以下事故摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

實時信息

事故概況

2014年8月17日,美國中部時間凌晨2:28分聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)上行的IMASNL-16與下行的IQNLPI-17次貨車在阿肯色州霍克西市霍克西分局管內(nèi)通過Y-229控制點(CP)的道岔時,在NP 228處發(fā)生正面沖突.事故造成下行列車的機車乘務員和列車長當場死亡,上行列車的機車乘務員和列車長重傷.兩列車機車均脫軌,上行列車的重聯(lián)機車因柴油泄漏引發(fā)火災.共有55輛貨車脫軌,其中41輛為下行列車,14輛是上行列車.作為預防措施脫軌半徑1.5mile內(nèi)約500人被疏散;事故直接經(jīng)濟損失1070萬美元

該地區(qū)為單線非電氣化線路;采用自動站間閉塞.貨物列車限速70mph,旅客列車75mph.Amtrak的客車運行在UP霍克西分局管內(nèi)的這一段.最大限速為40mph.貨物列車和旅客列車均可通過.事故發(fā)生時該地區(qū)并沒有臨時的速度限制.事故發(fā)生時的氣溫為79℉,天氣晴朗無降水

事故發(fā)生經(jīng)過

2014年8月16日下午17:40,IQNLPI-17次貨車的乘務員(機車乘務員和列車長)在密蘇里州德克斯特出勤.18:31從德克斯特I場發(fā)車.NTSB的調(diào)查人員在將事故列車移交給事故列車乘務員.就列車在旅途中的表現(xiàn)向事故列車乘務人員進行了詢問.早些時候機組人員報告列車沒有問題并確認本務機車(UP 9707)上的警報系統(tǒng)運行正常.他們說他們不認識發(fā)生事故的列車乘務員,但在短暫的人員更替期間.他們沒有注意到他們有任何不尋常的行為.2014年8月16日早上7:40,UP員工在伊利諾伊州完成了對這列南行列車的機械檢查.記錄顯示:這列列車通過了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的I級空氣制動測試沒有任何例外

工作人員計劃在密蘇里州波普拉布拉夫(MP 167.6)由2臺機車連掛5輛貨車.2014年8月16日晚20:50乘務員到達站內(nèi)遇到了掛車的困難.機車乘務員于晚上22:45與內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市的UP哈里曼調(diào)度中心通話并被告知跳過預定的提貨時間.機組人員與UP調(diào)度員取得聯(lián)系并于2014年8月17日24:27發(fā)車

上行列車

2014年8月16日晚21:45,IMASNL-16次貨車的乘務員(機車乘務員和列車長)在阿肯色州北小石城北機務段出勤,22:57發(fā)車.調(diào)查人員在小石城進行了聯(lián)邦鐵路局I級空氣制動測試,沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.在小石城北和德克斯特站間,工作人員沒有預定的停車時間來增加或移走車輛

機車乘務員告訴NTSB調(diào)查人員:在事故發(fā)生前列車沒有發(fā)生異常事件.凌晨2:14,UP的列車調(diào)度員通過無線電聯(lián)系了上行列車的機組人員并告訴他們將在霍克西與一趟或兩趟列車會車.機組人員確認了霍克西的待避計劃

此外,這名機車乘務員告訴NTSB調(diào)查人員:他知道自己將在霍克西遇到一或多趟列車.從調(diào)度員那里收到這類信息很常見,盡管不是必需的.他說當下行列車駛近側線的盡頭時,他看到了頭燈并注意到迎面而來的機車頭燈正在變暗.他說這讓他覺得會車是在控制中的.當他乘坐的列車進入道岔時他估計自己只有1s的預警時間

操作方式

在何地區(qū)列車的運行由操作規(guī)則,時間表指示,一般命令和交通控制系統(tǒng)的信號指示控制.位于哈里曼調(diào)度中心的調(diào)度員利用交通控制系統(tǒng)協(xié)調(diào)列車運行.調(diào)度員告訴NTSB調(diào)查人員:事故發(fā)生前他當班的列車運行正常.他沒遇到任何信號問題,在值班期間也沒有收到任何報告

列車調(diào)度員說,他建議上行列車乘務組在霍克西待避下行列車.在換班的早些時候調(diào)度員說,他還建議下行列車的機組人員在桃園(MP 202.2)和奧肯(MP 212.7)間與Amtrak的客車會車.他說他不建議計劃中的下行列車在霍克西與上行列車會合.他最后一次和南下列車的工作人員聯(lián)系.大約在事故發(fā)生前49min他通知他們在塔克曼休息,大約在事故地點以南21mile處

調(diào)度安排

上行列車在1道上運行,列車調(diào)度員計劃在1道的CP Y-229號信號機處(MP 229.5)停車,讓下行列車轉入無人的2道上

信號系統(tǒng)及列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)

上行列車在霍克西CP Y-229之前會遇到以下三個信號指示:進近,通過,停止.UP《技規(guī)》對選定信號方面和指示的要求在UP系統(tǒng)特別說明第19項“閉塞和聯(lián)鎖信號”中注明(UP 2014)與此次事故有關的規(guī)則如下:

《技規(guī)》9.2.4條:要求列車前進時準備在次一架信號機前停車.超過40mph的貨物列車必須將速度降至40mph.

顯示一個黃色閃光時,列車以40mph的速度駛進管制站時沿正常路線或道岔前進

9.2.6條:顯示黃燈時要求列車的任何部分或機車通過次一架信號機前準備停車·超過30mph.的貨運列車必須立即降至30mph.

