10.2按診的內容

同學們好，下面我們繼續(xù)學習按診的內容。

?

按診的運用相當廣泛，涉及到各科疾病及全身各部分。尤其是腹部的按診，對疾病的診查非常重要。

按診，有5個學習內容，分別是按胸脅、按脘腹、按肌膚、按手足和按腧穴等。

?

一 按胸脅

我們首先來學習按胸脅的主要內容。

【胸脅的范圍】

胸脅的范圍，是指前胸和側胸。

前胸，包括缺盆，也就是鎖骨上窩，至橫膈以上的部位。

側胸，又稱為脅肋部，或肋部，即胸部兩側。由腋下至十一、十二肋骨端的區(qū)域。也就是我們這個圖上所看到的這個部分。

【臨床意義】

按胸脅的臨床意義，主要是為了診查局部皮膚、經絡、骨骼的病變，以及心肺，肝膽，以及乳房的病變。

?

（一）按胸部

胸部，

正常的叩診音：是清音。

正常的肺下界：

鎖骨中線，對應的是第六肋，

腋中線，對應的是第八肋，?

肩胛線對應的是第十肋。

?

（二）乳房按診

乳房按診，要注意乳房腫塊的數(shù)目、部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度以及腋窩及鎖骨下淋巴結的情況。

?

（三）虛里按診

下面，我們來看看虛里按診

【部位】

首先我們來看虛里的部位。

虛里，是在左乳下第4到5肋間，也就是心尖搏動處。

【生理特點】

正常的虛里，是搏動不顯，按之應手，搏動范圍直徑約為2-2.5cm，動而不緊，緩而不怠，動氣聚而不散，節(jié)律清晰。

【臨床意義】

虛里的一般臨床意義，主要是為了推測宗氣的強弱，疾病的虛實和預后的吉兇。

【方法】

診虛里時，病人要仰臥位，醫(yī)生站其右側，用右手平撫虛里處。

【內容】

診虛里時，主要是要診虛里有無搏動、搏動的部位及范圍，搏動的強度、節(jié)律、頻率以及聚散等等。

?

（四）脅部按診

下面，我們來看看脅部按診。

【部位】

診脅部的部位

右側脅肋，主要反映肝膽的病變，

左側脅肋，主要反映脾臟的病變。

【生理】

正常的兩側的脅肋部，包括肋緣下沒有臟器可以觸及，也不會有壓痛。

【方法】

診脅肋時：病人仰臥或側臥，醫(yī)生站在腋下至肋弓部進行按診、叩診，同時還應從上腹部中線向兩側肋弓輕循，并按至肋弓。

【內容】

脅部按診時，應該注意：有無腫塊及壓痛、腫塊的質地大小和形態(tài)等等。

?

以上是胸脅按診的主要內容，按胸脅，主要是為了診查局部皮膚、經絡、骨骼的病變，以及心肺，肝膽，以及乳房的病變

?

?

二 按脘腹

下面，我們來學習按脘腹的內容。

（一）脘腹部位的劃分

首先我們來看看脘腹的部位劃分：

脘腹，是指隔以下的腹部。

其中

劍突以下，稱為心下。

心下的上腹部，稱為胃脘部，

臍上部位，稱為大腹，

臍下至恥骨上緣，稱為小腹部，

小腹兩側，稱為上腹部。

?

我們來看看腹部的臟器的分布，?

圖中，我們可以看出，脘腹，主要是診斷肝膽、脾胃、腎以及小腸、大腸、膀胱、胞宮及其附件的病證。

?

（二）脘腹按診的方法

下面，我們來學習脘腹按診的方法。

【體位】

首先是體位的要求。

坐位時，通常醫(yī)生用左手稍扶病人的肩背部，右手的第二、三、四、五指并攏，用指腹或食指橈側來按腹部。

當病人仰臥位時，病人兩腿要稍微屈膝，醫(yī)生用四指自然并攏，用指腹或食指的橈側來按尋。

?

【方法】

按診的方法：

按腹部時，應該從臍水平線處開始，逐漸移向上腹部劍突下方，有痞塊時應當從健康部位逐漸移向病變部位。

按診時，要由淺入深，由輕到重，指力適中，邊按邊詢問，邊觀察病人的表情。

按脘腹時，應注意局部的手感情況，有無涼熱、脹滿、痞塊、軟硬程度、腫塊，以及壓痛度等等。

?

（三）脘腹按診的內容

按診脘腹部，主要應了解脘腹的涼熱、軟硬、脹滿、腫塊和壓痛等內容，以推斷臟腑的病變部位以及證候性質。

?

1按脘部

首先我們來看看按脘部的情況。

當脘部痞滿，按之較硬，或疼痛明顯時，這是實邪聚集胃脘的一種表現(xiàn)。

當按胃脘部，濡軟無痛，這是胃虛的表現(xiàn)。

當胃脘部按之有形而脹痛，推之漉漉有聲，這是水飲停胃的一種征象。

?

