牛奶蛋白過(guò)敏（cow'smilkproteinallergy，CMPA）這是嬰幼兒最常見(jiàn)的食物過(guò)敏之一。
牛奶蛋白過(guò)敏的臨床表現(xiàn)
CMPA兒童的臨床表現(xiàn)多種多樣[1]，特別是對(duì)嚴(yán)重的牛奶蛋白過(guò)敏，會(huì)導(dǎo)致拒絕進(jìn)食、腹瀉、嘔吐或反流，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙液導(dǎo)致血紅蛋白下降、蛋白質(zhì)流失性腸道疾病，或伴有急性喉水腫、支氣管阻塞，甚至一些過(guò)敏性休克危及生命。
世界過(guò)敏組織（WorldAllergyOrganization,WAO），ESPGHAN，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)等國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)制定的有關(guān)嬰幼兒CMPA指南/共識(shí)/建議，CMPA一經(jīng)確診，應(yīng)避免牛奶至少6個(gè)月或9~12個(gè)月齡[2-6]。
需要進(jìn)行哪些嬰兒
預(yù)防牛奶蛋白過(guò)敏

因?yàn)榈兔襞浞降倪x擇會(huì)明顯增加CMPA兒童家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和監(jiān)護(hù)人的焦慮甚至?xí)绊懠彝ズ椭C。如果能預(yù)防高危兒童的早期發(fā)生，可以減少高危兒童的發(fā)生CMPA風(fēng)險(xiǎn)，有利于防止過(guò)敏過(guò)程，保證正常生長(zhǎng)發(fā)育。
如果至少有一個(gè)嬰兒的一級(jí)親屬（父母或兄弟姐妹）被診斷為過(guò)敏性疾?。ㄌ貞?yīng)性皮炎、哮喘、過(guò)敏性鼻炎或食物過(guò)敏），嬰兒是一種特應(yīng)性疾病「高?！箓€(gè)前，有效的過(guò)敏預(yù)防已成為全球公共衛(wèi)生優(yōu)先事項(xiàng)[8]。
預(yù)防牛奶蛋白過(guò)敏
1.母乳喂養(yǎng)
人乳汁中IgA它可以保護(hù)嬰兒的胃腸道，減少食物過(guò)敏的發(fā)生。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與吃牛奶的孕婦相比，牛奶中的牛奶具有特異性IgA低水平[9]，嬰兒血清中牛奶過(guò)敏原的特應(yīng)性IgG1和IgG這一發(fā)現(xiàn)與嬰兒牛奶過(guò)敏有關(guān)，結(jié)果表明，暴露在牛奶中的食物過(guò)敏原可能對(duì)過(guò)敏有保護(hù)作用。
一般風(fēng)險(xiǎn)嬰兒出生隊(duì)列的5項(xiàng)研究[10-14]，高危嬰兒的2項(xiàng)研究[15-16]發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒和母親有很多好處，但可能不會(huì)降低食物過(guò)敏或牛奶過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。
純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間似乎會(huì)影響過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[17,18]。母乳喂養(yǎng)對(duì)出生前2年濕疹的保護(hù)作用似乎受到母親過(guò)敏狀態(tài)的影響[19]。
根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2008年的報(bào)告，超過(guò)3到4個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)對(duì)預(yù)防特應(yīng)性疾病沒(méi)有短期或長(zhǎng)期的益處。
2012一項(xiàng)純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間meta分析得出結(jié)論:過(guò)敏性濕疹、哮喘或其他過(guò)敏喂養(yǎng)相比，過(guò)敏性濕疹、哮喘或其他過(guò)敏結(jié)局沒(méi)有差異[21]。
其他幾項(xiàng)研究也支持這一結(jié)論[22-26]。其中一項(xiàng)包括13項(xiàng)研究meta分析還發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)至少3-4個(gè)月可以降低嬰兒出生前2年濕疹的累積發(fā)病率[26]，不管是不是額外母乳喂養(yǎng)。這個(gè)結(jié)論與2008年有關(guān)AAP報(bào)告保持不變[20]。
2.孕婦的飲食結(jié)構(gòu)和補(bǔ)充劑
一項(xiàng)系統(tǒng)meta分析指出，母親的飲食富含水果、蔬菜、魚(yú)類、富含維生素D的食物和地中海飲食模式，與兒童過(guò)敏性疾病呈負(fù)相關(guān)，而植物油、人造黃油、堅(jiān)果和快餐則呈正相關(guān)[27]。
其他研究發(fā)現(xiàn)，懷孕和/或哺乳期間的飲食限制不能有效預(yù)防高危嬰兒的過(guò)敏性疾病[28-30]。根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2008年的一份報(bào)告，沒(méi)有證據(jù)支持母親在懷孕和哺乳期間限制飲食，以預(yù)防特應(yīng)性疾病[20]。這一結(jié)論已在2014年的一項(xiàng)回族分析[31]和2項(xiàng)新的系統(tǒng)評(píng)論中得到證實(shí)。

