《病案管理質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)（2021年版）》制定了人力資源配置、病歷書寫時效性、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量5大類27條病案管理質(zhì)控指標(biāo)，不僅涵蓋門診、住院病案的規(guī)范書寫，也覆蓋病案管理各個環(huán)節(jié)，引導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的病案管理，從而提升病案內(nèi)涵質(zhì)量。

于是，一些醫(yī)院開始積極應(yīng)用AI技術(shù)強(qiáng)化病歷質(zhì)控，從病歷書寫就進(jìn)行問題提醒、干預(yù)與評價，幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)修正病歷問題，落實(shí)書寫標(biāo)準(zhǔn)，提高病歷質(zhì)控效果，智能質(zhì)控或?qū)⒊蔀橹匾l(fā)展方向。

以博為軟件部署實(shí)施的某三級醫(yī)院為例。

該醫(yī)院病歷質(zhì)控依賴于終末質(zhì)控，問題病歷需要質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)后向醫(yī)生發(fā)出整改通知書，醫(yī)生再回過頭修改病歷。這一過程存在不少問題，因?yàn)獒t(yī)院病歷質(zhì)控工作量大，僅依靠幾個質(zhì)控人員，無法做到全量質(zhì)控，加之難以從醫(yī)生這一質(zhì)控源頭抓起，無法做到防范于未然，質(zhì)控效果可想而知。

針對病歷書寫現(xiàn)狀與管理難題，該醫(yī)院決定引入博為電子病歷AI質(zhì)控系統(tǒng)，利用先進(jìn)的自然語言處理、醫(yī)學(xué)知識圖譜等人工智能技術(shù)，對病案首頁和運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時質(zhì)控，以內(nèi)涵質(zhì)控為主，對文書的錯漏、書寫矛盾錯誤、復(fù)制粘貼情況等缺陷問題進(jìn)行實(shí)時提醒，自病歷產(chǎn)生到首頁編目歸檔，實(shí)現(xiàn)了全病歷、全過程的AI輔助管理。

“病歷質(zhì)量的好壞，對于醫(yī)院來說非常重要，不僅是醫(yī)保賠付的依據(jù)，更是醫(yī)院考核的關(guān)鍵指標(biāo)。同時，在發(fā)生醫(yī)療糾紛的時候，病歷也是有力的證據(jù)。所以，從源頭建立和完善病歷質(zhì)控體系，才能系統(tǒng)地解決病歷質(zhì)控中的難題?！?/p>

博為電子病歷AI質(zhì)控系統(tǒng)上線價值分析：

① 加入先進(jìn)的AI技術(shù)，采用自然語言處理，語義分析、知識圖譜等AI技術(shù)，對病案首頁、醫(yī)囑、病程記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單等文書進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，對全院病歷實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)控，促使病歷書寫格式質(zhì)量轉(zhuǎn)為內(nèi)涵質(zhì)量全覆蓋。

② 為質(zhì)控與管理人員提供管理所需的數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析，讓數(shù)據(jù)可查、可視、可控，實(shí)現(xiàn)從臨床科室到病案室的全流程質(zhì)控，提升病歷質(zhì)控效率，解決病歷質(zhì)量管理工作任務(wù)重與病歷質(zhì)控團(tuán)隊(duì)人員少的問題，滿足了醫(yī)院病歷質(zhì)控管理的要求。

③ 在不改變臨床醫(yī)生工作習(xí)慣的前提下，以AI智能助手的形式，實(shí)時提醒臨床醫(yī)生病歷存在問題，讓醫(yī)生愿意用喜歡用，從源頭起到提升病歷質(zhì)量的作用。

④ 系統(tǒng)符合國家政策，滿足醫(yī)院電子病歷評級、DRG/DIP醫(yī)保付費(fèi)改革等要求。

目前，醫(yī)院臨床醫(yī)生的采納修改率在逐步提高，博為電子病歷AI質(zhì)控系統(tǒng)在病歷查重、診療合理性、病歷內(nèi)容規(guī)范性、病史前后矛盾、邏輯一致性等方面，對病歷質(zhì)量提升明顯，做到了低級問題不放過、重點(diǎn)問題不遺漏，在幫助質(zhì)控人員提升病歷質(zhì)控的效率與質(zhì)量的同時，對醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展起到促進(jìn)作用。