以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1993年9月22日凌晨2:45左右,駁船莫維拉號受濃霧影響撞塌了亞拉巴馬州莫比爾境內(nèi)大河口的卡諾特鐵路橋;8min后Amtrak載有220人的2次日落號旅客客車(洛杉磯-邁阿密)運行至鐵路橋時發(fā)生脫軌;3臺機車與行李車,宿營車以及6輛客車中的2輛墜河,機車油箱破裂引發(fā)火災;事故造成42名旅客和5名乘務員死亡;103名旅客受傷;中斷上下行線行車167h36min,直接經(jīng)濟損失19818250美元,構(gòu)成鐵路交通特大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

日落號列車

日落列車是隸屬Amtrak鐵路公司的旅客列車,歷史上大部分時間都在新奧爾良和洛杉磯站間運行,是美國第二條橫貫大陸的線路.從1993年到1996年線路延伸至佛羅里達州的邁阿密站.它是美國最古老的連續(xù)運行的命名列車,1894年由南太平洋鐵路公司引進1971年由Amtrak鐵路公司收購.列車總行程4900km,由加州洛杉磯站開往佛羅里達州邁阿密站.停靠圖森,鳳凰城,休斯頓,圣安東尼奧,新奧爾良,杰克遜維爾等50站

主管約翰·圖爾克與機車乘務員們在洛杉磯站出勤;1993年9月19日22:00,Amtrak 2次日落號列車洛杉磯站1道發(fā)車

9月20日7:21到達亞利桑那州鳳凰城站

9:47到達亞利桑那州圖森站

17:05到達德克薩斯州埃爾·帕索站

9月21日5:50到達德克薩斯州圣安東尼奧站

14:00列車到達德克薩斯州休斯頓站

23:00,到達路易斯安那州新奧爾良站進行旅客乘降和機車乘務員交班,同時為3臺機車補充22000L的柴油;此時車輛乘務員發(fā)現(xiàn)列車空調(diào)和廁所故障從而與機械師進行維修導致列車晚點,修復完畢后于23:34在新奧爾良站2道發(fā)車

9月22日凌晨2:30列車晚點到達莫比爾站,列車站內(nèi)?？?min供旅客乘降

離開莫比爾站后,日落號列車繼續(xù)前往邁阿密.此時列車上有202名乘客和18名鐵路職工.當列車運行至大河口境內(nèi)時以72mph的速度行駛撞上位移橋梁.2:53列車在MP 656.7處脫軌

莫維拉號拖船

1993年9月22日24:55拖曳工作完成,莫維拉號駁船從國家海洋船隊出發(fā)沿莫比爾河向北行駛,前往亞拉巴馬州塔斯卡盧薩市上方的一個港口.地點在黑勇士河上354mile,距離約350mile(公路距離約210mile,航空約180mile)

莫維拉號由三組兩艘35ft寬的駁船組成:左邊或左邊的柱/串長390ft(后開斗駁船WGN 356裝載焦炭,前開斗駁船WGN 285,裝載鋼板);中心鉆柱長395ft(后蓋斗駁船WGN 703裝載木屑,前開斗駁船WGN 258裝載鋼板)右舷或右舷管柱長390ft(后開式駁船WGN 237和前開式駁船WGN 208都裝載了鋼板)除了200ft長的WGN 703號,其他駁船都是195ft長.三組駁船齊齊地穿過拖帶的后端,莫維拉號船頭固定在后中心駁船WGN 703上.拖帶包括85ft長的拖船,長480ft寬105ft

船長說在他帶著六艘拖船離開艦隊前他允許另一艘拖船超過并超過他,因為那艘拖船更快.他溯河而上時能見度很好.當拖經(jīng)過他在薩拉河口左舷的搖擺鐵路橋(在十二里島西側(cè)莫比爾河8.2mile處右下降岸的CSX搖擺鐵路橋)時他看到了橋上的紅燈.他說,當他經(jīng)過鯰魚河口(8.6mile)時我身上的霧越來越濃了在鯰魚灣和十二英里島北端間救援人員聯(lián)系了前經(jīng)過他身邊的拖船,詢問霧的情況,得到的回答是霧被隔絕了(能見度為零)他還說他將繼續(xù)前進.莫維拉號上的救援操作員說他將試著給我找根繩子(把他的拖車綁在樹上)當他接近十二里島的北端時霧包圍了他”霧很濃,他看不見拖船的頭于是他開始在莫比爾河東岸尋找一個可以靠岸的地方.他以為自己在沼澤(約11mile)和14mile的鐵路橋(橫跨莫比爾河的CSXT鐵路橋)間.他命令他的甲板水手登上右舷的領(lǐng)頭駁船,在一棵樹上系上一根繩子以固定拖船.在幾次試圖將他綁在樹上失敗后救援人員命令他回到拖船上以保安全,當甲板水手站在拖船的前端時他沒有看到任何橋.甲板水手回到拖船上坐在廚房里

00:55,莫維拉號拖船離開國家海洋船隊,從莫比爾河5mile處向上游駛?cè)?此時濃霧很快襲來,能見度幾乎為零.該地區(qū)的霧因其厚度和降落在河流上的速度而臭名昭著.船員說他幾乎看不見他所推的貨物的前端.盡管莫維拉號上安裝了雷達,但NTSB調(diào)查發(fā)現(xiàn)該船員沒有接受過使用雷達的訓練.可以理解當莫維拉號試圖找到一個靠岸的地方等待霧散時,它是如何在大河口而不是在河上繞行的

2:45在大河口,莫維拉號撞上了一個物體并發(fā)出悶響(后來發(fā)現(xiàn)是在該處橫跨河口的鐵路橋)拖船領(lǐng)航員看不見他撞到的物體,他后來說他以為自己擱淺了

船員說當他駕駛莫維拉號緩慢逆流而上時,雷達上看到河對岸有一個物體.他相信自己在莫比爾河中.他朝那個東西開去以為那是拴在河岸上的另一根拖繩.他操縱發(fā)動機前進和倒車,通過“空轉(zhuǎn)速度1-2節(jié)”來控制速度.他希望能和另一輛拖車通話然后靠在旁邊,他看了看雷達但判斷不出距離物體的距離.當他接近那個物體時柴油機以低速倒車,不足以阻止前進的運動,他感到“碰撞”但不記得發(fā)生的時間.船員說他認為左舷的駁船在向船尾滑行時擱淺了.由于看不見前方他讓他的水手給操作員和另一個水手打電話

2:45,值班的甲板水手正坐在廚房里,他感到砰的一聲.他走到甲板上看到左舷的駁船纜繩滑到船尾,還注意到連接右舷拖船和右舷纜繩上的船尾駁船的右舷絞車纜繩斷了.那一聲撞擊在他看來像是一種接地氣,當船員讓他把其他人叫出來時他就知道出事了.不值班的甲板水手感覺到了撞擊,他一直躺在床上直到值班的水手叫他才上了甲板.在等待舵手室的指示時他看到了火焰和像咆哮一樣的嘶嘶聲,但不是轟隆聲或什么都沒有值班的甲板水手估計:撞擊大約5-10min后起火.他說在莫維拉號上左舷駁船從船尾滑落了大約80ft.接線員回憶說當甲板水手打電話給他時他是醒著的.就在接到電話前他被他以為是被禁足的聲音吵醒了.他走進房間外的過道從第二層甲板的左舷前窗向外望去,看見左舷一隊駁船從拖船旁邊滑過.他回到自己的房間穿好衣服以為拖船已經(jīng)擱淺了,駁船也散了.他走到駕駛室評估了一下形勢

當操作員到達駕駛室時,操作員說他迷路了不知道自己在哪里.事故發(fā)生后,船員接受采訪時表示他以前從未到過大河口,也不知道有這座鐵路橋,他看見橋上沒有燈光

在凌晨3:02分到3:05間,流動警察局的911接線員聯(lián)系了流動消防局和海岸警衛(wèi)隊.警察,消防和海岸警衛(wèi)隊人員開始通知其他緊急救援人員;60多個地方部門最終做出了回應,列車的OBS主管在凌晨3:05左右用手機打電話給移動911接線員并提供了有關(guān)事故地點和現(xiàn)場情況的額外信息,OBS主管并不知道脫軌的確切位置.然而在大約18min的時間里,從凌晨3:02到3:20混亂隨之發(fā)生,和奇卡索911接線員試圖定位事故現(xiàn)場2次列車脫軌的確切位置尚不清楚也沒有通往該地區(qū)的道路,該地區(qū)是樹木繁茂的沼澤地.在他們知道他們必須通過水路或鐵路作出反應前緊急救援人員從陸地上搜索事故現(xiàn)場

同樣在凌晨3:05左右,莫維拉號船長擔心駁船的情況,在VHF/FM頻道16發(fā)出:求救!求救!!求救!!!莫維拉號(聽不清)在碼頭錨地下方有一個拖船斷裂,似乎被一根電纜或什么東西纏住了.駁船向南漂流……如果有誰能幫忙把他們圍起來,我會很感激的.美國海岸警衛(wèi)隊機動小組收到了無線電信號,值班的無線電操作員回應并要求一個位置.莫維拉號的船長回答說::"我們在十二里島的上端(9.6mile)和老海道(莫比爾-滕薩斯斷頭路,12.1mile,莫比爾河)間,在那個區(qū)域的某個地方我不太確定在那邊的里程板上

在回答集團無線電操作員在3:06左右提出的問題時,船長說船上有四個人.莫維拉號無法移動,船沒有沉沒的危險.他補充說我相信我們就在這個事情的頂部,大約3:07集團告訴船長列車出軌了;船長回答說:我相信我們就在火車正下方.河中央有一團火,這里不應該沒有火,就像我說的.我不知道我們到底在哪里.霧太大了我從雷達上看不出來,所以這里有什么不好的地方

該集團的無線電操作員在凌晨3:11左右問列車長他是否與脫軌有關(guān),他回答說:我不能百分之百地告訴你我是否與火車脫軌有關(guān).我們就在它的下面,我不確定發(fā)生了什么事.我來到這里,霧太大我不知道我在哪里.離開這里看看我能不能上去幫助別人,我無法從我所在的駁船上脫身,我要試著離開

應急響應

消防部門的應對措施

911接警員在3:02通知了流動消防局.911接線員聯(lián)系了其他警察,消防部門和CSX人員以查明事故的地點和管轄范圍.大約18min后事故地點被確定在莫比爾的管轄范圍內(nèi)并派出了莫比爾消防部門

3:20機動消防局派出1號,4號,14號和21號消防車,14號救援隊,值班隊長和1區(qū)隊長趕赴事故現(xiàn)場.第一次派遣后通知了下列緊急服務機構(gòu):莫比爾警察局,普里查德消防局,莫比爾縣警察局、美國海岸警衛(wèi)隊,私人救護車公司,薩拉蘭警察和消防,奇卡索警察和消防,克奧拉警察和消防,芒特弗農(nóng)警察和消防以及莫比爾縣緊急管理機構(gòu)

