以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

2007年10月10日星期三,大約中午12:02,CSX鐵路公司東行的Q38009次貨物列車(chē)沿1道運(yùn)行至在俄亥俄州的佩恩斯維爾境內(nèi)時(shí)發(fā)生脫軌,列車(chē)脫軌時(shí)的時(shí)速為48mph.乙醇罐車(chē)和其他許多貨車(chē)在脫軌后起火,貨車(chē)報(bào)廢20輛,大破6輛,中破3輛,小破1輛;作為預(yù)防措施,約1400名當(dāng)?shù)鼐用駨募s3平方英里的區(qū)域撤離.事故沒(méi)有造成人員傷亡.脫軌時(shí)的溫度是51℉而且是白天.直接經(jīng)濟(jì)損失(含環(huán)境清理費(fèi))848萬(wàn)美元,中斷行車(chē)約72h;構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2011年10月10日上午10:00,大約在事故發(fā)生前2h,機(jī)車(chē)乘務(wù)員和列車(chē)長(zhǎng)在位于俄亥俄州克利夫蘭的科林伍德站出勤,為進(jìn)站的乘務(wù)員換班.機(jī)組人員收到了新的列車(chē)文件和當(dāng)前的調(diào)度員公報(bào).機(jī)車(chē)乘務(wù)員進(jìn)行了要求的空氣制動(dòng)測(cè)試并聯(lián)系列車(chē)調(diào)度員,在獲得了離開(kāi)的許可后列車(chē)于上午11:28發(fā)車(chē)

事故發(fā)生前大約6.5mile,在CP 162控制點(diǎn),列車(chē)通過(guò)了一個(gè)有限的清晰信號(hào),越過(guò)1道向東行駛.列車(chē)的速度增加到48mph.當(dāng)機(jī)車(chē)在CP 155處通過(guò)一個(gè)清晰的信號(hào)后機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō)他感覺(jué)列車(chē)“有一個(gè)輕推,就像一個(gè)抽動(dòng)”輕推后列車(chē)緊急制動(dòng),原因是脫軌時(shí)列車(chē)分離

這位機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),在他從側(cè)鏡中看到列車(chē)中間有一個(gè)大火球后列車(chē)停了下來(lái).他立即用無(wú)線電廣播了三次緊急通知并要求官員趕到現(xiàn)場(chǎng).列車(chē)工作人員向緊急救援人員提供了列車(chē)時(shí)刻表和有關(guān)列車(chē)上危險(xiǎn)物質(zhì)的信息

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

脫軌事故發(fā)生在1道MP 155.62處.該線路由132磅重的連續(xù)焊接鋼軌(CWR)組成,為雙線非電氣化線路.在脫軌的地方2006年12月15日在南軌安裝了一個(gè)塞軌.塞軌重136磅,長(zhǎng)20ft5in.為了安裝塞軌使用了兩對(duì)132-136磅重的鋼軌折中接頭桿3和8個(gè)螺栓.在塞軌上看不到“認(rèn)證”.塞式鋼軌的西端有多處骨折的跡象,鋼軌末端有損傷”在脫軌點(diǎn)以西約125ft處以及在脫軌點(diǎn)以東約200ft處發(fā)現(xiàn)了該連接處的鋼軌碎片

機(jī)后第32輛貨車(chē)前端的側(cè)框底部有鋼軌損傷的跡象,表明機(jī)后第1位脫軌車(chē)輛造成的磨損.它的尾部?jī)蓚?cè)的車(chē)架也有損傷,隨著列車(chē)的繼續(xù)行駛軌道也被損壞.由于前面的軌道損壞,一段鐵軌嵌在了第33輛貨車(chē)的南側(cè)框架中

在列車(chē)脫軌前大約4.5h,一列西行的貨物列車(chē)(Q377-09次)在同一軌道上行駛.它的車(chē)頭有一個(gè)面向前方的運(yùn)行監(jiān)控.NTSB的車(chē)輛記錄儀部門(mén)審查了脫軌區(qū)域的記錄儀的視頻和音頻.在錄音中事故列車(chē)后來(lái)脫軌的那一段鋼軌有明顯的陰影,這表明有一段鋼軌缺失了.軌道鎮(zhèn)流器的顏色似乎比平常要深,這與軌道接頭的垂直運(yùn)動(dòng)和泵到鎮(zhèn)流器上的泥漿一致.當(dāng)向西行駛的機(jī)車(chē)經(jīng)過(guò)黑點(diǎn)時(shí)機(jī)車(chē)出現(xiàn)了明顯的震動(dòng),車(chē)輪發(fā)出刺耳的撞擊聲.西行列車(chē)機(jī)車(chē)乘務(wù)員說(shuō),黑點(diǎn)處的軌道感覺(jué)有點(diǎn)粗糙.這種情況已經(jīng)持續(xù)了一段時(shí)間

