以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2007年11月10日美國(guó)太平洋標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間中午12:03聯(lián)合太平洋鐵路公司RVVCGC-07次貨物列車(以下簡(jiǎn)稱07次貨車)以28mph的速度行駛運(yùn)行至加利福尼亞州伯特倫境內(nèi)MP 647.6時(shí)與東行的IGSMN4-08次貨物列車追尾(以下簡(jiǎn)稱08次貨車,停車待避上行進(jìn)入伯特倫東端側(cè)線的另一趟列車)事故造成07次貨車機(jī)車乘務(wù)員喬和列車長(zhǎng)沃克當(dāng)場(chǎng)死亡,3臺(tái)機(jī)車脫軌,其中本務(wù)機(jī)車和第2臺(tái)重聯(lián)機(jī)車因油箱破裂起火.08次貨車的最后8輛貨車脫軌;機(jī)車報(bào)廢2臺(tái),貨車報(bào)廢4輛,中破2輛;直接經(jīng)濟(jì)損失200萬(wàn)美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

RVVCGC-07次貨車

2007年11月10日凌晨2:45左右,機(jī)車乘務(wù)員喬和列車長(zhǎng)沃克在加州科爾頓機(jī)務(wù)段出勤,準(zhǔn)備執(zhí)乘07次貨車.列車由科爾頓站開(kāi)往亞利桑那州尤馬站.凌晨3:00列車由科爾頓站準(zhǔn)時(shí)發(fā)車

IGSMN4-08次貨車

2007年11月10日,美國(guó)太平洋標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間凌晨4:002名乘務(wù)員在加州科爾頓機(jī)務(wù)段報(bào)到,準(zhǔn)備執(zhí)乘IGSMN4-08次貨車.列車由5臺(tái)機(jī)車和111輛裝載雙層集裝箱的貨車組成.由加州長(zhǎng)灘站開(kāi)往阿肯色州馬里恩站,該列車在科爾頓站進(jìn)行乘務(wù)員交班與機(jī)車換掛作業(yè);在進(jìn)行完空氣制動(dòng)測(cè)試和車輛檢查后,列車于凌晨4:30發(fā)車

上行的08次貨車停在伯特倫東端的道岔附近(東側(cè)道岔前方約500ft處)待避下行即將進(jìn)入側(cè)線的IBPCI次多式聯(lián)運(yùn)集裝箱貨車,當(dāng)多式聯(lián)運(yùn)貨車將收到信號(hào)繼續(xù)向東駛向尤馬.08次貨車停車后列車長(zhǎng)觀察到即將駛來(lái)的列車的前燈,在列車通過(guò)時(shí)下了車.IBPCI次多式聯(lián)運(yùn)貨車的乘務(wù)員和08次貨車的列車長(zhǎng)相互鳴笛并揮手致意

事故發(fā)生

10月10日中午12:03,兩車發(fā)生追尾沖突.導(dǎo)致07次貨車的前3臺(tái)機(jī)車脫軌.07次貨車機(jī)車乘務(wù)員喬和列車長(zhǎng)沃克當(dāng)場(chǎng)死亡.在碰撞中本務(wù)機(jī)車8694的油箱破裂,泄漏了約4500加侖的燃料瞬間引發(fā)大火.這次撞擊還導(dǎo)致08次貨車最后8輛貨車脫軌,脫軌車輛同時(shí)侵入側(cè)線

08次貨車上第1輛被撞的貨車是BRAB 7128B(列車編組的最后1輛)被撞后顛覆在干線的北面.BRAB 7128C在干線南邊的側(cè)線和干線間脫軌并侵入側(cè)線.另外5輛貨車(編號(hào)為DTTX 744022A-E)在干線北側(cè)脫軌.08次貨車未涉及?；?據(jù)該機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),撞擊將列車向前推了約33ft

當(dāng)IBPCI次貨車駛?cè)雮?cè)線時(shí),列車長(zhǎng)通知08次貨車的列車長(zhǎng)發(fā)生了脫軌.在此之前08次貨車的機(jī)車乘務(wù)員聽(tīng)到了一聲巨響并感覺(jué)到列車受到?jīng)_撞并冒煙,IBPCI次貨車在距離脫軌車輛800ft前平穩(wěn)停車.08次貨車的列車長(zhǎng)通知調(diào)度員:他也聽(tīng)到了一聲巨響,列車的空氣制動(dòng)系統(tǒng)出現(xiàn)了意外報(bào)警并觸發(fā)了列車緊急制動(dòng)