4:03斯科特紙業(yè)公司機動消防局設立了指揮所.第一區(qū)長負責指揮并設立了集結(jié),行動和醫(yī)療部門.4:35時一列CSX列車載著消防員和設備被送往建立現(xiàn)場隔離區(qū)并開始疏散.4:40指揮權(quán)移交給機動消防局副局長.應急管理局的通訊股被用來協(xié)調(diào)各項活動,還設立了分診和運輸部門.5:50幸存者開始抵達分診區(qū),開始對患者進行評估,治療和運輸,最后一名病人在8:00被轉(zhuǎn)移

6:15機動消防隊長到達事故現(xiàn)場,負責現(xiàn)場所有活動.8:00位于斯科特紙業(yè)公司的指揮所搬遷到奇卡索的北斯特勞碼頭.搬遷工作于8:45完成并在此地點繼續(xù)到1993年9月23日

機動消防人員在現(xiàn)場從1993年9月23日4:00一直到1993年9月24日20:03,機動消防局派出200名人員,8個醫(yī)療運輸隊,一艘消防艇,一輛吉普車,2輛云梯車,16輛轎車和2輛皮卡以及數(shù)量不詳?shù)脑O備以緩解這起事故

沒有參與救援和遺體復原工作的消防隊員和輔助醫(yī)務人員幫助整理幸存者的病人護理記錄和他們的狀況為現(xiàn)場人員提供后勤支持

莫比爾縣緊急醫(yī)療服務

4:18分機動消防局調(diào)度員通知MCEMS趕到斯科特造紙公司信用聯(lián)盟停車場的集合區(qū).4:41分MCEMS部隊開始抵達集結(jié)區(qū)共有8個單位對該地區(qū)作出反應用于治療幸存者并將其送往當?shù)蒯t(yī)院.MCEMS在莫比爾河東側(cè)的斯科特造紙公司碼頭建立了第二個分診點,28名幸存者中的最后一名在8:30接受了治療并從這里轉(zhuǎn)移.該地點被清空,部隊返回到河西側(cè)的集結(jié)區(qū)并在這個分診區(qū)提供幫助.MCEMS單位大約于12:00離開

警局的反應

莫比爾警局,奇卡索警局,薩拉蘭警局和莫比爾縣警長辦公室提供了現(xiàn)場安全,交通和人群控制并幫助法醫(yī)進行調(diào)查,警長船隊也派出潛水員在車廂內(nèi)搜尋乘客

美國海岸警衛(wèi)隊的反應

流動安全辦公室(MSO1流動值日主任和集團流動行動主任于3:05接獲有關(guān)事故的通知.MSO流動當值主任通知集團流動搜救隊(搜救隊)控制員有關(guān)意外

充氣救生船在4:25到達現(xiàn)場開始幫助旅客疏散,4:52到達現(xiàn)場并擔任現(xiàn)場指揮官.新奧爾良機場的直升機在4:04-4:48間起飛,在5:25-5:45間到達現(xiàn)場開始將乘客轉(zhuǎn)移出現(xiàn)場.航空訓練中心的飛機承擔空中作業(yè)的OSC,他們還幫助了移動站的OSC.航空訓練中心的直升機從5時20分開始飛行,根據(jù)需要全天飛行,幫助轉(zhuǎn)移列車乘客或提供后勤支持.海上安全辦公室機動船16ft的船在5:55開始航行,6:15分到達現(xiàn)場并轉(zhuǎn)移設備.海上安全辦公室的機動船長27ft,在6:06到達現(xiàn)場.在救援工作中提供幫助

損毀情況

大河口鐵路橋

大橋貫通板梁跨度被毀,下面的構(gòu)件也受到了破壞:南部通過桁架跨度的所有橋扣,九層梁支撐,兩層梁吊架,端柱上的法蘭角,有壓艙甲板的木棧橋和南部的5塊板

南碼頭的鼻子持續(xù)一些混凝土剝落(MAUVILLA鑿或縮放)的主要港口駁船;唯一和填料板塊邊緣東梁南軸承停在西邊緣東基座和西方墩帽邊緣板塊西梁板被發(fā)現(xiàn)在墩帽毗鄰的西邊緣西基座底部的東梁底板橫向條紋(凹槽或半徑大溝槽)而西底板則有筆直的橫向條紋

一個從上到下法蘭和一個大水平撕裂14和17扶強材底部法蘭之間有兩個缺口,21in,寬22in,分別在底部的東側(cè)

最寬處橫向間距約40ft的大梁向北移位約70ft.最北端和最南端的兩根樓板梁仍與兩根大梁相連,其他8根樓板梁從東主梁上斷開但仍與西主梁相連,桁梁仍與樓板梁相連支撐大梁南端的橋墩的東面角鼻和橋墩帽的北緣部分已被混凝土折斷,表面證據(jù)表明這些裂縫是最近發(fā)生的

日落號列車

碰撞發(fā)生后列車機后1-7位車輛脫軌墜入大河口.本務機車P40DC 819被埋在約46ft深的泥漿中露出路堤的部分被燒毀.重聯(lián)機車F40PH 262也燒毀了.第3臺機車F40PH 312的油箱與它分離,機身下方的所有設備都被毀了;客車報廢4輛,中破,小破各1輛

本務機車P40DC 819

本務機車頭部朝下45°扭轉(zhuǎn)后停了下來,它被埋在淤泥和水中50ft.在大火中燒毀

重聯(lián)機車F40PH 262號機車

重聯(lián)機車停了下來,車頭朝下15°列被淹沒在水中,司機室正對著行駛的方向,火災造成了機車大面積的破壞

重聯(lián)機車F40PH 312

重聯(lián)機車停在了線路右側(cè)50ft處,車頭向下20°,向右旋轉(zhuǎn)了50-60°油箱被壓碎,在離機車40ft的河岸上被發(fā)現(xiàn)

1139號行李車

行李車停在線路右側(cè)20ft處.它向右傾斜了30°尾部向內(nèi)塌陷,兩側(cè)向外裂開約10ft,行李車內(nèi)的貨物全部被大火燒毀

39908號宿營車

宿營車遭受了嚴重的外部碰撞損壞,前端有大量變形和穿透損傷.下層兩個廁所的鏡子都裂了.大多數(shù)鏡子玻璃碎片仍然在原地.男廁所的地板被撕開了,門廳里的滅火器松了,上層完全被大火燒毀,臥室的位置無法確定

34083號雙層硬座車

客車90°橫跨在原有的軌道上尾部朝下,以16°入水,車體2/3都在水里,右后端側(cè)板在外部被撕開.樹木穿透了上層的第11扇窗戶.右上后窗的18ft邊被扯掉了,后碰撞柱凹進了2in.車身(右前廳門兩側(cè)各4ft)沿著橫帶凹陷了1-1.5ft,左前角被壓碎2.5-3ft,左前角臺階被壓碎

應急設備:應急設備位于中心的上層.滅火器已經(jīng)到位但沒有使用.在下層有2個滅火器的開口有一個人在場但在自己的洞里不安全.急救箱在那里已經(jīng)打開但沒有使用.架子上的錘子和撬桿不見了,安全錘是在下層車廂里發(fā)現(xiàn)的,其中11/12、15/16、23/24、47/48、51/52、55/56、59/60、67/68的座位不在上層位置.7/8和3/4的座位部分脫落

34068號雙層硬座車

客車在水里,在行駛方向右50-60ft的地方幾乎完全被淹沒了.左后角只有15平方英尺的屋頂露出水面.這輛車是在1993年9月24日被打撈上來的,車后部底部左側(cè)有外部損傷,切口面積1.5x18.右側(cè)有穿過69/70座位下部窗戶的橋木留下的痕跡.右邊的前廳門也被木頭損壞了,防撞柱有大約4in的凹痕.左后部被拉開了大約18in,在受損的車身右側(cè)可以看到紅色的油漆

應急窗:左邊第二扇窗戶的后玻璃和第十扇窗戶的兩塊玻璃都不見了.右邊的窗戶沒有打開,在較低的樓層.左邊的三扇窗戶不見了,從最靠近門的窗戶穿進來的橫梁;上層各有兩個滅火器但沒有使用.下層有兩個滅火器安裝點但只有一個滅火器.急救箱沒有被使用

3套座位一套在樓梯上,2套在第十緊急窗口不在上層的鎖定位置.一個殘障座椅和兩個相鄰座椅可能因侵入的橋墩而傾斜

上層的行李架完好無損從而保留了行李.在較低的樓層,侵入式的橋墩將行李架推到了右側(cè).廁所的馬桶被掀翻了,廁所門也被撞塌了

34040號雙層硬座車

轉(zhuǎn)向架脫落,火車停在橋上.前25-30的地方懸在水面上,車體向左傾斜了大約10°,車的左前角向內(nèi)推了2ft.在前車后四英尺處發(fā)現(xiàn)了刮痕.右下側(cè)的前碰撞柱凹進了3in.車身在右側(cè)第一扇窗戶的前下角處彎曲,前面的卡車也被損壞了.后碰撞柱左上方有大約1in的凹痕

應急窗戶:上層右側(cè)的窗戶有記錄.第四扇窗戶的玻璃松了,第八扇窗戶的前玻璃是開著的.后面的窗戶和左邊第十扇窗戶的兩扇窗戶都是開著的右邊第二扇窗戶的前窗玻璃是開著的,左邊第二扇和第三扇窗戶的前窗玻璃是開著的

應急設備:樓上有一個滅火器和一個急救箱但沒有使用.低層有兩個滅火器架和一個滅火器,第二個滅火器沒有找到,下層沒有急救箱

上層的座位7/8、11/12、15/16、19/20、23/24、27/28.47/48、51/52、59/60、63/64沒有鎖定.低層 77/78、83/84座沒有處于鎖定位置;行李架和交叉約束裝置完好無損,行李架內(nèi)的間接霓虹燈蓋松了,左邊四個,右邊一個.燈泡也壞,兩個電動柜門都是開著的關(guān)不上.右側(cè)入口門正常開啟和關(guān)閉,左邊入口的門被卡在底部的一塊道砟卡住了無法打開

39973號觀光車

所有的卡車都是垂直水平脫軌的,在事故發(fā)生前的鋼軌停在橋上時向左偏移了約2ft.前碰撞柱在左下凹陷了4in

應急窗:右上方第2扇,左邊第2扇和第9扇窗戶的窗玻璃都是開著的

應急設備:拆除上層的滅火器,用楔子撬開前門.樓上后面,樓下中間的其他滅火器和急救箱都有但沒有使用.下層的撬桿松動了,樓上和樓下各有三個電視顯示器.微波爐是在適當?shù)牡胤脚c側(cè)唇約束但沒有按住裝置,兩個咖啡壺直立著沒有束縛,一個咖啡壺在水槽里翻了

