移動(dòng),風(fēng)暴中心在晚19:00左右經(jīng)過(guò)事故地點(diǎn)以東約1mile處.在晚上21:00-22:00間第二輛電池沿著幾乎相同的軌道經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng).有證據(jù)表明:在7月7日午夜到凌晨2:00間的較早的風(fēng)暴后,第3個(gè)強(qiáng)風(fēng)暴單體沿著與之平行的1/2到1 mile的軌跡移動(dòng)

這場(chǎng)雷暴導(dǎo)致了長(zhǎng)達(dá)一小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的暴雨,在這些暴雨之間還伴有輕微的間歇性陣雨.到晚上22:30.據(jù)報(bào)道事故現(xiàn)場(chǎng)東北方向約3.75mile處,東北方向約7.5mile處的水路被水淹沒(méi).一條直線將這些地方連接起來(lái),距離事故地點(diǎn)1mile.住在這條線上或附近10個(gè)地方的人后來(lái)報(bào)告說(shuō),一夜間非正式的降水測(cè)量值為5-7.25in.大部分的報(bào)告都是雨量計(jì)測(cè)量的結(jié)果,而且在個(gè)別情況下在第二次風(fēng)暴過(guò)后也就是晚22:30到午夜間,業(yè)余的觀測(cè)者們已經(jīng)把他們的儀表都清空了.3個(gè)暗箱報(bào)告說(shuō)他們的儀表顯示在它們被清空后沒(méi)有發(fā)生明顯的降雨;所有這些都位于前兩次風(fēng)暴的預(yù)計(jì)路徑沿線.然而位于第3場(chǎng)風(fēng)暴預(yù)計(jì)軌跡上的其他3名觀測(cè)者報(bào)告說(shuō),在不久后會(huì)有大雨,他們的儀表顯示:排空后的降雨量高達(dá)2.75in

國(guó)家預(yù)警系統(tǒng)(NAWAS)

一種電話熱線服務(wù),主要設(shè)計(jì)用于直接向應(yīng)急響應(yīng)和民防組織發(fā)出災(zāi)害警報(bào).反過(guò)來(lái)這些組織將從該系統(tǒng)接收到的信息傳遞給其他相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員.佛蒙特州波利中心沃特伯里,佛蒙特州的幾個(gè)警察和消防部門訂閱了這項(xiàng)服務(wù).Amtrak 和中佛蒙特都不接受這項(xiàng)服務(wù)

7月6日9:20,美國(guó)伯林頓國(guó)家氣象局發(fā)布預(yù)報(bào)稱,下午陣雨和雷暴的降雨量將達(dá)到60%夜間陣雨和雷暴的降雨量將會(huì)很大.天氣預(yù)報(bào)說(shuō)第二天有60%的暴雨和雷暴天氣.這個(gè)預(yù)報(bào)在上午11:30被修改,稱陣雨和中暴雨“可能在下午晚些時(shí)候”.“今晚有陣雨和雷雨,有些可能是大雪”下午16:10的天氣預(yù)報(bào)是“今晚溫暖潮濕,有陣雨和強(qiáng)雷暴.“可能會(huì)刮起狂風(fēng)接近雷暴”在這些預(yù)報(bào)中沒(méi)有提及預(yù)計(jì)風(fēng)暴的方向和速度,這是伯靈頓NWSO在美國(guó)東部時(shí)間晚20:27前發(fā)布的唯一的天氣預(yù)報(bào).據(jù)報(bào)道奧爾巴尼的新聞中心在下午16:30發(fā)布了阿迪朗達(dá)克的洪水警報(bào).這片水域不包括尚普蘭湖河谷或佛蒙特州的任何部分

伯靈頓NWSO被一名氣象學(xué)家和六名氣象專家刺傷;通常在下午16:00和上午8:00各有一名鑒證員值班.1984年7月6日負(fù)責(zé)氣象學(xué)的氣象學(xué)家從下午16:00工作到午夜,然后在氣象站呆到7月7日凌晨3:00.大約在晚上22:15以后他得到了一名天氣專家的幫助.他被分配到午夜到早上8:00的班次.他上崗不久氣象學(xué)負(fù)責(zé)人指出,由于前一天下了1in的雨,他擔(dān)心在傍晚18:25開(kāi)始下第一場(chǎng)小雨后可能會(huì)發(fā)生洪水.強(qiáng)降水從19:04開(kāi)始，持續(xù)到19:34.21:00恢復(fù),22:15結(jié)束.此后小雨持續(xù)到午夜,7月7日12:50分結(jié)束的24h總降雨量為1.47in.大雨期間的官方報(bào)道如下:

氣象學(xué)家表示,他知道電力公司會(huì)定期記錄大壩的降雨量.他過(guò)去曾聯(lián)系過(guò)大壩的工作人員獲取信息.然而在1984年7月8日至7日的晚上他并沒(méi)有這樣做

7月6日晚上20:27,伯靈頓NWSO通過(guò)NOAA氣象無(wú)線電發(fā)布了一份特別的天氣聲明建議強(qiáng)陣雨和雷暴正在向弗農(nóng)北部和阿迪朗達(dá)克東部移動(dòng).據(jù)描述雨點(diǎn)線從魁北克的舍布魯克斯向西南延伸到上尚普蘭山谷,包括伯靈頓和周圍的阿爾卡,伯靈頓已經(jīng)下了大約1in的雨.據(jù)氣象學(xué)家說(shuō)他意識(shí)到風(fēng)暴正在伯靈頓機(jī)場(chǎng)以東4-5mile處經(jīng)過(guò),他繼續(xù)監(jiān)測(cè)雷達(dá)試圖測(cè)量風(fēng)暴的強(qiáng)度.然而由于風(fēng)暴距離較近,地面干擾使這一工作變得困難.結(jié)果氣象學(xué)家在當(dāng)晚21:30左右打電話給佛蒙特州高速公路的教師和佛蒙特州市政主任以確定風(fēng)暴的情況.晚上22:00左右他開(kāi)始收到來(lái)自這些方面的報(bào)告,稱洪水淹沒(méi)了89號(hào)州際公路12號(hào)出口以南,埃塞克斯西南的道路以及事故現(xiàn)場(chǎng)東北約3英里處的128號(hào)國(guó)道

氣象學(xué)家對(duì)洪水報(bào)告的回應(yīng)是,在晚上22:15發(fā)表了天氣預(yù)報(bào)并發(fā)布了第二份特別天氣預(yù)報(bào).該聲明建議說(shuō),強(qiáng)陣雨和雷暴將“發(fā)生在從伯靈頓向北到凌晨3:00的喬姆平原山谷”向西端包括佛蒙特州的拉莫略和奧爾良縣.我們注意到,在黃昏期間在這個(gè)弧形地帶總共超過(guò)1in的降雨是很常見(jiàn)的.預(yù)報(bào)說(shuō)夜間還會(huì)有大雨,居住在監(jiān)測(cè)點(diǎn)附近的居民被警告要保持警惕并準(zhǔn)備轉(zhuǎn)移到地勢(shì)較高的地方.到晚上23:00氣象學(xué)家了解到,在事故地點(diǎn)東北約7.5mile處的15號(hào)州高速公路被洪水淹沒(méi)并在晚上22:30關(guān)閉.作為回應(yīng)氣象學(xué)家聯(lián)系了在奧爾巴尼NWSPr值班的預(yù)報(bào)員,告知了這一進(jìn)展.以及他對(duì)潛在洪水的擔(dān)憂

據(jù)報(bào)道“在一些地方可能會(huì)有超過(guò)3in的降雨”.洪水易發(fā)地區(qū)的居民被警告要“注意天氣”駕車者也被告知道路可能被淹或被沖毀.在與伯靈頓的氣象學(xué)家交談后奧爾巴尼的預(yù)報(bào)員在晚23:05

洪水蔓延到佛蒙特州的尚普蘭山谷和佛蒙特州中北部和西南部.此時(shí)據(jù)報(bào)道在不到1h的時(shí)間里,紐約州阿爾斯特縣的降雨量達(dá)到了2.67in.佛蒙特州西部部分地區(qū)還下了大雨

伯靈頓NWSO在23:02發(fā)布了預(yù)報(bào),其中包括將洪水?dāng)U展到佛蒙特州的部分地區(qū)并在當(dāng)晚23:15發(fā)布了第三份特別預(yù)警聲明,警告說(shuō)傾盆大雨可能會(huì)給佛蒙特州部分地區(qū)帶來(lái)洪水.該聲明還報(bào)道了15號(hào)州際公路的關(guān)閉和埃塞克斯鎮(zhèn)12號(hào)公路的積水.當(dāng)天上午6:00佛蒙特州的奇滕登,普蘭克林,雷莫里奇和奧爾良縣將發(fā)出洪水預(yù)警,洪水非常嚴(yán)重.警報(bào)下的北極圈包括佛蒙特州的整個(gè)托斯韋斯頓區(qū),該警告援引了民防部門的報(bào)告稱埃塞克斯,安德希爾和夏洛特等城鎮(zhèn)的許多道路被水沖毀或被水淹沒(méi),這些城市都位于主要風(fēng)暴路徑沿線的奇滕登縣.氣象局要求電臺(tái)和電視臺(tái)經(jīng)常播放這則簡(jiǎn)報(bào)

在晚間23:50分發(fā)出警告后,天文臺(tái)發(fā)出以下天氣警告

7月7日凌晨1:20奇滕登,富蘭克林,拉莫耶和奧爾良縣的洪水警報(bào)持續(xù)到早上6:00.尚普蘭山谷,佛蒙特州西南部和中部的天氣將受到影響

7月7日凌晨3:45奇滕登,富蘭克林,拉莫耶和奧爾良縣的洪水警報(bào)將在早上6:00前發(fā)出

7月7日凌晨4:15奧爾巴尼,NWSFO;洪水警戒范圍擴(kuò)大到佛蒙特州的康涅狄格河谷

7月7日凌晨4:30奇滕登,富蘭克林,盧莫伊爾和奧爾良縣發(fā)布洪水警報(bào).佛蒙特州全境實(shí)施洪水警戒.天氣預(yù)報(bào)今天有陣雨和幾次大雷暴

7月7日上午6:00奇滕登,富蘭克林,拉諾維利和奧里坎斯縣的洪水警報(bào)已經(jīng)降級(jí)

