大病歷書寫要求

? ? 書寫要求參照人衛(wèi)第八版《診斷書》格式。（既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史不另起一行；系統(tǒng)回顧另起一行，<7 歲系統(tǒng)回顧可不寫，各個(gè)系統(tǒng)前不可標(biāo)有數(shù)字。）

? ? 考核表里無(wú)蓋章者即審核未通過(guò)，修改后的病歷需與下次病歷一同上交，審核通過(guò)后方可蓋章。

? ? 班級(jí)負(fù)責(zé)人收集病歷和考核表時(shí)需另備一張空紙，注明專業(yè)、班級(jí)、班級(jí)人數(shù)、考核表數(shù)。

? ? 同一人的病歷與考核表一同放，病歷在上，考核表在下。

? ? 一、?格式要求? ??

1. 藍(lán)黑筆書寫。非藍(lán)黑筆書寫均需重寫。? ??

2. 首行空兩格，需另起一行的一定要另起一行，如：體格檢查里的一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部、肺、心、橈動(dòng)脈、周圍血管征、腹部、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)反射。? ??

3. 內(nèi)容參照第八版《診斷書》，各個(gè)部位均需寫全，不可漏寫。? ??

4. 心臟叩診三線表必須畫上，一張畫不完可下一張接著畫，但不可出現(xiàn)空行。三線表下面需寫“注：左鎖骨中線距胸骨中線......”? ??

5. 兒科參照兒科標(biāo)準(zhǔn)，但三線表必須畫。? ? 以上均為格式要求，一處格式出現(xiàn)錯(cuò)誤即重寫。
? ?二、 內(nèi)容要求? ?

1. 過(guò)敏史：有用紅筆書寫，無(wú)用藍(lán)黑筆寫“無(wú)”。? ?

2. 病歷首頁(yè)基本信息寫全，不可出現(xiàn)空項(xiàng)。? ??

3. 三線表中數(shù)據(jù)需保留二位有效數(shù)字，且小數(shù)點(diǎn)后只可為 0 或 5。? ??

4. 淋巴結(jié)要求寫出所有的體表淺淋巴結(jié)，不可漏寫少寫。? ??

5. 神經(jīng)反射要求寫出所有的反射，不可漏寫少寫。? ??

6. 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤直接斜線畫掉，接著寫正確的即可，同頁(yè)不可超過(guò)3 處（包括 3 處）；書寫完發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的，用紅筆劃去錯(cuò)誤的，在錯(cuò)誤的右上方寫上正確的，并注明時(shí)間、見(jiàn)習(xí)醫(yī)生、姓名。? ??

7. 輔助檢查，需注明醫(yī)院，做何種檢查，時(shí)間，診斷結(jié)果。如：胸部平片（2017-01-01，北京人民醫(yī)院）示：消化道穿孔。? ??

8. 病名、藥名及診斷疾病名帶引號(hào)。? ??

9. 入院診斷靠右寫。以上為內(nèi)容要求，同頁(yè)不可超過(guò) 3 處（包括 3 處），如超需重寫。
? ?三、 參考模板? ??

主訴 20 字以內(nèi)，癥狀及持續(xù)時(shí)間。? ??

現(xiàn)病史 本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，緩解方式等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫來(lái)代替，必須用文字表述。）做過(guò)何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化。? ??

既往史 平素身體健康狀況，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，否認(rèn)“高血壓”病史（時(shí)間、治療及控制情況）、否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“心臟病”病史，否認(rèn)“腦血管疾病”病史，否認(rèn)輸血史，無(wú)獻(xiàn)血史，無(wú)手術(shù)、外傷史（何時(shí)、何地及治療情況），否認(rèn)藥物過(guò)敏史（過(guò)敏表現(xiàn)，緩解方式），否認(rèn)食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃免疫。? ??

系統(tǒng)回顧? ??

呼吸系統(tǒng) 無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無(wú)呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)結(jié)核患者密切接觸史。? ??

循環(huán)系統(tǒng) 無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)高血壓史，無(wú)暈厥、水腫病史，無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)風(fēng)濕熱病史。? ??

消化系統(tǒng) 無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無(wú)嘔血、便血，無(wú)食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。? ??

泌尿生殖系統(tǒng) 無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛及排尿困難，無(wú)眼瞼浮腫，無(wú)血尿，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史。? ??

造血系統(tǒng) 無(wú)蒼白、乏力等，皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜，無(wú)反復(fù)鼻出血或牙齦出血。? ??

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 無(wú)畏寒、多汗、無(wú)頭痛或視力障礙，無(wú)食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無(wú)改變。? ??

神經(jīng)精神系統(tǒng) 無(wú)頭痛、失眠、嗜睡，無(wú)噴射性嘔吐、記憶力改變，無(wú)意識(shí)障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無(wú)視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)性格改變。? ??

肌肉骨骼系統(tǒng) 無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)痙攣萎縮或癱瘓史。? ??

個(gè)人史 生長(zhǎng)于原籍，文化程度，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史（地點(diǎn)及居住年限），無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，平日生活規(guī)律，否認(rèn)吸毒史、否認(rèn)吸煙史，（多少年，每日多少支，戒煙多年）否認(rèn)飲酒史，（飲酒多年，每日飲酒折合酒精約多少 g）否認(rèn)冶游史。? ??