38030號雙層餐車

所有轉(zhuǎn)向架脫軌但沒有明顯的外部損壞

應急窗戶:位于上層左側(cè)的第三扇和第八扇窗戶是開著的,只有前面的玻璃.右邊的第二扇窗戶是開著的,下層的窗戶上沒有窗戶

應急設備:滅火器和急救箱已到位但未使用.樓上有六個咖啡壺,其中兩人沒有受到約束筆直地坐在柜臺上.其中四人被綁著但有一條綁帶沒有扣上,三個柜子的門開著從中央車站向前的地板上散落著破碎和未破碎的陶瓷制品

末端的門是可移動的.所有下層(廚房)的門都鎖著,這輛車直到1993年9月26日才得以進入.碎陶瓷制品滿地都是,水槽里有一臺獨立的烤面包機.兩個咖啡壺被綁住了,一個微波爐和四個對流烤箱已經(jīng)就位.兩個對流爐有輕微的移動,廚房里的滅火器已經(jīng)放好了

32067號雙層臥鋪車

前轉(zhuǎn)向架和所有輪子都脫軌了,后轉(zhuǎn)向架仍在軌道上,汽車直立水平?jīng)]有明顯的外部損壞,客車在橋前停住了

應急窗戶:位于上層左側(cè)的第7,8,11號扇窗戶是開著的,每扇窗戶只有后玻璃.這是過道的窗戶,正對著大臥室.樓上和樓下臥室的應急窗戶都沒有打開

應急設備:上下兩層的滅火器和急救箱已到位但未使用,b室的床上用品上濺滿了血.樓梯頂上的咖啡壺是固定的,后端門上鎖(最后一節(jié)車廂)前端門是自由活動的,兩個入口的門都能正常打開和關(guān)閉

事故具體損失情況見下表:

傷亡情況

事故共造成47人死亡,其中包括3名機車乘務員和2名列車乘務員;旅客重傷4人,輕傷99人;6名列車乘務員輕傷

幸存者受傷情況

151名幸存者(另外一名幸存者不在被運送的緊急醫(yī)療服務名單上)在五家當?shù)蒯t(yī)院/創(chuàng)傷中心接受治療:南亞拉巴馬大學醫(yī)療中心,南亞拉巴馬大學諾爾伍德公園醫(yī)院,普羅維登斯醫(yī)院,流動醫(yī)院醫(yī)療中心和春山紀念醫(yī)院

死亡人員

據(jù)亞拉巴馬州莫比爾市的州立法醫(yī)學部門的法醫(yī)稱,初步尸檢報告顯示在被淹或部分被淹的客車車廂內(nèi)的42名乘客因溺水窒息而死.3名機車乘務員死于機械窒息,當時機車司機室充滿了泥漿.2名列車乘務員在起火的宿營車內(nèi)因吸入濃煙而死亡.已要求提供尸檢報告收到尸檢報告后將在本報告中補充尸檢結(jié)果

幸存者調(diào)查

據(jù)Amtrak稱,列車上有189名買票乘客和3名嬰兒.他們的年齡從2歲以下到80多歲不等

1993年9月23日至26日,NTSB采訪了5名住院旅客并進行了電話采訪.以下是事故發(fā)生后乘客的觀察總結(jié):

一名73歲的男性和一名56歲的女性坐在3號車廂中間也就是左側(cè)樓梯前的第二個座位上,他們說當時他們正在睡覺.當他們被前面的座位撞到地上時被驚醒.當他們站起來時他們意識到列車發(fā)生了事故.但他們說沒有恐慌

這名男子說他看到了自己座位對面的緊急出口窗口.他拉動了緊急出口的把手,緊急逃生窗口打開后他在操作玻璃時遇到了一些困難;但還是把它滑到了過道上夾在兩個座位間.這名女子說在她被喚醒后,她聽到了磨擦聲和尖叫聲.第一次撞擊使他們的車停住了.客車的后部開始向南滑動好像他們在向東行駛.這時客車顛覆了,此時她可以看到水進入車內(nèi)聽到巨大的響聲,一大塊石頭或一部分支架從應急窗的窗框里鉆進來.她覺得客車已經(jīng)穩(wěn)定下來了,而堆起的支架使汽車無法側(cè)翻.這個序列只花了很短的時間

后來她注意到車外起火了,因為沒有應急照明所以給車內(nèi)提供了少量的光線.她說車里沒有工作人員.一名乘客提供了一支筆燈,由于車內(nèi)有柴油,乘客被要求不能用明火照明

他去告訴乘客們要保持冷靜,緊急出口區(qū)域的一切看起來都很正常.坐在車尾的乘客說水已經(jīng)進入了車內(nèi).然后他告訴乘客向緊急出口走,兩人表示另一位名叫邁克爾的乘客幫助拯救了許多生命.經(jīng)過30min的煎熬,一艘小漁船上的一個人來到窗前,把一個女人,一個嬰兒和一個不能行走的殘疾年輕女性和一個幾乎不能移動的老太太和一個老大爺扶上了船.船上的人把一些救生圈扔進水里給了邁克爾兩個救生圈.這時乘客已經(jīng)擠滿了緊急出口附近的過道,因為水進入車廂后開始下沉.邁克爾告訴這對夫婦:他需要可用的空間所以他給了他們救生圈讓他們離開

這名女子說,她把救生圈裹在身上從窗戶爬了出去.她的腿撞到了被水淹沒的樁子上不得不潛到充滿柴油的水中從應急窗口逃生.她游到附近的一段線路上等著那名男子下車,這時火已經(jīng)進入了車內(nèi).他們可以看到那只金屬船和那艘駁船,駁船在相當遠的地方.那兩人在被淹沒的車廂里呆了大約30min看到了橋上的列車,其他乘客催促他們向列車運行放行行走.他們呆在車里因為他們擔心水流會把他們沖到下游

列車信息

事故中的日落號列車機車由3臺機車重聯(lián)牽引,編組8輛;本務機車P40DC 819,重聯(lián)機車F40PH 262+F40PH 312;客車由1輛行李車,1輛鐵路職工宿營車,3輛雙層硬座車,1輛雙層觀光車,1輛雙層餐車和1輛雙層臥鋪車共8輛組成

以下為事故列車車輛編組情況:

駁船信息

莫維拉號正推著6艘駁船排成兩排三列的組合.第一排由wgn285,wgn258和wgn208組成.第二行包括wgn365,wgn703和wgn237.由于WGN 703號無蓋料斗駁船比其他5艘無蓋料斗駁船長5ft.中心立柱突出在左舷和右舷駁船立柱前面約5ft.所有6艘駁船都是未經(jīng)檢查的雙船體料斗駁船,船首傾斜船尾方形,料斗貨物區(qū)周圍有3ft的組合.它們的主要特征是;長度195ft(WGN 703為200ft)橫梁35ft,深度12ft.在本次事故中拖船除了一根牽引絲斷裂外沒有任何損壞

WGN駁船:5艘駁船沒有損壞,而第6艘WGN 285只受到了表面的撞擊損壞.然而當安全委員會檢查事故現(xiàn)場時,駁船已經(jīng)被移動和重新配置了幾次,無法確定哪根纜繩原來系在哪艘駁船上.下面的損壞描述是為了幫助解決拖車和鐵路橋梁結(jié)構(gòu)在碰撞時的并列情況.雖然所有WGN駁船都有使用過的跡象但下面的細節(jié)只反映了駁船上的標記,據(jù)信是拖車與鐵路橋碰撞的結(jié)果沒有觀察到任何駁船被水淹或結(jié)構(gòu)強度損失

駁船WGN 285:這艘駁船占據(jù)了拖船的前左舷位置,只有一個地方被撞壞了;耙子上有5in深的凹痕,離左舷7ft呈“T”形,寬約2ft.垂直方向約30in.受損區(qū)域含有類似白色混凝土的物質(zhì)(集料)類似于鐵路南碼頭的混凝土

駁船WGN 258:該駁船在拖船中占據(jù)前進中心點的位置,其耙距左右舷領(lǐng)頭駁船5ft.這艘駁船的前桅上大約有9處撞擊痕跡”這艘駁船有三種類型的損壞

駁船WGN 208:這條駁船沒有損壞.左舷推膝處被觀察到有類似混凝土物質(zhì)的痕跡,這個推膝的位置大致與鐵路橋的中心墩(混凝土和鋼)垂直和水平方向一致

鐵路橋梁混凝土墩,托試樣的試驗

為了清楚地確定拖車在事故現(xiàn)場,從駁船和橋上采集了6個樣本.下面描述的樣品被送到FBI材料實驗室進行比較,到目前為止(1993年11月16日)FBI還沒有完成對樣本的檢測

1. 從南墩沖擊角到鐵路橋的混凝土切屑.有些芯片是亞表面顆粒,其他的則可能有駁船船頭的銹跡/油漆痕跡

2. 在懷疑與鐵路橋南墩撞擊的地點,WGN 285號駁刮下的混凝土顆粒在照片中可以看到這種物質(zhì)的痕跡

3.撞擊現(xiàn)場WGN 285號駁船的油漆和銹跡就在從駁船上收集混凝土的地點附近

4. WGN 258號駁船主梁處的油漆刮痕擊中了船頭板，距離駁船左舷29ft

5. WGN 258號駁船在疑似撞擊鐵路橋梁處的頭測板上有油漆刮痕具體地點不詳

6. 鐵路橋刮下的油漆從7號加勁板(從左到右數(shù))從穿過板梁的南端刮下.沒有跡象表明這個加強板擊中了駁船,取樣與駁船在加強筋撞擊時刮下的油漆相匹配

人員信息

日落號列車

2次客車的操作人員包括3名機車乘務員,1名列車長和1名副列車長.5人均按相關(guān)規(guī)定休息均符合操作規(guī)程要求;沒有出現(xiàn)超勞的情況.機車乘務員,列車長都在工作,其中一名機車乘務員學員是填補職位的額外雇員,另一位機車乘務員學員是為了通過身體特征獲得資格

機車乘務員邁克爾·維內(nèi)

機車乘務員維內(nèi)歿年47歲,于1977年5月9日入路,成為CSX鐵路公司的一名職工;1980年1月2日考取鐵路機車車輛駕駛證.1993年3月1日調(diào)任Amtrak鐵路公司.他在1993年6月9日通過了CSX和NORAC的考核.1993年5月28日根據(jù)聯(lián)邦鐵路局條例(CFR Parts 240)獲得了機車乘務員的再認證.他的最后一次體檢日期是1993年3月1日.1993年6月14日,他通過了Amtrak P40DC型機車的駕駛培訓并于1993年8月17日通過了新奧爾良至彭薩科拉間鐵路的運行測試