9.2.9條:分流通道-要求列車在不超過規(guī)定速度的分流路線上通過道岔

9.2.15條:紅燈亮時禁止越過信號機

來自信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)和列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:列車通過2373-1號信號機的時速約為42mph.該信號顯示進近信號(純黃色)當南行列車通過進近信號機時,列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:功率手柄在8檔.在CP Y-229的停止信號(紅色部分)處功率手柄位置保持不變.在碰撞發(fā)生時列車速度已增至45mph.數(shù)據(jù)進一步表明在碰撞發(fā)生前,上行列車的乘務員并沒有使用制動.上行列車的機車乘務員應該在列車到達CP Y-229前將車速降至40mph以應對閃爍的黃燈.將車速降至30mph以應對黃燈.NTSB認為上行列車的乘務員在相撞前沒有立即響應三個限制性信號,在到達CP Y-229前沒有采取任何行動讓列車減速或停車導致與對向列車發(fā)生正面沖突

信號系統(tǒng)數(shù)據(jù)和哈里曼調(diào)度中心的數(shù)據(jù)表明:下行列車在MP 230.6(2306信號)處遇到了進近(黃色方向閃爍)信號,在CP Y-229處遇到了發(fā)散清晰信號(紅綠燈)列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)也表明就在撞擊發(fā)生前電阻制動處于運用位置,空氣制動沒有使用,列車速度為35mph.符合信號和最大授權速度.數(shù)據(jù)進一步表明后續(xù)的緊急制動應用不是機車乘務員誘導的.NTSB的結論是下行列車機組人員按照交通控制信號操作列車,沒有與南向列車發(fā)生碰撞的跡象也沒有時間在碰撞前實施緊急制動措施

安全問題

介紹

NTSB在此次事故的調(diào)查中分析了以下因素:(1)上行列車長的工作時間表;(2)機車乘務員的工作進度;(三)列車長健康問題;(4)機車乘務員的健康問題;(5) UP疲勞教育訓練;(6) UP醫(yī)療規(guī)則;(7)重置警報裝置的自動化系統(tǒng);(8)缺乏列車正向控制(PTC)系統(tǒng);(九)交通管制系統(tǒng);(10)列車的機械狀況;(11)乘務員因執(zhí)乘期間飲酒,吸毒或使用有害物質(zhì)或使用手機而分心的經(jīng)歷

列車長工作時間表

列車長在副司機操作臺上工作,這意味著他的工作日程是多變的;只要他遵守服務時間法案就會被要求在任何時間值班.事故發(fā)生在凌晨2:28在事故發(fā)生前幾天他可能正在睡覺.根據(jù)這些信息NTSB檢查了這位列車長的工作時間波動和晝夜節(jié)律因子以確定事故發(fā)生時他是否疲勞,是否可能睡著了.根據(jù)聯(lián)邦鐵路網(wǎng)管理局的規(guī)定晚上20:00-4:00間的圖上的標記表明通勤列車和旅客列車服務時刻表需要使用驗證過的疲勞生物數(shù)學模型進行分析的時間.然而貨物列車目前不受這些規(guī)定的約束

在事故發(fā)生前的30天里,列車長的報告時間是不規(guī)律的.他的報告時間在連續(xù)的日子里并不相同而且經(jīng)常相差超過2h.他的工作時間比上一班至少早或晚8h.實際上他在大約33%的時間里經(jīng)歷了換班.這種模式在事故發(fā)生前的一周內(nèi)一直持續(xù)著.從事故前一天算起他的的報告時間分別為:下午17:40,12:10,11:00,4:05,4:20

NTSB的調(diào)查人員無法重現(xiàn)這位列車長的睡眠習慣,因為無法獲得有關他下班后活動的信息來源.但考慮到他工作時間的不規(guī)律,他的睡眠質(zhì)量和數(shù)量很可能會受到影響.研究表明輪班不規(guī)律的人比輪班規(guī)律的人睡眠更少,報告的睡眠問題也更頻繁(國家睡眠基金會2015年)

不規(guī)律的時間表已經(jīng)被證明對鐵路行業(yè)的員工和安全有負面影響.額外的董事會員工,以及機車乘務員他們的工作時間通常都很低.因為他們的工作時間每天都不一樣.最近聯(lián)邦鐵路網(wǎng)評估的一項研究考察了啟動時間的可變性和疲勞可預測性的影響研究發(fā)現(xiàn):

人為因素事故的概率是開始時間變異性的函數(shù).換班開始時間的高可變性被發(fā)現(xiàn)會導致人類疲勞.從以往的事故來看,這增加了事故發(fā)生的概率.聯(lián)邦鐵路局指出,提高安全性的一個潛在方法是減少換班開始時間的可變性

如前所述,在事故發(fā)生前的30天里列車長有10次輪班(超過33%)從晚上開始,一直持續(xù)到午夜之后.關于輪班工作和疲勞的研究發(fā)現(xiàn):夜班對睡眠,嗜睡,工作表現(xiàn)和事故風險有明顯的負面影響.然而在事故發(fā)生前的7天里,向南行駛的售票員只在24:16上班.因此事故之旅要求他迅速適應夜間的作息時間而他可能對此毫無準備.

研究表明:在白天工作,晚上睡覺之后人們通常需要幾天或幾周的時間來充分適應夜間工作.晝夜節(jié)律不同步指的是人在通常睡著的時候是清醒的或者在清晨身體想睡覺的時候是清醒的這可能會導致困倦和疲勞.事故發(fā)生在凌晨2:28,這段時間正好是作息時間較低的時間,這使得乘務員更容易感到疲勞,注意力和表現(xiàn)也會下降.晚上這個時候人體容易入睡(國家睡眠基金會2015年)因此在事故發(fā)生時,機組成員尤其是列車長最容易受到疲勞的影響

NTSB調(diào)查人員調(diào)查了向南行駛的售票員在事故發(fā)生前可能的活動.事故發(fā)生時列車長的活動水平很低.他不需要和調(diào)度員溝通在這段旅程中,他的主要職責并不是身體上的他可能就坐在機車乘務員的旁邊

