以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

2013年7月16日,美國(guó)中部時(shí)間凌晨1:20左右,西行的聯(lián)合太平洋鐵路(UP)MSIDV 16次貨物列車(chē)在MP 288的反向位置意外地遇到了一個(gè)手動(dòng)操作的道岔,將列車(chē)從干線轉(zhuǎn)向了堪薩斯州海斯的沙龍泉分局的2條相鄰軌道.這個(gè)道岔沒(méi)有配備相應(yīng)的技術(shù)來(lái)提醒迎面而來(lái)的列車(chē)它處于相反的位置.事故發(fā)生時(shí)列車(chē)正以49mph速度行駛在無(wú)信號(hào)軌道許可區(qū)域,本務(wù)機(jī)車(chē)與停在軌道上的車(chē)廂相撞.柴油從破裂的機(jī)車(chē)油箱中泄漏并燃燒.事故造成3名機(jī)組人員受傷.據(jù)UP估計(jì)損失達(dá)140萬(wàn)美元,構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

大約在事故發(fā)生前45min,在堪薩斯州海斯站,當(dāng)?shù)氐腖DG89 15次貨物列車(chē)使用干線道岔進(jìn)入了141號(hào)側(cè)線軌道.當(dāng)?shù)亓熊?chē)的乘務(wù)人員,包括機(jī)車(chē)乘務(wù)員,列車(chē)長(zhǎng)和制動(dòng)員.于下午13:00在堪薩斯州的薩利納執(zhí)勤,沿途停了很多次車(chē).把車(chē)接起來(lái)后把其他車(chē)送出去

到達(dá)海斯站后,工作人員進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào).討論工作計(jì)劃和完成剩余任務(wù)的有限時(shí)間;他們決定讓列車(chē)離開(kāi)主軌道并在計(jì)劃返回薩利納的第二天完成剩余任務(wù)

制動(dòng)員開(kāi)始在干線道岔上劃線,這樣列車(chē)就可以離開(kāi)干線進(jìn)入141道.然后他向西走到側(cè)線上的一個(gè)脫軌器處他把脫軌器撤除.并給機(jī)車(chē)乘務(wù)員打了一個(gè)電話(huà),建議他把列車(chē)移到側(cè)線上.當(dāng)列車(chē)進(jìn)入側(cè)線軌道時(shí)制動(dòng)員回到了東側(cè)的主軌道岔道處,同時(shí)繼續(xù)向西觀察以便在列車(chē)通過(guò).同時(shí)時(shí)告訴機(jī)車(chē)乘務(wù)員當(dāng)制動(dòng)員到達(dá)第一個(gè)道岔時(shí)他停了下來(lái),他站在連接141和740號(hào)側(cè)線軌道的道岔處,而不是干線道岔處.740號(hào)側(cè)線有停著的車(chē)列,制動(dòng)員打電話(huà)給機(jī)車(chē)乘務(wù)員告訴他列車(chē)安全了.然后他改變了他所站的道岔位置,無(wú)意中把141道的道岔對(duì)齊到740道,而不是重新調(diào)整原計(jì)劃的干線道岔

制動(dòng)員的最后一項(xiàng)任務(wù)是重新設(shè)置141道上的脫軌器.因?yàn)檫@是他的最后一項(xiàng)任務(wù),他隨后向西走向機(jī)車(chē),在廣播中宣布他已將總開(kāi)關(guān)恢復(fù)到正常位置并設(shè)置了脫軌.列車(chē)長(zhǎng)和機(jī)車(chē)乘務(wù)員聽(tīng)到了制動(dòng)員的無(wú)線電呼叫,列車(chē)長(zhǎng)反過(guò)來(lái)打電話(huà)給調(diào)度員,報(bào)告主軌道開(kāi)關(guān)恢復(fù)正常位置并緩解干線的軌道保證權(quán)限.然而列車(chē)長(zhǎng)給調(diào)度員的報(bào)告是不正確的,因?yàn)橹苿?dòng)員錯(cuò)誤地將141到740道的道岔對(duì)齊,而不是將干線道岔對(duì)齊到正常位置.凌晨1:10左右,在確保列車(chē)安全后LDG89 15次貨車(chē)的工作人員離開(kāi)了該地區(qū).大約10min后上行列車(chē)MSIDV 16次遇到倒轉(zhuǎn),進(jìn)入141和740側(cè)線,與740側(cè)軌上的站車(chē)相撞.列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:MSIDV 16次貨車(chē)在接近偏離的干線道岔時(shí)實(shí)施了緊急制動(dòng)