自1993年4月以來Amtrak運輸主管曾與這位機車乘務員共執(zhí)乘過3次車.最近一次是1993年9月11日,這些添乘的目的是評估機車乘務員的表現(xiàn),3次添乘結(jié)果都令人滿意,他也通過了考核.其中有2次是在新奧爾良-彭薩科拉間進行的.自1993年4月12日以來,該機車乘務員被監(jiān)管部門觀察了42次效率觀察.在這42次觀察中14次是速度和信號測試,其中6人正在檢查事件記錄儀速度磁帶,另外8人正在使用雷達裝置.所有試驗均符合或觀察結(jié)果令人滿意.該機車乘務員的檔案記錄顯示:從1993年4月19日-1993年5月18日期間他被停職30天.這是因為1993年4月19日違反了《軌道公告B表》此外他在1993年9月21日21:30在新奧爾良執(zhí)乘前已經(jīng)休息了24h

副司機厄尼·魯斯

1977年7月30日,學員厄尼·魯斯入路南方鐵路公司.1989年9月1日調(diào)任Amtrak列車長.次年10月10日進行機車乘務員培訓.1993年2月15日參加了CSX操作規(guī)程班并在同年4月28日獲得了鐵路機車車輛駕駛證.他最近一次體檢是在1993年1月14日.1993年6月14日他獲得了駕駛P40DC型機車的資格

在此期間他共進行了12次評估結(jié)果均令人滿意.最近一次是在1993年6月4日,他進行了71項效率測試,所有測試結(jié)果均符合要求或令人滿意.在這71次測試中包括36次速度和信號測試;21次是通過雷達進行的,15次是通過查閱事件記錄磁帶完成的.他的檔案里沒有違規(guī)記錄.1993年9月21日晚21:30在新奧爾良站報到前已休息24h

副司機比利·雷克斯·霍爾

副司機霍爾歿年46歲,于1967年5月19日入路海灣移動和俄亥俄鐵路公司.1974年4月17日晉升為機車乘務員并獲得了鐵路機車車輛駕駛證.1989年8月22日調(diào)任Amtrak鐵路公司機車乘務員.他參加了1992年3月9日的CSX規(guī)則班和1991年8月22日的空氣制動學習班.他最后一次體檢是1993年1月25日;同年7月7日獲得P40DC型機車的駕駛資格;他對莫比爾和彭薩科拉間的線路情況不太了解.這是他成為助理機車乘務員前的最后一次執(zhí)乘

自1990年9月15日以來,他接受了Amtrak主管的15次評估.所有考核都令人滿意.自1993年1月2日以來他因效率問題被Amtrak監(jiān)管部門觀察了47次.他因違反無線電規(guī)則而受到3次口頭警告,其他觀察是依從性.在他的檔案記錄中,他在1990年11月11日因機車連掛時未能遵守無線電和機車操作指示被停職5天.在新奧爾良站報到前他已經(jīng)休息了24h

列車長

35歲的列車長約翰·圖爾克于1978年12月19日入路南方鐵路公司.1987年5月27日調(diào)任Amtrak鐵路公司.1988年6月7日晉升為列車長.他參加了1992年12月12日的NORAC操作規(guī)則和1993年2月15日的CSX規(guī)則培訓班.他最近一次體檢是在1990年8月14日.1993年2月26日他通過了考核.1992年12月23日接受緊急疏散訓練,1991年2月接受列車長進修訓練

自1993年1月1日起他共進行了38項效率測試,所有結(jié)果均令人滿意.他的檔案上沒有沒有違紀情況;1993年9月21日晚21:30在新奧爾良站執(zhí)乘前他已經(jīng)休息了24h

副列車長

這位42歲的副列車長于1976年6月9日入路南方鐵路公司.1990年1月12日調(diào)任Amtrak鐵路公司.1993年2月15日參加了CSX規(guī)則培訓班.他在1990年1月12日進行了最近一次體檢.從1992年6月15日起他進行了40次效率觀察,所有觀察結(jié)果都符合要求.他的檔案上沒有違紀情況.在1993年9月21日晚21:30在新奧爾良站報到前他已經(jīng)休息了24h

莫維拉號駁船

領(lǐng)航員員在事故前的活動

1993年9月17日星期五和9月18日星期六,領(lǐng)航員呆在家里跑腿.他午夜前不久在周日晚上休息,9月19日他對早上7:00醒來,洗澡,然后他服用胰島素吃早餐和上班

這名領(lǐng)航員員一直值班到9月21日星期二早上5:45這時機長才接替他,隨后他注射胰島素,吃早餐,去床上,睡覺直到11:00

毒理學測試

機車乘務員和兩名機車乘務員學員在1993年9月22日凌晨2:47左右的事故中死亡.直到1993年9月24日13:20左右機車才從河床上找到.該機車乘務員的遺體于15:58分被發(fā)現(xiàn),而2名學員的遺體則于16:14和17:00被發(fā)現(xiàn),列車上的2名列車長在事故中幸免于難

毒理學標本和結(jié)果的收集

對死亡的機車乘務員采集血液,大腦和肝臟標本進行毒理學測試.采集了幸存的列車長和鐵路職工血液與尿液標本進行毒理學分析.這些標本于1993年9月22日12:00采集

酒精和非法使用藥物似乎都不是造成事故的一個因素.直到9月24日12:20才發(fā)現(xiàn)3名機車乘務員死在司機室里.因此他們的遺體在水下浸泡了58h才收集到測試樣本.對3人的毒理學測試結(jié)果顯示:他們的體內(nèi)有酒精的證據(jù),實驗室報告指出所有樣本都已腐爛且檢測到的酒精含量與預期的死后產(chǎn)生的酒精一致

2次列車的列車長和副列車長都表示:他們不知道有任何證據(jù)表明有任何工程師在旅行前或旅行中飲酒,機車乘務員的醫(yī)療和人事記錄中沒有任何與酒精有關(guān)的事件或問題的信息.因此NTSB認為3名機車乘務員體內(nèi)酒精的毒理學證據(jù)是死后微生物產(chǎn)生乙醇造成的而不是死前攝入酒精造成的

直到事故發(fā)生約9h后才從列車長和副列車長身上采集血液和尿液樣本,因為所有監(jiān)管人員都在對事故作出反應.這些樣本的酒精和藥物檢測呈陰性但由于事故發(fā)生和采集樣本之間有9h的間隔,NTSB不能最終說事故發(fā)生時列車長和副列車長身上沒有酒精

1993年9月21日上午取得莫維拉號4名船員的尿液樣本以供46 CFR 16.230要求的隨機藥物檢測.經(jīng)檢測樣品中不存在CFR第49章第40部分規(guī)定的五種藥物:即大麻,可卡因,阿片類藥物,苯環(huán)利定和安非他明的代謝物.隨后NTSB對MAUVILLA船長的樣品進行了測試,發(fā)現(xiàn)含有去甲丙氧芬,咖啡因,尼古丁,可替寧,布洛芬和對乙酰氨基酚.去甲丙氧芬是丙氧芬的代謝物,丙氧芬是在達芬中發(fā)現(xiàn)的一種輕度麻醉鎮(zhèn)痛藥,是一種緩解疼痛的處方藥.船長說必要時他服用了以治療舊肩傷的疼痛,可能的副作用包括頭暈和嗜睡

盡管事故發(fā)生時船長并未值班但NTSB會擔心藥物可能對性能產(chǎn)生影響.在過去的事故中運輸行業(yè)的操作人員在沒有監(jiān)督的情況下使用處方藥和非處方藥一直是一個問題.操作人員可能不了解許多藥物的潛在危險包括它們對性能的影響,因此可能不恰當?shù)厥褂眠@些藥物.因此NTSB得出結(jié)論:W&GN等公司應建立程序;鼓勵拖船操作人員在服用藥物時通知管理層,確定此類藥物是否會影響其履行職責并在必要時安排合格的救濟

信號系統(tǒng)

信號系統(tǒng)是一個交通控制系統(tǒng)(TCS)在一條單線鐵路上由來自佛羅里達州的杰克遜維爾的一個計算機輔助調(diào)度系統(tǒng)(CAD)控制事故地點位于MP?656.7(K1056+86m)處.此外在MP 660.4和MP 650.3這兩個控制點間還有三座搖擺式橋梁,分別是薩拉河橋(MP 658.3)莫莫河橋(MP 653.5)和坦薩斯河橋(MP 651.6)莫比爾河大橋是唯一一個24h都有人值守的大橋

缺陷檢測器位于MP 696.5和MP??674.9處,1993年9月22日;2次客車經(jīng)過該設備時沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷;以下是杰克遜維爾的TCS日志和薩拉河橋的事件記錄器的記錄順序(以下所有時間均為美國中央夏令時):

2:19:30 為2次客車道岔開通進路

2:42:50 2次客車進入2道接近5號軌道電路

2:47:56 軌道電路2號(OS)被占用,此時6號信號機顯示紅燈;列車往AKKA方向

2:48:05 列車占用3號軌道電路

2:48:28 列車占用5號軌道電路

2:52:42 道岔復位,6號信號機顯示綠燈

2:42 列車占用上行區(qū)間

2:43?上行信號機顯示綠燈

2:52 上行信號機顯示紅燈,2道被占用

2:54 列車駛離,信號機恢復綠燈

杰克遜維爾TCS日志中為AKKA標明的時間是靠不住的,因為外勤地點與杰克遜維爾間的代碼傳輸有時間延遲,當時系統(tǒng)是一個通用的鐵路信號(GRS)安裝大約在1940年或1950年早期

薩拉河大橋的記錄儀上顯示的時間可能不準確.圖紙分為兩分鐘間隔必須安裝完美以確保時鐘時間正確

由于大河口橋是一座經(jīng)過改裝的固定跨度的傾斜橋,因此沒有安裝任何電子或電氣設備來確保橋的對齊

當聯(lián)邦鐵路局和電務段人員到達時,電纜和軌道電路被檢測為“交叉”和“接地”并進行電測試;信號機制也進行了測試但沒有發(fā)現(xiàn)會導致信號系統(tǒng)故障的缺陷

線路情況

該線路位于亞拉巴馬州莫比爾市境內(nèi),為單線非電氣化線路

橋梁信息

大河口鐵路橋為鋼桁架跨,全長141ft2in通過鋼板梁跨.每個梁中心由軸心墩上的支座支撐,共設有16個跨組成,桁架南端支承在混凝土橋臺上;北端在由木樁支撐的堅固混凝土墩上.此墩還支撐梁跨的南端.大梁的北端是由木樁支撐的堅固混凝土墩.橋墩也支撐著棧橋最南邊跨度

