????醫(yī)案內(nèi)容：某女，32 歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過詢問得知，冬天用冷水洗衣物后，自覺寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無力。診脈時(shí)頗覺費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來浮弦，舌質(zhì)紅絳，苔白。

第一步 析癥狀

????冬天用冷水洗衣服后，見手臂腫痛，沉重酸楚無力，無法抬舉：冬天溫度低，氣血運(yùn)行速度減慢，氣血出表減少，表相對(duì)封閉，此時(shí)更容易因?yàn)闅庋蛔銓?dǎo)致體表淤堵加重。用冷水洗衣服，冷通過溫度傳遞，減慢上肢氣血運(yùn)行速度，可引起上肢氣血運(yùn)行不暢形成淤堵，此處形成淤堵并非局限于上肢，可能整個(gè)體表都淤堵加重，上肢淤堵加重更為明顯。沉重，肌肉缺少氣血而缺乏力量，此處沉重到無法抬舉，可知肌肉缺少力量嚴(yán)重。酸楚，肌肉缺少氣血無力，胳膊需要用力時(shí)，氣血供給不及，局部肌肉代償無氧呼吸而酸楚。疼痛，可能是氣血不足失養(yǎng)而痛，也可能是壓力過大而痛，此處見手臂沉重酸楚無力，可知此時(shí)手臂肌肉氣血不足，就算肌肉有壓力也不至于大到疼痛，考慮是氣血不足肌肉失養(yǎng)而痛。腫脹，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致局部水液停滯，形成腫脹。

????形體盛壯：人體氣血不會(huì)太弱，氣血可以充養(yǎng)肌肉。

????脈來浮弦：脈浮，脈輕觸即得，說明脈搏動(dòng)幅度大，心臟每搏動(dòng)一次泵出到體表的壓力增加，說明是人體某處大量需要?dú)庋?。若是里淤堵較重需要大量氣血，氣血會(huì)大量聚集里疏通，當(dāng)氣血較足、里淤堵較重時(shí)，到表的壓力可能也會(huì)有所增大，見脈浮大（一般叫洪大），不過此處里淤堵癥狀不顯，可以排除疏通里淤堵導(dǎo)致。若是表淤堵，因表淤堵面積廣泛，即使相對(duì)較輕的表淤堵，心臟也需要壓力增加，供給氣血到表，從而見體表脈搏波動(dòng)幅度增大。綜上可知，此處浮脈指氣血聚集疏通表淤堵。脈弦，血管緊張加之脈內(nèi)壓力較大，結(jié)合上述癥狀，考慮脈弦是由于氣血聚集疏通表，表壓力增大，加上表氣血不足血脈緊張，共同導(dǎo)致脈弦。

????舌質(zhì)紅絳，苔白：舌紅絳，舌部壓力較大而血脈擴(kuò)張。苔白，存在里淤堵。

第二步 整體分析

????冬季洗冷水，手臂淤堵加重，出現(xiàn)手臂腫脹，說明原本體表氣血處于低水平狀態(tài)，存在氣血不足、速度不及、表淤堵阻礙，冬季加冷水導(dǎo)致手臂淤堵加重，打破了這個(gè)平衡，出現(xiàn)癥狀。此處雖只見手臂酸脹無力，但是是整個(gè)體表都存在淤堵，只不過手臂淤堵更重，手臂處平衡被明顯打破，所以手臂癥狀更加明顯。手臂無力抬舉，可知肌肉嚴(yán)重缺少氣血，導(dǎo)致肌肉非常沒有力量，但是未述手冷，且體格壯實(shí)，可知上肢末梢氣血足以溫煦手指，體表氣血不會(huì)特別不足，不至于到手臂無力抬舉這么嚴(yán)重，可以推測(cè)手臂肌肉淤堵非常嚴(yán)重，肌肉淤堵阻礙氣血滋養(yǎng)肌肉，氣血利用率降低，從而手臂無力。因手臂肌肉淤堵嚴(yán)重，足以阻礙水液運(yùn)行不暢，局部停滯而見水腫。因淤堵不可能突然到手臂處加重，故考慮整個(gè)體表都存在相對(duì)較重淤堵，手臂處淤堵最重，氣血到表疏通，但是由于淤堵阻礙氣血加速，導(dǎo)致氣血疏通不明顯，尤其在上肢手臂處，氣血滋養(yǎng)不及而腫脹無力。