該地區(qū)的CSX鐵路檢查員說(shuō),在他每周兩次的正常軌道檢查中已對(duì)這個(gè)鐵路連接處進(jìn)行了三次維護(hù).該連接處最初是在2006年12月15日作為臨時(shí)固定設(shè)施安裝的.2007年9月初他拆除了一根斷裂的接縫桿,換上了一根筆直的接縫桿.在事故發(fā)生前的那個(gè)星期五他不得不抬起,夯實(shí)并重新釘住支撐的鋼軌扣件

在此過(guò)程中他注意到鋼軌末端表現(xiàn)為鋼軌末端面糊.事故發(fā)生前2天他最后一次檢查鋼軌時(shí)更換了一個(gè)連接桿螺栓,他關(guān)于三項(xiàng)維修活動(dòng)的陳述與CSX聯(lián)合檢查記錄中的信息有關(guān)

當(dāng)CSX安裝堵頭時(shí),它在鋼軌兩端鉆了1.5in的孔并用直徑1in的螺栓將連接桿固定在兩端.對(duì)于1 1/4in的孔,美國(guó)鐵路工程和道路維護(hù)協(xié)會(huì)建議使用直徑1 1/8in的螺栓.直徑較小的螺栓更有可能允許鋼軌縱向運(yùn)動(dòng),這可能導(dǎo)致鋼軌兩端間的較大間隙.當(dāng)鋼軌兩端間的間隙變寬時(shí),更多的沖擊力被轉(zhuǎn)移到鋼軌兩端,這反過(guò)來(lái)又會(huì)產(chǎn)生額外的鋼軌兩端撞擊

CSX鐵路公司負(fù)責(zé)該部門(mén)整體軌道維護(hù)的工程師說(shuō),事故涉及的鐵路連接處——臨時(shí)連接處——是在事故發(fā)生前大約10個(gè)月安裝的.然而他無(wú)法提供臨時(shí)鐵路連接處焊接和拆除連接處鋼筋的具體日期

安全委員會(huì)的材料實(shí)驗(yàn)室檢查了插頭西端的連接桿,發(fā)現(xiàn)一個(gè)是折中的連接桿,另一個(gè)是直的連接桿.當(dāng)軌道檢驗(yàn)員在9月份更換壞掉的折接頭桿時(shí)他錯(cuò)誤地把它換成了直桿.這兩種鋼條有相似的標(biāo)記.材料實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)直桿的一側(cè)有凸起的字母“132-136”,這意味著它既可以用于132磅的軌道也可以用于136磅的軌道.妥協(xié)的條幅上也有凸起的“132-136”字樣.此外折衷條的一端印有“132”另一端印有“136”

在NTSB的材料實(shí)驗(yàn)室里,132磅重的鋼軌和136磅重的鋼軌是用一根直桿和一根類(lèi)似事故連接處的折中桿連接起來(lái)的.在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)136磅的鋼軌的踏面比132磅的鋼軌踏面高約1/4in.當(dāng)胎面鐵軌兩端不匹配1/4in時(shí)聯(lián)邦軌道安全標(biāo)準(zhǔn)要求該軌道指定為2級(jí)軌道,這將使貨運(yùn)列車(chē)的最大限速由60mph降低到25mph.降低列車(chē)速度可以減少車(chē)輪對(duì)不均勻軌道兩端的沖擊

列車(chē)信息

該列車(chē)由2臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車(chē)C40-9W 4386,重聯(lián)機(jī)車(chē)C44-9W 4693(BNSF鐵路公司機(jī)車(chē)擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù))編組112節(jié)輛(106滿(mǎn)6空)事故造成機(jī)后第31-61位車(chē)輛脫軌,脫軌車(chē)輛包括7輛載有乙醇,1輛載有液化石油氣和1輛載有苯酐的重罐車(chē).此外脫軌的還有裝載玉米,小麥,飼料的糧食車(chē)和裝載塑料,木材的重敞車(chē).