7月7日早上6:45整個(gè)佛蒙特州的洪水監(jiān)測(cè)生效.發(fā)生山洪的可能性,特別是在山區(qū)和丘陵地帶在天氣預(yù)報(bào)和特殊天氣報(bào)告中從來(lái)沒(méi)有提到過(guò).然而國(guó)家東部地區(qū)氣象局發(fā)布了1984年4月1日生效的《地區(qū)氣象手冊(cè)》信函,授權(quán)在閃光情況下發(fā)布輕微觀測(cè)和警告時(shí)使用“閃光”一詞

線路及涵洞資料

佛蒙特州中部為單線非電氣化線路,由100磅的連續(xù)焊接鋼軌組成.頂部是9×7in交叉扣.每個(gè)釘板上有2個(gè)道釘.為了緩沖39ft的長(zhǎng)度,有16個(gè)軌道防爬器

CV認(rèn)為該軌道符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)IV級(jí)標(biāo)準(zhǔn),由于廣泛的軌道變化,列車速度自愿限制在聯(lián)邦鐵路管理局規(guī)定的III級(jí)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),只要線路上沒(méi)有阻塞信號(hào)聯(lián)邦法規(guī)就會(huì)失效.把旅客列車的最高限速定為59mph.在事故現(xiàn)場(chǎng)為9.31‰向北的上坡,軌道直線與約400ft的點(diǎn)相切,在那里進(jìn)入約900ft長(zhǎng)的2°彎道,這是一條向左向北的曲線.在彎道的東面軌道在方向上切線約1mile

自19世紀(jì)50年代以來(lái),CV一直在持續(xù)運(yùn)行.盡管幾乎整個(gè)長(zhǎng)度上都是“水平線”級(jí)但沒(méi)有任何記錄顯示自1927年以來(lái),它的任何部分被水淹沒(méi).當(dāng)CV向西穿越佛蒙特州和格雷森山脈時(shí),它與懷特河和威努斯基河緊密平行.在事故現(xiàn)場(chǎng)線路在威努斯基河以南約800ft處,在河的正常水位之上約45ft處裂開(kāi).由相對(duì)均勻的堤壩組成的堤壩,坡度良好的墓葬橫截面將軌道帶過(guò)傾斜的地面.其高度從事故現(xiàn)場(chǎng)的9-20ft不等

往東1mile的事故路段的路基在地基處約有60ft寬,在軌道左側(cè)約有10ft寬,這條公路在這一點(diǎn)上有99ft寬

鐵路南部的丘陵地帶被眾多的溪流和河流的支流所沖刷.這些石頭通過(guò)鐵路堤岸由和鐵路線路一樣的石箱形管道輸送,在事故地點(diǎn)以東1mile多一點(diǎn)的地方發(fā)現(xiàn)了4個(gè)這樣的涵洞

這4個(gè)涵洞是用石板和墻組成的雙螺旋結(jié)構(gòu)但沒(méi)有硬墻.在MP 105.87處的涵洞屋頂寬度約為6ft,由一對(duì)2ft的頂石組成,厚度從8-13in不等.據(jù)估計(jì)6in厚的頂巖至少重308-400磅.事故發(fā)生后在涵洞下游100ft或更遠(yuǎn)的地方發(fā)現(xiàn)了一些這樣的石頭,只有涵洞入口的石頭還在

佛蒙特州中部每周檢查3次干線.每年檢查一次涵洞.事故發(fā)生后最后一次檢查是1984年7月6日,最后一次檢查是1984年6月20日,MP105-97間的涵洞

兩次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,據(jù)涵洞檢查組的工長(zhǎng)說(shuō),在進(jìn)行檢查時(shí)涵洞是暢通的,沒(méi)有任何雜物.如果已知的情況影響到涵洞或軌道,調(diào)度員或其他官員可以隨時(shí)要求檢查.事故發(fā)生前沒(méi)有要求進(jìn)行這樣的檢查

MP 105.97處的涵洞是紅人溪河道的一部分,紅人溪是一條由泉水和徑流組成的小溪,在涵洞處有3-6ft的深度

這條河流從源頭到公路涵洞的高度為4000ft,沿一條與鐵路平行的相對(duì)較深和狹窄的峽谷下降了145ft.這條河流和羅德曼溪(Rodman Creek)引水的348英畝,其余大部分都是密林無(wú)人居住.大部分的流域是由一座小山的北坡組成的,這座小山的開(kāi)鑿高度比瑞路涵洞高400ft.這斜坡直通到源頭.該流域唯一的道路侵蝕了鐵路涵洞上方一小段距離的小溪并提供了通往兩個(gè)位于鐵路和河道之間劈裂地面上的小垃圾填埋場(chǎng)的通道,其中一個(gè)就在分水嶺內(nèi)

羅德曼溪上游1500-2000ft由一系列11到12個(gè)海貍水壩形成的池塘組成.這些池塘最近的地方在鐵路涵洞以東2000-2500ft處;馬爾恩風(fēng)暴從海貍池塘的東面經(jīng)過(guò).最大的池塘大約有150ft寬,當(dāng)池塘滿的時(shí)候最底深度約為8ft.只有這個(gè)池塘可以從河上看到;其他的則被懸在外面的樹(shù)遮住了.據(jù)一位勘測(cè)河流的水文學(xué)家說(shuō),河貍大壩可能已經(jīng)截留了大約5萬(wàn)立方英尺的水.事故發(fā)生5天后調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了這些池塘和水壩,記錄了在強(qiáng)度過(guò)程中出現(xiàn)高濕度的證據(jù).水壩似乎最近已經(jīng)超過(guò)了堤壩的上限并破裂了.而修理工已經(jīng)修復(fù)了大部分的損壞,河貍壩下游的河岸非常擁擠.河岸上方,下游方向的高草被夷為平地,河貍水壩上堆積了大量淤泥和碎石

對(duì)土壤的分析表明:流域拱形的表土是一層薄薄的多孔壤土下面是致密的黏土.外表幾乎像巖石,具有非常低的塑性指數(shù)和滲透性.根據(jù)水文學(xué)家的說(shuō)法只需要很少的降水就能使表土飽和,任何額外的降水或水分都會(huì)在黏土底土上流失.根據(jù)3.8in/h的降水速率,他計(jì)算出鐵路涵洞的徑流速率為每秒379立方英尺.他估計(jì)在降雨的頭30min內(nèi)大約有682,200立方英尺的水以3.8in的速度到達(dá)涵洞.其中在這段時(shí)間內(nèi),有216,000立方英尺的水通過(guò)涵洞,假設(shè)它是暢通無(wú)阻的并考慮到在這段時(shí)間內(nèi)通過(guò)涵洞的內(nèi)部流量,因?yàn)樯嫌嗡^在涵洞后面積聚起來(lái).在同一時(shí)期通過(guò)河堤的橋段約為22500立方英尺

事故發(fā)生后未受破壞的那部分路堤的高水位線顯示:上游水力水位線最高可達(dá)涵洞落點(diǎn)以上10.6ft.而在路堤頂部以下約7.4ft.水文學(xué)家計(jì)算河堤后的最大蓄水量約為63.2萬(wàn)立方英尺,比計(jì)算出的總徑流和涵洞流出的水流加上河堤的碎石之間的差值(443,700立方英尺)多出18.8,300立方英尺.據(jù)水文專家說(shuō)這種無(wú)法解釋的短缺大約!河貍水壩的破裂造成了大量的水

根據(jù)水文專家的說(shuō)法,在計(jì)算出不到1h路堤就被滲水浸濕了,管道或土壤運(yùn)輸開(kāi)始導(dǎo)致路堤下游一側(cè)逐漸滑塌.這位水文學(xué)家說(shuō)當(dāng)?shù)贪栋l(fā)生了足夠多的塌落使堤岸減少到無(wú)法再抵抗積水的水力負(fù)荷時(shí),剩下的堤岸就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性的破裂或“井噴”

操作方法

佛蒙特州中部隸屬于干線鐵路,其中包括在美國(guó)的加拿大國(guó)家鐵路系統(tǒng)(CNR)的其他線路.CV列車運(yùn)行受加拿大運(yùn)輸專員委員會(huì)制定的《統(tǒng)一操作規(guī)則》(UCOR)和加拿大鐵路總局操作指令的管理.列車由時(shí)刻表,列車訂單和運(yùn)行內(nèi)置操作系統(tǒng)操作.事故發(fā)生時(shí)CV運(yùn)營(yíng)的是美鐵60和61次客車,其中一列是定期的貨物列車高速往返,偶爾還有一列貨車往返于白河交匯處和埃塞克斯交匯處.旅客列車限速59mph,貨物列車40mph.在埃塞克斯郡以北24mile的圣奧爾本斯的一個(gè)辦公室里,調(diào)度員負(fù)責(zé)指揮CV上的夜間行動(dòng).第三班調(diào)度員于7月6日晚上23:59換下第二班調(diào)度員,一直值班到7月6日早上7:59.一名CV操作員在白河車站值班,Amtrak的列車長(zhǎng)在埃塞克斯車站和蒙彼勒車站值班.7月7日凌晨24:01第三班調(diào)度員在時(shí)刻表上寫(xiě)道:圣艾班斯正在下雨,根據(jù)白河聯(lián)運(yùn)公司接線員的通知,該地點(diǎn)正在下雨.他說(shuō)在去上班前他從晚間新聞中聽(tīng)到:佛蒙特州的杰里科(Jericho)發(fā)生了嚴(yán)重的泥石流和道路沖毀事件.杰里科位于斯圖爾特15號(hào)公路的工地東北約4.7mile處.杰里科的兩名觀察員隨后報(bào)告稱夜間降雨量達(dá)到了5in.調(diào)度員說(shuō)在執(zhí)勤期間沒(méi)有接到任何不尋?；蛄钊藫?dān)憂的天氣報(bào)告