低操作要求和缺乏體育活動會產(chǎn)生一個有利于睡眠的環(huán)境

上行的列車長負責列車的整體運行.他的職責包括和機車乘務員一起工作.“機車乘務員”在聯(lián)邦鐵路局法規(guī)中定義為駕駛機車或機車組的任何人,無論機車是否與其他設備連接.列車長還被要求注意信號指示并將其傳達給機車乘務員以確保符合信號指示,將結果記錄在報告中并準備在必要時從列車一側啟動緊急剎車列車乘務人員被要求在遇到信號時互相口頭交流,列車長和機車乘務員都有責任做出適當?shù)姆磻?UP規(guī)則要求指揮人員保持一份最新的報告記錄一系列操作事件,包括滿足像這次事故中那樣的限制性信號.列車長的報告被NTSB的調(diào)查人員找到并檢查.下午18:31,列車從密蘇里州的德克斯特出發(fā)時列車長開始記錄運行情況.報告顯示:截止到最后三個限制性信號

事故發(fā)生前幾分鐘南行列車通過了兩個信號,要求在到達下一個(紅色)信號機前減速.然而列車并沒有減速或停下來.此外列車長和機車乘務員都沒有啟動緊急剎車以避免列車相撞.兩名乘務員都沒有采取行動阻止列車,這表明他們對信號方面和對向列車并不知情.列車長的毒理學測試顯示酒精和其他藥物呈陰性.雖然他曾向UP報告哮喘史但沒有其他個人醫(yī)療信息被確認也沒有因環(huán)境狀況而導致能見度下降的問題.當時的地形很平坦.NTSB的調(diào)查人員能夠從大約3000ft的高度觀察到紅色停止信號的暢通景象,因此NTSB得出結論:事故發(fā)生時列車長可能正在睡覺,因為他換班時間的變化導致了疲勞和晝夜節(jié)律失調(diào).因為他在凌晨駕駛機車而他本來就有睡眠傾向.聯(lián)邦鐵路局對貨運列車運營的服務時間規(guī)定不同于通勤列車和客運列車運營的服務時間規(guī)定,關于通勤和客運列車運營員工的服務時間規(guī)定于2011年10月15日生效并對從事通勤或城際鐵路客運運輸?shù)目瓦\列車人員提供了新的限制該規(guī)定增加了使用疲勞建模工具分析員工工作日程的要求,以及識別白天工作和夜間工作之間的差異的連續(xù)天數(shù)限制.條例中似乎與該事故的情況有關的一些關鍵條款包括:

疲勞科學的應用:旅客列車員工的工作時間表將在經(jīng)美國鐵路管理局批準的有效生物數(shù)學疲勞模型下進行分析.例如疲勞審計InterDyne模型(FAID)和避免疲勞調(diào)度工具(FAST)但某些時間表除外(完全在4:00-20:00間)以及在其他方面符合規(guī)定中的限制)被認為是明確地呈現(xiàn)了一個可接受的疲勞風險水平,不超過所定義的疲勞閾值夜間作業(yè)的具體規(guī)則:包括20:00-4:00間的任何值班時間的時間表必須使用聯(lián)邦鐵管局批準的經(jīng)過驗證的人體表現(xiàn)和疲勞生物數(shù)學模型進行分析.對于有過度疲勞風險的時間表必須予以緩解或以確定緩解是不可能的,而且該時間表在操作上是必要的并得到森林資源管理局的批準為依據(jù).非計劃作業(yè)的具體規(guī)則:非計劃作業(yè)帶來的潛在疲勞必須作為鐵路鐵路管理局批準的緩解計劃的一部分加以緩解

2014年10月韓美FTA委托交通安全咨詢委員會,根據(jù)安全管理制度的原則,制定客車和軌道交通行業(yè)的疲勞管理方案2016年3月29日NTSB將這一建議歸類為“開放可接受響應”

在事故發(fā)生前的30天里這位列車長曾連續(xù)工作6天或以上,其中至少有一天在夜間工作.如果他從事客運工作,聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定會要求他減輕疲勞的風險而且他的工作日程會要求他在回家上班之前連續(xù)24h不上班.因此NTSB得出結論:如果對通勤列車和客運列車的服務時間要求的規(guī)定適用于貨運列車.那么列車長就不允許在這樣一個高度可變的時間表上工作,因為它有造成疲勞的高風險.

因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局要求貨運鐵路使用經(jīng)過驗證的生物數(shù)學疲勞模型,類似于客運鐵路使用的模型以制定不會造成過度疲勞風險的工作時間表.此外NTSB建議所有的I類鐵路修改他們的列車乘務員的調(diào)度實踐并實施基于科學的工具如驗證生物數(shù)學模型,以減少導致不規(guī)律的工作-休息周期和疲勞的啟動時間變化

上行列車的列車長健康問題

根據(jù)他有限的北方邦醫(yī)療記錄,這位列車長患有哮喘,但是沒有報告使用任何會影響列車運行意識或對信號采取行動的能力的藥物.此外在廣泛的事故后毒理學測試中,沒有發(fā)現(xiàn)酒精,其他藥物或損害物質(zhì)