操作信息

列車(chē)的運(yùn)行由交通控制系統(tǒng)的信號(hào)指示控制.CSX的操作規(guī)則和時(shí)間表說(shuō)明為列車(chē)在CSX的五大湖,伊利西分局(事故發(fā)生地)上空的運(yùn)行提供了具體的說(shuō)明.這兩輛列車(chē)的機(jī)組人員都在2007年通過(guò)了CSX的操作規(guī)則測(cè)試.列車(chē)是按照信號(hào)指示運(yùn)行的.CSX的運(yùn)營(yíng)規(guī)則要求列車(chē)工作人員報(bào)告任何可能影響鐵路安全,高效運(yùn)營(yíng)的異常情況.CSX從2007年3月8日到2008年2月13日的記錄中沒(méi)有任何關(guān)于脫軌區(qū)域的報(bào)告

應(yīng)急響應(yīng)

最初的緊急求助電話(huà)是在12:02左右,來(lái)自一名當(dāng)?shù)鼐用?/p>

就在事故發(fā)生后第一批救援人員——2名首席官員和17名消防員于12:09到達(dá).現(xiàn)場(chǎng)指揮官是佩恩斯維爾市消防部門(mén)的負(fù)責(zé)人.他在俄亥俄州的切里伍德建立了一個(gè)事故指揮系統(tǒng),指揮,行動(dòng),危險(xiǎn)物品人員和警察使用不同的無(wú)線電頻道.在最初的響應(yīng)之后大多數(shù)響應(yīng)者通過(guò)移動(dòng)電話(huà)進(jìn)行通信并展開(kāi)救援

脫軌事故發(fā)生在公共道路上.緊急救援人員從南邊到達(dá)脫軌處;他們用梯子穿過(guò)溝渠,最近的消防栓在脫軌以南約1500ft處.2007年10月12日下午18:00,佩恩斯維爾市消防部門(mén)負(fù)責(zé)人正式宣布火勢(shì)已得到控制

列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控

發(fā)生事故的列車(chē)有一臺(tái)本務(wù)機(jī)車(chē)和一臺(tái)重聯(lián)機(jī)車(chē);每臺(tái)機(jī)車(chē)都有列車(chē)運(yùn)行監(jiān)控裝置.監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)是在事故現(xiàn)場(chǎng)下載的.2007年10月17日,美國(guó)安全委員會(huì)的車(chē)輛記錄部門(mén)分析了數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)在脫軌時(shí)列車(chē)以48mph的速度行駛,沒(méi)有異常的操作活動(dòng)(貨物列車(chē)在事故區(qū)域的最高運(yùn)行速度被CSX指定為50mph)

CSX鐵路公司軌道檢查

1976年9月3日負(fù)責(zé)事故區(qū)域軌道維護(hù)的CSX軌道檢查員開(kāi)始為CSX工作,成為一名工務(wù)段線路工人.1979年他成為二級(jí)機(jī)械操作員.1986年他被提升為線路工長(zhǎng)并從事各種軌道維護(hù)工作.他做了大約13年的焊工.在CSX工作期間他做過(guò)各種軌道工作,大約在事故發(fā)生前6年他成為事故區(qū)域的一名軌道檢查員

軌道檢查員說(shuō)他主要在星期一檢查軌道.星期一他通常在CP 167開(kāi)始他的軌道檢查并向東檢查.他通常走2號(hào)干線同時(shí)檢查側(cè)線.他說(shuō)他通常每個(gè)星期一加班3h.每周二他都會(huì)檢查側(cè)線軌道.每周三他都會(huì)檢查鐵路道岔.每周四他會(huì)再次檢查干線但方向是向西,從CP 97出發(fā)通常是1道.每周五他都會(huì)檢查側(cè)線有時(shí)還會(huì)檢查道岔.事故發(fā)生時(shí)他負(fù)責(zé)檢查和維修928個(gè)鋼軌接頭

地面設(shè)備探測(cè)器

事故發(fā)生前列車(chē)已經(jīng)通過(guò)了5個(gè)路邊設(shè)備探測(cè)器,沒(méi)有人記錄過(guò)警報(bào)

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為,2007年10月10日CSX鐵路公司Q38009次貨車(chē)在俄亥俄州潘恩斯維爾脫軌的可能原因是由于軌道檢查員安裝了錯(cuò)誤類(lèi)型的鋼軌連接桿而導(dǎo)致的鋼軌斷裂

導(dǎo)致脫軌的原因是CSX運(yùn)輸公司未能焊接鋼軌從而在事故發(fā)生前拆除了臨時(shí)接頭

通過(guò)時(shí)間:2009年6月1日