2按腹部

下面，我們再看看按腹部的情況。

（1）涼熱

按腹部，首先了解腹部的涼熱的程度。

當腹部膚涼，喜溫，這是寒證的表現(xiàn)；

當腹部膚熱，喜涼，就是熱證的表現(xiàn)。

當腹部疼痛喜按，這是虛證的特點；

當腹部疼痛拒按，這是實證的特點。

?

（2）脹滿

按腹部，還要了解腹部的脹滿程度。

當腹部脹滿，有彈性，有壓痛，這是實證的表現(xiàn)。

當腹部脹滿，沒有彈性，也沒有壓痛，這是虛證的表現(xiàn)。

?

如果腹脹，按之有波動感，如囊裹水，就是水臌的特征；

如果腹脹，但按之無波動感，叩之如擊鼓，這是氣臌的表現(xiàn)。

?

（3）腫塊

第三，按腹部腫塊，要注意了解腹部腫塊的部位、形態(tài)、大小、硬度以及有無壓痛、能否移動等。

一般來講，

腫塊推之不移，痛處固定，這是癥積的病變，通常屬于血分?。?/span>

腫塊推之可移，痛無定處，這是瘕聚的病變，通常屬于氣分病。

一般來講，血分病病情較重，氣分病病情較輕。

?

如果腹部結塊，按之起伏，聚散不定，或如蚯蚓狀，這是因為寄生蟲所引起的一種病證。

?

（4）壓痛

第四，腹部如果有壓痛，表明腹部痛處的腔內臟器的病變。

一般來講，

左少腹作痛，按之累累有硬塊，這是腸中有宿糞積滯。通常是便秘的一個征象。

右少腹作痛，疼痛拒按，按之有包塊，中醫(yī)稱為腸癰，相當于西醫(yī)的闌尾炎。

?

（5）軟硬

第五，按腹部的軟硬度。

正常的腹壁，應該是柔軟，張力適度。

?

如果全腹緊張度降低，腹壁柔軟，這是精氣衰竭，氣血虧虛，或見于老年人，或經產婦；

如果全腹緊張度消失，這是腹肌癱瘓的一種征象。

?

如果全腹高度緊張，這是臟器破裂的一種征象。通常會兼有板狀腹，壓痛和反跳痛的腹膜刺激征的表現(xiàn)。

如果右下腹緊張，常見于腸癰，相當于西醫(yī)的闌尾炎；

如果右上腹緊張，常見于膽腑濕熱，相當于西醫(yī)的膽囊炎。

?

以上是脘腹按診的內容。脘腹按診，在臨床上非常重要，如果出現(xiàn)涼熱、軟硬、脹滿、腫塊和壓痛，一定仔細按診，進行診斷。

?

?

三按肌膚

同學們好，下面，我們繼續(xù)學習按肌膚診病的內容。

【意義】

按肌膚，主要是為了分析疾病的寒熱虛實，及氣血的陰陽盛衰。

【內容】

診肌膚的內容，包括肌膚的寒熱、潤燥、滑澀、疼痛、腫脹以及瘡瘍等。

?

（一）診寒熱

首先，診肌膚的寒熱，可了解陰陽的盛衰，表里的虛實，以及邪氣的輕重。

一般來講，

1肌膚寒冷，體溫偏低，是陽氣衰少的表現(xiàn)；

2肌膚灼熱，體溫升高，是陽氣旺盛的表現(xiàn)；

3肌膚厥冷，大汗淋漓，面白脈微，這是亡陽的表現(xiàn)；

4汗出如油，肌膚溫，脈躁疾無力，就是亡陰的表現(xiàn)；

?

5但是如果身熱而肢厥，就是真熱假寒。

一般來講：胸腹部溫度是體溫的真象來源。

當手足溫度，與胸腹部溫度一致時，手足溫度也就是真象，真象代表了疾病的本質。

當手足溫度，跟胸腹部溫度不一致時，手足溫度就是假象。

所以身熱肢厥，的身熱是真象，是本質；而手腳肢厥的冷，就是假象。

因此，身熱肢厥，這種真熱假寒證，必須針對真熱的本質進行治療，只能用清熱的方法，而絕不能因為手足冰冷，而用溫補藥物，否則就是火上澆油。

?

6如果汗出，熱退身涼，表明表邪已解。

7如果無汗，而肌膚灼熱，這是熱甚的一種表現(xiàn)。

?

8初按熱甚，久按熱反輕，這是熱在表；

9久按熱反而加重，就是熱在里的一種征象。

?

（二）診潤燥滑澀

第二，通過診肌膚的潤燥滑澀，可以了解汗出與否以及氣血津液的盈虧。

?

一般來講，

如果皮膚干燥，表明沒有出汗；

如果皮膚干癟，表明津液不足；

如果皮膚濕潤，表明已經出汗；

?