上行列車的機車乘務員健康問題

機車乘務員事后尿液毒理學檢測發(fā)現(xiàn)尿液中含有94 ng/ml苯海拉明和西酞普蘭/艾司西酞普蘭但沒有血液可供檢測.雖然苯海拉明被認為具有鎮(zhèn)靜作用,但還沒有公認的方法將死后尿藥結果與致死性損傷時認知功能損害聯(lián)系起來.因此不能確定工程師在事故發(fā)生時是受到了這種具有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺劑的影響,還是受到了它的宿醉作用的影響.尿液測試并沒有區(qū)分西酞普蘭和艾司西酞普蘭,這兩種抗抑郁藥通常以西酞普蘭(Celexa)和依地普樂(Lexapro)的名字上市.這兩種藥物都是精神活性藥物并都帶有對執(zhí)行潛在危險任務(如駕駛,操作重型機械)所需的精神和/或身體能力的認知損傷風險的警告.然而個人醫(yī)療記錄顯示:這位機車乘務員多年來一直在使用艾司西酞普蘭,沒有報告過性能問題.根據(jù)他的個人醫(yī)療記錄:2006年至2014年期間他多次向他的初級保健醫(yī)生報告感到疲勞.2010年初級保健醫(yī)生考慮了阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷并獲得了一份多導睡眠描記圖(polysomnography,也稱為睡眠研究)這是在睡眠實驗室進行的.結果包括呼吸暫停-低呼吸指數(shù)(AHI)為19.3次/h氧飽和度范圍為93- 87%,29次周期性肢體運動指數(shù)為5.3.所有這些測量結果都被認為是異常的.睡眠專家診斷為中度睡眠呼吸暫停和不寧腿綜合征的可能性這位機車乘務員回到睡眠中心進行持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療試驗.在那次試驗之后睡眠專家建議“CPAP放置在7cm的位置”(無呼吸暫停與打鼾,無周期性的肢體運動)”

NTSB的醫(yī)務人員查閱了睡眠實驗室和睡眠專家的記錄以及初級保健醫(yī)生的記錄并與初級保健醫(yī)生進行了面談.然而沒有隨訪或證據(jù)的治療開始,維持或審查與睡眠專家或初級保健醫(yī)生發(fā)現(xiàn).沒有證據(jù)表明他曾經(jīng)獲得或使用過呼吸機來治療他的睡眠障礙.事故發(fā)生的前一天晚上這位機車乘務員的工作安排要求他在外地過夜.事故發(fā)生時他已從住所退房并沒有隨身攜帶呼吸機,也沒有證據(jù)表明他獲得了任何其他治療他的睡眠呼吸暫停如手術或定制的口腔插管.NTSB認為:由于診斷出中度睡眠呼吸暫停但沒有得到充分治療,這名機車乘務員當時很疲勞,很可能睡著了而且他在最疲勞的時候開車

2013年9月這位機車乘務員被記錄為6ft3in高,250磅重.根據(jù)國立衛(wèi)生研究院,國立心肺血液研究所的身體質(zhì)量計算,他的身體質(zhì)量指數(shù)為31.2kg/mg屬于肥胖雖然他的體重指數(shù)屬于肥胖,會增加睡眠呼吸暫停的風險,但這位機車乘務員的體重并不是導致睡眠呼吸暫停的直接原因

NTSB已經(jīng)調(diào)查了之前的一些鐵路事故.這些事故是由于對安全敏感的員工的睡眠呼吸暫?；蚱渌哒系K造成或促成的而這些事故沒有得到診斷或治療不足.2001年兩列加拿大國家/伊利諾斯中央鐵路列車在密歇根州克拉克斯頓相撞,NTSB認定事故原因是“……機組人員的疲勞主要是由于機車乘務員和列車長的阻塞性睡眠呼吸暫停治療不足”(NTSB 2002)因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)出以下安全建議:

制定一份包括睡眠問題的標準體檢表格并要求根據(jù)《聯(lián)邦法規(guī)》第240部分使用該表格來確定機車乘務員的健康狀況;該表格還應用于確定從事安全敏感職位的其他員工的健康狀況

NTSB認為事故的可能原因是:

UP列車的工作人員未能遵守通往羅克維爾聯(lián)鎖的路邊信號,這可能是因為疲勞導致的性能下降而導致他們脫離任務.導致事故發(fā)生的原因是:(1)缺乏列車控制系統(tǒng);(2)對處于安全敏感位置的員工進行睡眠呼吸暫停和其他睡眠障礙的體檢要求;(3)聯(lián)邦鐵路網(wǎng)局采取行動,全面實施RSIA要求的疲勞管理部分.導致機車乘務員疲勞的原因可能是未確診的阻塞性睡眠呼吸暫停,造成事故的另一個原因是資源管理不足

NTSB的結論是:由于睡眠呼吸暫停引起的疲勞導致的鐵路事故的持續(xù)發(fā)生,部分原因是聯(lián)邦鐵路網(wǎng)管理局自2002年以來未能對未診斷或治療不當?shù)乃吆粑鼤和Ｔ斐傻奈ｋU做出反應

2015年2月27日聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份關于RRPs的擬議規(guī)則制定(NPRM)通知.指出它已于2011年責成疲勞管理計劃工作組“審查與疲勞管理計劃制定相關的授權和目標”包括“確定影響警備和疲勞的醫(yī)療狀況將如何納入疲勞管理計劃”.此外國家人權審查機制還載有以下內(nèi)容:

聯(lián)邦鐵路局注意到RRP工作組建議在擬議的RRP規(guī)則文本中加入一個占位符,要求鐵路作為其RRP的一部分.在不遲于最終規(guī)則生效之日起三年內(nèi)或在開始運營后三年內(nèi)(以兩者中較晚者為準)制定疲勞管理計劃

然而聯(lián)邦鐵路局卻選擇“在一個單獨的規(guī)則制定中解決疲勞管理計劃授權的實質(zhì)性要求”NTSB指出沒有公開證據(jù)表明有這樣的規(guī)則制定,也沒有任何證據(jù)表明RSAC工作組提出了影響警覺性和疲勞的醫(yī)療狀況

海上,公路和航空運輸方式的商業(yè)經(jīng)營者需要定期進行全面的醫(yī)療評估,包括病史,癥狀檢查表,當前藥物檢查和體檢.此外每一種模式都有醫(yī)療標準,確定某些健康狀況不符合從事安全敏感工作的資格并針對特定的健康狀況制定了一套標準,具有獲得醫(yī)療證明條件并被認為適合履行職責的操作員必須滿足這些標準

具體而言,其他每一種商業(yè)模式都有標準，要求患有睡眠呼吸暫停癥的操作者在獲得醫(yī)療證明并被認為適合履行職責之前.必須定期證明進行適當?shù)某掷m(xù)治療.