7月6日傍晚18:30左右,一輛向北行駛的當(dāng)?shù)刎浳锪熊嚱?jīng)過(guò)了MP 105.97處的標(biāo)志點(diǎn),在接下來(lái)的4h里它在埃塞克斯郡的伯靈頓地區(qū)進(jìn)行了換車操作.大約晚上20:25一輛向北行駛的貨物列車經(jīng)過(guò)了MP 105.97.大約22:35,Amtrak 61次客車向南行駛.當(dāng)?shù)氐呢浳锪熊囋谏衔?0:45離開(kāi)埃塞克斯樞紐.在晚上23:55到達(dá)圣奧爾本斯站.列車工作人員報(bào)告線路上沒(méi)有任何危險(xiǎn)情況,從凌晨24:20開(kāi)始,61次客車到達(dá)惠特河交匯處,凌晨5:05,Amtrak 66次客車發(fā)車.此時(shí)白河交匯處以北的CV線路上沒(méi)有列車運(yùn)行

《統(tǒng)一操作規(guī)則》第103條規(guī)定:“在有疑問(wèn)或不確定的情況下必須采取安全路線.”該規(guī)則的措辭與北美大部分拉路路的可比規(guī)則相同并可追溯到拉路路操作規(guī)則的匯編中.據(jù)60次客車的女乘客說(shuō),她懂得抱怨的規(guī)則,當(dāng)遇到惡劣的天氣,高水位或危險(xiǎn)系數(shù)降低時(shí)她被要求在不違背時(shí)刻表規(guī)定的情況下操作列車.此外她說(shuō)在他參加的規(guī)則課上,這條規(guī)則一直是這樣解釋的.副司機(jī)對(duì)108條規(guī)則的理解與規(guī)則審查員,總經(jīng)理和所表達(dá)的一致

Radlo被CV廣泛用于傳輸列車指令,其他指令到列車乘務(wù)人員以及列車乘務(wù)員間的通信.Amtrak 鐵路公司有6個(gè)改裝過(guò)的摩托羅拉8通道機(jī)車天線,上面印有“012”可用于紐黑文至蒙特利爾間的60和61次客車通信.這些天線安裝在兩個(gè)B&M頻率4個(gè)CV/CNR頻率(161.205)

在1984年7月6日,202號(hào)和211號(hào)機(jī)組被派去接替60次客車上的電力機(jī)車機(jī)組時(shí),012收音機(jī)都無(wú)法取代014收音機(jī).當(dāng)時(shí)Amtrak紐黑文的收音機(jī)商店里有3臺(tái)012收音機(jī);一臺(tái)修好可以用了,其他的都需要修理.華盛頓的Amtrak動(dòng)力調(diào)度員允許紐黑文機(jī)車廠以014雷迪奧的速度在60次客車上使用202和211號(hào)機(jī)車.他隨后通知CV調(diào)度員這是不明智的

在NTSB公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上的證詞表明:事故導(dǎo)致5次客車被召回

在事故發(fā)生前的3個(gè)月里,60和61次客車經(jīng)常在沒(méi)有012無(wú)線電的情況下運(yùn)行

生存方面

事故發(fā)生時(shí)列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員都坐在各自的座位上,機(jī)車和前2輛車都穿過(guò)了涵洞處的空隙.隨后本務(wù)機(jī)車與轉(zhuǎn)向架分離,顛覆,停在了軌道北面的路堤上.隨著機(jī)車的顛覆,灰塵和碎石從右側(cè)司機(jī)室窗戶刮了出來(lái),蓋住了副司機(jī),把他向后推了推.機(jī)車乘務(wù)員從座位上跳下來(lái),躺在副司機(jī)面前.副司機(jī)此時(shí)仍然是清醒的,并清楚的記得時(shí)間是早上6:50.據(jù)副司機(jī)說(shuō)機(jī)車乘務(wù)員似乎失去了知覺(jué).當(dāng)無(wú)力回應(yīng)他時(shí)副司機(jī)從司機(jī)室里爬了出來(lái),出去尋求幫助

一走出機(jī)車他就發(fā)現(xiàn)沒(méi)有其他人走動(dòng),于是他沿著線路向西跑了大約半英里,越過(guò)維努斯基河大橋朝埃塞克斯朱諾翁方向跑去,到了住在橋西側(cè)鐵軌附近的一對(duì)老夫婦的家里.隨后在這對(duì)老夫婦的幫助下,消防員隨后回到脫軌現(xiàn)場(chǎng).他們發(fā)現(xiàn)已經(jīng)恢復(fù)了意識(shí)并在沒(méi)有抵抗的情況下脫離了機(jī)車單元

列車長(zhǎng),制動(dòng)員和車輛乘務(wù)員在前面的餐車,在脫軌前不久他們開(kāi)始前往各自的車站協(xié)助旅客乘降.這名列車長(zhǎng)顯然是在28302號(hào)餐車和2083號(hào)臥鋪車間經(jīng)過(guò)時(shí)列車突然脫軌掉進(jìn)河堤的洼地里;那個(gè)站在餐車柜臺(tái)回答一個(gè)旅客問(wèn)話的制動(dòng)員被甩到了地上.另外2輛硬座車(4729號(hào)和4715號(hào))經(jīng)過(guò)的乘務(wù)員從后面那節(jié)車廂的門里鉆了出來(lái)倒在了地上,但他沒(méi)有受傷

2915號(hào)臥鋪車車廂的疏散工作非常困難,車的尾部在路堤的底部;前端在頂端.有人的車廂門是關(guān)著的,許多都被卡住了使奧庫(kù)普人不可能在沒(méi)有幫助的情況下打開(kāi)它們.底部側(cè)舷的5個(gè)小房間的窗戶正對(duì)著河堤,所以這些小房間里的人被困住了必須從上面救出來(lái).由于應(yīng)急照明設(shè)備沒(méi)有啟動(dòng),他們完全處于黑暗之中.在救援人員移開(kāi)窗戶后上層公寓的大多數(shù)住戶都能通過(guò)窗戶爬出.一間臥室里受傷的人只能從隔間的窗戶里被救出來(lái);住在其他臥室的人只能從狹窄的走廊爬下去到后面的前廳,由于客車顛覆,頭部空間很大.在救援人員打開(kāi)艙門并幫助旅客逃生時(shí),他們從上層窗戶的開(kāi)口被疏散出去.行李員說(shuō)過(guò)了一個(gè)多小時(shí)他才被疏散

2083號(hào)臥鋪車來(lái)到了幾乎與底部的軌道垂直.它向右傾斜,右側(cè)靠在舊涵洞位置以西的剩余路堤的傾斜表面上.客車的后部陷進(jìn)了車流中;車頭在28302號(hào)餐車和4729號(hào)硬座車的下面,臥鋪上的24個(gè)小房間都被撞擊粉碎了.那些在左邊的穿壓縮向下通過(guò),走廊和進(jìn)入右邊的滑坡的行為.10名幸存者的被困在小房間里長(zhǎng)達(dá)10h;一些人報(bào)告說(shuō)他們的車廂被擠得只容得下他們的身體.他們?cè)谝黄岷谥械苈?tīng)到其他乘客的哭喊聲.救援人員鑿開(kāi)廢墟把他們救了出來(lái)

2083號(hào)客車右側(cè)單人房間的3名乘客和走廊最前面的一名列車乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡.所有12名幸存的乘客都有頭部,上半身和/或手臂受傷.其中6人住院治療,在右側(cè)的前雙層硬座車的2名乘客也被送往醫(yī)院;1名頭部受傷,另1名胸部受傷.臥鋪車廂后部的一些雙層房間部分被溪水淹沒(méi)了但車廂的這一端基本沒(méi)有損壞,車廂里的人都是從尾部的門和齊腰深的溪水中被疏散出來(lái)的.臥鋪車廂里的幾名乘客被撞壞了,車廂內(nèi)的玻璃鏡子全部被撞碎了

4729號(hào)遺產(chǎn)車和28302號(hào)餐車在進(jìn)入開(kāi)口時(shí)遭遇了猛烈的碰撞,撞上了2083號(hào)臥鋪車.2輛車都是直立著的,車上的人最終從門里爬了出來(lái).由于在脫軌的過(guò)程中與對(duì)面的客車相撞,右側(cè)的后半部分向內(nèi)沖了大約8ft.在這一段的廁所集便器也發(fā)生側(cè)翻,傾倒的糞便到處都是

脫軌后的撞擊和快速降落導(dǎo)致乘客從座位上被甩到地板上或被甩到前面的座位上.幾名乘客被撞到頭枕支撐板上,頭部和臉部受傷.這些支撐板在靠墊脫落后暴露在外,在這節(jié)車廂和其他車廂里不受約束的行李從行李架上掉了下來(lái),砸傷了乘客也砸碎了休息室的一些鏡子

28301號(hào)服務(wù)車前方大約有20人;許多人是被脫軌后的撞擊從燒焦的或站立的位置拋出的.桌面與底座分離,微波爐,儲(chǔ)物箱,咖啡壺,食品容器和食品分發(fā)區(qū)其他物品到處都是.許多碎片堵塞了過(guò)道,阻礙了重建和評(píng)估工作的進(jìn)行

醫(yī)療和病理性信息

本次事故造成3名旅客和一名Amtrak鐵路公司的列車長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)死亡

尸檢報(bào)告顯示:這三名乘客年齡分別為38歲,77歲和83歲.死因分別是胸部壓迫并呼吸受限,肺水腫和挫傷均為胸部鈍性初始傷,顱底骨折伴有多處內(nèi)臟和骨骼損傷

這名列車長(zhǎng)被直升機(jī)送往伯靈頓醫(yī)院接受手術(shù),但因傷勢(shì)過(guò)重于事故發(fā)生后3h13min搶救無(wú)效死亡.死亡原因是盆腔及腔后出血,原因是盆腔環(huán)大面積骨折

在29名住院患者中有19人因頭部,頸部,上臂,肩胛和臀部受傷而接受治療.4人因腳底損傷住院,4人因骨盆和腹壁損傷住院,1人因脊柱受傷住院,1人因全身多處挫傷住院

由于沒(méi)有跡象表明該副司機(jī)的身體狀況被懷疑是異常的或與事故有關(guān)的,所以他沒(méi)有住院而是被要求接受毒理檢查.據(jù)這位副司機(jī)說(shuō),他知道在全國(guó)各地以前的鐵路事故中,機(jī)組人員飲酒是一個(gè)很重要的因素.因此他很清楚可能有人認(rèn)為他也受到了同樣的損害,他堅(jiān)持要對(duì)他進(jìn)行血液酒精測(cè)試

