肺淋巴瘤樣肉芽腫累及多處骨病變一例
病例資料：55歲男性患者，因無明顯誘因出現(xiàn)乏力，面部腫脹1+月就診。查體無異常。實驗室檢查：神經(jīng)原特異性烯醇化酶（NSE）32.680ng/mL，CD3+/CD45+:522/uL，堿性磷酸酶（ALP）:298u/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）:265u/L，HIV(-)。胸部CT平掃及增強:雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，伴有分葉和毛刺，周圍有暈輪，最大結(jié)節(jié)位于左肺下葉31mm×21mm(圖1)，增強掃描中度強化(圖2)。雙肺門及縱隔見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大短徑11mm。左側(cè)第5肋骨腋段、胸腰椎及其附件骨、骨盆多發(fā)成骨性骨質(zhì)破壞(圖3)。CT診斷：肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、成骨轉(zhuǎn)移。支氣管鏡灌洗液:中性粒細胞占80%，吞噬細胞占10%，上皮細胞占7%，異常淋巴細胞占3%，其胞體偏小而多呈類圓形，胞漿量多呈深藍色，核多呈圓形或不規(guī)則形偏向一側(cè)，可見1-3個核仁，形似淋巴細胞瘤細胞或骨髓瘤細胞。穿刺病理：肺淋巴瘤樣肉芽腫(2級)，鏡下見小淋巴細胞、組織細胞組成的炎性背景上見不典型的少量淋巴樣細胞，局部區(qū)域見淋巴細胞浸潤血管壁形成血管炎(圖4)。免疫組化：EBER(+)、CD20(+)、CD45（+），另細胞陽性表達PAX5、MUMI、Bc16、CD3T、CD5T及Ki67 20%。接受了3個周期RCHOP方案治療后，4個月隨訪胸部CT示雙肺病變明顯縮小(圖5)，MRI示以長T1長T2為主的混合信號影，T2水抑制成像見病灶中央低信號(圖6.7.8)。骨病變無改變，患者目前狀態(tài)良好。
討論：淋巴瘤樣肉芽腫(Lymphomatoid granulomatosis，LYG)是EB病毒介導(dǎo)的淋巴增生性疾病，以血管破壞和結(jié)外血管中心性為主要特征[1]臨床罕見。最常見于肺部，較少累及全身骨及淋巴結(jié)，目前僅有一例報道累及多處骨病變[2]。癥狀常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難和乏力等。病理以多形性淋巴細胞浸潤、血管炎及肉芽腫為診斷標準[3, 4]。據(jù)報道LYG與原發(fā)性和獲得性免疫缺陷、繼發(fā)于與甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治療相關(guān)的免疫抑制、以及器官移植后“易感狀態(tài)”有關(guān)[5, 6]。由于免疫失調(diào)或免疫缺陷致使EBV清除障礙，EBV感染的B細胞增殖無法得到抑制，與存在的反應(yīng)性T細胞浸潤肺血管周圍、血管通透性增加，因此LYG影像特征常表現(xiàn)為沿支氣管血管束和小葉間隔分布結(jié)節(jié)，呈中心低密度、磨玻璃暈和結(jié)節(jié)周圍強化改變[2]。本例患者肺部結(jié)節(jié)符合以上特征，骨的改變經(jīng)病理證實是骨的浸潤性性表現(xiàn)，CT骨窗見脊柱斑片狀、點狀、絮狀高密度骨質(zhì)破壞，邊緣不清。MRI平掃（4個月后復(fù)查)見長T1長T2為主的混合信號影，T2flair成像示病灶中央低信號，椎間盤未見累及，無周圍軟組織腫脹。符合LYG中央低衰減特征[2]。LYG累及骨質(zhì)破壞文獻報道極少，本病例累及多處骨病變未見相關(guān)報道。確診主要靠活檢及免疫組化，根據(jù)EB病毒陽性大B淋巴細胞的數(shù)量可分為三級[3, 7]，LYG的治療和預(yù)后在很大程度上取決于疾病的級別。鑒別診斷包括：1)韋格納肉芽腫[8]：發(fā)病年齡大，通?；颊哂斜遣可虾粑朗芾郏已鍢酥疚颿-ANCA呈陽性表達。2)血管侵襲性肺曲霉病[9]：曲霉菌菌絲侵犯中小動脈為特征，好發(fā)于免疫抑制劑患者。影像表現(xiàn)為肺外帶多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊并伴暈征或反暈征，鑒別困難。依靠活檢或霉菌DNA檢測。3)肺癌和轉(zhuǎn)移癌：好發(fā)于中老年患者，常見分葉、毛刺及胸膜凹陷征象，活檢病理明確診斷。
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參考文獻：
[1] Yang M, Rosenthal AC, Ashman JB, et al. The Role and Pitfall of F18-FDG PET/CT in Surveillance of High Grade Pulmonary Lymphomatoid Granulomatosis. Curr Probl Diagn Radiol. 2021,50(3): 443-449.
[2] Xu L, Zhang X, Lu YJ, et al. Pulmonary Lymphomatoid Granulomatosis With Hemophagocytic Lymphohistiocytosis as the Initial Manifestation. Front Oncol. 2020,10: 34.
[3] Wang R, Lightburn T, Howells J, et al. Case-based discussion: a case of misdiagnosis of primary lung malignancy.?Thorax. 2019,74(10): 1003-1005.
[4] Tagliavini E, Rossi G, Valli R, et al. Lymphomatoid granulomatosis: a practical review for pathologists dealing with this rare pulmonary lymphoproliferative process. Pathologica. 2013,105(4): 111-6.
[5] Yamakawa T, Kurosawa M, Yonezumi M, et al. Methotrexate-related lymphomatoid granulomatosis successfully treated with discontinuation of methotrexate and radiotherapy to brain. Rinsho Ketsueki. 2014, 55(3): 321-6.
[6] Yang SH, Yeh YC, Chan YJ, et al. A solitary pulmonary lymphomatoid granulomatosis-like lesion as the only manifestation of post-transplant lymphoproliferative disorder after hematopoietic stem-cell transplantation. Ann Hematol. 2011,90(12): 1481-3.
[7] Yamanouchi T, Kawanami S, Kamitani T, et al. Lymphomatoid Granulomatosis: Two Different Phenotypes of Computed Tomography Findings. J Thorac Imaging. 2016,31(6): W80-W82.
[8] 萬齊, 趙康艷, 李新春等. 肺韋格納肉芽腫病CT征象分析. 放射學實踐. 2013,28(11): 1128-1131.
[9] 毛伍兵, 肖格林, 歐常學等. 高分辨胸部CT聯(lián)合支氣管肺泡灌洗液GM試驗對侵襲性肺曲霉病早期診斷價值. 放射學實踐. 2021, 36(10): 1228-1231.
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