類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)炎癥性自身免疫病，慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，病變持續(xù)或反復(fù)發(fā)作；病理為慢性滑膜炎，侵犯軟骨和骨可造成關(guān)節(jié)破壞；

病理：

滑膜炎癥、增生、肉芽組織形成，血管翳向關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨面生長，發(fā)生粘連，血管翳可釋放多種炎性介質(zhì)，破壞軟骨和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，最后關(guān)節(jié)相對的骨面融合發(fā)生纖維性強(qiáng)直、骨化；

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)由于局灶性血管炎，可表現(xiàn)為類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，病變性質(zhì)同PAN；

臨床表現(xiàn)：

起病隱匿，中年女性多見；

出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀前先有低熱、乏力、周身不適、體重下降等表現(xiàn)；

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：

滑膜炎表現(xiàn)、關(guān)節(jié)破壞的表現(xiàn)，前者治療后可逆，后者不可逆；

提示炎癥的體征-關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛；

可動關(guān)節(jié)、腱鞘囊的內(nèi)面才有滑膜，關(guān)節(jié)活動度越大越容易受到累及；主要累及對稱性小關(guān)節(jié)，尤其是手關(guān)節(jié)；累及關(guān)節(jié)的發(fā)生順序：近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、顳下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部關(guān)節(jié)；很少累及骶髂關(guān)節(jié)和胸腰椎；

晨僵-時間>1小時，持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎程度呈正比；

關(guān)節(jié)痛和壓痛-對稱性、持續(xù)性，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)受累；

關(guān)節(jié)腫脹-最能提示炎癥，對稱性、持續(xù)性，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累；

關(guān)節(jié)畸形-晚期出現(xiàn)，尺側(cè)偏斜、天鵝頸、紐扣花；

皮溫升高-受累關(guān)節(jié)局部溫度高，正常人膝蓋溫度較低；

特殊關(guān)節(jié)受累-頸椎受累導(dǎo)致頸痛、活動受限；顳頜關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致說話、咀嚼疼痛，張口受限；肩、髖關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致局部疼痛、活動受限；

關(guān)節(jié)功能障礙分級-1級生活可自理、進(jìn)行各項工作；2級生活可自理、可參加某些工作；3級生活可自理、不能工作；4級生活不能自理、不能工作；

手：

早期典型表現(xiàn)為近指關(guān)節(jié)梭形腫脹，隨后出現(xiàn)對稱的掌指關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)不受累為鑒別要點(diǎn)；由于肌肉廢用，手部肌肉可萎縮；

畸形-掌指關(guān)節(jié)半脫位、尺側(cè)偏斜、天鵝頸（近伸遠(yuǎn)曲）、紐扣花（近曲遠(yuǎn)伸）；

腕：

腕管綜合征-由于滑膜增生壓迫正中神經(jīng)，1-3和4指橈側(cè)疼痛，感覺異常；

膝：

浮臏試驗可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液；

頸：

頸痛和頸強(qiáng)直多見、X可見環(huán)樞椎半脫位（枕部痛或額部痛）；

肘：

屈曲強(qiáng)直、旋后受限；

肩：

喙突下和外側(cè)壓痛、活動受限（不能梳頭）；

髖：

臀外側(cè)、腰、腹股溝區(qū)疼痛，關(guān)節(jié)活動受限、不正常步態(tài)；沒有腫的余地，一旦積液體征不明顯但劇痛；

顳頜關(guān)節(jié)：

??? 咀嚼痛、耳痛、面區(qū)痛；??

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

大多有血管炎的病理基礎(chǔ)；

皮膚：

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)-前臂伸側(cè)、鷹嘴附近、跟腱附近，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布，其存在表示病變活動，積極治療后很快消失；

心臟：

心包炎多不產(chǎn)生癥狀，類風(fēng)濕心臟?。ü诿}血管炎、瓣膜上類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

肺：

胸膜病變-多無癥狀，可發(fā)生胸腔積液；

肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié)-多位于胸膜下、肺的外周，無癥狀；

肺間質(zhì)病變-彌漫性間質(zhì)性肺纖維化；

胃腸道：

本身很少累及消化道，與服用NSAID有關(guān)；

神經(jīng)系統(tǒng)：

??? 多為外周單神經(jīng)炎(由于滑膜炎而受壓)導(dǎo)致運(yùn)動、感覺障礙，CNS受累少；

血液系統(tǒng)：

小細(xì)胞低色素性貧血（慢性病性貧血）；

??? Felty綜合征-RA、脾大、中性粒細(xì)胞減少，多伴有LN大、貧血、血小板少、發(fā)熱、消瘦；

腎：

很少累及腎臟，尿異常多由于抗風(fēng)濕藥物引起；

輔助檢查：

RF-滴度與活動度呈正比，高滴度IgM型RF多在重型、活動性、易于有骨侵犯和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病人出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在正常人；

