胰島素既可「降鉀」又可「降糖」，那么治療時，高鉀患者該如何補「糖」？糖尿病患者又該如何補「鉀」？今天我們一起來梳理一下。

1、高鉀患者如何補「糖」？

胰島素與受體結(jié)合后，激活 IRS1-PI3K-PDK1 級聯(lián)信號，從 PDK1 開始，信號通路分成了兩條： ① 激活促進 Na-K-ATP 酶由胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運至細胞膜，從而把更多的鉀離子攝入胞內(nèi) -「降鉀」； ② 激活促使葡萄糖轉(zhuǎn)運體（GLUT4）由胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運至細胞膜，加速糖攝取 -「降糖」。 可看出，「降糖」和「降鉀」是通路活化后同時發(fā)生的過程。因此接受靜脈胰島素處理的高鉀血癥患者，須聯(lián)合輸注葡萄糖。

如何補「糖」？

一般胰島素靜脈給藥后 10～20 min 起效，30～60 min 達到峰值，藥效可持續(xù) 4～6 h。 對于血鉀 ≥ 6.5 mmol/L 的嚴重高鉀血癥，英國腎臟協(xié)會高鉀血癥指南推薦胰島素 10 U + 葡萄糖 25 g 靜脈輸注；可使血鉀早期下降更明顯的方案為：快速推注胰島素 10 U，即刻予 50 mL 50% 葡萄糖（需持續(xù)心監(jiān) + 開始治療后 1～2 h 測血鉀）。 但在接受胰島素 + 葡萄糖治療的患者中，有 6.1%～17.5% 發(fā)生低血糖，尤其合用 β 受體激動劑時副作用發(fā)生率更高。 為降低其風險，建議治療前血糖（BS）低于 8.3 mmol/L 或存在 ≥ 2 個低血糖危險因素的患者按照如下導圖選擇降鉀策略：

*低血糖危險因素包括 AKI or CKD；無糖尿病史；體重 < 60 kg；女性。 注：無論選擇上述哪種降鉀方式，均可考慮延長 GS 輸注時間，例如 50 mL 50% GS 靜推 + 10% GS 62.5 mL/h * 4 h 靜脈輸注，以降低低血糖風險。 若治療前血糖 ≥ 8.3 mmol/L，可予常規(guī)治療（胰島素 10 U + 葡萄糖 25 g）。 對于腎衰患者，低血糖的發(fā)生可延遲，應延長監(jiān)護時間至 6 h 以上。

2、糖尿病患者如何補「鉀」？

皮下/肌注胰島素常不引起血鉀的顯著變化；而靜注胰島素卻被認為會導致血鉀劑量依賴性降低。 據(jù)估計，10 U 胰島素會使血鉀濃度降低 0.6～1.2 mmol/L，其原因可能是皮下/肌注時胰島素吸收相對較慢，峰濃度低；而靜注時即刻入血，峰濃度高，機體來不及代償所致。 因此，糖尿病患者在靜滴胰島素時，尤其是如高血糖高滲狀態(tài)（HHS），需酌情補鉀。

如何補「鉀」？

① DKA/HHS 患者 幾乎所有酮癥酸中毒（DKA）或 HHS 患者都明顯缺鉀，常由葡萄糖滲透性利尿和繼發(fā)性醛固酮增多癥引起尿鉀排泄過量所致。 對于此類患者，只要有足夠的尿量（≥ 40 mL/h），治療前血清鉀濃度 < 5.3 mmol/L，在胰島素治療同時應立即開始補鉀，從而將血清鉀濃度維持在 4～5 mmol/L。 血鉀濃度 ≥ 5.3 mmol/L，推遲補鉀，直到血清鉀濃度降至 5.3 mmol/L 以下。 注：若腎功能受損和/或尿量 < 40 mL/h，謹慎補鉀。 ② 普通糖尿病患者 加胰島素「兌沖」，胰糖比例 1:2～1:5。如果輸液量較大，應關(guān)注血鉀，對于胰島素用量較大、本身血鉀偏低的，可適當補鉀。