7月7日上午11:50,他被送往圣阿爾本斯醫(yī)院.在一名佛蒙特州騎警的見(jiàn)證下他被抽血.該樣本于1984年7月10日在佛蒙特州斯塔托公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室采集.分析報(bào)告顯示其血液酒精含量為0,沒(méi)有對(duì)藥物進(jìn)行翻制——對(duì)這位指揮的血液進(jìn)行的死后毒理學(xué)掃描顯示乙醇,麻醉劑,巴比妥酸鹽,鎮(zhèn)靜劑,水楊酸酯,體組胺和抗抑郁藥均為陰性.調(diào)查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何跡象表明在事故發(fā)生前任何列車機(jī)組人員都處于警覺(jué)和正常狀態(tài)外

測(cè)試與研究

副司機(jī)說(shuō),他在途中檢查了機(jī)車的速度指示器發(fā)現(xiàn)它的速度是59mph.每提升1mph需要64s.此后他在駕駛列車時(shí)將速度控制在60mph以彌補(bǔ)在指示器的差異.事故發(fā)生后從202號(hào)機(jī)車上取下的速度記錄儀磁帶顯示,在59mph的最大許可速度范圍內(nèi),包括接近事故地點(diǎn)的速度始終保持在58-59mph.按照相關(guān)規(guī)定,臨時(shí)減速命令40mph是遵守全程

事故發(fā)生后,Amtrak鐵路公司在F40PH 202號(hào)機(jī)車上的測(cè)速指示器和記錄儀被拆除并在聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)檢查人員在場(chǎng)的情況下,按照美國(guó)鐵路公司的紐黑文機(jī)車性能進(jìn)行校準(zhǔn).校準(zhǔn)測(cè)試顯示:該指示器在40mph時(shí)慢1mph,在80mph時(shí)慢2mph.記錄儀記錄的正確速度是10mph和40mph;當(dāng)列車以80mph的速度運(yùn)行時(shí),記錄的速度為80.5mph

事故機(jī)車單元的無(wú)線電在安全委員會(huì)和紐黑文racio商店的監(jiān)督下進(jìn)行了檢查和測(cè)試.兩個(gè)無(wú)線電裝置都是“014”

在Amtrak 203號(hào)機(jī)車單元安裝完畢后,發(fā)射端分別在B1和B2頻道的160.800和161.070頻率正常接收到無(wú)線電

在Amtrak鐵路公司修復(fù)了MP 105.97處的路堤并恢復(fù)了列車的正常運(yùn)行后,一名安全調(diào)查人員乘坐61次客車并擴(kuò)大了機(jī)車頭燈在涵洞處的照射范圍.該裝置和前燈的類型與1984年7月6日至7日晚61次客車配備的相同.明亮的大燈被觀察到完全照亮了涵洞堤岸的兩側(cè)以及垂直于軌道的至少150ft的區(qū)域

原因分析

1984年7月6日至7日晚,佛蒙特州西部的伯林頓-埃索克斯高原在7-8h的時(shí)間內(nèi)遭遇了一系列強(qiáng)對(duì)流風(fēng)暴和不同程度的降雨.一些地方降水達(dá)到5in而另一些地方據(jù)說(shuō)達(dá)到了8-10in.最大的降雨明顯落在穿過(guò)格林山山麓的森特瑞-沃蒙特鐵路干線的一條狹窄軌道上,約為伯靈頓機(jī)場(chǎng)國(guó)家氣象服務(wù)辦公室的4-5ml.在風(fēng)暴軌跡沿線的非官方觀察員報(bào)告稱,在三次暴雨中降雨量為5-8in,每次持續(xù)30-90min

由于前一天拱門里下了1in的雨,地面可能已經(jīng)飽和了.在7月8日至7日的暴風(fēng)雨前,一些河流的水位超過(guò)了正常水平.在任何情況下那天晚上下的大雨都可能導(dǎo)致魚(yú)涌進(jìn)溪流,特別是在地勢(shì)比較平坦并不透水的地方

根據(jù)國(guó)家氣象服務(wù)中心的說(shuō)法,在伯靈頓-埃塞克斯的樞紐地區(qū),過(guò)度強(qiáng)降雨是“相當(dāng)罕見(jiàn)的”.伯靈頓有記錄以來(lái)的100年里,24h最大降雨量是1927年的4.49噸.因此在7月6日至7日的晚上,5-8in的積水在8h或更短的時(shí)間內(nèi)席卷了伯靈頓和埃塞克斯樞紐.這完全不符合地區(qū)的正常情況.事實(shí)上在24h的時(shí)間里它可能是令人作嘔的紀(jì)錄的2倍.據(jù)統(tǒng)計(jì)在一輛汽車行駛的過(guò)程中,任何地點(diǎn)發(fā)生這種強(qiáng)度的風(fēng)暴的概率都不到1％

鐵路和小溪

安全裝載機(jī)的調(diào)查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CV的軌道,路堤或涵洞的位置,結(jié)構(gòu)和狀況是事故的因果因素.CV線在威努斯基河泛濫平原上裂開(kāi)得很好,而無(wú)論是伯靈頓-埃塞克斯-容特隆弧線還是事故發(fā)生的地點(diǎn)都不是不適合的.此外MP 105.97處的路堤已經(jīng)被證明可以使用130多年.盡管有一段80ft長(zhǎng)的鋼軌完全沒(méi)有支撐但它顯然保持了足夠的緊繃和筆直,在蒙特勒鐵路的工程師看來(lái)是水平的,在完全正常的對(duì)齊狀態(tài)下直到他們足夠靠近,發(fā)現(xiàn)它下面沒(méi)有道床

2臺(tái)機(jī)車在脫軌前穿過(guò)空隙的事實(shí)充分支持了船員們?cè)谶@方面的證詞.但是信號(hào)系統(tǒng)的存在并不能證明事故的發(fā)生,因?yàn)闆](méi)有對(duì)軌道的干擾:那將會(huì)導(dǎo)致必要的分流產(chǎn)生收縮信號(hào)

在鐵路涵洞處只有1-2in寬,它很短雖然它所排水的流域樹(shù)木繁茂但幾乎完全處于未受干擾的自然狀態(tài).雖然在事故現(xiàn)場(chǎng)附近建了一個(gè)帶大停車場(chǎng)的IBM工廠,但可以確定的是停車場(chǎng)并不在瑞德曼·克勞克的倉(cāng)庫(kù)里.在帶水弧中并沒(méi)有明顯的變化,而這種變化會(huì)在母性上增加通常施加的流量速率.典型的夏季暴雨在這一地區(qū)可能不會(huì)造成顯著的徑流率增加,因?yàn)闃?shù)木繁茂的水域具有回復(fù)性.在正常的降雨條件下一系列的河貍壩延伸到瑞德曼克羅克上游,也起到了蓄水和調(diào)節(jié)流域徑流的作用

流域帶雨的能力受到其相對(duì)較淺的表層油的限制,表層油下面是幾乎不可能存在的黏土層.一旦表層油飽和,任何長(zhǎng)時(shí)間的大雨都會(huì)大大增加流向河流的徑流.同樣地如果河貍大壩倒塌,就構(gòu)成了嚴(yán)重的影響

據(jù)火車上的船員說(shuō)，他們?cè)诿商亓_勒號(hào)向南行駛的過(guò)程中沒(méi)有遇到任何險(xiǎn)情，直到他們到達(dá)白河朱雷烏斯。當(dāng)他們大約在晚上10點(diǎn)35分經(jīng)過(guò)105.97里程碑時(shí)，他們不太可能看到水被堵在涵洞后面，甚至不太可能看到水溢出了彎道。路堤下游的任何嚴(yán)重的塌落對(duì)他們來(lái)說(shuō)也應(yīng)該是顯而易見(jiàn)的。如果他們當(dāng)時(shí)站在那里，機(jī)車前燈發(fā)出的反光會(huì)使所有這些花紋都被掀翻。由于這位消防隊(duì)員在1878年擔(dān)任路堤維修人員時(shí)曾幫助拆除河貍壩，所以他對(duì)這種情況很熟悉，應(yīng)該能理解高水位的重要性以及任何對(duì)路堤可見(jiàn)的影響。

安全委員會(huì)懷疑，消防隊(duì)員或工程師是否會(huì)沒(méi)有認(rèn)出這一證據(jù)所表明的通喉，或者是否會(huì)沒(méi)有將他們所看到的情況通知調(diào)度員。

根據(jù)安全委員會(huì)調(diào)查人員的報(bào)告,在向南行駛的蒙特勒爾到達(dá)MP 105.97時(shí),紅門克魯克流域可能已經(jīng)下了至少5in的雨.第二場(chǎng)最大的雨可能在35 - 50min前結(jié)束.當(dāng)晚伯靈頓的大雨在晚上21:50結(jié)束,晚上22:00以后,貝塞克斯朱諾特電力大壩沒(méi)有明顯的降雨.根據(jù)水文專家的說(shuō)法,68.2萬(wàn)立方英尺的徑流到達(dá)河堤只需要大約30min.假設(shè)在之前的1h里,這個(gè)流域的降雨量達(dá)到了8in.NTSB認(rèn)為雨量消耗并不是不合理的;在這段時(shí)間內(nèi),實(shí)際的重新安裝的數(shù)量接近這個(gè)數(shù)字而且根據(jù)風(fēng)暴軌跡沿線居民的報(bào)告和觀察,可能比這個(gè)數(shù)字還要高

NTSB認(rèn)為涵洞被堵塞的可能性很小,至少在前兩次暴雨期間是這樣.在事故發(fā)生前2.5周對(duì)涵洞進(jìn)行檢查時(shí)該涵洞是干凈暢通的,事故發(fā)生后在仍完好無(wú)損的末端沒(méi)有觀察到任何碎片.即使阿特拉姆在暗渠中自由流動(dòng),估計(jì)也只有不到1/3的計(jì)算出的徑流能通過(guò)暗渠.因此當(dāng)那艘向南行駛的蒙特勒號(hào)從河岸上駛過(guò)時(shí),河岸后面應(yīng)該有一大股水.但如果是這樣的話,當(dāng)列車到達(dá)的時(shí)候,它已經(jīng)完全重新記錄了.因?yàn)樗鼪](méi)有被機(jī)車的燃燼所發(fā)現(xiàn).部分飽和可能已經(jīng)發(fā)生但這可能還沒(méi)有引起任何明顯的脫落