NTSB的結論是,如果聯(lián)邦鐵路局的標準與其他運輸方式類似那么機車乘務員在獲得醫(yī)療證明并被認為適合工作之前應該被要求定期證明他接受了充分的,持續(xù)的治療.因此NTSB建議聯(lián)邦鐵路局制定并執(zhí)行醫(yī)療標準,要求那些在安全敏感位置上被診斷患有睡眠障礙的鐵路員工必須符合標準才能被認為適合工作

UP疲勞教育培訓

UP為員工開發(fā)了關于疲勞的教育材料.其中包括名為“睡眠障礙/睡眠呼吸暫停評估”和“警覺性管理教育包”的安全會議包.額外的教育材料包括《良好的睡眠習慣》和《疲勞與警覺性的科學》后面的材料是全面的并討論了幾個與睡眠相關的領域,包括:疲勞和警覺性,晝夜節(jié)律,睡眠需求,睡眠中斷,睡眠障礙以及運營要求

以上列出的疲勞培訓是操作員工(如運輸,工程,機械,哈里曼調(diào)度中心,安全,聯(lián)運和電信等部門)所必需的并可以在自愿的基礎上平衡勞動力.作為入職培訓的一部分,新員工要接受疲勞訓練.運輸部門員工需要在兩年一次的規(guī)則課程中接受進修培訓.培訓要么是基于計算機要么在教室里提供.UP的培訓記錄顯示,該名機車乘務員在2013年接受了這一培訓

所有員工都通過各種不同的渠道了解關于疲勞的教育材料和培訓,這些渠道包括:文章,海報,信息,視頻/小冊子,現(xiàn)場會議,培訓班讓職業(yè)健康護士在現(xiàn)場工作以及其他員工活動.資料會發(fā)布在員工網(wǎng)站上并分發(fā)到整個系統(tǒng)的各個位置

UP醫(yī)療規(guī)則

美國國家運輸安全委員會的調(diào)查發(fā)現(xiàn):UP制定了一套醫(yī)療規(guī)則比聯(lián)邦鐵管局目前要求的醫(yī)療標準更為廣泛并將“嚴重睡眠呼吸暫?！绷腥肓税踩舾袓徫粏T工必須報告的醫(yī)療狀況清單.在這個案例中機車乘務員被診斷患有中度睡眠呼吸暫停.他沒有被要求向上級報告他的病情,上級的醫(yī)療記錄表明他沒有這樣做.NTSB的結論是UP的醫(yī)療規(guī)則不要求機車乘務員被診斷為有癥狀的,中度睡眠呼吸暫停,報告他的情況或確保他遵守了睡眠醫(yī)生的治療建議.NTSB建議UP修改其醫(yī)療規(guī)則將任何診斷出的睡眠障礙添加到安全敏感崗位的員工必須報告的健康狀況清單中,當員工報告時應定期進行評估以確保這種狀況得到適當治療員工適合工作

此外NTSB認識到,其他鐵路公司有各種各樣的內(nèi)部醫(yī)療標準,規(guī)則和協(xié)議.其中許多超出了聯(lián)邦鐵路局設定的最低視力和聽力標準.然而在聯(lián)邦鐵路管理局就睡眠呼吸暫停和其他疾病提供適當?shù)淖畹蜆藴手?鐵路公司自己必須確定他們的規(guī)定是否足夠全面以確保被診斷為睡眠障礙的處于安全敏感位置的員工得到充分治療并適合工作.NTSB得出的結論是:在I類,城際鐵路和通勤鐵路中缺乏醫(yī)療規(guī)則的最低標準給那些被診斷為睡眠障礙,對安全敏感的員工造成了不必要的風險.因此NTSB建議BNSF,加拿大國家鐵路總公司,加拿大太平洋鐵路公司,CSX,KCS,NS鐵路公司和通勤鐵路公司在必要時審查并修改他們的醫(yī)療規(guī)則,標準或協(xié)議以確保他們被告知任何被診斷為睡眠障礙的員工在安全敏感的位置必須報告,當員工報告時執(zhí)行定期評估以確保情況得到適當處理,員工適合工作

機車喇叭音序器

南行列車的本務機車裝有喇叭音序器.UP公司提供的設計文件顯示該系統(tǒng)被設計為在啟動時通過喇叭發(fā)出高速鐵路交道口的節(jié)奏.該系統(tǒng)在機車司機室內(nèi)部通過在機車乘務員一側(右側)的控制臺上踩踏板來啟動

該列車重聯(lián)機車裝有可以將視頻和音頻數(shù)據(jù)記錄到外部存儲器的外置攝像頭,監(jiān)控中提取的數(shù)據(jù)涵蓋了包括事故在內(nèi)的10min內(nèi)的數(shù)據(jù).提取的記錄捕捉到的視頻圖像顯示,列車的尾部向左,向右偏離.后面的車廂在重聯(lián)機車后面

錄音中從本務機車傳來了反復的喇叭聲,時間是2:23:47(大約在相撞前5min)機車上的喇叭被激活,此后不久列車開始通過多個公路鐵路道口.喇叭聲保持活躍,總持續(xù)時間為4min6s

NTSB調(diào)查人員向UP詢問了喇叭音序器系統(tǒng)的工作特性以了解其功能.UP表示只按一次音序踏板并松開以激活系統(tǒng)并再次按下并松開以停用系統(tǒng).2014年12月9日NTSB調(diào)查人員檢查了一輛類似的UP機車,以進一步評估UP喇叭序列器的工作特性.他們發(fā)現(xiàn)在機車速度從20mph到75mph間喇叭被激活時,會在所有速度下反復鳴笛,直到中斷操作為止