APF、AKA、CCA可早期提示RF；

關(guān)節(jié)滑液-白細(xì)胞增加，2000-75000/ul，中性粒為主，比血糖低50mg/dl；

關(guān)節(jié)X線-1級關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松、2級關(guān)節(jié)間隙變窄、3級關(guān)節(jié)邊緣蟲蝕樣骨質(zhì)破壞或囊性透亮區(qū)、4級關(guān)節(jié)半脫位或骨性強(qiáng)直等畸形；

?? ?7個關(guān)節(jié)區(qū)-近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)；

診斷標(biāo)準(zhǔn)：4項可診斷

晨僵-每天>1小時，至少6周；

關(guān)節(jié)腫脹-至少3個關(guān)節(jié)區(qū)、至少6周；

???????? 對稱性關(guān)節(jié)區(qū)腫、至少6周；

典型關(guān)節(jié)腫（腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)），至少6周；

皮下結(jié)節(jié)；

X線至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄；

RF>1:20；

鑒別診斷：

骨關(guān)節(jié)炎-多發(fā)于45歲以上，年齡越大發(fā)病越多，無系統(tǒng)癥狀，DIP和負(fù)重關(guān)節(jié)受累多，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，運(yùn)動后疼痛、休息后緩解，X線提示關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生或有骨刺形成，關(guān)節(jié)軟骨下骨鈣質(zhì)沉著硬化，RF(-)；

AS-多見于青壯年男性，明顯家族史，少關(guān)節(jié)、非對稱性、下肢、大關(guān)節(jié)受累，很少累及手，骶髂關(guān)節(jié)100%受累；骶髂關(guān)節(jié)有典型X線改變，90%HLA-B27陽性，RF(-)；

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎-青少年多見，發(fā)病前有咽痛史，四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，極少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，ASO高、RF(-)，水楊酸制劑效果好；

銀屑病關(guān)節(jié)炎-發(fā)生于銀屑病后若干年，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累更明顯，RF（－）；

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-尿酸鹽結(jié)晶沉淀于關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致的，典型表現(xiàn)是夜間突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫熱痛，秋水仙堿效果好；

感染性關(guān)節(jié)炎-多單關(guān)節(jié)受累，局部紅腫熱痛、活動受限，全身中毒表現(xiàn)；SLE-ANA、dsDNA、Sm陽性，關(guān)節(jié)外癥狀更明顯；

治療：

治療概述：

治療目的-控制癥狀、控制炎癥活動以減少骨的破壞、維護(hù)和保持關(guān)節(jié)功能；

治療策略-一旦診斷明確就使用改變病情藥物；

RA治療原則-早診斷、早治療、聯(lián)合用藥（NSAID+慢作用藥物）

緩解標(biāo)準(zhǔn)-晨僵＜15min、軟組織和腱鞘無腫脹、無乏力、無關(guān)節(jié)痛、無關(guān)節(jié)壓痛和活動后痛、ESR＜30M/20Fmm/hr；滿足5條持續(xù)2月；

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一般治療：

過度休息可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用；

藥物治療：

對癥治療藥-NSAIDs和GC；

改變病情藥或慢作用藥物-金、氯喹、青霉胺、SASP、免疫抑制藥物（CTX）；

NSAIDs：

品種個體化、劑量個體化（如無效先加量，不能超過最高限量1-2w；還不行再換藥）、不能聯(lián)合用藥（副作用太大）；副作用為胃腸道反應(yīng)、出血、間質(zhì)性腎損害；

激素：

作為過渡治療，癥狀緩解后減量或停藥，不超過12.5mg qd；

改善病情藥：

金-使用后注意血尿常規(guī)和皮疹；

青霉胺-青霉素過敏的也能用，注意監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能；

羥氯喹-復(fù)查心電圖和眼底；

SASP-需要監(jiān)測血尿常規(guī)、磺胺過敏的不用；

MTX-監(jiān)測肝功，可有口鼻粘膜潰瘍、致肺纖維化作用；

CTX-血象肝功，胃腸道反應(yīng)；

硫唑嘌呤-不育的副作用較??；

雷公藤-血象低、性腺抑制；

局部治療：

醋酸甲基強(qiáng)的松龍關(guān)節(jié)內(nèi)注射可減少副作用；

外科治療：

??? 關(guān)節(jié)置換、滑膜切除術(shù)；

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