調(diào)度員立即通知UP代表和緊急服務(wù)部門(mén),帝國(guó)縣的消防部門(mén)和緊急醫(yī)療人員以及美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)和加州公用事業(yè)委員會(huì)(CPUC)的調(diào)查人員趕到了現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查

本次事故中07次貨車機(jī)車乘務(wù)員喬和列車長(zhǎng)沃克不幸身亡.機(jī)車乘務(wù)員的遺體被發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重?fù)p毀的機(jī)車司機(jī)室座位上,他的遺體被大火吞噬了.列車長(zhǎng)的遺體被發(fā)現(xiàn)在司機(jī)室的座位上,他的死亡原因顯然是由頭部創(chuàng)傷引起的

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

當(dāng)上行的07次貨車接近伯特倫側(cè)線時(shí),他們經(jīng)過(guò)了兩個(gè)中間信號(hào):一個(gè)在MP 643.4處,顯示提前進(jìn)近指示.另一個(gè)在644.8處顯示進(jìn)近指示.這兩個(gè)信號(hào)都需要機(jī)車乘務(wù)員做出特殊反應(yīng)并將信號(hào)指示記錄在報(bào)告表上.在MP 643.3中間信號(hào)時(shí)UP系統(tǒng)特殊指令(SSI) 9.2.4提前進(jìn)近,將要求07次貨車的乘務(wù)員“繼續(xù)前進(jìn),準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車;速度超過(guò)40mph的貨物列車必須立即降至40mph”

MP 644.8的中間信號(hào)顯示進(jìn)近,將要求乘務(wù)員“在列車或機(jī)車的任何部分通過(guò)次一架信號(hào)機(jī)前準(zhǔn)備停車;時(shí)速超過(guò)30mph的貨物列車必須立即將車速降至30mph”據(jù)下載的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)證實(shí):當(dāng)時(shí)列車行駛速度約為45mph.在伯特倫西端MP 646.14處機(jī)車乘務(wù)員在絕對(duì)停止信號(hào)(UP SSI 9.2.15)以西420ft處緊急制動(dòng).在以記錄的28mph的速度與停止的列車尾部相撞前共行駛了2660ft.本務(wù)機(jī)車的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)被轉(zhuǎn)發(fā)到NTSB實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試

在發(fā)布前列車運(yùn)行監(jiān)控由NTSB,美國(guó)聯(lián)邦鐵路局和UP官員審查和分析.數(shù)據(jù)顯示該列車以45mph的速度運(yùn)行,功率手柄在3檔

調(diào)查顯示:事故發(fā)生時(shí)信號(hào)系統(tǒng)運(yùn)作正常.沒(méi)有任何證據(jù)表明該軌道結(jié)構(gòu)導(dǎo)致或促成了事故.此外事故后的視距測(cè)試,天氣記錄,對(duì)當(dāng)?shù)啬繐粽叩牟稍L和列車乘務(wù)人員的陳述都表明,天氣和信號(hào)的視距不是影響因素.事故后的設(shè)備檢查和制動(dòng)測(cè)試沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)致或促成碰撞的缺陷

機(jī)車乘務(wù)員最后一次鳴笛的時(shí)間大約是上午11:53直到他在中午12:01分緊急制動(dòng).列車長(zhǎng)日志在上午11:36以后就沒(méi)有其他記錄了.這表明機(jī)組人員在緊急制動(dòng)前約25min和機(jī)車乘務(wù)員最后一次鳴笛后約8min沒(méi)有注意

根據(jù)UP《技規(guī)》1.47-A5的要求對(duì)列車長(zhǎng)報(bào)告表進(jìn)行了檢查:發(fā)現(xiàn)最后一次記錄是上午11:36分在麥加的MP 627.0處(大約在伯特倫以西20mile處)根據(jù)規(guī)定列車長(zhǎng)必須記錄除清晰信號(hào)外的其他信號(hào)的名稱,列車首尾通過(guò)時(shí)的速度和位置.根據(jù)該規(guī)則的規(guī)定:位于MP 643.4和644.8的限制性信號(hào)和其他所需的信息應(yīng)該被記錄但實(shí)際上沒(méi)有記錄.表格上沒(méi)有這方面的信息進(jìn)一步表明在碰撞前幾分鐘機(jī)組人員沒(méi)有注意