其他因素可能推遲或減少了水文學(xué)家計(jì)算的重徑流率:這些可能會(huì)影響到生產(chǎn)者對(duì)流域土壤的實(shí)際養(yǎng)護(hù)能力以及在晚上21:00左右的暴風(fēng)雨來(lái)臨之前,養(yǎng)豬池只淹了一部分水

水文學(xué)家莫爾蓋的計(jì)算是在聯(lián)合的西多島上進(jìn)行的;這些池塘總共可能儲(chǔ)存了超過(guò)15萬(wàn)立方英尺的水.在這種情況下當(dāng)?shù)诙伪╋L(fēng)雨過(guò)去時(shí),所有的池塘可能都滿了.在這一過(guò)程中出現(xiàn)了一些溢流現(xiàn)象,逐漸趨于飽和和虛弱

由于它們是由割下的小樹(shù)苗和小樹(shù)枝用干泥和草捆成的,所以貝斯弗杜馬在抵抗中可能非常有效!它們身后的水壓不斷增加,直到水開(kāi)始從它們的頂部?jī)A瀉而下.從邏輯上講最上游的廢棄大壩應(yīng)該是最先倒塌的,因?yàn)樗亲畲嗳醯?承受著最大的壓力.據(jù)分析7日凌晨1:00-2:00時(shí),在伊湖流域發(fā)生了2-3in厚的第3次暴雨.這場(chǎng)暴雨可能在一個(gè)多小時(shí)內(nèi)就發(fā)生了,它肯定會(huì)導(dǎo)致從山坡到廢棄的本弗大壩的溪流的積水的非常陡峭的徑流.由此導(dǎo)致的河貍壩垮塌很可能以“多米諾骨牌”的方式迅速發(fā)生,沿著下游狹窄的峽谷引發(fā)了山洪暴發(fā).實(shí)物證據(jù)毫無(wú)疑問(wèn)地表明,大壩已經(jīng)被沖垮,洪水在它們下面發(fā)生過(guò).第三場(chǎng)暴雨導(dǎo)致河堤后面積了一些水

洪水到達(dá)的時(shí)候假設(shè)河堤已經(jīng)飽和,山洪可能會(huì)導(dǎo)致河堤幾乎立刻被沖垮.在河堤殘存的浮板上觀察到的高水位標(biāo)志并不一定表明曾經(jīng)有過(guò)那么高的水位,它可能是被一堵巨大的水墻擊中堤防并暫時(shí)上升到山坡上

預(yù)報(bào)和報(bào)告

事實(shí)證明7月6日上午和下午由歐洲靈頓國(guó)家氣象局預(yù)報(bào)的天氣預(yù)報(bào)非常準(zhǔn)確.天氣預(yù)報(bào)中沒(méi)有特別獨(dú)特或不祥的東西;天氣預(yù)報(bào)經(jīng)常預(yù)測(cè)下午和上空雷暴,通常在盛夏發(fā)生.當(dāng)負(fù)責(zé)的氣象學(xué)家在下午16:30報(bào)告值日時(shí),一股冷鋒之前的天氣系統(tǒng)已經(jīng)完全關(guān)閉并開(kāi)始沿著阿帕魯契亞山脈鏈產(chǎn)生幾場(chǎng)強(qiáng)對(duì)流風(fēng)暴.這類風(fēng)暴極有可能最終襲擊佛蒙特州西部而且可能是高度局部和嚴(yán)重的.氣象學(xué)家伯根在雷達(dá)上追蹤伯靈頓-埃塞克斯交界處的風(fēng)暴群,當(dāng)時(shí)和以后的雷達(dá)觀測(cè)都沒(méi)有記錄.但他在晚上10點(diǎn)15分左右召見(jiàn)的氣象學(xué)家和氣象專家表示:當(dāng)雷達(dá)單元進(jìn)入氣象站2025毫米范圍內(nèi)時(shí),由于雷達(dá)范圍內(nèi)該區(qū)域的特征性地雜波,它們不再是不穩(wěn)定的.然而它應(yīng)該有:不可能建立最嚴(yán)重的單元的標(biāo)題以便在它們通過(guò)雷達(dá)瞄準(zhǔn)鏡上的地面雜波之前和之后可以精確跟蹤.通過(guò)對(duì)雷達(dá)的持續(xù)監(jiān)測(cè)記錄下了多個(gè)風(fēng)暴單元的軌跡,應(yīng)該可以確定在氣象站以東山脈的山麓地帶有大雨的區(qū)域

氣象學(xué)家說(shuō),他連續(xù)不斷地監(jiān)測(cè)雷達(dá)以確定風(fēng)暴的強(qiáng)度.結(jié)果他知道強(qiáng)風(fēng)暴正在從氣象辦公室4-5mile的方向經(jīng)過(guò).然而沒(méi)有任何特別的天氣預(yù)報(bào)或隨后的洪水和洪水警報(bào)廣播真正地否定了這一認(rèn)識(shí)或洪水報(bào)道的重要性.而這可能是一個(gè)主要的風(fēng)暴軌跡

到晚上22:00氣象學(xué)家被告知:在重細(xì)胞的路徑上埃塞克斯樞紐東部和南部的水沖刷.他知道埃塞克斯水壩定期測(cè)量降雨量但他沒(méi)有聯(lián)系水壩工作人員,他們站在氣象站和被洪水淹沒(méi)的道路之間.如果他這樣做了他就會(huì)承認(rèn)在第二次暴雨期間,大壩的降雨量是另一個(gè)站的2倍多

當(dāng)晚20:27的天氣預(yù)報(bào)表明:強(qiáng)陣雨將通過(guò)尚普蘭河谷上游和弗農(nóng)北部,唯一的具體信息是伯靈頓大約下了0.5in的雨,預(yù)計(jì)還會(huì)有更多降雨.風(fēng)暴移動(dòng)的方向和它們可能的路徑都不清楚.第二份特別天氣報(bào)告發(fā)布于晚上22:15,報(bào)告稱北部和東部從伯靈頓到北部各縣有冰雹.伯靈頓NWSO所掌握的關(guān)于向東部移動(dòng)的強(qiáng)風(fēng)暴線和洪水的詳細(xì)信息無(wú)一遺漏

到了晚上23:15當(dāng)?shù)谌翁貏e的天氣預(yù)報(bào)宣告結(jié)束時(shí),氣象學(xué)家意識(shí)到15號(hào)高速公路已經(jīng)在埃塞克斯·容特隆東北的山麓關(guān)閉了

這個(gè)位置與傳送到他的船的洪水位置在同一條線上.盡管聲明提到了關(guān)閉15號(hào)高速公路和淹過(guò)埃塞克斯128號(hào)高速公路的水但這些報(bào)告的重要性以及連接這些地點(diǎn)的線路上出現(xiàn)異常降雨的可能性并沒(méi)有被提及.然而有關(guān)人員確實(shí)通知說(shuō)在這個(gè)地區(qū)和弗斯農(nóng)的其他地區(qū),洪水已經(jīng)開(kāi)始泛濫.當(dāng)晚23:10警報(bào)覆蓋了佛蒙特州的整個(gè)西北地區(qū),包括事故發(fā)生的奇滕登縣.這份報(bào)告幾乎沒(méi)有提供任何有關(guān)地點(diǎn)的詳細(xì)信息,只是籠統(tǒng)地提到了5個(gè)城鎮(zhèn)被洪水淹沒(méi)和沖毀的帶狀地帶,其中有三個(gè)位于主要風(fēng)暴路徑的附近

埃爾林頓氣象站的工作人員意識(shí)到在他們發(fā)布洪水預(yù)警的時(shí)候,他們已經(jīng)沿著風(fēng)暴軌跡測(cè)量了歷史上降雨量的大小.他們可能會(huì)在預(yù)警中更加針對(duì)特定的地點(diǎn).很有可能像沃爾一樣他們受到了足夠的警告,發(fā)出了洪水預(yù)警.這時(shí)沿著風(fēng)暴軌跡的人們已經(jīng)注意到雨量計(jì)已經(jīng)滿了,而且已經(jīng)溢出來(lái)了.他們知道這是一場(chǎng)非凡的天氣事件.然而沒(méi)有一個(gè)觀察員將這一事實(shí)通知?dú)庀笳?可能是因?yàn)闅庀笳疚戳谐鱿鄳?yīng)的電話號(hào)碼.7月7日事故發(fā)生后的大量降雨觀測(cè)表明:脫軌地點(diǎn)附近正在發(fā)生遮蔽現(xiàn)象,許多觀測(cè)者愿意協(xié)助提供天氣信息.NTSB要求國(guó)家安全局應(yīng)爭(zhēng)取與業(yè)余觀察員合作,在可能發(fā)生人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的惡劣天氣期間及時(shí)提交觀察報(bào)告

通過(guò)這樣一個(gè)系統(tǒng),新聞辦公室可以顯著增加其對(duì)當(dāng)?shù)厍闆r的了解并提高嚴(yán)重天氣狀況報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性

無(wú)論是已經(jīng)延伸到佛蒙特州的洪水,還是伯靈頓西北地區(qū)氣象局發(fā)布的警告都沒(méi)有暗示山洪暴發(fā)的可能性.如果發(fā)布了山洪暴發(fā)警報(bào)或山洪暴發(fā)警報(bào),美國(guó)國(guó)家海洋和大氣管理局的氣象無(wú)線電就會(huì)按要求發(fā)出警報(bào).如果洪水警報(bào)也需要這樣做,但是對(duì)于國(guó)家氣象局來(lái)說(shuō)這是不允許的:國(guó)家氣象局的指示表明發(fā)出警報(bào)聲的要求“不適用于”監(jiān)察.此外,最近NWS東部地區(qū)的指示傾向于只在山洪暴發(fā)情況下發(fā)布洪水監(jiān)測(cè)警告