兩根大梁深8ft6.5in.中心對中心寬16ft.地板由木栓連接到2ft5.5in深的鋼柱.框架成3ft6.5in深的鋼地板梁,橫向交叉支撐連接樓板和大梁.在腹板兩側(cè)加裝垂直加勁筋.根據(jù)設計載荷附加蓋板,所有鋼與鋼的連接都是鉚接的

在每個梁的底部法蘭上安裝了一個底板與南底板連接的填充/墊板明顯帶有螺栓,螺栓沉到底部填充板中并通過梁的底部法蘭延伸.螺栓上顯然沒有螺母,一個磚石板(或格柵板)由一個鋼格柵封裝在混凝土(基座)作為較低的承重表面.基座測量約3x5ft和13in高.北部上部建筑的軸承顯然是靠在固定在北部梁墩上

每根大梁的中心軸承都放在蹄片上,固定在混凝土包裹的鋼格柵上.這個格柵放在一個木墊子上由12x13ft的木材覆蓋12x12ft的木材組成.木樁帽連接東西向的16排樁(一共有160根樁,排成10行,每行16根)

橋梁歷史

這個地方最初的橋梁顯然是由莫比爾和蒙哥馬利鐵路公司在19世紀建造的.渡口由兩根桁架和一根棧橋跨越,路易斯維爾和納什維爾鐵路公司買下了這條線路并在1909年建造了主梁跨度以取代其中一個桁架跨度.第二個桁架跨度在1925年被一個更長的桁架取代.該橋于1983年成為海岸系統(tǒng)的一部分,1986年成為CSX系統(tǒng)的一部分.梁跨度的設計允許可能的使用作為一個擺動跨度,然而它從來沒有這樣操作

損壞的位置和描述

原來的拉墩的位置被觀察到在新甲板梁跨度下已安裝在橋上.在這個地方發(fā)現(xiàn)了曾經(jīng)是牽引碼頭基礎(chǔ)的木樁,該堆樁從梁跨南端1號彎以北約5英尺處向北延伸約30ft.橫向到橋梁,集群從每個外部梁面延伸約10ft.在確定拉拔墩樁的適當極限時觀察到樁內(nèi)及周圍的溝底標高相當均勻,沒有突兀的變化或凹陷

排水碼頭的樁基通常從水道底部向上延伸至水線以下2-4ft的高度.在視察時大河口的水面位于一號碼頭北側(cè)的欄桿基部以下約11ft9in.人們發(fā)現(xiàn)這些樁大部分是垂直的,幾乎沒有傾斜度.通常情況下任何方向的樁間距都在2-4ft間.在檢查過程中觀察到檢查員施加側(cè)向力時,一些樁可以前后移動一小段距離.然而其他的樁子沒有明顯的偏斜.曾經(jīng)坐落在樁基上的木格柵已經(jīng)不在了,但觀察到12×12in的木材大部分通過基座橫臥在橋上.這些原始的格柵被緊緊地楔在樁間,通常位于樁頂以下2-4ft間

在樁基內(nèi)部和周圍的通道底部觀察到一些隨機的碎石.這些碎片包括一些雜碎的木頭,鋼條和鐵絲網(wǎng)以及更小的樹枝和一扇可能是鐵路設備上的小鋼門.同樣在通道底部沿著樁群的東側(cè)發(fā)現(xiàn)了一個木樁

通常情況下,拉拔碼頭的樁基處于池狀,堅固和良好的狀態(tài),沒有明顯惡化或腐爛的跡象.這些木樁通常被一層均勻的,大約有1/2in厚的柏草和馬丹草覆蓋著.在大多數(shù)情況下這些樁的直徑在其全部暴露的高度上基本上是恒定的,沒有發(fā)現(xiàn)向下收縮的區(qū)域或減少的部分

脫軌后的梁跨位置見航拍照片.東梁在9月27日被打撈出水并放置在駁船上后進行了初步檢查,西梁在晚些時候被拆除并于10月8日在一艘駁船上進行了初步檢查.10月11日這些大梁被卸載到奇卡索的一個存儲設施,填料和墊片板,磚石板和部分南部主梁碼頭已經(jīng)檢查前

東梁南部支座的底板和填充板被發(fā)現(xiàn)時,板的東邊緣位于東基座的西邊緣,板的西邊緣位于墩帽上.西梁的板位于墩帽上正好與西基座的西邊緣相鄰.板的橫向移動為38in.東梁底板底部有大半徑的橫向條紋,西底板側(cè)紋為直紋.3個7/8in直徑螺栓沉的幾乎是平的頭發(fā)現(xiàn)西基座西部.它們長2ft14/16ft長,最短的螺栓沒有螺紋而且有1個古老的裂縫;中間的螺栓只有一根螺紋,最近剛剛斷裂;最長的螺栓是原來的長度,有19根螺紋.它的一側(cè)最近變形了從3 1/8in到3 7/8in(從頭頂測量)東基座附近未發(fā)現(xiàn)螺栓,在兩個基座之間和西基座間發(fā)現(xiàn)了紅色痕跡;從東到西方向有條紋

1993年2月10日進行了木鋼橋梁檢查.鋼質(zhì)檢驗報告包括桁架和主梁跨度,額定橋臺/材料B意味著需要預防性維護.橋墩/材料的評級為C-5表明在5年或更長時間內(nèi)不需要任何工作.橋梁座椅/材料被評為C-3表明需要在3至5年內(nèi)進行工作.在地板,甲板的標題下,包括連接,支架,法蘭,腹板和橫向系統(tǒng),每個項目的評級都是C5其中一些項目標有有些生銹.大梁,桁架標題下的所有項目都是C-5評級除非不適用

1990年一家咨詢公司的水下檢查報告將“混凝土和磚石橋墩和橋臺,項下的構(gòu)件評為8;表示狀況良好——不需要維修——輕微惡化的發(fā)生率低木樁被評為IX級即總體狀況良好-存在輕微維護的可能性-早期嚴重惡化的發(fā)生率.一張紙條上寫著“所有被檢查過的碼頭都沒有缺陷,不需要書面描述;關(guān)于2號碼頭(樞軸碼頭)報告指出:2號碼頭的混凝土部分沒有視覺損傷.木材樁估計已經(jīng)惡化了25%

鐵路工程區(qū)域手冊(區(qū)域)

AREA的第8章第23部分討論了通航河流跨越的橋墩保護系統(tǒng).第15章第1部分制定了具體和詳細的規(guī)則,作為使用符合ASTM規(guī)范a36或a709, 36級要求的結(jié)構(gòu)鋼進行固定跨度設計的指南

15-1.3.8以下空載橋風:

(a)空橋上的風力應按每平方英尺地面50磅計算

15-1.3.9以下設備側(cè)向力:

(b)……....的影響傳遞到軸承上的力應忽略不計。

15-1.13.2以下端軸承:

(a)長度超過70ft的跨度兩端應安裝鉸接軸承并在伸縮端安裝滾子或搖桿

(c)支座和跨的兩端應確保不受橫向和垂直移動的影響

15-13.7以下地腳螺栓:

(a)地腳螺栓不得小于1 1/4in,在螺母下面應該有墊圈.底座和鞋底的錨栓孔應為3/8in.直徑比螺栓大,在膨脹點處鞋底板上的孔應開槽

(b)不受抬升的地腳螺栓應延伸12in.那些能夠承受抬升的,應設計成能承受大量磚石其重量至少是抬升的1.5倍

15-7.3.3.5以下風荷載:

(a)風荷載應視為水平方向上的移動荷載

列車上的風荷載在軌道頂部上方8ft處,每平方英尺應為200 1b.橋面上的風荷載應按每平方英尺20磅計算:

對于梁跨1.5倍的跨度垂直投影

(b)在工程師認為合理的情況下,橋梁和列車上的風荷載可減至不少于上述規(guī)定的一半

除外責任

調(diào)查人員排除了這起事故中的幾個安全問題因素:包括火車運行,軌道和信號,列車設備和機車乘務員資格

NTSB審查了事件記錄磁帶,對操作人員的采訪記錄以及工作人員的證詞:這項審查沒有發(fā)現(xiàn)2次列車運行中存在異?；蛉毕?/p>

事故后對橋梁及其進近的軌道進行的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷或偏離美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的標準,在事故發(fā)生前CSX上一次檢查大河口坎諾特大橋的軌道結(jié)構(gòu)是在1993年9月19日,FRA在1993年9月13日進行了檢查;在1993年7月,8月和9月的12次CSX和Amtrak的測試中,軌道保持在IV級標準,沒有發(fā)現(xiàn)軌道缺陷.事故后的檢查和信號系統(tǒng)測試表明它的功能與設計一樣

事故后的設備檢查和機組人員的證詞都沒有顯示2次列車上有任何設備故障.1993年9月1日交付給美國鐵路公司(Amtrak)的通用電氣(GE)新設計的P40DC 819號機車以每小時72英里的速度脫軌,在空中飛行了270ft后狠狠地摔在了約46ft深的泥漿中.重聯(lián)機車262和312是F40PH型;它們也停在了河口.3臺機車上的油箱都破裂了,將燃料噴到高架橋和河口坎諾上并點燃了突出在泥漿上方的本務機車;2臺重聯(lián)機車都被大火燒毀

819先導裝置上的燃料箱采用了最新的設計改進,包括計算機化和通風裝置以保持平衡并在破裂時最大限度地減少泄漏

NTSB在其1992年的鐵路燃料箱安全研究中向FRA提出以下建議:

與美國鐵路協(xié)會,通用電氣和通用汽車電機部門合作研究確定是否可以改進機車油箱以承受更嚴重的機車脫軌事故中遇到的力或者是否可以改進燃油安全殼以降低燃油泄漏和燃油著火率,應考慮對機車油箱最近和提出的設計修改進行碰撞或模擬試驗和評估包括增加端壁板和側(cè)壁板的結(jié)構(gòu)強度;將水箱提高到高于軌道的高度并使用內(nèi)部水箱膀胱和泡沫插入物

聯(lián)邦鐵路局在1993年2月10日的答復中表示:它將根據(jù)這項建議采取行動并與美國鐵路協(xié)會(AAR)通用電氣(GE)和通用汽車(General Motors)電機部一起收集關(guān)于燃料箱完整性的數(shù)據(jù),它打算定期向NTSB通報這項工作的最新情況.安全建議被歸類為開放-可接受的回應