NTSB調(diào)查人員在夜間同一時(shí)間觀察了事故現(xiàn)場(chǎng),能見(jiàn)度與事故發(fā)生當(dāng)晚相似.如果沒(méi)有燈籠或其他光源的直接照明,從740道道岔看不見(jiàn)干線道岔.如果LDG89 15次貨車(chē)的制動(dòng)員在軌道上行駛時(shí),把燈照向換向目標(biāo)就能看到換向目標(biāo)

根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)第49篇第219.201節(jié):MSIDV 16次貨車(chē)的乘務(wù)員提交了樣本進(jìn)行毒品和酒精測(cè)試,結(jié)果是陰性的.LDG89 15次貨車(chē)的工作人員沒(méi)有接受藥物或酒精測(cè)試,因?yàn)樗麄冊(cè)谂鲎舶l(fā)生前已經(jīng)按照正常程序下班.鐵路公司有機(jī)會(huì)根據(jù)49 CFR 219.203的規(guī)定召回這些船員進(jìn)行測(cè)試;然而UP并沒(méi)有決定這么做

遵守規(guī)章制度操作文件

事故:

以下鐵路操作規(guī)則和補(bǔ)充適用于當(dāng)時(shí)通用操作規(guī)則第六版,2010年4月7日生效,2013年7月2日更新.聯(lián)合太平洋系統(tǒng)特別指示,2013年7月2日生效.聯(lián)合太平洋鐵路4號(hào)時(shí)刻表,薩利納地區(qū),沙倫斯普林斯分局,2010年10月25日生效

列車(chē)運(yùn)行控制

調(diào)度員通過(guò)最初在薩利納發(fā)出的軌道許可,授權(quán)列車(chē)占用主要軌道,后來(lái)在旅途中調(diào)度員通過(guò)無(wú)線電提供了最新情況和新的跟蹤授權(quán).軌道證授權(quán)列車(chē)從一個(gè)指定的車(chē)站駛往另一個(gè)車(chē)站或到指定的地點(diǎn),一旦清理出一段軌道機(jī)組人員就會(huì)通過(guò)呼叫調(diào)度員來(lái)釋放他們身后的軌道

手動(dòng)道岔

在使用手動(dòng)道岔將列車(chē)從主軌道調(diào)至側(cè)線軌道后,要求機(jī)組人員重新調(diào)整鎖定并向調(diào)度員報(bào)告開(kāi)關(guān)在正常位置上的襯里和鎖定情況,然后在干線上釋放軌道保證權(quán)限

便攜式電子設(shè)備記錄

NTSB審查了所有機(jī)組人員的便攜式電子設(shè)備(PED)記錄,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何禁止使用的證據(jù)

MSIDV 16次貨車(chē)

MSIDV 16號(hào)列車(chē)的機(jī)組人員是合格的,進(jìn)行了適當(dāng)?shù)某霭l(fā)前和中間空氣制動(dòng)試驗(yàn).機(jī)組人員遵守了《工作時(shí)間法》在上班前有足夠的下班時(shí)間.據(jù)報(bào)道事故發(fā)生當(dāng)天,機(jī)組人員在報(bào)到時(shí)感覺(jué)休息得很好

LDG89次貨車(chē)

LDG89次貨車(chē)的工作人員已經(jīng)值勤了11h35min,沒(méi)有一個(gè)工作人員在換班結(jié)束時(shí)表示感到疲勞.機(jī)組人員遵守了《工作時(shí)間法》在上班前有足夠的下班時(shí)間.據(jù)報(bào)道事故發(fā)生當(dāng)天,機(jī)組人員在執(zhí)勤時(shí)感覺(jué)休息得很好