皮膚潤滑，表明氣血旺盛；

皮膚枯澀，表明氣血不足；

肌膚甲錯，表明血虛，或瘀血，肌膚失養(yǎng)。

?

（三）診疼痛

第三，診肌膚疼痛，可以分辨疾病的虛實。

一般來講，

如果按肌膚疼痛減輕，這是虛證的表現(xiàn)。

如果按肌膚疼痛加重，就是實證的表現(xiàn)。

?

輕按即痛，表明病位表淺，

重按才痛，表明病變部位在深部。

?

（四）診腫脹

第四，診肌膚腫脹，可以分辨水腫和氣腫。

如果腫脹按之凹陷，不能即起，這是水腫的表現(xiàn)；

如果腫脹按之凹陷，舉手即起，這是氣腫的表現(xiàn)。

?

（五）診瘡瘍

第五，診皮膚的瘡瘍，主要是來辨別病證的陰陽虛實。

一般來講

腫脹、瘡瘍部位，硬板而不熱，這是寒證的表現(xiàn)；

腫脹處烙手，而有壓痛，這是熱證表現(xiàn)。

?

如果瘡瘍，根盤平塌漫腫，這是虛證；

如果瘡瘍，根盤收束而隆起，這是實證。

?

如果瘡瘍，患處堅硬，表明瘡瘍沒有成膿；

如果瘡瘍，邊硬，頂端已經柔軟，表明已經化膿。

?

（六）診尺膚

第六，就是診尺膚。

尺膚，是一個中醫(yī)學的概念，它是指：肘部內側至掌后橫紋之間的皮膚。

診尺膚，主要是為了了解疾病的寒熱虛實。

?

尺膚熱，脈洪滑數(shù)，這是熱證的表現(xiàn)；

尺膚涼，脈細，這是泄瀉、少氣的征象；

尺膚滑而淖澤，這是風水水腫的表現(xiàn)；

皮膚粗糙如魚鱗，這是精血不足，或瘀血，肌膚失養(yǎng)的一種表現(xiàn)。

?

以上是肌膚按診的主要內容。按肌膚，可以分析疾病的寒熱虛實，及氣血的陰陽盛衰。

?

四按手足

同學好，下面我們學習第四部分：按手足。

【意義】

按手足冷熱，可以了解疾病的寒熱虛實以及表里內外順逆。

?

一般來講，

1手足俱冷，屬陽虛寒盛，這是寒證的表現(xiàn)，

2手足俱熱，屬陽盛熱熾，這是熱證的表現(xiàn)。

3而如果陽熱太盛見手足厥冷，又稱熱厥，這是陽盛格陰的表現(xiàn)。其中熱是真象，手腳冰冷，是假象，這是真熱假寒的一種征象。

?

另外，按手足溫度，我們需要將手足心背，以及手心和額頭的溫度進行比較。

4如果手足背熱于手足心，就是外感發(fā)熱的一種病證。

5如果手足心熱于手足背，這是內傷發(fā)熱的一種表現(xiàn)。

?

6如果額上溫度熱于手心溫度，這是外感表熱的一種表現(xiàn)。

7如果手心溫度比額上溫度要高，這是內傷發(fā)熱的里熱證的表現(xiàn)。

?

總之，手足心熱時，其實就是五心煩熱，這是陰虛內熱的特征性的體征。

?

8如果熱證見手足溫暖，這是順證，比較容易治療。

9如果熱證見手足逆冷，這是逆證，治療比較困難。

?

10陽虛見手足溫暖，說明陽氣在恢復，通常預后比較好；

11陽虛見四肢冰冷，說明陽氣虛弱比較明顯，通常預后不良。

?

以上是手足按診的主要內容。按手足冷熱，可以了解疾病的寒熱虛實以及表里內外順逆。

?

五按腧穴

最后一個部分就是按腧穴。

按腧穴的理論依據(jù)：

腧穴，是臟腑經絡之氣轉輸之處，為內臟病變在體表的反應點。

按腧穴，是按壓穴位上是否有結節(jié)，或條索狀物，有沒有壓痛，和其他的敏感反應等等，據(jù)此來推斷內臟的病變。

壓痛點，通常反映內臟的病變。

?

按腧穴的具體內容，將在針灸學中去學習。所以我們在此，不做重點的闡述。

?

同學們，按診是切診的重要組成部分，按診不僅可以進一步的確定望診之所見，補充望診之不足，而且還可為問診提示要點。其中脘腹部的按診是本章最重要內容。

同學們，中醫(yī)按診的全部內容，已經講述完畢。

至此，《中醫(yī)與診斷》課程全部內容，到現(xiàn)在全部學習完成。

?

各位同道，本人自學中醫(yī)并取得了行醫(yī)資格，其中走了很多彎路，這是暨南大學孫立老師講的課程，我認為這個課程非常優(yōu)秀，我整理制作，同道共修。? ??