1993年12月13日在NTSB就莫比爾事故舉行的公開聽證會上聯(lián)邦鐵路局安全執(zhí)行辦公室主任作證說,國會已經(jīng)指示聯(lián)邦鐵路局審查機車(包括油箱)耐撞性問題,他說聯(lián)邦鐵路局正在進行一個研究項目,正在考慮模擬機車碰撞以確定某些機車的性能.他指出該機構(gòu)的報告將于1995年初提交給國會,NTSB希望在進行這項研究時聯(lián)邦鐵路局將重新考慮之前的決定,只包括1990年8月1日以后建造的機車

2次列車的操作人員都有能力履行分配給他們的職責.所有5名人員都按照適用規(guī)定休息,所有人都符合操作規(guī)則,此外每個人都通過了美國鐵路公司最近的身體檢查

原因分析

喪失態(tài)勢感知能力

也許在這次事故中最令人煩惱的問題是,領(lǐng)航員是如何在莫比爾河上迷失方向的而他作為一名甲板水手和拖船操作員已經(jīng)穿越了很多次了.當被問及他在夜間操作拖船的經(jīng)驗時領(lǐng)航員回答說:嗯我有很多在夜間操作的經(jīng)驗,但我們不在霧中操作.NTSB認為:當能見度下降到無法再看到河岸的程度時領(lǐng)航員員就無法有效安全地航行了,換句話說就是失去了態(tài)勢感知能力,一份資料將其定義為"對特定時間內(nèi)影響船只及其船員的因素和條件的準確感知.簡單來說"根據(jù)同一份資料"態(tài)勢感知能力就是知道你周圍發(fā)生了什么

雖然在NTSB看來領(lǐng)航員試圖將拖網(wǎng)系住是一種謹慎的行為但這并不能減輕他對莫維拉號在河上的方向和位置的責任,也就是說這并不能減輕他對船只安全航行的責任.領(lǐng)航員顯然越來越專注于將拖網(wǎng)系緊的任務而忽略了跟蹤拖網(wǎng)的位置,他已經(jīng)迷失了10-15min.在此期間拖船進入了大河口.NTSB的結(jié)論是:在這種情況下領(lǐng)航員在找不到可以綁在樹上的情況下決定繼續(xù)航行是輕率的

如果領(lǐng)航員認識到他在航行拖船的同時試圖找到一個合適的系泊點的任務已經(jīng)飽和他就可以避免失去對態(tài)勢的感知,健全的資源管理規(guī)定W&GN應該有一個書面政策來處理這種情況,船員通常不知道他們超負荷工作的事實也不知道他們可以采取什么補救措施來防止任務飽和,除非他們接受了資源管理原則的指導

公司可以通過建立公司政策來加強基本的船員資源管理,該政策認識到并鼓勵船員之間良好判斷和有效溝通的必要性.NTSB認為W&GN應該讓員工意識到可能發(fā)生的任務超載.NTSB進一步認為公司應該建立程序使拖船操作員能夠識別潛在的危險情況,從而大大增加監(jiān)視操作人員的工作量并允許他們尋求非值班操作人員或其他合格船員的幫助

拖船導航設備

標題46 CFR第24至28部分規(guī)定了未經(jīng)檢驗船舶的設備要求:該規(guī)定涵蓋了救生設備和其他救生設備,滅火設備,公海船舶的緊急位置指示無線電信標,烹飪,加熱和照明系統(tǒng)以及其他設備;它們不包括導航設備.因此莫維拉號這艘不到1600噸的未經(jīng)檢查的拖船不需要安裝雷達,海圖或指南針

雷達

像幾乎所有未經(jīng)檢查的拖船一樣,莫維拉號確實有雷達,這是一種重要的導航輔助設備,廣泛用于探測水道中物體的存在或運動.要求在未經(jīng)檢查的拖船上安裝雷達將是規(guī)范可接受的做法,而不是對行業(yè)的強制要求.但它會阻止這些船只合法操作,除非它們的雷達處于正常工作狀態(tài)并會鼓勵操作員依賴雷達.受過雷達觀察訓練的操作員更有可能使用雷達并知道如何正確使用雷達。他們也不太可能在霧中迷失方向,莫維拉號的領(lǐng)航員正確使用雷達可以防止這次事故.NTSB得出結(jié)論:所有未經(jīng)檢查的拖船除了在非常有限的區(qū)域內(nèi)操作的拖船,都應該被要求安裝雷達.NTSB認為,海岸警衛(wèi)隊應該要求拖船配備雷達,拖船操作員應該接受使用雷達進行導航的培訓

圖表

水道地理特征的圖形表示或海圖是安全航行的另一種幫助,它們描繪了操作員可能需要知道的地標,航行危險,橋梁和其他特征以安全引導船舶.大多數(shù)培訓操作員使用河圖來幫助他們熟悉所航行的河流,許多河拖船操作員攜帶自己的海圖稱為條形圖.事故發(fā)生當晚莫維拉號上沒有海圖,領(lǐng)航員也沒有隨身攜帶自己的海圖

USACE和美國國家海洋和大氣管理局(NOAA)為海員提供紙質(zhì)導航圖，USACE為內(nèi)河系統(tǒng)提供導航圖，NOAA為港口和鄰近的沿海地區(qū)、五大湖和一些遠洋船只運行的河流(例如，從墨西哥灣到路易斯安那州巴吞魯日的密西西比河)提供導航圖。

計算機技術(shù)的最新進展使數(shù)字化電子海圖的發(fā)展成為可能,這些海圖約有1 000張,海洋和大氣管理局正在對其所有海圖進行數(shù)字掃描并預期在1995年底前完成該項目.從1994年秋季開始海洋和大氣管理局將與一家商業(yè)企業(yè)合作,發(fā)行約400張軟盤海圖.USACE不打算將其河道圖數(shù)字化以分發(fā)給用戶但它已經(jīng)對圣路易斯至新奧爾良的河道圖進行了數(shù)字化掃描以供內(nèi)部調(diào)查和河流維護操作使用,從亞拉巴馬州Demopolis到田納西河的Tombigbee河的USACE圖表也正在被數(shù)字化以供內(nèi)部使用并將于明年完成

NAVSTAR全球定位系統(tǒng)(GPS)提供全球范圍內(nèi)可用的高精度導航輔助設備,國際組織正在合作制定GPS設備和電子海圖的標準.在河流和受限水域航行需要一個更精確的系統(tǒng),差分GPS (DGPS)正在開發(fā)以滿足這一需求:30個DGPS陸面站,其廣播范圍高達240mile.廣播校正供GPS接收器使用,目前正在測試和評價美國東部和南部海岸的臺站網(wǎng),整個臺站網(wǎng)預定在1996年1月前投入使用.USACE同海岸警衛(wèi)隊合作在密蘇里州圣路易斯,田納西州孟菲斯建立了DGPS臺站;以及密西西比州的維克斯堡.密西西比河的DGPS站網(wǎng),也正在測試和評估中預計將在1997年6月投入使用.海岸警衛(wèi)隊計劃在西部河流地區(qū)再建11個DGPS站

數(shù)字海圖技術(shù)與GPS導航技術(shù)相結(jié)合使得航海位置在計算機上的連續(xù)電子表示成為可能.長期以來水手們都是根據(jù)他們當時的位置而不是他們現(xiàn)在的位置來繪制自己的位置,電子海圖將為他們提供連續(xù)的實時數(shù)據(jù)使他們能夠通過看屏幕來監(jiān)控自己的位置.NTSB歡迎這些技術(shù)上的進步,這將大大提高航行安全性如果電子海圖系統(tǒng)和DGPS已經(jīng)可用并安裝在內(nèi)陸拖船上如莫維拉號;那么大河口鐵路橋事故就可以避免.NTSB認為:海岸警衛(wèi)隊和USACE應該促進內(nèi)陸河流低成本電子海圖導航設備的開發(fā)和應用
指南針

大多數(shù)內(nèi)河拖曳船沒有指南針,也不是痛單位通常需要一個導航河流安全.然而指南針可以是一個有用的,便宜的導航設備,允許操作員確定船舶的航向和驗證信息中使用的雷達結(jié)合圖表和雷達,指南針可以使操作員能夠確定他的標題,而無需依靠視覺線索可以顯示標題的數(shù)量變化,在沒有視覺線索的情況下,這是一個特別重要的功能比如在濃霧中

如果莫維拉號配備了一個合適的指南針,如果領(lǐng)航員接受過閱讀指南針的訓練他就能確定莫比爾河和大河口之間航向變化的幅度,單是這個線索就可能提醒他走錯了水道.兩個水體間的指南針航向相差約95°

在對1992年12月21日在休斯頓航道上發(fā)生的拖船F(xiàn)REMONT和拖船與集裝箱船JURAJ DALMATINAC相撞事件進行調(diào)查后,NTSB于1994年1月21日建議海岸警衛(wèi)隊:

要求在美國通航水域航行的拖船和拖船配備合適的指南針

1994年4月26日,海岸警衛(wèi)隊回應說,它同意該建議并已開始制定規(guī)則以解決這一問題.在最終規(guī)則公布前NTSB已將安全建議M-93-41分類為開放-可接受的響應,海岸警衛(wèi)隊還在研究拖船上雷達擺表和導航圖的需求

NTSB向AWO提出了類似的建議:

建議在美國通航水域經(jīng)營拖船和拖船的成員公司為他們的船只配備合適的指南針

AWO支持這一建議并在1994年2月11日發(fā)布的AWO信函中向AWO成員傳播了這一建議,在西部河流系統(tǒng)的某些地區(qū)根據(jù)AWO的說法,擺動儀可能比指南針更合適.NTSB將M-93-46分類為關(guān)閉-可接受的行動

勇士與海灣航行

W&GN成立于1940年,擁有約225名員工,其中45名是拖船船長或領(lǐng)航員,54名是甲板工人.其余員工是經(jīng)理,支持人員和碼頭操作員.該公司和美國水道運營商公司(AwO)24認為W&GN是一家中型內(nèi)陸拖運公司;它擁有約250艘駁船和24艘拖船,前者約有10艘為帶蓋斗駁船(200ft長,35ft寬)其余為開放式斗駁船(195ft長,35英尺寬)建于20世紀70年代,功率為1800HP.1982年建造的為2100HP

該公司通常在一個拖船中移動6艘駁船,偶爾在快流或高水位條件下拖船的大小通常保持在4艘駁船上,一名操作員和一名甲板手在拖船上以6h開6h關(guān)的輪換進行看守,這是該公司從事的拖船作業(yè)類型的典型。.總經(jīng)理表示W(wǎng)&GN拖船提供的設備比規(guī)定要求的要多,可能比其他公司提供的要多.他認為對操作員和甲板工人的培訓高于其規(guī)模的公司的平均水平