有人指出在接近伯特倫的關(guān)鍵區(qū)域沒(méi)有收到07次貨車機(jī)組人員的無(wú)線電通信,進(jìn)一步證明了機(jī)組人員的不注意.《技規(guī)》1.47C3要求“..當(dāng)列車的頭端到達(dá)時(shí)乘務(wù)員必須傳送機(jī)車車號(hào),方向,位置和信號(hào)名稱.傳遞一個(gè)信號(hào)要求準(zhǔn)備在下一個(gè)信號(hào)時(shí)停止;準(zhǔn)備以限制速度傳遞下一個(gè)信號(hào)或限速;或“停止”表示需要停止的信號(hào)

美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)對(duì)07次貨車的制動(dòng)進(jìn)行事故后設(shè)備測(cè)試,發(fā)現(xiàn)其符合聯(lián)邦鐵路局制動(dòng)規(guī)定.對(duì)設(shè)備的物理檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何會(huì)妨礙列車正常停車的缺陷.在途中和與調(diào)度員的無(wú)線電聯(lián)系中工作人員沒(méi)有提及列車或制動(dòng)缺陷.此外列車在相撞前20mile內(nèi)通過(guò)了兩個(gè)列車設(shè)備缺陷檢測(cè)器,沒(méi)有向列車報(bào)告缺陷

聯(lián)邦鐵路局事故后機(jī)車耐撞性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)機(jī)車左側(cè)A柱被撞斷.右側(cè)柱向下彎曲,司機(jī)室在碰撞中被毀.此外該列車沒(méi)有按照49 CFR 229.21(a)的要求在2007年11月9日對(duì)07次貨車的所有6臺(tái)機(jī)車進(jìn)行書(shū)面/電子檢查

對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的所有記錄,測(cè)試和檢查的審查表明它們正常工作.事故發(fā)生后的重現(xiàn)顯示,所有信號(hào)都是可見(jiàn)的,信號(hào)系統(tǒng)與事故無(wú)關(guān).雖然目前沒(méi)有聯(lián)邦法規(guī)要求這樣做但注意到在MP 644.8處的進(jìn)近信號(hào)和位于MP 643.4和641.88處的前兩個(gè)信號(hào)都沒(méi)有安裝可用的記錄模塊.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局信號(hào)和列車控制檢查員的說(shuō)法,這些可用的記錄器可以用來(lái)提供事故后的關(guān)鍵分析數(shù)據(jù).UP管理人員還提到了可用記錄器的不足并表示信號(hào)記錄器計(jì)劃安裝在加內(nèi)特站和羅戈薩站間,里程分別為MP 588.3和MP 656.1

線路情況

事故發(fā)生在UP西方鐵路局尤馬分局管內(nèi),為單線非電氣化線路.事故地點(diǎn)位于加利福尼亞州伯特倫MP 646.3處.采用自動(dòng)站間閉塞.由BNSF/UP聯(lián)合列車調(diào)度員辦公室的調(diào)度員控制.往東接近事故地點(diǎn)時(shí),MP 646.2處為3‰的上坡.而在伯特侖西端則為平面.有一個(gè)30′的左復(fù)合彎道進(jìn)入伯特倫西端,到達(dá)MP 646.3處的脫軌點(diǎn)

列車信息

07次貨車由6臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引(含無(wú)火回送)列車編組60輛,總重8218噸,計(jì)長(zhǎng)61.4;本務(wù)機(jī)車SP SD40M-2 8694,重聯(lián)機(jī)車SP SD40M-2 8628+SD40T-2 2893+SD40M 2700+SD40M-2 2703+GP38-2 2397;全列為裝載散裝水泥的漏斗車

被撞的08次貨車由5臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,編組111輛,總重6457噸,計(jì)長(zhǎng)185.8;為裝載雙層集裝箱的聯(lián)運(yùn)列車

人員信息

兩列車的乘務(wù)員都接受過(guò)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練來(lái)履行他們的職責(zé)并在2007年接受了承運(yùn)人規(guī)則的測(cè)試,被撞列車工作人員表示:在發(fā)生碰撞前他們按照規(guī)定進(jìn)行執(zhí)乘