乘務(wù)員的大部分工作包括在從薩利納到海斯的旅途中換車(chē)的體力活動(dòng),列車(chē)長(zhǎng)說(shuō)工作進(jìn)行得非常順利.制動(dòng)員員看起來(lái)很熟練,知道在換車(chē)過(guò)程中在正確的時(shí)間定位自己

事故后測(cè)試

國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查人員檢查了MSIDV 16號(hào)列車(chē)上沒(méi)有脫軌的車(chē)廂.根據(jù)UP空氣制動(dòng)規(guī)則和聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的規(guī)定,使用和釋放空氣制動(dòng)器.在底盤(pán)制動(dòng)部件間或轉(zhuǎn)向架與各自的車(chē)身之間沒(méi)有觀察到明顯的捆綁或摩擦。制動(dòng)部件在公差和磨損范圍內(nèi),制動(dòng)表面沒(méi)有過(guò)度熱應(yīng)力的跡象

NTSB之前的調(diào)查由于開(kāi)關(guān)不對(duì)中導(dǎo)致的先前事故已經(jīng)導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果.2005年1月6日,南卡羅來(lái)納格蘭特維爾附近一列諾福克南方鐵路公司的貨物列車(chē)與一輛?？康漠?dāng)?shù)亓熊?chē)相撞.事故造成1輛裝有液氯的罐車(chē)破裂引發(fā)泄漏.事故造成9人中毒死亡.NTSB確定,事故的可能原因是諾福克南部列車(chē)P22的機(jī)組人員在完成專(zhuān)用線的工作后未能將主線道岔恢復(fù)到正常位置.造成事故的原因是沒(méi)有任何功能或機(jī)制可以提醒機(jī)組人員開(kāi)關(guān)位置從而促使他們?cè)陔x開(kāi)工作現(xiàn)場(chǎng)之前完成這一最后的關(guān)鍵任務(wù)

造成事故嚴(yán)重程度的原因之一是列車(chē)上的第9輛貨車(chē)被擊穿,這是1輛裝有液氯的重罐車(chē).導(dǎo)致有毒氯氣泄漏

2005年9月15日,一列聯(lián)合太平洋鐵路公司的貨物列車(chē)在德克薩斯州謝潑德附近的非信號(hào)區(qū)域與一列?？康牧熊?chē)相撞.列車(chē)在一個(gè)手動(dòng)道岔處進(jìn)入了側(cè)線,事故造成?？苛熊?chē)的機(jī)車(chē)乘務(wù)員當(dāng)場(chǎng)死亡.NTSB確定,事故的可能原因是之前的列車(chē)工作人員在將列車(chē)固定在側(cè)線上并離開(kāi)該地區(qū)后未能將主軌道開(kāi)關(guān)恢復(fù)到正常位置

同樣在2009年7月14日,南行的達(dá)科他-明尼蘇達(dá)東部鐵路公司B61-13次貨物列車(chē)運(yùn)行至衣阿華州貝滕多夫的貝滕多夫站貨場(chǎng)時(shí)由于道岔進(jìn)路錯(cuò)誤,導(dǎo)致列車(chē)撞上了19輛靜止的車(chē)列,事故造成機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)死亡

NTSB確定可能的原因是BNSF鐵路當(dāng)?shù)亓熊?chē)RCHI4274-13I的工作人員在將北車(chē)場(chǎng)手動(dòng)開(kāi)關(guān)放回正確位置之前釋放了軌道許可