NTSB的調(diào)查人員獲得了W&GN公司的事故記錄由亞拉巴馬州莫比爾市海岸警衛(wèi)隊海上安全辦公室編纂,從1982年到這次事故發(fā)生的日期,W&GN公司的船只發(fā)生了3起輕微的污染事件(少于100加侖的石油泄漏)沒有發(fā)生中度或重大事故.記錄還顯示W(wǎng)&GN公司的船只發(fā)生了3起火災,6次駁船擱淺,2次駁船撞到未標記的水下物體,3次駁船結(jié)構(gòu)故障.1起甲板水手意外死亡,3起沉船,3起與助航設備相撞,3起與橋梁相撞,18起其他相撞事故以及2起性質(zhì)不明的事故.這些事故不屬于記錄分類;因此在12年里該公司經(jīng)歷了45起可報告的海上傷亡事故,包括這次事故或每年3.75起事故,這比每年每艘拖船的事故少,一位當?shù)睾０毒l(wèi)隊官員表示:他認為W&GN的事故記錄比內(nèi)陸拖船公司的平均水平要好,海岸警衛(wèi)隊總部沒有維持拖船公司的事故率.因此無法與整個行業(yè)進行比較

總經(jīng)理作證說,在W&GN拖船上安裝雷達的目的是讓操作人員能夠找到綁住船只和駁船的銀行，并避免水道上的障礙物.公司指示受訓人員不要在霧中航行而是在能見度下降到完全關(guān)閉的程度時找到一個合適的地方進行綁船

引航員表示:從1984年到1988年在擔任甲板水手的同時,他也去學習如何操作船只.在完成甲板手的職責后引航員說,他去司機室在操作員的指揮下駕駛船只1到2h通常是在白天.他解釋說在這段時間里他通過觀察,學會了如何操作雷達和觀察擺表

記錄顯示船員于1991年1月1日開始在培訓日志中輸入有關(guān)他的訓練信息,他記錄了日期,值班時間,按MB計算的位置,駕駛的小時數(shù)以及對拖船的描述,日志顯示從1991年1月1日到1991年9月2日(最后一次記錄的日期)舵手駕駛拖船的次數(shù)約為150次.他駕駛拖船,平均每次航行不到5h.在白天和夜間,從MB 0到MB 367,莫比爾,黑勇士和湯比水道的不同地點1991年10月W&GN港口船長建議將領(lǐng)航員提升為二級領(lǐng)航員

引水員可能在拖船和駁船操縱方面獲得了足夠的OJT且很可能有資格在大多數(shù)條件下操作船只.盡管如此他在事故當晚沒有正確使用雷達,當然也沒有使用它來確定他在河上的位置.NTSB得出結(jié)論:W&GN公司沒有充分訓練飛行員使用雷達導航.如果飛行員接受過正式的雷達訓練,他可能知道如何在能見度開始變差時使用雷達.NTSB認為結(jié)構(gòu)化的雷達培訓計劃不僅提高了操作員確定位置的能力且還提高了將拖船導航到安全系泊位置的能力,所有配備雷達的拖船操作員都應該接受這種培訓

一名AWO代表證實:上述兩種培訓項目在業(yè)內(nèi)相當普遍.他說這兩個項目有更多的定義:它們更結(jié)構(gòu)化,但我認為即使在規(guī)模較小的運營商中你也會發(fā)現(xiàn)它們項目中體現(xiàn)的概念,盡管它們可能不那么復雜.至少有一個項目要求受訓者在駕駛船只時學會使用航道海圖以及包括雷達在內(nèi)的所有導航設備

海岸警衛(wèi)隊的執(zhí)照考試不能評估申請人在不同的能見度,水流,拖帶大小等條件下操作船只所需的船舶操作和設備使用技能的程度,因此雇主有責任在安排他們負責導航手表前培訓和評估他們的操作員.關(guān)于拖船操作員培訓的有限信息表明:在較小的公司NTSB認為,包括W&GN在內(nèi)的行業(yè)應該向操作員提供必要的雷達技能以便在能見度較低的情況下安全駕駛配備雷達的拖船

W&GN的評估表格是一個核對表而不是一個評估操作員技能和能力的深入評估表格，管理層是否使用這種表格可以準確地評估個人的能力是值得懷疑的.4個等級的標準沒有列在表格上6個績效評估領(lǐng)域過于籠統(tǒng),無法對操作員的技能進行有意義的評估.例如對位置的了解并沒有定義,NTSB的結(jié)論是,應評估操作員對駕駛室設備的熟練使用情況,如雷達(在各種能見度條件和情況下包括找到一個合適的地方系繩)擺動計.NTSB還得出結(jié)論:W&GN的書面評估表格沒有充分識別和評估這些對船舶運行至關(guān)重要的技能,從而限制了其作為確保船舶安全運行的管理工具的價值

列車運行監(jiān)控耐撞性

每臺機車都配備了一個列車運行監(jiān)控:本務機車819有一個脈沖電子固態(tài)存儲單元,后面的2臺重聯(lián)機車262和312有巴赫-辛普森紙條圖速度記錄儀,機車819號的固態(tài)存儲單元沒有因撞擊而遭受重大損壞但在其外殼內(nèi)發(fā)現(xiàn)了大量的泥漿和水.從9月22日上午12:00到事故發(fā)生時間的數(shù)據(jù)無法從819號的數(shù)據(jù).原因是流體浸入引起的腐蝕以及一些電池支持的存儲設備上的電源引腳的電解或者兩者兼而有之;262號和312號機車的紙質(zhì)記錄介質(zhì)雖然因受潮而略有損壞但仍然清晰可讀并提供了從新奧爾良到事故現(xiàn)場的時間,速度和距離數(shù)據(jù)

從兩個尾隨機車單元的紙質(zhì)記錄介質(zhì)中恢復的數(shù)據(jù)由于水損壞了819號列車的脈沖電子裝置,有關(guān)列車正常運行的重要數(shù)據(jù)這樣的裝置記錄了以下信息,這些信息通常對事故調(diào)查日期和時間至關(guān)重要,驅(qū)動輪旋轉(zhuǎn),牽引電機電流(負載安培)自動制動壓力,功率手柄位置,喇叭(開/關(guān))機車信號確認(開/關(guān))等

在脫軌前2h內(nèi)無法恢復運行(開/關(guān)),獨立和動態(tài)制動器(開/關(guān))報警器和制動閥(開/關(guān))

NTSB還調(diào)查過由于火災或水災而丟失事件記錄數(shù)據(jù)的其他事故美國聯(lián)邦鐵路局認為:事故中列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)的丟失進一步證明了開發(fā)和實施耐撞機車事件記錄儀的必要性.1993年聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一項關(guān)于事件記錄儀的最終規(guī)定,承認了這一必要性;正如規(guī)則所指出的那樣由于研制耐撞運行監(jiān)控并為列車配備記錄儀需要時間,聯(lián)邦鐵路局正在尋求首先迅速為時速超過30mph的機車配備可接受的現(xiàn)有運行監(jiān)控,然后繼續(xù)進行耐撞性和標準化問題.NTSB期待幫助聯(lián)邦鐵路局和鐵路行業(yè)增加記錄數(shù)據(jù)的可能性以支持鐵路事故調(diào)查

防災演習

CSX通知

大河口鐵路橋的所有者CSX沒有地方當局的最新電話號碼,移動電話號碼簿上的海岸警衛(wèi)隊號碼是錯誤的.因此船長最初試圖聯(lián)系海岸警衛(wèi)隊的嘗試沒有成功,不得不打電話給接線員尋求幫助.1993年11月30日,在對1991年7月31日南卡羅來納州盧戈夫事故調(diào)查后,NTSB建議CSX:

保持最新的緊急響應電話名單

1994年4月15日CSX通知NTSB它正在編寫緊急聯(lián)系筆記本,為其每個業(yè)務分部內(nèi)的縣提供緊急號碼.CSX于1994年6月24日報告說,它已完成所有15個分部的筆記本并指出它正在制訂一項使資料電腦化的方案

應急演習

盡管莫比爾縣應急管理局(mmcema)在事故發(fā)生前舉行了模擬交通事故的演習但這些演習并沒有模擬涉及鐵路運營的事故.在證詞中來自Amtrak,CSX,莫比爾縣和海岸警衛(wèi)隊的代表表示:他們從未討論過CSX大橋發(fā)生事故的可能性

最近一次演習是1993年6月17日在莫比爾灣進行的:模擬飛機事故,當?shù)鼐旌拖啦块T,海岸警衛(wèi)隊,治安部門以及與9月22日Amtrak事故有關(guān)的其他機構(gòu)參加了類似的鐵路運營事故演習,這將使參加演習的機構(gòu)有機會了解他們的責任和管轄權(quán)并練習通知程序,以及對乘客和機組人員負責的方法

NTSB的結(jié)論是:如果mmcema舉行了模擬事故的演習,事故指揮官可能知道美鐵公司的乘客票務程序,CSX可能有海岸警衛(wèi)隊的正確電話號碼.NTSB因此建議聯(lián)邦緊急事務管理局鼓勵地方當局進行模擬鐵路運營運輸事故的緊急演習

MCEMA對應急響應的批評

在證詞中事故指揮官和SAR控制員都討論了對這起事故的應急響應,1993年9月28日mmcma對包括許多響應機構(gòu)代表在內(nèi)的應急響應進行了批評,以下是主要建議和意見的摘要:

由于民用空中巡邏隊向MCEMA提供了實時電視圖像,該機構(gòu)能夠監(jiān)測事故現(xiàn)場的情況

各機構(gòu)和志愿者分享了他們的資源并幫助將設備運送到事故現(xiàn)場

使用移動電話是為了減少無線電通信問題和限制電池的使用

如果機動消防局有更小的船,它就可以用它們在事故現(xiàn)場周圍運送人員和設備了

由于不熟悉列車設備,Amtrak的代表不得不向潛水員展示留在橋上的客車的布局.事故發(fā)生后Amtrak的平面圖和一盤描述應急程序的錄像帶已經(jīng)提供給了移動消防局.像這樣的事故后評價,特別是與定期演練相結(jié)合時是確定和實施緊急響應程序改進的寶貴工具

橋梁識別

由于大河口鐵路橋沒有水道英里標記或銘牌,因此緊急救援人員無法確定事故地點從而造成混亂并阻礙了海上反應活動.當莫維拉號船長通知海岸警衛(wèi)隊機動小組發(fā)生事故時,他無法識別橋梁;2次列車的機組人員也無法做到這一點.直到事故發(fā)生大約1h后海上救援人員才確定是哪座橋發(fā)生了事故

莫維拉號船長和船員認為他們要么河口附近的薩拉鐵路大橋或14英里的鐵路大橋,船長向集團報告,他是十二里島以北325m,列車已經(jīng)運行了14mile.橋海岸警衛(wèi)隊廣播流量顯示,船長和駕駛員不知道直到3:55,他們在大河口就不能與海岸警衛(wèi)隊,城市移動,和其他船只對事故作出反應,駛向莫比爾河上游的巴尤薩拉鐵路橋.到達那里后他們意識到事故發(fā)生在另一個地方,他們繼續(xù)逆流而上直到他們看到大河口上的火焰,如果橋上有一個反應中心可以識別的標志就可以消除對事故地點的困惑