事故列車檢查

撞擊列車上的工作人員一直在與列車調(diào)度員交談并通過(guò)清晰的無(wú)線電通信下達(dá)運(yùn)行命令.他們沒(méi)有向列車調(diào)度員報(bào)告任何問(wèn)題,交通控制系統(tǒng)信號(hào)記錄,路邊缺陷探測(cè)器和事件記錄器數(shù)據(jù)顯示:在事故發(fā)生前它們既沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)設(shè)備故障也沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)異常操作條件

機(jī)車有一個(gè)警惕按鈕需要機(jī)車乘務(wù)員按下控制面板上的按鈕來(lái)重置警報(bào).這種類型的報(bào)警器沒(méi)有連接到列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明警鈴在事故發(fā)生前沒(méi)有正常工作

在從麥加到碰撞地點(diǎn)的途中,列車長(zhǎng)沃克沒(méi)有聯(lián)系任何人也沒(méi)有記錄任何信息.在麥加MP 627處,列車長(zhǎng)為缺陷檢測(cè)器做了最后一次信號(hào)記錄.隨后未能完成四項(xiàng)要求的日志記錄,其中包括沒(méi)有注意到一個(gè)額外的缺陷檢測(cè)器和三個(gè)單獨(dú)的信號(hào)限制

列車在MP 643.4處通過(guò)了進(jìn)近信號(hào).提前進(jìn)場(chǎng)信號(hào)的操作規(guī)則要求機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車.時(shí)速超過(guò)40mph的貨物列車立即減速到40mph.然而列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:列車速度約為47mph.在通過(guò)進(jìn)近信號(hào)后本務(wù)機(jī)車在MP 643.8處通過(guò)了一個(gè)路邊缺陷探測(cè)器

當(dāng)列車?yán)^續(xù)前進(jìn)時(shí),它在MP 644.8處通過(guò)了進(jìn)場(chǎng)信號(hào),進(jìn)站信號(hào)的操作規(guī)則要求機(jī)車乘務(wù)員立即將列車速度降至30mph并準(zhǔn)備在次一架信號(hào)機(jī)前停車.然而列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:沒(méi)有任何控制輸入來(lái)降低列車的速度

當(dāng)列車以47mph的速度通過(guò)道旁缺陷探測(cè)器時(shí),該列車的本務(wù)機(jī)車已經(jīng)通過(guò)了接近信號(hào).當(dāng)時(shí)缺陷探測(cè)器發(fā)出了可聽(tīng)到的無(wú)線電公告,列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:在10min49s的靜止后,機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了第一次功率手柄調(diào)整.將功率手柄從3檔降低到2檔.4s將功率手柄回零.8s后機(jī)車乘務(wù)員讓列車緊急制動(dòng)

列車在經(jīng)過(guò)MP 646.1處的停車信號(hào)時(shí)速度降至約37mph.在撞上MP 646.3處的?？苛熊嚂r(shí)車速仍為28mph.事故發(fā)生前32s列車緊急制動(dòng)

毒理學(xué)測(cè)試

事故發(fā)生后毒理學(xué)測(cè)試樣本從罷工列車的機(jī)組人員遺體上提取,毒品和酒精檢測(cè)結(jié)果均為陰性;排除了酒駕和毒駕的嫌疑

但是法醫(yī)在列車長(zhǎng)沃克血液和尿液中檢測(cè)出苯二氮卓和阿普唑侖陽(yáng)性.聯(lián)邦鐵路局的調(diào)查顯示:死者有一個(gè)合法的持續(xù)的藥物處方,他已經(jīng)服用了若干年.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果中報(bào)告的濃度即羥阿普唑侖在尿液中的濃度為130 mg/mL,在血液中的濃度為20.7 mg/mL.與正在進(jìn)行的藥物臨床過(guò)程中的預(yù)期濃度并不一致,這名列車長(zhǎng)還長(zhǎng)期服用了另外兩種有潛在損害作用的藥物,這兩種藥物都沒(méi)有經(jīng)過(guò)聯(lián)邦鐵路局事故后小組的檢測(cè).所有四種藥物的處方醫(yī)生都知道死者作為列車長(zhǎng)的位置