????此處疾病是由外感引發(fā)，剛開始形成時(shí)越靠皮膚淤堵越重，經(jīng)上述推斷，此時(shí)肌肉淤堵較重，且是在氣血疏通肌肉不是很明顯的情況下，肌肉淤堵不會(huì)較最開始明顯加重，因此可以推斷最開始受寒時(shí)，肌肉淤堵就較重，而腠理在肌肉外側(cè)，應(yīng)當(dāng)腠理淤堵也較重。這里沒有見到無汗，是由于氣血疏通肌肉不明顯，氣血通過肌肉淤堵到皮下氣血不會(huì)明顯減少，加上本身氣血不弱，雖然腠理淤堵存在阻力，但是氣血足以壓迫津液出毛孔，故不會(huì)無汗。

????因表淤堵相對(duì)較重，氣血聚集疏通表，但是疏通不明顯，說明到表氣血不足，可能是氣血不足，可能是里淤堵牽制。此處里淤堵癥狀不顯，考慮里處于低平衡狀態(tài)，氣血不足、速度不及、里淤堵阻礙。表淤堵較重，阻礙氣血出表，但是未見手足冷、惡寒等四肢末梢氣血不足的癥狀，可知里氣血也不會(huì)太弱，且體格壯實(shí)，考慮脾胃運(yùn)化尚可，氣血不足，里輕微淤堵。綜上考慮是由于表淤堵過重，氣血不足無力疏通，從而導(dǎo)致疾病不解。

????舌紅絳，苔白，舌部存在血脈壓力，此處可能是氣血稍微疏通表加之表閉引起舌部壓力增大血脈擴(kuò)張，但應(yīng)不至于紅絳，可能是里淤堵壓力加上表淤堵壓力，兼之表閉壓力無法釋放而舌紅絳。

????總：脾胃運(yùn)化尚可，氣血不足，里速度不及，腠理較重淤堵，肌肉較重淤堵（手臂肌肉淤堵嚴(yán)重），較輕中焦淤堵，可能上焦淤堵、下焦淤堵

第三步 開方藥

????劉渡舟老師判斷此證屬于水寒之邪郁遏陽(yáng)氣，予大青龍湯加減，方藥如下：

????麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗10枚 炙甘草6克

????服藥一劑，得汗出而解。

????因肌肉淤堵較重，氣血對(duì)于疏通淤堵來說明顯不及，此時(shí)需要疏通肌肉力量較大、偏溫的力量，若是予大量桂枝恐溫性太過，因此桂枝石膏同用，石膏中和部分桂枝的溫性，在保證疏通力量足夠的同時(shí)，溫性不會(huì)太過。

????麻黃疏通較重腠理淤堵，生姜刺激加速里速度，甘草大棗補(bǔ)充氣血。此處還可加白芍幫助疏通中焦無形淤堵，加速疾病痊愈。

本次醫(yī)案總結(jié)如下：

????1.癥僅見手臂抬舉無力、酸痛、腫脹，但是并非單純手臂的問題，淤堵必定是連貫的，不可能體表淤堵較輕，到手臂一下子淤堵猛的加重。因此在判斷時(shí)，不可見手臂而治手臂，需整體判斷人體的狀態(tài)。

????2.此處手臂無力到難以抬舉，可知其手臂肌肉氣血不足嚴(yán)重，但其體格壯實(shí)，說明氣血可以滋養(yǎng)肌肉，顯然相互矛盾。根據(jù)此矛盾，我們可以進(jìn)而推斷出手臂肌肉淤堵嚴(yán)重，到手臂的氣血不算弱，但是由于手臂肌肉淤堵嚴(yán)重，氣血利用率降低，導(dǎo)致手臂難以抬舉。如此嚴(yán)重的肌肉淤堵，應(yīng)可以阻礙水液運(yùn)行導(dǎo)致水腫，并且此處只有手臂水腫，不需要其他條件共同導(dǎo)致。

????3.此處劉老用藥劑量較小，但效如拊鼓，一劑而愈。個(gè)人覺得，因這個(gè)患者本身脾胃運(yùn)化尚可，氣血不足但不算特別弱，主要是由于表淤堵較重導(dǎo)致病不得解。此處以小劑量大青龍，打破之前的格局，疏通部分體表淤堵，增加表氣血，加速表氣血運(yùn)行速度，而這個(gè)又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)疏通表淤堵，表淤堵疏通后氣血運(yùn)行阻力減少，氣血運(yùn)行速度進(jìn)一步加快，又促進(jìn)疏通表淤堵，如此不斷正反饋下去，從而一劑病愈。