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哪些情況下需要進行RCA?

2022-12-15 15:56 作者:天行健六西格瑪  | 我要投稿

問:患者安全是醫(yī)療質量的基石,那么,什么是患者安全???

?患者安全是指患者在接受醫(yī)院診療過程中免于發(fā)生未預期的安全上遭致傷害的事件或事故,順利達成預期之醫(yī)療目標。

問:那么,發(fā)生了未預期事件(即不良事件),是如何分級的???

不良事件按給患者造成損害的輕重程度分為四級,分別為:

I級(警告事件):包括死亡、永久功能喪失。

II級(不良后果事件):包括輕度、中度、重度傷害。

III級(未造成后果事件):包括未造成傷害、沒有傷害。

IV級(隱患事件):沒有傷害。

問:那么,哪些情況下需要進行RCA呢?? ? ? ?

經(jīng)過異常事件嚴重度分析評估為一級或二級事件;或者風險評估為三級或四級,但發(fā)生頻率高或發(fā)生頻率逐年上升;或者具有特殊學習價值的事件;以上之一而且是由于系統(tǒng)問題引發(fā)的異常事件需要進行RCA。

問:那么,RCA(根本原因分析)究竟是什么?? ? ? ?

天行健六西格瑪顧問表示:RCA是一個工具,我們可以通過RCA這個工具去找出在這個流程里面,到底有哪些的漏洞存在,然后把這些漏洞找出來,對這些漏洞去系統(tǒng)性的規(guī)劃,來提升流程安全。RCA不僅能有效地應對當前突發(fā)事件,還能夠盡早地發(fā)掘潛在的安全問題,降低風險。此外我們也要鼓勵員工對不良事件進行上報,這樣我們才能建立持久的安全文化氛圍。


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