婚姻史 已婚，22 歲結(jié)婚，配偶健康。? ??

月經(jīng)生育史 月經(jīng)來(lái)潮（格式按照人衛(wèi)第八版《診斷書》P566），月經(jīng)量中等，無(wú)凝血塊，無(wú)痛經(jīng)。（中度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?dòng) ）孕__產(chǎn)__，6 年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宮產(chǎn) 1 男活嬰，無(wú)流產(chǎn)、死產(chǎn)、難產(chǎn)，育有__子女。? ??

婚育史 已婚，22 歲結(jié)婚，配偶健康，育有 1 子。? ??

家族史 父親體健，（曾患疾病及治愈情況；去世原因，年齡）母親體健，1兄體健，1 子體健，家族無(wú)遺傳病病史。
? ? ? ? ? ?體格檢查? ??

T：P：R：BP：

一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚, 自主體位, 無(wú)慢性病容/面容痛苦, 表情自如,查體合作。
皮膚、黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，顏色正常，無(wú)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，未見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)、腫塊，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，無(wú)瘢痕、潰瘍，毛發(fā)正常。
淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕部、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）、滑車上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)（上群、下群）腘窩淋巴結(jié)均未觸及腫大。（發(fā)現(xiàn)腫大時(shí)，注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度等，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。）
頭顱及器官：頭顱：大小正常，形狀正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛，無(wú)瘢痕，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，上瞼無(wú)下垂。眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，直徑 3mm。對(duì)光反射正常。輻輳反射正常。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：鼻無(wú)畸形，無(wú)分泌物，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲、無(wú)穿孔，鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬嚎谇粺o(wú)異味，無(wú)張口呼吸，口唇紅潤(rùn)，無(wú)齲齒、義齒、殘根，牙齦無(wú)腫脹，舌居中，運(yùn)動(dòng)自如，苔薄白，舌面無(wú)裂紋。咽無(wú)紅腫，腭垂居中，扁桃體無(wú)腫大（若腫大：注意分度）。發(fā)音清晰。
頸部：頸部對(duì)稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大（若腫大：注意分度，硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音），平臥位時(shí)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。
胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，肋間隙無(wú)增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。乳房?jī)蓚?cè)大小一致，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊，乳頭無(wú)凹陷，無(wú)分泌物。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。
肺：視診：胸式呼吸雙側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，呼吸類型，肋間隙無(wú)膨隆或凹陷。觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于鎖骨中線第 6 肋間，腋中線第 8 肋間，肩胛線第 10 肋間，肺下界移動(dòng)度__cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，有/無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。
心臟：

視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第 5 肋間，鎖骨中線內(nèi)/外__cm，范圍__cm。

觸診：心尖搏動(dòng)有力，位置......。未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感。

叩診：心臟相對(duì)濁音界如下三線表（居中畫，參照人衛(wèi)第八版《診斷書》P149，兒科參照人衛(wèi)第八版《兒科學(xué)》P33）。

聽(tīng)診：心率__次/分，心律整齊，心音有力， A2 與 P2 的比較，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。（若聞及雜音，注意部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、傳導(dǎo)方向、與運(yùn)動(dòng)、呼吸、體位關(guān)系等，收縮期強(qiáng)度用 6 級(jí)分法，舒張期強(qiáng)度分輕中重三度。）橈動(dòng)脈：脈搏頻率__，節(jié)律，搏動(dòng)良好，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音、水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。
腹部：腹圍__cm。（注：腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量）視診：腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)疝或局部隆起（部位、大小、輪廓）。觸診：腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛、反跳痛、液波震顫，未觸及腹部腫塊（部位、大小、形狀、硬度、移動(dòng)度等）。肝臟：未觸及。膽囊：無(wú)壓痛，Murphy 征陰性，脾臟：肋下未觸及。腎臟：未觸及。膀胱：無(wú)膨脹，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝上界于右鎖骨中線第 5 肋間，下界于右季肋下緣，上下經(jīng)為_(kāi)_cm肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽(tīng)診：腸鳴音__次/分，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。
肛門直腸：未發(fā)現(xiàn)異常（或未檢查）。外生殖器：未發(fā)現(xiàn)異常（或未檢查）。
脊柱：脊柱正常，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛和叩擊痛。四肢：四肢無(wú)異常形態(tài)，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張，肌肉無(wú)萎縮，肌張力正常，下肢無(wú)水腫，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。
神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）正常。深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）正常。病理反射：Babinski 征陰性，Oppenheim 征陰性，Gordon 征陰性，Chaddock征陰性，Hoffmann 征陰性。腦膜刺激征：無(wú)頸強(qiáng)直，Kernig 征陰性，Brudzinski 征陰性。不可寫“······未引出”
?？魄闆r：有則寫沒(méi)有則不寫。（文字?jǐn)⑹鲂褪仔锌諆筛?，表格型居中書寫。?br>輔助檢查胸部平片（20xx-xx-xx，xxxx醫(yī)院）示：消化道穿孔。病例摘要患者姓名，性別，年齡，主因“---”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及。生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查：? 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：（寫異常值）（不超 300 字為宜）
入院診斷：1：————? ? ? ? ?

2：————? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

見(jiàn)習(xí)醫(yī)生：——

帶教老師：——