然而如果CV知道晚上23:50的發(fā)出警告,它就可以檢查埃塞克斯樞紐地區(qū)的軌道

NTSB認(rèn)為伯靈頓NWSO可能已經(jīng)用雷達(dá)充分監(jiān)測(cè)了午夜后沿著主風(fēng)暴軌道移動(dòng)的第三次風(fēng)暴或者監(jiān)測(cè)了它就可以將事件與前的風(fēng)暴以及它對(duì)水流的影響聯(lián)系起來(lái).洪水預(yù)警沒(méi)有升級(jí)到反映第三場(chǎng)風(fēng)暴的級(jí)別,預(yù)警被允許在早上6:00失效,也就是列車脫軌前50min.令人難以置信的是當(dāng)時(shí)人們還沒(méi)有意識(shí)到,繼該地區(qū)先前發(fā)生的暴雨和洪水之后,第三場(chǎng)大風(fēng)暴可能會(huì)引發(fā)山洪暴發(fā).他們是在7月6日晚上22:00后接到當(dāng)?shù)卣木瘓?bào)的

奧爾巴尼天氣辦公室發(fā)布預(yù)警而不是暴雨預(yù)警的決定,與山區(qū)不到1h就下2-3in雨的報(bào)道不一致.在這種情況下洪水可能會(huì)突然發(fā)生,其后果比河流逐漸泛濫和低洼地區(qū)積水所造成的后果嚴(yán)重得多而洪水的定義顯然就暗示了這一點(diǎn),自從佛蒙特州西部的格林山脈受影響紐約州卡塔基爾和阿迪朗達(dá)克山脈的天氣系統(tǒng)擴(kuò)展的影響,它們很可能也會(huì)經(jīng)歷同樣強(qiáng)烈的降雨.出于這個(gè)原因NTSB認(rèn)為山洪暴發(fā)的監(jiān)視.最終一個(gè)地區(qū)的山洪暴發(fā)警報(bào)將是更可靠和完全合理的

列車的運(yùn)作

事故后速度記錄儀磁帶和校準(zhǔn)盤的檢查.速度指示器和記錄儀證實(shí)了消防員的陳述,車速是59mph.因此他以60mph的指定速度運(yùn)行列車,以彌補(bǔ)誤差.記錄顯示旅客列車在最高許可速度下的速度不超過(guò)59mph.而且在路線上遵守了40mph的減速命令

據(jù)副司機(jī)說(shuō),他在一個(gè)地方減速,因?yàn)殪F霾降低了波動(dòng)性,這符合他對(duì)108條規(guī)則的解釋.該規(guī)則規(guī)定在有疑問(wèn)的情況下,可以適當(dāng)減速.該解釋與簡(jiǎn)歷管理人員,簡(jiǎn)歷規(guī)則審查員和NTSB詢問(wèn)的其他簡(jiǎn)歷雇員所支持的解釋一致.NTSB認(rèn)為如果副司機(jī)在南向的線路上看到任何異常情況,他也會(huì)謹(jǐn)慎地在MP 105.97處減速

調(diào)度員可以聯(lián)系A(chǔ)mtrak鐵路公司埃塞克斯樞紐的售票代理,他們會(huì)在晚上22:00前通知他大雨已經(jīng)下了但之后沒(méi)有通知他.這樣的報(bào)告可能會(huì)使調(diào)度員失去信心,因?yàn)橄蚰闲旭偟牧熊囋谕砩?2:30左右就離開(kāi)了

無(wú)線電使CV和其他鐵路不必在整個(gè)線路的每個(gè)城鎮(zhèn)都設(shè)置一個(gè)操作員24h值班的車站.在其他地方集中的交通控制和自動(dòng)互連工廠也幫助消除了鐵路曾經(jīng)擁有的大部分人工輔助設(shè)施.系統(tǒng)維護(hù)團(tuán)伙的代表地位與審查團(tuán)伙曾經(jīng)的總部設(shè)在鐵路沿線的地位相當(dāng),甚至調(diào)度也集中在許多大型公路系統(tǒng)上.由于這些變化,鐵路公司獲得了許多經(jīng)濟(jì)利益但他們的調(diào)度員卻失去了對(duì)鐵路運(yùn)輸狀況進(jìn)行高效跟蹤的方法.在埃塞克斯鐵路發(fā)生脫軌的7h里,在整個(gè)鐵路的北半部值班的只有白河鐵路公司的操作員調(diào)度員和列車上的工作人員.NTSB認(rèn)為,鐵路公司應(yīng)該更加認(rèn)識(shí)到這種情況并采取措施克服這些缺點(diǎn)以減少沿線的代理商或雇員

由于CV事故后的經(jīng)驗(yàn),NOAA天氣無(wú)線電可以成為一個(gè)有價(jià)值的工具幫助調(diào)度員了解可能影響列車安全的惡劣天氣條件.如果國(guó)家氣象局有一個(gè)更有效的信息收集系統(tǒng),國(guó)家海洋和大氣管理局的政策是在特殊天氣預(yù)報(bào)和天氣預(yù)報(bào)出現(xiàn)時(shí)向雷達(dá)用戶發(fā)出警報(bào)那就更有價(jià)值了.訂閱氣象線路將為鐵路提供氣象數(shù)據(jù)流,但數(shù)據(jù)需要更具體的站點(diǎn).而且根據(jù)安全委員會(huì)對(duì)這次事故的調(diào)查:在惡劣天氣的情況下電線可能會(huì)在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)失效,車禍后的經(jīng)驗(yàn)清楚地表明:當(dāng)當(dāng)?shù)匕l(fā)生極端天氣情況時(shí),鐵路公司必須得到當(dāng)?shù)鼐降耐ㄖ⒛苎泳徥聭B(tài)的發(fā)展

分布廣泛的新聞辦公室的工作人員必然常常對(duì)高度局部性的惡劣天氣一無(wú)所知,直到它發(fā)生很久之后,即使它是相對(duì)較近的,就像這次事故一樣.1984年5月29日,NTSB賓夕法尼亞州康奈爾斯維爾調(diào)查了與水流有關(guān)的Amtrak脫軌事故中,2.1in的降雨在該地區(qū)形成了快速?gòu)搅鞑⒃谝粋€(gè)漏斗形涵洞后面形成了回流.大約60in厚的堤壩被沖毀.直到Amtrak的列車在早上6:40到達(dá)該地點(diǎn).雖然這條線路有信號(hào)系統(tǒng)但軌道仍然完好無(wú)損,列車在清晰的信號(hào)指示下繼續(xù)前進(jìn).大約50mile外的匹茲堡的國(guó)家氣象局還沒(méi)有發(fā)布洪水或山洪預(yù)警,夜間預(yù)報(bào)有短時(shí)的小雨

Amtrak機(jī)車廣播

事故發(fā)生的地點(diǎn)是在一個(gè)引人注目的地方,除了沿著鐵路路權(quán)以外其他方向的人都把它遮住了.它不能從垃圾填埋通道上

然而如果有人在短暫的白天看到被沖刷的路堤并向CV調(diào)度員報(bào)告這一事實(shí),調(diào)度員幾乎不可能聯(lián)系并警告列車.那里沒(méi)有開(kāi)放的車站也沒(méi)有信號(hào)可以讓列車停下來(lái)

機(jī)車沒(méi)有按照CV的要求操作.機(jī)車上有5W的小型便攜式收音機(jī),在最佳條件下的有效范圍是1-3mile.但收音機(jī)不太可能接收到信號(hào),除非它們靠近其中一個(gè)基站.兩個(gè)基站相距25mile或更多.便攜式無(wú)線電廣播代替機(jī)車上的遠(yuǎn)程無(wú)線電廣播無(wú)效的一個(gè)原因是調(diào)度員沒(méi)有通過(guò)他的便攜式無(wú)線電廣播聽(tīng)到額外的剎車員重復(fù)的呼救,盡管制動(dòng)員離埃塞克斯樞紐的基站大約有2mile遠(yuǎn).幸運(yùn)的是一名市民在脫軌事故發(fā)生后立即通知了埃塞克斯警方,救援工作沒(méi)有耽擱

60次客車沒(méi)有配備機(jī)車收音機(jī)來(lái)收發(fā)CV頻率,因?yàn)锳mtrak鐵路公司的動(dòng)力調(diào)度員允許列車離開(kāi)紐黑文.紐黑文有一臺(tái)正常的無(wú)線電收音機(jī)但被鎖在收音機(jī)店里了.有足夠的時(shí)間來(lái)糾正這種情況但并沒(méi)有這樣做.CV是被Amtrak告知無(wú)線電故障的,過(guò)去的列車經(jīng)常被沒(méi)有合適的無(wú)線電的CV接受

沒(méi)有任何規(guī)章制度禁止這一點(diǎn)但考慮到簡(jiǎn)歷在很大程度上由于Amtrak鐵路公司在運(yùn)營(yíng)中依賴無(wú)線電通信,NTSB認(rèn)為這是美鐵和CV雙方判斷失誤的問(wèn)題.事故發(fā)生后Amtrak鐵路公司迅速采取了必要的措施以確保類似的情況不會(huì)再次發(fā)生,但Amtrak鐵路公司應(yīng)該確保類似的故障不會(huì)發(fā)生在其他運(yùn)營(yíng)中,包括在使用不同無(wú)線電頻率的幾條不同的鐵路上運(yùn)行列車

即使60次客車上的機(jī)車收音機(jī)已經(jīng)配置到CV頻率也不可能與調(diào)度員進(jìn)行通信,因?yàn)楫?dāng)機(jī)車單元脫軌時(shí),機(jī)車的電池箱被損毀了.電池的位置在機(jī)車部件的框架下,這是Amtrak F40PH型內(nèi)燃機(jī)車特有的:當(dāng)機(jī)車脫軌,車體與轉(zhuǎn)向架分離時(shí)它們非常容易受到傷害.這種分離也發(fā)生在1984年5月28日Amtrak賓夕法尼亞州康奈利斯維爾(Connelisville)的脫軌以及Amtrak加州澤弗爾(Zophyr)列車因附近的沖刷而脫軌.1985年4月16日在科羅拉多州格倫比和艾塞克斯交界處,情況的確如此.對(duì)于列車上必須配備的無(wú)線電設(shè)備,新規(guī)定了鐵路企業(yè)之間無(wú)線電設(shè)備的競(jìng)爭(zhēng)力以及需要制定管理無(wú)線電在該行業(yè)中使用的標(biāo)準(zhǔn).也就同樣的問(wèn)題向各個(gè)別物業(yè)發(fā)出了建議

自1976年起,NTSB已向聯(lián)邦鐵路局發(fā)出三項(xiàng)有關(guān)在列車上使用可操作無(wú)線電的安全建議,詳情如下:

①要求列車配備可操作無(wú)線電設(shè)備并要求鐵路管理層提供在正常服務(wù)和緊急情況下使用無(wú)線電的指南

②制定規(guī)定要求所有在干線上運(yùn)行的列車都配備可操作的無(wú)線電

③制定規(guī)則,要求在公共軌道上運(yùn)行的列車必須配備兼容的無(wú)線電設(shè)備以便進(jìn)行緊急通訊

所有三項(xiàng)建議都處于“開(kāi)放—不可接受的行為”狀態(tài).值得注意的是盡管在過(guò)去10年里PRA沒(méi)有采取行動(dòng)解決這一問(wèn)題但在最高級(jí)別已經(jīng)表達(dá)了關(guān)切.在1984年7月30日至8月1日在華盛頓特區(qū)舉行的NTSB國(guó)家事故調(diào)查研討會(huì)上,聯(lián)邦鐵路局局長(zhǎng)說(shuō):

在來(lái)到聯(lián)邦鐵路局之前,我發(fā)現(xiàn)有兩件事是無(wú)法估量的:其中之一是難以在所有各方之間達(dá)成一項(xiàng)協(xié)議以公平的方式處理酒精和毒品問(wèn)題

第二個(gè)無(wú)法解釋的問(wèn)題是,為什么我們一直未能在鐵路工業(yè)中發(fā)展出一套一致的無(wú)線電通信方案.在解決了第一個(gè)問(wèn)題之后,我們打算著手解決第二個(gè)問(wèn)題,我們將開(kāi)始處理通信問(wèn)題,鐵路運(yùn)營(yíng)車輛間的無(wú)線電通信問(wèn)題

NTSB感謝聯(lián)邦鐵路局局長(zhǎng)一年前表達(dá)的關(guān)切并敦促PRA迅速采取行動(dòng),努力解決無(wú)線電和無(wú)線電通信標(biāo)準(zhǔn)的使用問(wèn)題以提高鐵路行業(yè)的運(yùn)營(yíng)安全.為了強(qiáng)調(diào)委員會(huì)對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)注,在安全建議R-76-8,R-79-73和R-81-81已被置于“封閉可接受的行動(dòng)/被取代”的位置并在本報(bào)告中遺漏了一項(xiàng)新建議,涵蓋了無(wú)線電在鐵路運(yùn)輸安全中的一般問(wèn)題

生存方面

出于需要,所有6名CV乘務(wù)員都位于車廂的前部.當(dāng)發(fā)生脫軌時(shí),這次事故有可能導(dǎo)致所有的機(jī)組人員被困住或喪失工作能力.如果本務(wù)機(jī)車掉進(jìn)了河堤的空隙里而不是穿過(guò)河堤,它很可能會(huì)被后面的機(jī)車和車輛碾碎.機(jī)車乘務(wù)員們會(huì)被困在殘骸中.如果從破裂的機(jī)車油箱起火的話,那么機(jī)車乘務(wù)員是否能活下來(lái)都是值得懷疑的.事實(shí)上這位機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)失去了意識(shí),他在事故后的反應(yīng)中無(wú)法發(fā)揮任何有意義的作用.雖然副司機(jī)從機(jī)車中逃生并去呼救但他還是被嚇得動(dòng)彈不得.回到事故現(xiàn)場(chǎng)后副司機(jī)的身體狀況已無(wú)法協(xié)助救援行動(dòng)

在這些列車員中,只有額外的制動(dòng)員沒(méi)有受傷或被困住而且只是僥幸逃脫.當(dāng)列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài)時(shí),他正從前面的兩個(gè)車廂中間經(jīng)過(guò)準(zhǔn)備讓乘客下車.在和車廂分開(kāi)前他剛好有足夠的時(shí)間爬進(jìn)后面的車廂.如果那個(gè)額外的制動(dòng)員還在前廳里,他也可能已經(jīng)開(kāi)始了.行李員邁著沉重的腳步進(jìn)入了臥鋪車.但由于他受過(guò)訓(xùn)練,他能夠告訴救援人員如何拆除車廂的窗戶

由于時(shí)間的關(guān)系,大部分Amtrak鐵路公司的服務(wù)人員也在前面的車廂里.塞夫卡爾正在餐車?yán)餃?zhǔn)備早餐,還有一些人正在值班或在臥鋪車廂里休.一名Amtrak鐵路公司臥鋪車乘務(wù)員在熟睡中喪生.其他鐵路職工被困或受傷,在事故后的救援行動(dòng)中無(wú)法逃生

由于客車本來(lái)就比較小也比較擁擠.現(xiàn)在擠在一起就更擠了.這些車廂里的3名乘客和車上的乘務(wù)員死于頭部或胸部受到擠壓或鈍器撞擊.小房間里的所有其他乘客都受傷了,其中10人是經(jīng)過(guò)裝備精良的救援人員漫長(zhǎng)而艱苦的努力才獲救的.那些行李架不可能直接就去掉.如果發(fā)生火災(zāi)那沒(méi)有人能生還.盡管臥鋪車身是不銹鋼建造的并且有大量的內(nèi)室壁,但它還是不能完全承受一輛55噸重的硬座車和一輛69噸重的臥鋪車砸在上面所產(chǎn)生的沖擊.如果這輛車的結(jié)構(gòu)不那么堅(jiān)固,車上會(huì)有更多的乘客受到致命傷害

快速減速和脫軌對(duì)車廂和餐車人員造成傷害的影響與安全委員會(huì)調(diào)查過(guò)的美鐵(Amtrak)列車事故中提到的情況相似.座椅被旋轉(zhuǎn),底座被拆下,靠墊從金屬頭枕支架上脫落.許多乘客的面部和頭部受傷.因?yàn)樗麄儚淖簧媳凰α讼聛?lái),其他人則是被頭頂行李架上沒(méi)有限制的行李砸傷的.餐車內(nèi)的人員受到從柜臺(tái)區(qū)扔出的微波爐和食品容器等不安全設(shè)備的傷害,一些臥鋪車和硬座車的乘客被甩到地板上

1984年11月29日,NTSB在對(duì)1983年Amtrak鐵路公司在伊利諾伊州威爾明頓發(fā)生的鐵路事故的調(diào)查報(bào)告中發(fā)布了R-84-40號(hào)安全建議,建議美國(guó)鐵路公司:

糾正現(xiàn)有和新乘用車的內(nèi)飾件設(shè)計(jì)缺陷.這些缺陷可能在事故中造成傷害,包括頭頂行李架的行李滯留能力,座椅損壞不充分和餐車不充分.安全建議R-84-40在1985年2月4日,NTSB對(duì)美國(guó)鐵路公司在德克薩斯州伍德隆發(fā)生的一起脫軌事故的調(diào)查報(bào)告中重申:

1985年3月13日,Amtrak回應(yīng)了安全建議R-84-40.報(bào)告說(shuō)在對(duì)客車進(jìn)行檢修的過(guò)程中,原本用于防止座椅旋轉(zhuǎn)的鎖定裝置將被修改為一個(gè)可防止座椅旋轉(zhuǎn)的積極鎖定裝置.此外Amtrak報(bào)告稱它正在更換全套車組

框架與設(shè)計(jì)配有臺(tái)階閂鎖與積極的鎖定裝置,防止發(fā)送從教練的墻壁以及不希望的座位旋轉(zhuǎn).此外Amtrak將為所有新建的客車配備改進(jìn)的座椅框架.關(guān)于行李架上行李不固定的問(wèn)題,Amtrak 鐵路公司回應(yīng)說(shuō),他們已經(jīng)設(shè)計(jì)了一種網(wǎng)絡(luò)式的固定裝置,安裝在新訂購(gòu)的臥鋪車廂的行李架上.這個(gè)和其他行李保留裝置將被評(píng)估為潛在的應(yīng)用在一個(gè)新的原型車廂.然而Amtrak報(bào)告稱它不打算在現(xiàn)有的客車上安裝行李保留裝置.至于食品服務(wù)車上沒(méi)有固定設(shè)備的問(wèn)題,Amtrak建議將在微波爐和對(duì)流烤箱的頂部增加一個(gè)額外的柵欄,以防止在高速?zèng)_擊下移位從而加強(qiáng)微波爐和對(duì)流烤箱的安全.此次改裝的實(shí)施正值餐飲服務(wù)車進(jìn)行大修和120天保養(yǎng)計(jì)劃之際

1985年7月29日NTSB通知Amtrak鐵路公司:他們發(fā)現(xiàn)Amtrak正在努力消除車廂座椅和餐車烤箱安全設(shè)計(jì)上的缺陷,但仍將安全建議R-84-40列為“開(kāi)放—不可接受的行動(dòng)”.因?yàn)锳mtrak不打算在現(xiàn)有車廂的行李架上安裝保留裝置.在這方面,NTSB援引了1984年7月23日Amtrak在皇后區(qū)的脫軌事故.在乘客的行李被從頭頂行李架上掉落下來(lái)的松散行李撞壞了

對(duì)緊急情況的反應(yīng)

在第一批緊急救援部隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前這名制動(dòng)員是唯一能夠?qū)⒊丝蛷牧熊嚿鲜枭⒊鰜?lái)并為他們提供護(hù)理的列車工作人員.他得到了那些在事故中沒(méi)有嚴(yán)重受傷的美鐵乘務(wù)員的幫助.佛蒙特中央鐵路公司和Amtrak鐵路公司為制動(dòng)員,機(jī)車乘務(wù)員和當(dāng)?shù)鼐仍筷?duì)提供的培訓(xùn),是他們的努力得到有效指導(dǎo)的一個(gè)積極因素

盡管由于事故現(xiàn)場(chǎng)交通不便和需要修建通道而受到阻礙和復(fù)雜但巨大的救援努力迅速展開(kāi),并以順利和高效的方式完成.必須找到和照顧將近300人,由于被困和必須在非常困難的條件下救出的人數(shù)較多,這一任務(wù)變得更加復(fù)雜