所有這些事故都類(lèi)似于發(fā)生在堪薩斯州海斯市的事故.在每個(gè)實(shí)例中機(jī)組人員都未能將道岔恢復(fù)到正常位置,更重要的是這些事故發(fā)生在非信號(hào)區(qū)域,其中只有局部指示開(kāi)關(guān)對(duì)準(zhǔn).LDG89 15次貨車(chē)的制車(chē)員在他和其他機(jī)組人員離開(kāi)事故區(qū)域前未能將道岔恢復(fù)到正常位置,這是一個(gè)錯(cuò)誤.在系統(tǒng)安全分析中個(gè)人的單一錯(cuò)誤行為可能導(dǎo)致事故,這就是單點(diǎn)故障.如果單點(diǎn)故障很?chē)?yán)重并且潛在的后果很?chē)?yán)重,則應(yīng)該通過(guò)額外的保護(hù)層來(lái)減輕風(fēng)險(xiǎn)

先前的NTSB建議

2005年1月6日南卡羅來(lái)納州格蘭特維爾發(fā)生事故后,NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:要求在無(wú)信號(hào)區(qū)域的主要線路上.鐵路安裝一個(gè)自動(dòng)激活的裝置,該裝置獨(dú)立于開(kāi)關(guān)橫幅以視覺(jué)或電子方式引人注目地吸引參與開(kāi)關(guān)操作的員工的注意力并清楚地傳達(dá)開(kāi)關(guān)在白天和黑暗中的狀態(tài)

在完成衣阿華州貝滕多夫事故調(diào)查后,NTSB將安全建議(R-05-14)從“開(kāi)放可接受的替代響應(yīng)”重新分類(lèi)為“安全建議”并向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下新建議旨在解決開(kāi)關(guān)錯(cuò)位的危險(xiǎn):

要求鐵路在非信號(hào)區(qū)域的主要線路上安裝適當(dāng)?shù)募夹g(shù),提前充分警告即將駛來(lái)的列車(chē)偏離軌道允許列車(chē)?？?/p>

修訂聯(lián)邦法規(guī)第49篇第218.105節(jié)(d)(1)要求在未配備列車(chē)正向控制的非信號(hào)區(qū)域的主軌道開(kāi)關(guān)安裝適當(dāng)?shù)拈_(kāi)關(guān)位置技術(shù)前,向調(diào)度員釋放軌道權(quán)限的乘務(wù)員必須與調(diào)度員舉行工作簡(jiǎn)報(bào)并清楚地傳達(dá)在釋放軌道權(quán)證權(quán)限之前使用的所有干線道岔位置

要求在干線道岔上安裝適當(dāng)?shù)牡啦砦恢镁婕夹g(shù)前(在未配備列車(chē)正向控制的非信號(hào)區(qū)域)當(dāng)干線道岔已報(bào)告為主軌道重新布線時(shí),下一列通過(guò)該位置的列車(chē)將以限制速度接近道岔位置

然后乘務(wù)員應(yīng)向調(diào)度員報(bào)告主軌道的岔道已正確對(duì)齊,然后列車(chē)才能以授權(quán)的最高速度運(yùn)行.這些建議是針對(duì)額外的保護(hù)層,旨在防止單點(diǎn)故障造成的事故

然而作為對(duì)這些建議的回應(yīng),聯(lián)邦鐵路局于2012年12月28日致函NTSB部分聲明:“與本建議相關(guān)的初步成本效益分析表明,規(guī)則制定不能證明收益大于成本”

2013年4月18日NTSB回復(fù)聯(lián)邦鐵路局:“……我們敦促聯(lián)邦鐵路局考慮一種適當(dāng)?shù)奶娲椒?以警告不正確排列的主軌道道岔駛近的列車(chē)”在完成相關(guān)計(jì)劃前安全建議R-12-27被歸類(lèi)為開(kāi)放式不可接受響應(yīng)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,事故的可能原因是LDG89 15次貨物列車(chē)的制動(dòng)失靈,在機(jī)組人員將列車(chē)固定在側(cè)線軌道上后，將主軌道開(kāi)關(guān)恢復(fù)到正常位置.造成事故的原因是MSIDV 16次列車(chē)的工作人員無(wú)法確定非信號(hào)區(qū)域的主軌道開(kāi)關(guān)位置

發(fā)布時(shí)間:2015年4月14日