警報器接收來自各種機車系統(tǒng)的輸入以確定機車乘務員的活動并在一段預定的無活動時間后提供視覺和聽覺警報和制動啟動,也稱為懲罰制動應用以下任一機車控制輸入(機車乘務員活動)將重置警報:

改變功率手柄位置

改變主發(fā)電機磁場開關位置

電阻制動手柄位置的變化

改變換向手柄位置

Alerter復位開關激活(手動復位)

機車單閥手柄脫離啟動

人工撒砂的激活

如果在警報超時時間結束前沒有進行重置操作,警報周期將被激活.警報器報警周期以10s的視覺報警開始,強度不斷增加.然后是10s的視覺報警和聲音報警,強度不斷增加

在此順序之后如果機車乘務員沒有執(zhí)行復位警報裝置的輸入或動作(上面列出的控制輸入和動作之一)警報繼電器將斷電,警報將被靜音并啟動制動系統(tǒng)

在2014年12月9日,對一輛類似的UP型機車的檢查中NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn):當機車以超過25mph時警報器沒有發(fā)出警報,喇叭器被激活.機車控制沒有被操作超過2min.如前文所述:南行列車的圖像數(shù)據(jù)顯示,從凌晨2:23:47開始,喇叭重復鳴響了4min6s.在喇叭響起的前1min49s列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示功率手柄在8檔位置.數(shù)據(jù)顯示沒有其他操作可以重置警報,此時列車的平均時速為32.5mph.使用計算超時時間的公式.在這個速度下如果喇叭音程沒有配置重置警報,警報將報警約74s后喇叭音程被激活.在碰撞發(fā)生前UP機車上的喇叭音序器的配置至少三次阻止了警報器的激活和觸發(fā)懲罰制動

NTSB確定這個自動喇叭音序器阻止和否定了警報的操作,調(diào)查人員確定:如果警報器沒有被反復重置,它會在撞車前的幾分鐘發(fā)出視覺和聽覺警報并在機車乘務員沒有回應的情況下啟動懲罰制動.雖然調(diào)查無法確定是否啟動警報器可以防止霍克西的碰撞,但NTSB得出的結論是:喇叭程序否定了警報器發(fā)出的警報并為列車乘務員提供了防止事故發(fā)生的機會

列車運行監(jiān)控的數(shù)據(jù)進一步顯示:在凌晨2:25:37在喇叭音程仍然激活的情況下功率手柄從8檔移動到7檔,這將重置警報計時周期

在接下來的2min16s里喇叭繼續(xù)響起過馬路的節(jié)奏.數(shù)據(jù)顯示沒有其他操作可以重置警報.此時南下列車的平均速度為41mph.使用計算超時時間的公式,如果喇叭音序器沒有配置重置警報.警報會在功率手柄從8檔移動到7檔后約59s報警,要求機車乘務員在2min16s的時間內(nèi)重置警報兩次.在喇叭聲音結束之前信號系統(tǒng)和南向列車的圖像記錄儀的數(shù)據(jù)顯示南向列車于凌晨2:27:44在mp227.84處通過了道口,這是碰撞點前的最后一個鐵路道口.距離碰撞點0.72mile.大約10s后也就是凌晨2:27:54喇叭聲結束了.在錄音期間沒有聽到進一步的喇叭輸入,事故發(fā)生在凌晨2:28:38,表1總結了事發(fā)前5min內(nèi)的事件

2015年2月4日NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了兩項緊急安全建議,在附上的致聯(lián)邦鐵路局局長的信中NTSB陳述如下:

在調(diào)查了幾十起鐵路事故中,這些事故的原因都是機組人員的注意力不集中.我們對機車預警技術的作用進行了多次考察,認識到預警技術的潛在價值和局限性.盡管有這些限制而且一些調(diào)查發(fā)現(xiàn),警報裝置很可能通過反射動作重置而沒有增加機組人員的警覺性,警報裝置仍然可以防止一些鐵路事故

我們在此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全問題涉及一個機載系統(tǒng)(在此情況下是喇叭音序器)該系統(tǒng)一旦被激活,就會在沒有任何機組人員干預的情況下反復重置警報周期.這一脆弱性需要聯(lián)邦鐵路局和行業(yè)立即解決,因此NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下緊急安全建議:

檢查您現(xiàn)有的法規(guī)和您的動力和設備合規(guī)手冊并根據(jù)需要修改它們,以禁止自動系統(tǒng)重置機車警報系統(tǒng)

立即通知鐵路公司這次事故的情況以及自動輸入重置警報周期帶來的風險.敦促鐵路部門評估所有機車控制報警系統(tǒng)(1)識別并記錄任何無需機組人員人工干預就能重置報警周期的系統(tǒng)輸入(2)確定消除此類重置的方法

聯(lián)邦鐵路局對NTSB的緊急建議做出了回應,于2015年12月1日發(fā)布了2015-06年安全咨詢.其中建議所有貨運鐵路檢查其配備警報器的機車的運行以確保在沒有直接機車乘務員行動的情況下,沒有系統(tǒng)重置警報器預警時間周期.因此被歸類為開放式可接受響應,安全建議被歸類為封閉式可接受行動

NTSB還向美國鐵路協(xié)會(AAR),美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會(ASLRRA)和美國公共交通協(xié)會(APTA)發(fā)布了一項緊急安全建議:

通知您的成員這次事故的情況和自動輸入造成的風險,重置警報周期.敦促評估機車警報系統(tǒng)(1)識別任何在機組人員不干預的情況下重置警報周期的輸入(2)確定消除此類重置的方法

如上所述,喇叭音序器僅通過一次按壓和釋放腳踏板來激活.通過第二次按壓和釋放腳踏板來停用,根據(jù)喇叭音序器的工作特性以及南行列車的事件和圖像記錄器數(shù)據(jù)有兩個事件顯示了相撞前機車乘務員的活動