然而救援部隊(duì)訓(xùn)練有素且裝備精良.由于事故發(fā)生在周六而不是工作日,許多志愿救援人員都在家,能夠立即對(duì)緊急情況作出反應(yīng).另一個(gè)幸運(yùn)的巧合是,附近的國(guó)民自衛(wèi)軍正在為一年一度的夏季演習(xí)準(zhǔn)備直升機(jī),卡車和其他裝備.國(guó)家官員在事故現(xiàn)場(chǎng)的早期出現(xiàn)指導(dǎo)了過(guò)度的反應(yīng)努力,導(dǎo)致了警衛(wèi)隊(duì)迅速轉(zhuǎn)移到事故現(xiàn)場(chǎng)。這提供了急需的人力和設(shè)備以便迅速建造通道和迅速將重傷人員送往醫(yī)院

該地區(qū)大規(guī)模災(zāi)害計(jì)劃是良好規(guī)劃的杰出典范,其順利和成功的執(zhí)行標(biāo)志是完全沒(méi)有混亂和問(wèn)題最少.傷勢(shì)較重的人被有選擇地送往準(zhǔn)備最充分的醫(yī)院.由于醫(yī)院人員在模擬的災(zāi)害條件下進(jìn)行了反復(fù)的訓(xùn)練,這些計(jì)劃有效地發(fā)揮了作用.盡管由于出入事故現(xiàn)場(chǎng)的通道有限而造成困難但附近的IBM藥房能夠?yàn)樵S多人提供快速的門診治療,這也是另一個(gè)幸運(yùn)的幸運(yùn)者

這就省去了將未成年人送往醫(yī)院的必要,因?yàn)樗麄兙嚯x較遠(yuǎn),因此也減輕了現(xiàn)有交通工具,道路以及醫(yī)院設(shè)施和工作人員的負(fù)擔(dān)

警方控制進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)“是救援行動(dòng)成功的一個(gè)重要因素.如果國(guó)家警察不迅速有效地建立一個(gè)指揮所并限制現(xiàn)場(chǎng)所需人員和車輛的通行,這條狹窄的通道很快就會(huì)完全堵塞.這將嚴(yán)重阻礙疏散工作并將延誤所需的車輛和設(shè)備到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng).此外會(huì)因?yàn)椴恍枰娜撕蛙囕v而變得擁擠不堪

調(diào)查結(jié)果

1. 7月7日~8日晚埃塞克斯樞紐東部的暴雨,與正常降雨歷史不一致.此次降雨可能是該地區(qū)100年來(lái)降雨量記錄的2倍

2. 佛蒙特州中部的馬林索建造和維護(hù)得很好.從鐵路下面流過(guò)雷德曼溪的一條涵洞大概是平坦的,沒(méi)有護(hù)欄,足夠把普通暴雨的雨水從路堤上輸送過(guò)去

3.涵洞和橋墩受徑流影響不嚴(yán)重.如果路堤被破壞了或者后面漲水,列車工作人員會(huì)在晚上22:35按下這個(gè)位置時(shí)發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)

4. 堤壩可能已經(jīng)被大雨浸透了,它的后面暫時(shí)蓄水.但是7月7日凌晨1:00到2:00間堤壩發(fā)生了山洪暴發(fā),可能是造成堤壩潰決的主要原因

5.河貍水壩為下游提供了水源,這些水壩隱藏在有人們的視線之外,但佛蒙特州中部和廣大公眾都不知道它沒(méi)們的存在

6.雨水會(huì)在涵洞或其他地方造成問(wèn)題,這條鐵路線路不容易發(fā)生洪水,該地區(qū)的降雨量沒(méi)有報(bào)告,樹(shù)沒(méi)有生長(zhǎng)也沒(méi)有報(bào)告損失或不利條件,雷德曼溪不太可能發(fā)生山洪

7. 60次客車上的乘務(wù)員們?cè)谶\(yùn)行途中沒(méi)有遇到大雨也沒(méi)有看到積水,他們也沒(méi)有理由發(fā)現(xiàn)河堤已經(jīng)決堤

8. 當(dāng)副司機(jī)第一次意識(shí)到事故發(fā)生時(shí),他緊急制動(dòng),盡管這并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地降低火車的速度但它確實(shí)提醒了額外的制動(dòng)員及時(shí)到達(dá)一個(gè)安全的地方.額外的制動(dòng)員是事故發(fā)生后唯一幫助疏散和照顧乘客的機(jī)組人員

9. 盡管伯靈頓NWSO只有4-5mile的風(fēng)暴軌跡,但辦公室的工作人員不知道在哪里

10. 伯靈頓的NWSO人員在風(fēng)暴到達(dá)該地區(qū)之前和之后用雷達(dá)監(jiān)測(cè)了風(fēng)暴。然而，他們并沒(méi)有探測(cè)到第三個(gè)密集氣旋沿著主風(fēng)暴路徑經(jīng)過(guò)，或者他們沒(méi)有注意到它沿著薩莫?dú)庑窂降膸эL(fēng)氣旋

11.由于國(guó)家氣象局沒(méi)有要求它們通過(guò)警報(bào)音進(jìn)行處理,寬帶的價(jià)值下降了.那些激進(jìn)的人員一定是在監(jiān)視他們才會(huì)聽(tīng)到廣播

12.在第三次風(fēng)暴來(lái)襲前,主要風(fēng)暴路線沿線的一些居民知道降雨量已經(jīng)超過(guò)5in.如果伯靈頓Nwso能意識(shí)到這一點(diǎn),它就有理由發(fā)布山洪監(jiān)測(cè)和警告而且這個(gè)警告可能更有意義

13. 由于其設(shè)備的限制和服務(wù)范圍大的缺點(diǎn),伯靈頓西北氣象觀測(cè)站需要開(kāi)發(fā)一個(gè)更好的收集非官方觀測(cè)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)以便為地面運(yùn)輸充分提供準(zhǔn)確的天氣信息,這種情況在其他領(lǐng)域可能也很相似

14.佛蒙特中央氣象局缺乏一個(gè)嚴(yán)密的天氣探測(cè)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng),沿線不再有車站和調(diào)度員,只能依靠乘務(wù)員和白河樞紐的操作員來(lái)獲取不利的天氣報(bào)告.即使他有國(guó)家海洋和大氣管理局的無(wú)線電接收器,他可能也沒(méi)有對(duì)當(dāng)晚23:50發(fā)出的洪水警報(bào)產(chǎn)生足夠的警覺(jué),因此沒(méi)有派出巡道員

15.盡管佛蒙特中央鐵路公司在其列車運(yùn)行中高度依賴無(wú)線電通信,但60次客車卻沒(méi)有在CV頻率上運(yùn)行的無(wú)線電.給乘務(wù)員的便攜式小收音機(jī)沒(méi)有足夠的替代品.Amtrak的動(dòng)力部門不應(yīng)該讓列車在沒(méi)有安裝合適的收音機(jī)的情況下離開(kāi)紐黑文站.CV也不應(yīng)該在沒(méi)有安裝有CV頻率收音機(jī)的情況下接受60次客車

16.即使60次客車有適當(dāng)?shù)臒o(wú)線電設(shè)備,機(jī)車乘務(wù)員也不能用它報(bào)告事故和呼救,因?yàn)闄C(jī)車的電池箱被毀了.本次事故在脫軌時(shí),Amtrak鐵路公司的一些機(jī)車單元的電池的漂移使其容易損壞

17.如果客車改進(jìn)了沙發(fā)安全裝置,行李安全裝置,食品服務(wù)設(shè)備和防爆玻璃,許多乘客受傷的情況就會(huì)得到預(yù)防或減輕

18.Amtrak和佛蒙特中央鐵路公司為乘務(wù)員以及當(dāng)?shù)貞?yīng)急部隊(duì)提供的培訓(xùn),在有效及時(shí)地疏散乘客并將他們從列車中解救出來(lái)方面發(fā)揮了極大的作用

19.佛蒙特州官員領(lǐng)導(dǎo)了整個(gè)應(yīng)急工作并為此動(dòng)用了國(guó)家警衛(wèi)隊(duì),州警察和其他州資源,這是對(duì)緊急情況作出出色反應(yīng)的重要經(jīng)驗(yàn)

20.精心構(gòu)思和成功實(shí)施的大規(guī)模災(zāi)難計(jì)劃為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的傷員提供了快速處理和治療.操作的順利和沒(méi)有混亂的原因是在事故發(fā)生前急救部隊(duì)和醫(yī)院人員進(jìn)行了多次演練

可能的原因

NTSB認(rèn)為:造成本次事故的原因很可能是在一段長(zhǎng)時(shí)間的異常暴雨期間,山體滑坡摧毀了鐵路路堤.這次山洪是由暴雨和河岸山上游樹(shù)木繁茂的地方的一小部分水壩倒塌引起的,這些地方是未知的也無(wú)法合理地探測(cè)到的

整改措施

根據(jù)對(duì)此次事故,NTSB提出以下建議:

致Amtrak鐵路公司:

消除供電電池箱的脆弱性

無(wú)線電和照明在脫軌軌道上通過(guò)重新定位

它們?cè)谲圀w上,在機(jī)車機(jī)組的底盤上面.將臥鋪和車廂休息室現(xiàn)有的鏡子更換為防盜材料

都是從后面受到?jīng)_擊的并在其行李架上安裝有效的保持裝置,以防止行李和其他物品在碰撞輔助或脫軌時(shí)脫落

致美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局:

建立規(guī)章制度,解決在可選用途上使用塔迪奧的問(wèn)題.列車的目的包括但不限于列車上安裝無(wú)線電的要求;使用要求調(diào)度控制;頻率兼容性要求;以及維護(hù),檢查和測(cè)試要求

致美國(guó)國(guó)家氣象局:

邀請(qǐng)有興趣的市民和合作的觀測(cè)者自愿提交實(shí)時(shí)地球氣象觀測(cè)資料以提供偏遠(yuǎn)地區(qū)選定類型的天氣參數(shù)的更完整的概覽

與國(guó)家海洋局和大氣管理局沃瑟·拉德洛(wother Radlo)評(píng)估調(diào)音警報(bào)信號(hào)使用標(biāo)準(zhǔn)的修訂以包括由國(guó)家氣象服務(wù)辦公室和預(yù)報(bào)辦公室在廣播時(shí)發(fā)出警告警報(bào)時(shí)可能對(duì)水面運(yùn)輸利益至關(guān)重要的陰部天氣報(bào)告,洪水監(jiān)測(cè)和其他信息

事故調(diào)查人員

通過(guò)時(shí)間:1985年12月10日