在審查了毒理學(xué)數(shù)據(jù)和他的醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期使用每種處方藥物的驗(yàn)證后,沒(méi)有證據(jù)表明他的藥物在事故發(fā)生時(shí)造成了任何損傷或影響了導(dǎo)體判斷.然而不能排除損傷,因?yàn)槠渌麧撛诘囊蛩厝缙?事故前沒(méi)有服用藥物,未報(bào)告的副作用等等.這些都是未知的

受害者家屬采訪

根據(jù)對(duì)已故機(jī)車乘務(wù)員喬的家屬采訪得知:該機(jī)車乘務(wù)員在2007年11月9日晚19:00左右上床休息,但他一直躺在床上直到2007年11月10日凌晨24:30左右接到值班電話,于是他起身離開(kāi)家前往車站報(bào)到

對(duì)已故列車長(zhǎng)沃克的家屬采訪得知:死者家屬于2007年11月9日下午16:30左右給列車長(zhǎng)打了電話.在那次談話中列車長(zhǎng)說(shuō)他知道第二天一大早就要去上班并提到在去上班之前,他要多休息一會(huì)兒.目前還無(wú)法確定列車長(zhǎng)在2007年11月10日凌晨24:44接到值班電話并在凌晨2:45分報(bào)告值勤之前可能睡了多長(zhǎng)時(shí)間.事故發(fā)生時(shí)機(jī)組人員已執(zhí)乘了9h18min

原因分析

UP規(guī)則要求列車長(zhǎng)在日志簿上記錄缺陷探測(cè)器的信息和除清晰外的所有信號(hào).事故發(fā)生后對(duì)列車長(zhǎng)的日志進(jìn)行了檢查:發(fā)現(xiàn)他最后一次進(jìn)入缺陷檢測(cè)器是在麥加

事故發(fā)生27min前列車經(jīng)過(guò)麥加.盡管按照規(guī)定列車長(zhǎng)在他的列車接近伯特倫時(shí)并沒(méi)有在他的日志中記錄以下信息:缺陷探測(cè)器的狀態(tài),接近信號(hào),進(jìn)站信號(hào)和停車信號(hào)

UP運(yùn)行規(guī)則要求列車長(zhǎng)保持警惕,監(jiān)督列車的運(yùn)行和管理.此外UP規(guī)則還要求當(dāng)一名機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有對(duì)信號(hào)指示作出適當(dāng)反應(yīng)時(shí),司機(jī)室中的其他人必須立即采取行動(dòng)以確保安全(即如有必要,使用緊急制動(dòng)閥停車)當(dāng)列車通過(guò)信號(hào)指示不明確的信號(hào)時(shí),司機(jī)室里的工作人員必須清楚地相互交流列車的速度;如果機(jī)車乘務(wù)員冒進(jìn)信號(hào),他們有權(quán)停車

列車機(jī)組人員在碰撞前缺乏活動(dòng)表明:當(dāng)列車接近事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)機(jī)組人員的警覺(jué)性降低,沒(méi)有遵守適用的承運(yùn)人操作規(guī)則.2名乘務(wù)員都沒(méi)有遵守進(jìn)近信號(hào)和進(jìn)近信號(hào)指示.列車長(zhǎng)沒(méi)能輸入所需的信號(hào)日志信息,未能提醒機(jī)車乘務(wù)員限制操作條件.列車運(yùn)行監(jiān)控顯示:當(dāng)列車通過(guò)聲音缺陷探測(cè)器時(shí)在10多分鐘的靜止?fàn)顟B(tài)后機(jī)車乘務(wù)員采取了緊急制動(dòng)

如果是MP 646.1就能清楚地看到停下的列車.緊急制動(dòng)將列車減速至28mph.碰撞發(fā)生在MP 646.3處,兩名機(jī)組人員的多次故障加上機(jī)車乘務(wù)員有限的睡眠時(shí)間(也就是5.5h)和列車長(zhǎng)前一天晚上不確定的睡眠時(shí)間提供了強(qiáng)有力的證據(jù),表明他們因超勞導(dǎo)致睡覺(jué)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為:2007年11月10日兩列聯(lián)合太平洋鐵路公司的貨物列車在加利福尼亞州伯特倫相撞可能的原因是:RVVCGC-07次貨物列車上的2名乘務(wù)員沒(méi)有遵守信號(hào)指示,因?yàn)樗麄兛赡芤驗(yàn)槌瑒诙?造成事故的另一原因是缺乏積極的列車控制系統(tǒng)

通過(guò)日期:2008年9月8日