今天講全科醫(yī)學(xué)的SOAP病歷，先讓大家看幾個(gè)現(xiàn)成的模板，再談?wù)勅凭龑OAP的實(shí)際應(yīng)用，還有SOAP的現(xiàn)狀及看法。

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SOAP病歷特點(diǎn)：SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實(shí)上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價(jià)；P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

如上所述，SOAP病歷，從本質(zhì)上和?？撇v差不了太多。最大的不同在于P，就是PLAN，關(guān)于疾病的處理計(jì)劃，分為三大塊：①檢查計(jì)劃，②治療計(jì)劃，③健康教育計(jì)劃。

其中①檢查計(jì)劃和②治療計(jì)劃，其實(shí)在?？戚嗈D(zhuǎn)期間，都在首次住院記錄里面都寫過的，所以其實(shí)大差不大，就是啰啰嗦嗦了一些。

整個(gè)SOAP病歷與?？撇v最大的不同，在于③健康教育計(jì)劃，別被這個(gè)名字嚇到，其實(shí)也就是?？圃\療結(jié)束以后的出院證上寫的內(nèi)容。
簡單理解如下：

S：主訴+病史（集中在病人說的）

O：查體+檢查（集中在客觀數(shù)據(jù)）

A：診斷+診斷要點(diǎn)+鑒別診斷

P：如何檢查+治療+健康教育

到這里，應(yīng)該所有人都知道SOAP到底是怎么回事了，關(guān)于SOAP病歷如何考試，改天推文，在此講講SOAP的現(xiàn)狀，以及目前基層是否使用SOAP病歷。

目前的SOAP病歷現(xiàn)狀很尷尬，考試中是需要考到的，所以是全科規(guī)培生必須掌握的內(nèi)容。但是在目前基層的診療系統(tǒng)中，大家使用的其實(shí)還是?？撇v那一套。平時(shí)出科交的大病歷類型，就足夠工作使用了。

在此強(qiáng)調(diào)一個(gè)大家不知道的事情，就是基層醫(yī)療系統(tǒng)，病歷也是有專門的人審核的，縣級衛(wèi)生部門會派相關(guān)部門查你所寫的病歷的質(zhì)量如何，他們的要求，其實(shí)就是大病歷模板要求的那些，跟在三甲醫(yī)院對病歷書寫的要求一模一樣。

（每個(gè)醫(yī)院要求都不太一樣，僅供參考）

聽聞部分三甲醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科，病歷書寫模式使用的是SOAP病歷，這可能是目前SOAP應(yīng)用最確切的地方。但在其他地方，全科君覺得SOAP病歷很難落實(shí)，因?yàn)槟壳皣说脑诨鶎訂挝坏木驮\習(xí)慣，不會很喜歡嘮嘮叨叨問半天的醫(yī)生。

等國人的健康意識扭轉(zhuǎn)過來以后，變成以預(yù)防為主的醫(yī)療健康觀。那時(shí)，SOAP病歷會成為民眾樂于接受并且配合的病歷模式。目前大部分地方還是存在醫(yī)療觀念的落后的現(xiàn)狀，當(dāng)下普羅大眾的健康觀屬于有病就治療，沒病會使勁作的那種。

總結(jié)以上，學(xué)習(xí)還是要好好學(xué)習(xí)SOAP如何寫，寫的時(shí)候也要認(rèn)真，以后的人更重視健康以后，SOAP病歷會有很大的用武之地，目前主要用途是考試。

對SOAP病歷的未來，筆者持樂觀態(tài)度。學(xué)好了，對自己的疾病整體觀也有幫助。

最后啰嗦一句：全科醫(yī)學(xué)不是LOW，而是太超前于整個(gè)時(shí)代，當(dāng)下不是發(fā)展全科的最佳時(shí)候，但確實(shí)是大家需要全科的最佳時(shí)候。

理由是：?？七€有很多難題沒有攻克。全科的發(fā)展，真的需要?？聘M(jìn)一步。

SOAP病歷算是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的嘗試之一。

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作者：全科君