第一個活動是將機車功率手柄從8檔移動到7檔.這個動作發(fā)生在碰撞發(fā)生前3min37s,第二個活動是在凌晨2:27:54也就是碰撞發(fā)生前約44s關閉喇叭音程器。

盡管在事故發(fā)生前的幾分鐘內(nèi)發(fā)生了這兩件事但機車乘務員似乎在這段時間內(nèi)脫離了列車的關鍵操作

雖然將功率手柄從8檔移動到7號位置可能會略微減慢列車的速度.但它不會使列車減速到足以遵守限制性的信號指示.NTSB表示機車乘務員可能是失去了對列車速度的意識也可能是由于他睡著了,未能觀察并正確響應三個路旁的信號指示

此外NTSB認為2min17s后機車乘務員關閉了程序，盡管當時他正在睡覺.1988年1月14日.在賓夕法尼亞州湯普森敦附近發(fā)生的UBT-506和TV-61列車正面沖突事件中NTSB引用了睡眠研究人員唐納德·泰帕斯博士的證詞,他指出:處于睡眠各個階段的人都可以對外界刺激做出良好的,簡單的運動反應.最近,睡眠研究已經(jīng)確定了自動行為以及當一個人處于部分睡眠狀態(tài)時發(fā)生的更復雜的行為;他還指出機車乘務員按下并松開安裝在地板上的確認踏板的行為:如果他已經(jīng)習慣了聽這個裝置并對其做出反應,那么這一行為將符合這種反應的參數(shù).特別是當機車乘務員習慣于把腳放在踏板上時,在列車喇叭音序器失靈后操作艙的工作人員將無法獲得任何音頻線索,直到44s后發(fā)生碰撞.即使機車乘務員暫時醒了他也可能有足夠的時間再次睡著

列車正向控制

事故發(fā)生時UP公司已經(jīng)按照《聯(lián)邦法規(guī)》第49部分第1部分“列車正面控制系統(tǒng)”的要求在霍克西分局安裝了PTC的現(xiàn)場設備,該要求要求PTC不晚于2015年12月31日在美國的某些鐵路走廊上實施.UP公司正在安裝覆蓋式PTC系統(tǒng),該系統(tǒng)將使用現(xiàn)有的交通控制系統(tǒng)并監(jiān)控列車運行以確保合規(guī).事故發(fā)生時UP仍在為其機車隊配備必要的車載設備并修改調(diào)度辦公室軟件,使PTC功能全面.PTC系統(tǒng)會介入,首先向列車乘務人員提供視覺和聽覺警告告訴他們正在接近紅色信號.如果乘務員沒有采取任何行動使列車減速或停車,PTC系統(tǒng)就會啟動懲罰制動.在CP Y-229處的紅色信號到達之前將南行列車攔下.NTSB的結論是:如果該地區(qū)配備了一個正常運行的PTC系統(tǒng),碰撞本來是可以避免的

本次事故的非成因因素

NTSB認定本節(jié)中描述的因素并不是事故的原因.事故發(fā)生后NTSB對信號系統(tǒng)進行了檢查,確定該系統(tǒng)顯示了霍克西路段兩條線路上列車運行的正確信號序列.檢查了來自哈里曼調(diào)度中心計算機輔助調(diào)度系統(tǒng)的數(shù)據(jù)日志并對信號系統(tǒng)進行了實地測試,確定顯示的信號各方面之間不存在沖突

NTSB調(diào)查人員詢問了操作南下列車的機組人員

在之前的旅行中關于列車的性能,早些時候的機組人員沒有報告任何問題

并確認了本務機車機車(UP 9707)上的警報系統(tǒng)在這次執(zhí)乘中是正常工作的,在事故發(fā)生前一天,UP員工完成了南行列車的機械檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何問題.UP提供了兩名乘務員的個人信息,除了列車長還有被認證為機車乘務員.所選人員背景信息匯總于下表

NTSB調(diào)查人員審查了南行列車乘務人員的人員信息確定他們的培訓是適當?shù)?符合這條線路的要求.一名UP的經(jīng)理告訴調(diào)查人員:機車乘務員的出勤和表現(xiàn)“沒有任何異?！?兩名機組成員在UP員工質(zhì)量管理體系中都獲得了可接受的分數(shù).調(diào)查人員從兩名南下的列車乘務人員那里拿到了機車乘務員的手機,發(fā)現(xiàn)他發(fā)出的最后一條短信在下午17:40,事故發(fā)生前他最后一次用手機打電話是在凌晨24:10,也就是事故發(fā)生前2h.雖然這個電話是用他的私人手機打的,但記錄顯示這個電話是打給UP調(diào)度員的而且與工作有關.調(diào)查人員指出,這名機車乘務員在事故發(fā)生前一天的手機上網(wǎng)記錄中包括了WebMD.他在那里搜索了治療失眠的自然健康提示.列車長發(fā)出的最后一條短信(是發(fā)送短信)發(fā)生在凌晨1:14,事故發(fā)生前1個多小時

NTSB得出的結論是,以下因素都不是事故的原因:(1)交通控制系統(tǒng);(2)列車的制動系統(tǒng);(3)列車乘務人員經(jīng)歷或因手機干擾;(4)列車長身體不適或者使用酒精,其他藥物或者危害身體健康的物質(zhì)的;(5)機車乘務員的工作進度