2016年WAO指南評(píng)估顯示，在懷孕或哺乳期間的飲食中補(bǔ)充維生素D可以降低兒童患過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[33]。然而，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，維生素補(bǔ)充劑對(duì)孕婦、哺乳期婦女或嬰兒的早期食物過(guò)敏幾乎沒(méi)有影響。
一般有風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，從懷孕27周到出生，每天服用一次維生素D，0~3歲出生嬰兒食物過(guò)敏的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異[34]。0~2歲食物過(guò)敏的發(fā)生率在高危嬰兒哺乳期婦女補(bǔ)充6周維生素D后沒(méi)有顯著差異[35]。一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)比較了2周大嬰兒服用高劑量或低劑量維生素D的過(guò)敏率沒(méi)有降低[36]。
近期2項(xiàng)Cochrane母親膳食補(bǔ)充的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論ω-3(n-3)長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸(long-chainpolyunsaturatedfattyacid,LCPUFA)有益證據(jù)有限[37-38]。研究發(fā)現(xiàn)，在懷孕期間，哺乳期或嬰兒期補(bǔ)充魚(yú)油可能不會(huì)減少嬰兒期或嬰兒期的食物過(guò)敏[39-41]。
但是，如果在懷孕期間和母乳喂養(yǎng)期間繼續(xù)服用魚(yú)油，魚(yú)油可能會(huì)降低嬰兒食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)水平較低[42]。
3.配方選擇
母乳是足月出生后4~6個(gè)月內(nèi)最好的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源[43]。然而，對(duì)于沒(méi)有母乳的高危嬰兒的低敏感配方的選擇存在爭(zhēng)議。早期的2008年AAP臨床報(bào)告的結(jié)論是，出生后高危嬰兒的特應(yīng)性皮炎可以通過(guò)使用部分或完全水解配方來(lái)預(yù)防[20]。
大部分比較pHF-W單項(xiàng)研究提示用牛奶配方預(yù)防過(guò)敏，pHF具有預(yù)防作用，主要是預(yù)防濕疹[44,45]。2018年的一項(xiàng)meta分析證實(shí)，與長(zhǎng)期使用水解配方和母乳喂養(yǎng)[46]相比，沒(méi)有合格的長(zhǎng)期研究。也有研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)pHF有保護(hù)作用[47,48]。
Boyle其他人2016年的回族分析包括37項(xiàng)研究[49]，即使在高危嬰兒中，也沒(méi)有一致的證據(jù)支持部分或深度水解配方奶粉可以降低過(guò)敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
目前，現(xiàn)有證據(jù)不支持選擇出生后4~6個(gè)月內(nèi)不能純母乳喂養(yǎng)的高危嬰兒pHF預(yù)防特應(yīng)性疾病。
最新的研究表明，高危兒童避免在出生前三天添加普通牛奶配方，并給予氨基酸配方喂養(yǎng)，這可以降低牛奶蛋白和其他食物過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)[50]。然而，該計(jì)劃需要更多地區(qū)和人群的隨機(jī)對(duì)照研究。
另一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明，高危嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)使用大豆蛋白配方并不能有效預(yù)防過(guò)敏[51]。
4.益生菌和/或益生元
多項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，益生菌和/或益生元可以降低2歲以下嬰兒濕疹的發(fā)病率[52]，在懷孕和/或嬰兒期使用益生菌補(bǔ)充劑可以預(yù)防特異性皮炎[53-55]。
WAO根據(jù)《過(guò)敏性疾病預(yù)防指南》，使用益生菌預(yù)防嬰兒濕疹是有益的[56]。中國(guó)2017年版《益生菌兒科臨床應(yīng)用循證指南》也推薦益生菌作為全身輔助治療，可以顯著提高濕疹評(píng)分，提高療效，降低復(fù)發(fā)率[57]。
2015年哈佛共識(shí)會(huì)議推薦益生菌防治CMPA特應(yīng)性皮炎強(qiáng)調(diào)鼠李糖乳桿菌可用于預(yù)防和治療嬰兒CMPA特應(yīng)性皮炎[58]，但預(yù)防和改善其他系統(tǒng)過(guò)敏癥狀的效果尚不清楚。然而，相關(guān)研究指出，益生元在懷孕和嬰兒期添加，而益生菌和合生元在嬰兒期和嬰兒期對(duì)食物過(guò)敏幾乎沒(méi)有影響[59-63]。
要點(diǎn)總結(jié)

1.如果嬰兒的一級(jí)親屬(父母或兄弟姐妹)中至少有一人被診斷為過(guò)敏性疾病(AD，哮喘，AR或食物過(guò)敏)，嬰兒是一種特應(yīng)性疾病「高?！箓€(gè)體。
2.提倡純母乳喂養(yǎng)，至少3-4個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)可以降低嬰兒出生前2年濕疹的累積發(fā)病率。
3.提倡母親的地中海飲食模式，在飲食中添加水果、蔬菜、魚(yú)和富含維生素D的食物。母親在懷孕和哺乳期間限制飲食對(duì)預(yù)防嬰兒特應(yīng)性疾病幾乎沒(méi)有幫助。在懷孕或哺乳期間補(bǔ)充維生素D和ω-3(n-3)長(zhǎng)