上午11:10左右,擁有L&N大橋的CSX通知海岸警衛(wèi)隊發(fā)生事故的橋梁實際上是位于647mile處的諾?？四戏借F路橋.諾克斯維爾的調(diào)度員在上午11:45左右打電話通知海岸警衛(wèi)隊,有人從他辦公室的窗戶看到了事故并立即打電話給諾福克南部鐵路公司,后者能夠阻止距離受損橋梁約4mile的列車通過它

如果水道上的橋梁在水上和陸地上都能看到某種形式的標記使識別變得簡單和快速,就可以消除混亂,標記橋梁將有助于水手和其他人容易地識別橋梁并將其位置告知應急響應人員從而便于通知橋梁所有者和有關(guān)當局,后者可以控制或阻止橋梁交通.正如莫比爾和諾克斯維爾事故所表明的那樣,及時識別橋梁對于確保有效地向事故現(xiàn)場派遣反應部隊和阻止即將通過受損結(jié)構(gòu)的陸地交通至關(guān)重要

NTSB的結(jié)論是:所有易受商業(yè)海上交通影響的橋梁都應要求有適當?shù)臉酥?以便在發(fā)生事故或其他緊急情況時可以從陸地和水中迅速識別.NTSB認為,海岸警衛(wèi)隊應要求有這種標志并定期公布一份清單,作為國家橋梁登記冊的一部分.出版后應包括在航海圖上

調(diào)查結(jié)果

1.乘務員的資格和軌道,信號和火車設備的狀況都不是造成這次事故的原因

2.日落號以72mph的速度行駛,拖船莫維拉號推著6艘駁船撞上了大河口鐵路橋,使一根梁偏移了38in,最終導致列車脫軌

3.如果領(lǐng)航員在能見度下降時使用雷達,他就可以觀察到莫比爾河和大河口的交匯處,就可以避免將拖船和駁船駛?cè)脲e誤的河道

4.在當時的情況下領(lǐng)航員做出了糟糕的決策,他找不到可以停泊的樹卻繼續(xù)航行繼續(xù)接近一個不明物體且沒有向其他機組人員尋求幫助

5.勇士和海灣導航公司沒有為飛行員提供足夠的雷達導航訓練也沒有為他提供指南針

6.勇士與海灣導航公司書面評估表格沒有充分識別和評估對船舶操作至關(guān)重要的技能,限制了其作為確保船舶安全操作的管理工具的價值

7.美國水路運營商公司應鼓勵成員公司在拖船運營商評估中納入評估導航熟練程度的實用方法,包括雷達的使用

8.海岸警衛(wèi)隊對內(nèi)陸拖船操作員許可的標準是不充分的,因為它們沒有解決在能見度有限的情況下安全操作船只所必需的雷達技能

9.所有未經(jīng)檢驗的拖船都應被要求在駕駛室內(nèi)攜帶適當?shù)膶Ш皆O備,包括海圖.除在非常有限的區(qū)域內(nèi)作業(yè)的拖船外,所有這些拖船都應被要求安裝雷達

10.從船員身上取得樣本的延誤妨礙了對酒精是否是這次事故的一個因素的決定性確定,這可能繼續(xù)成為海上事故的一個因素,因為適用于事故后酒精測試的海岸警衛(wèi)隊條例沒有具體規(guī)定必須進行這種測試的時間限制

11.他的雇主提供的資料和他的醫(yī)生的陳述證明,這位領(lǐng)航員自1982年以來一直能夠令人滿意地控制他的糖尿病病情，而且這種疾病很可能沒有妨礙他安全操作莫維拉號

12.Warrior & Gulf Navigation Company應建立相關(guān)程序,鼓勵拖船操作員在服用藥物時通知管理層,確定此類藥物是否會影響其履行職責，并在必要時安排合格的救濟

13.交通運輸業(yè)需要傳播信息和教育材料,強調(diào)使用藥物(非處方藥和處方藥)與員工的健康狀況之間的關(guān)系

14.在1979年11月1日發(fā)布的修復計劃中討論的橋梁損壞可能是由于颶風弗雷德里克造成的高水位和大風造成的駁船罷工

15.目前可獲得的有關(guān)橋船碰撞的數(shù)據(jù)不足以讓美國交通部制定橋梁風險評估方法,也不足以讓鐵路系統(tǒng)地識別脆弱的橋梁并采取措施加強對它們的保護

16.制定國家鐵路橋梁風險評估計劃需要鐵路行業(yè)的充分合作和支持

17. 美國運輸部有必要制定一項國家風險評估計劃，以確定橋梁對船舶碰撞的脆弱性

18.為了實施公路和鐵路橋梁的國家風險評估計劃,運輸監(jiān)管機構(gòu)需要一個標準的方法以便他們能夠確定國家公路和鐵路橋梁對船舶碰撞的脆弱性,制定一個識別風險最大的橋梁的排名系統(tǒng)并就保護措施的有效性和適當性提供指導

19.易受商業(yè)海上交通影響的橋梁應帶有獨特的,容易看到的標志以便水路和橋梁使用者在向緊急救援人員報告此類事故時能夠更好地識別涉及事故的橋梁,應定期在國家橋梁登記冊中公布橋梁識別標志清單

20.考慮到事故地點的偏遠,天氣條件和有限的運輸方式,應急響應是協(xié)調(diào)良好和有效的

21.Amtrak沒有一個有效的系統(tǒng)來通知乘客安全功能，一些乘客不知道安全信息

22.由于Amtrak沒有為其客車配備便攜式照明設備,乘客在撤離列車時處于不利地位

23.緊急救援人員處于不利地位,因為他們直到第二天才能Amtrak獲得足夠的乘客和機組人員名單

24.如果莫比爾縣緊急事務管理局(Mobile County Emergency Management Agency)舉行了模擬火車事故的演習，事故指揮官可能知道美國鐵路公司(Amtrak)對乘客的核算程序,CSXT可能有海岸警衛(wèi)隊的正確電話號碼

可能的原因

NTSB認定,日落號旅客列車脫軌可能的原因是列車撞擊大河口鐵路橋時,莫維拉號駁船在濃霧中迷失方向撞上橋墩導致該橋發(fā)生位移.其原因有:(1)船員缺乏雷達導航能力;(2)勇士海灣導航公司未能確保其船員在能見度降低期間有能力使用雷達導航牽引(3)美國海岸警衛(wèi)隊未能建立更高的內(nèi)陸拖船操作員許可標準.造成這次事故的另一個原因是缺乏一個全國性的風險評估計劃以確定橋梁對海上船只碰撞的脆弱性

整改措施

根據(jù)對事故調(diào)查結(jié)果NTSB提出以下建議:

致美國交通部:

召集一個包括海岸警衛(wèi)隊,聯(lián)邦鐵路管理局,聯(lián)邦公路管理局和美國陸軍工兵部隊在內(nèi)的聯(lián)運特別工作組制定一個標準方法,以確定國家公路和鐵路橋梁在海上船只碰撞時的脆弱性;制定一個識別風險最大的橋梁的等級系統(tǒng)并就保護措施的有效性和適當性提供指導

要求聯(lián)邦鐵路和公路管理局針對各自的模式,使用聯(lián)運特別工作組開發(fā)的方法對全國的鐵路和公路橋梁進行全國風險評估計劃

要求運輸管理部門制定和散發(fā)公告,通知,通告和其他文件,提請注意員工在值勤時使用藥物的報告程序的必要性并敦促運輸行業(yè)制定和實施與這一主題相關(guān)的信息和教育計劃

考慮使用雷達反射器和其他設備使橋梁在雷達上更容易識別

致美國陸軍工兵部隊:

與美國交通部合作制定一套標準方法以確定美國公路和鐵路橋梁在海上船只碰撞時的脆弱性;制定一個分級系統(tǒng),以確定風險最大的橋梁并就保護措施的有效性和適當性提供指導

與美國海岸警衛(wèi)隊合作促進內(nèi)陸河流低成本電子海圖導航設備的開發(fā)和應用

致美國海岸警衛(wèi)隊:

修訂第46條CFR第4條和第16條,規(guī)定雇主必須在事發(fā)后進行酒精測試不超過8h

與內(nèi)河拖曳業(yè)協(xié)商制訂內(nèi)河拖曳船作業(yè)雷達訓練課程課程標準,強調(diào)雷達在河流和內(nèi)河水域的航行使用;要求所有未經(jīng)檢查的拖船在駕駛室內(nèi)攜帶適當?shù)膶Ш皆O備包括航海圖,與美國陸軍工兵部隊合作促進開發(fā)和應用內(nèi)河低成本電子制圖導航裝置

要求所有易受商業(yè)海上交通影響的橋梁都要有獨特的,容易看到的標記以便水道和橋梁使用者在向應急人員報告發(fā)生事故時,能夠更好地識別發(fā)生事故的橋梁;定期在國家橋梁登記冊中公布橋梁識別標志清單

致美國國家鐵路客運公司(Amtrak):

制定和實施統(tǒng)一的系統(tǒng),有效地向乘客通報有關(guān)安全設施的信息

制定和實施程序,向地方當局提供足夠的乘客和機組人員名單在緊急情況下盡量減少延誤

為車輛配備便攜式照明設備以供乘客在緊急情況下使用

致聯(lián)邦緊急事務管理局:

鼓勵地方當局開展模擬鐵路事故應急演習

致美國水道運營商公司:

建議會員公司為拖船和拖船配備適當?shù)膶Ш皆O備包括海圖

協(xié)助海岸警衛(wèi)隊制定河道雷達導航培訓課程;建議成員公司對拖船操作員評價中納入一種評估導航熟練程度的實際方法,包括使用雷達

建立一個培訓方案要求公司拖船操作員證明熟練使用雷達,羅盤和圖表并在拖船操作員的評估中納入一種評估河流導航技術(shù)熟練程度的實用方法;包括使用雷達

致美國鐵路協(xié)會:

立即開始從會員處收集船只與鐵路橋梁相撞的數(shù)據(jù)并在適當?shù)那闆r下采取措施加強對脆弱橋梁的保護與美國交通部合作,制定鐵路橋梁的國家風險評估計劃

致美國短線鐵路協(xié)會:

立即開始從會員處收集船只與鐵路橋梁相撞的數(shù)據(jù)并在適當?shù)那闆r下,采取措施加強對脆弱橋梁的保護;與美國交通部合作制定鐵路橋梁的國家風險評估計劃

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1994年9月19日