事故結論

調(diào)查結果

1. 事故發(fā)生前南向列車乘務人員未立即對3個限制性信號作出反應,在列車到達運229控制點前未采取任何行動減速或停車導致列車與北向列車相撞

2. 下行列車的乘務人員按照交通管制信號操作列車,沒有與南下列車相撞的跡象也沒有時間在相撞前緊急制動

3.事故發(fā)生時列車長可能正在睡覺.因為他換班時間的變化導致了疲勞和晝夜節(jié)律失調(diào),因為他在他本來就有睡眠的傾向

4. 如果《通勤列車和客運列車的服務時間規(guī)定》適用于貨運列車,那么南向列車的列車長就不會被允許在如此變化多端的時刻表上工作.因為這很容易造成疲勞

5. 由于診斷為中度睡眠呼吸暫停但沒有得到充分治療,這名機車乘務員很疲勞,可能睡著了.而且他在凌晨容易睡著的時候駕車

6. 由于睡眠呼吸暫停引起的疲勞導致的鐵路事故持續(xù)發(fā)生.部分原因是自2002年以來聯(lián)邦鐵路管理局未能對未診斷或治療不當?shù)乃吆粑鼤和Ｔ斐傻奈ｋU作出反應

7. 如果聯(lián)邦鐵路管理局有與其他運輸方式類似的標準,機車乘務員在獲得醫(yī)療證明并被認為適合執(zhí)勤前應該被要求定期證明他接受了充分的,持續(xù)的治療

8. 聯(lián)合太平洋鐵路公司的醫(yī)療規(guī)定并不強制要求機車乘務員,如果被診斷為有癥狀的,中度睡眠呼吸暫停的必須報告自己的狀況或確保他遵守睡眠醫(yī)生的治療建議

9. 在I類,城際鐵路和通勤鐵路中缺乏醫(yī)療規(guī)則的最低標準,給那些被診斷為睡眠障礙,對安全敏感的員工造成了不必要的風險

10. 喇叭音序器使警報失效為機車乘務員提供了防止事故發(fā)生的機會

11. 如果該地區(qū)安裝了運轉正常的列車正向控制系統(tǒng),這次碰撞本來是可以避免的

12. 以下因素均非事故原因:(1)交通控制系統(tǒng);(2)上行列車的制動系統(tǒng);(3)列車乘務人員經(jīng)歷或因手機干擾機車列車乘務員駕駛機車的;(4)列車員發(fā)生健康狀況或者酒駕,毒駕的;(5)機車乘務員的工作進度

可能的原因

NTSB認為,事故的可能原因是上行列車的乘務員在到達Y-229控制點前由于疲勞和睡著(1)機車乘務員處理不當?shù)淖枞运吆粑鼤和?2)列車長不正常的工作時間,他們沒有對要求他們減速和停車的信號信號做出反應(3)乘務員在清晨工作,容易睡覺.造成事故的原因是:(1)缺乏有效的列車控制系統(tǒng);(2)使用自動喇叭音序器:當其被激活時會否定電子警報裝置的操作;(3)聯(lián)邦鐵路管理局未能頒布有關睡眠障礙的規(guī)定;(4)聯(lián)邦法規(guī)沒有要求貨運鐵路使用疲勞建模工具來計算列車乘務員的工作時間表

整改措施

新建議

NTSB提出了以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

1 .要求貨運鐵路使用經(jīng)過驗證的生物數(shù)學疲勞模型,類似于客運鐵路使用的模型,以開發(fā)不構成過度疲勞風險的工作時間表

2 .制定并執(zhí)行鐵路員工的醫(yī)療標準,要求在安全敏感的崗位上被診斷患有睡眠障礙的鐵路員工必須符合標準才能被認為適合工作

BNSF, CN ,CP KCS CSX NS NJ等:

必要時審查并修改你們的醫(yī)療規(guī)則,標準或協(xié)議以確保你們了解任何被診斷為睡眠障礙的員工必須報告的安全敏感位置,當員工做出報告時執(zhí)行定期評估以確保情況得到適當治療

致各大I級鐵路:

4. 修改你們的列車乘員調(diào)度實踐并實施基于科學的工具:如驗證過的生物數(shù)學模型以減少導致不規(guī)律的工作-休息周期

致UP鐵路公司:

5. 修改醫(yī)療規(guī)則,將任何被診斷為睡眠障礙的員工的健康狀況列入安全敏感崗位的員工必須報告的健康狀況清單.當員工報告時進行定期評估以確保病情得到適當治療,員工適合工作

NTSB重申以下兩項安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

1 .制定安全敏感崗位員工的醫(yī)療認證規(guī)定至少包括:(1)完整的病史,包括特定的睡眠障礙篩查,當前藥物的審查和徹底的身體檢查;(2)標準化整個行業(yè)的檢測方案;(3)對初始檢測不合格的員工的認證決定進行集中監(jiān)督;并考慮要求醫(yī)療檢查由經(jīng)過專門培訓和認證的人員進行以評估與鐵路職業(yè)安全有關的藥物使用和健康問題

要求鐵路公司對員工進行體檢,檢查他們是否有睡眠呼吸暫停和其他睡眠障礙

之前的建議

2015年2月4日,NTSB向聯(lián)邦鐵路管理局,美國鐵路協(xié)會,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會以及美國公共交通協(xié)會提出了以下關于通過使用警報裝置在機車上自動輸入的緊急建議:

1. 檢查您現(xiàn)有的法規(guī)和您的動力和設備合規(guī)手冊并根據(jù)需要修改它們以禁止自動系統(tǒng)重置機車警惕系統(tǒng)

2. 立即通知鐵路公司這次事故的情況以及自動輸入重置警報系統(tǒng)帶來的風險.敦促鐵路部門評估所有機車控制報警系統(tǒng)(1)識別并記錄任何無需機組人員人工干預就能重置報警周期的系統(tǒng)輸入(2)確定消除此類重置的方法

致美國鐵路協(xié)會,美國短線和地區(qū)鐵路協(xié)會以及美國公共交通協(xié)會:

3. 通知您的成員這次事故的情況和自動輸入造成的風險,重置警報周期.敦促你的機組成員評估他們的機車警報系統(tǒng)(1)識別任何在沒有機組人員干預的情況下重置警報系統(tǒng)的輸入(2)確定消除此類重置的方法

事故調(diào)查人員

通過時間:2016年12月19日