蕁麻疹的臨床處理，不可不知道的知識

病例回顧

簡介：23歲的女性患者，因雙腿出現皮疹而來診，視診見雙腿皮膚可見散在的、非常輕微的紅色斑片，多發(fā)的圓形或橢圓形、紅色皮疹，稍微隆起于皮面，壓之褪色，無皮膚水腫、瘀點或瘀斑；雙下肢無水腫，無骨骼肌肉或關節(jié)疼痛，四肢活動自如；神經系統檢查正常，除感覺患處奇癢，余查體未及異常。

診斷：蕁麻疹

處置：氯雷他定10 mg，1次/d，口服，5～7天，必要時（出現皮疹類似發(fā)作時）口服；若病情仍然反復或加重，必要時可以考慮短期口服激素治療；病情變化隨診，特別是有呼吸困難時及時就診。

接診蕁麻疹患者應注意

詢問如下病史：最近有無其他疾病發(fā)?。ㄈ缌鞲?、肝炎、甲狀腺炎等）；正在服用的藥物，是否靜脈給藥或使用放射性造影劑；有無旅行史；是否食用特殊食物；是否使用新的香水、染發(fā)劑、洗液、潤膚霜或新衣服；是否暴露于新的寵物、灰塵、化學物質和植物；是否懷孕；是否接觸金屬物品、橡皮、橡膠或其他化工產品如指甲油；是否有陽光、寒冷暴露史等；近期有無精神壓力增大等。

發(fā)病的緩急程度，皮疹的形態(tài)，有無癢感，痛覺或其他異常感覺，皮疹的變化；是否伴發(fā)熱、呼吸困難、心悸或腹痛、腹瀉、關節(jié)疼痛等。有些患者病情持續(xù)時間比較長，也會引起焦慮和抑郁。

因為蕁麻疹也可繼發(fā)于以下病變，如：感染、甲狀腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、多肌痛、淀粉樣病變、淋巴瘤、肝炎等，所以也要注意上述疾病的相關癥狀和臨床表現，應詢問患者之前有無類似發(fā)作及治療用藥，家庭或個人史有無血管神經性水腫。

查體時應首先注重是否有潛在威脅的生命體征變化，如昏厥、呼吸困難、口唇發(fā)紺、血壓下降、脈搏頻數等，是否有嘴唇、舌或咽部的血管性水腫。蕁麻疹通常是紅色或蒼白風團，壓之變白，隆起于皮膚表面，可為圓形、橢圓形、線性、拱形或不規(guī)則形。

簡介

蕁麻疹并不是很難診斷的疾病，通常把發(fā)疹時間小于6周的蕁麻疹稱為急性蕁麻疹，癥狀持續(xù)并超過6周稱為慢性蕁麻疹。15%～25%的人一生至少發(fā)生一次蕁麻疹。

蕁麻疹可發(fā)生在皮膚的任何地方，可融合成片。通常發(fā)生時間短，皮疹變化迅速。有時輕輕劃皮膚，也可有隆起于表面的痕跡，即皮膚劃痕征陽性。蕁麻疹也可以表現為發(fā)生在皮下疏松部位或黏膜的局限水腫，稱為血管性水腫。蕁麻疹是否伴有瘀斑或色素沉著（血管炎），全身的癥狀和體征如：發(fā)熱（提示感染）、鞏膜黃染、肝大、肝臟疼痛、甲狀腺腫大、甲狀腺疼痛、肺炎、支氣管哮喘、腹痛、關節(jié)腫大或肌肉觸痛等。

實驗室檢查

通常，診斷急性蕁麻疹不需要基本的實驗室檢查。對于慢性或反復發(fā)生的蕁麻疹可以考慮行血常規(guī)、紅細胞沉降率（ESR）、甲狀腺刺激素（TSH）、抗核抗體（ANA）等以尋找其潛在病因。根據臨床需要考慮影像學檢查。如懷疑蕁麻疹性血管炎，則可能需要行皮膚活檢。

鑒別診斷

與蕁麻疹需要鑒別診斷的疾病包括：非特異性皮炎、接觸性皮炎、過敏性皮炎、藥物性皮疹、多形性紅斑、過敏性紫癜、玫瑰糠疹、疥瘡、蕁麻疹性血管炎等。

急性蕁麻疹

急性蕁麻疹可進展成具有生命危險的血管性水腫或過敏性休克，有時短時間內進展非常快。但即使沒有皮膚表面的蕁麻疹或血管神經性水腫，也可以直接出現咽喉部血管性水腫，表現為聲音嘶啞和呼吸困難。

一旦出現這種情況，可吸氧8～10 L/min，每次肌內注射腎上腺素0.01 mg/kg，兒童最大劑量為0.3 mg/次，成人最大劑量為0.5 mg/次。如果癥狀持續(xù)，可每5～15分鐘重復一次；并且肌內注射異丙嗪25～50 mg（兒童每次0.5～1 mg/kg）或肌內注射苯海拉明25～50 mg（兒童每次0.5～1 mg/kg）；同時給一劑糖皮質激素，肌內注射或靜脈給藥（如氫化可的松，成人250 mg，兒童5 mg/kg，靜脈注射）。

如有支氣管痙攣要考慮霧化吸入沙丁胺醇。其他可根據需要考慮，如血壓、血氧飽和度、脈搏和動態(tài)心電圖監(jiān)測，如有低血壓可靜脈補液。

治療

治療蕁麻疹時最主要的是發(fā)現潛在病因，找到誘因或過敏原。

非呼吸困難血管性水腫的急性蕁麻疹患者和慢性蕁麻疹患者通常給予第二代的H1受體拮抗劑進行治療，如氯雷他定、西替利嗪、左旋西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定。第一代H1受體拮抗劑如苯海拉明、撲爾敏、鹽酸羥嗪、異丙嗪，因為有嗜睡的不良反應而應用局限，只有在第二代H1受體拮抗劑藥效不明顯或暫時沒有第二代的H1受體拮抗劑的情況、或急性嚴重的蕁麻疹發(fā)作時應用。另外，也可應用H2受體抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁，單獨用藥療效不明顯，但與H1受體拮抗劑合用時比單獨應用H1受體拮抗劑效果好。對于合并焦慮或抑郁的患者也可應用阻滯H1和H2受體功能的三環(huán)類抗抑郁藥（如多慮平）。

對于應用上述藥物療效仍不理想的急性或慢性難治性蕁麻疹患者，可考慮短期（5～7天）應用激素（如成人應用潑尼松40 mg/d，或兒童1 mg/（kg·d），共5天）或一次性注射長效激素（地塞米松 10 mg，肌內注射）。

預后

蕁麻疹預后非常好，大多數病例皮疹出現數天后會逐漸消失（通常24小時內自行好轉）。

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