隨著人民生活水平的不斷提高和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對健康的定義也在不斷變化。健康已不再局限于疾病的治愈，而是追求身體、精神和社會等方面都處于良好的完整狀態(tài)。隨著舒適化診療等概念的應運而生，和人民群眾對健康品質的追求不斷提升，麻醉學科如何進一步發(fā)揮自身優(yōu)勢，在健康中國的建設中做出應有之貢獻，日漸成為麻醉界需要思考的問題。

近年來，麻醉學科不再局限于圍手術期保障，在怎樣幫助患者緩解疼痛、快速康復等理念驅動下，麻醉學科相關的一系列新診療手段不斷涌現(xiàn)，如各種無痛或鎮(zhèn)靜下接受操作檢查、多模式鎮(zhèn)痛等，不斷為患者提供舒適化診療渠道。

麻醉學科迅速發(fā)展，各類前沿新知日新月異，這也促使人們在分享和學習麻醉學領域最新研究的同時，如何結合臨床上已有經驗、習慣和規(guī)范，在新舊互補的基礎上不斷凝練和提升，從而為麻醉學帶來更新的認識或思想突破？如何基于最新的臨床研究和循證醫(yī)學證據指導臨床麻醉實踐？

眾所周知，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是麻醉學科非常重要的專題領域，與每一名麻醉從業(yè)人員的臨床工作息息相關。本專欄將通過一系列文章，緊密圍繞鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，尤其是其抗應激這一本質進行分析，結合當前最新研究文獻深入探索和挖掘，為提升麻醉同道尤其是青年麻醉醫(yī)師的學科知識做一些努力。

一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗應激

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是臨床麻醉、圍手術期和重癥患者管理的重要組成部分。適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可降低機體應激反應，降低系統(tǒng)氧耗量，表現(xiàn)為穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，患者舒適性提高，并增加對治療的耐受性，從而保證患者在麻醉和圍手術期管理策略的順利實施。本文力求理順應激這一概念及其在患者圍手術期管理中的角色，并對其與焦慮的關系進行辨析。隨后，對鎮(zhèn)靜的抗應激效應進行闡述，并對鎮(zhèn)靜分級、常用鎮(zhèn)靜催眠藥物等進行概況式介紹。

按照美國危重病醫(yī)學學會(SCCM)發(fā)布的相關指南，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可達到下述目的：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在重癥醫(yī)學科治療期間的痛苦記憶。（3）減輕或消除患者的焦慮、激惹甚至譫妄，防止患者的無意識行為（如掙扎）干擾治療，保護患者的生命安全。（4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗、氧需，使得受到損害的氧輸送盡量能夠滿足機體組織氧耗的需求，并減輕各器官的代謝負擔。（5）盡可能地減少各種炎性介質的產生和釋放，有助于減輕細胞與器官損傷。由此也可看出，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的本質是抗應激。

圍手術期鎮(zhèn)痛是通過藥物或其他方法，針對疼痛進行干預的治療策略。圍手術期鎮(zhèn)痛可緩解患者疼痛，調節(jié)應激反應，并減輕手術帶來的身體和心理應激負擔。圍手術期疼痛會導致一系列的生理和心理反應，導致神經內分泌系統(tǒng)的紊亂，釋放一系列應激激素（如兒茶酚胺、腎上腺皮質激素和白介素等）。這些應激激素的釋放會進一步引起免疫系統(tǒng)和神經系統(tǒng)的反應，形成一個復雜的應激應答網絡。

鎮(zhèn)痛藥物可通過抑制神經傳遞疼痛信號的傳導，減少疼痛刺激對中樞神經系統(tǒng)的影響，從而減輕疼痛感受和應激反應；抑制應激激素的釋放，調節(jié)HPA軸功能，減輕手術引起的炎癥反應和免疫應激?？傊?，圍手術期鎮(zhèn)痛可通過多種途徑調控或減輕應激，還有助于維持患者的心理狀態(tài)和生理平衡。其具體機制還需要進一步研究和探索，以便更好地理解圍手術期鎮(zhèn)痛對應激反應的調節(jié)作用。

通過減輕疼痛，可以降低機體在圍手術期應激反應的嚴重性，從而改善患者的舒適度，并可能對其康復產生積極的影響。就更深層次而言，有效的疼痛管理可以幫助患者抵抗和應對其它應激源（例如手術或慢性疾病），從而有可能影響其長期的生活質量和健康結果。

當然，這并非是指所有鎮(zhèn)痛治療都僅僅是“抗應激”。不同的疼痛治療策略可能針對疼痛的不同方面和機制，包括疼痛直接源頭、疼痛信號傳輸、疼痛感知加工以及疼痛引發(fā)的情緒反應等。因此，需要綜合考慮疼痛的生物學、心理學和社會學方面的影響，進而構建更為綜合有效的鎮(zhèn)痛策略。

事實上，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜也已進入了器官保護的新時代。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對人體的循環(huán)、呼吸、免疫、神經系統(tǒng)等具有保護作用。國內外學者大量的基礎和臨床研究，著眼于麻醉、圍手術期和重癥醫(yī)學領域，探討了一系列鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物效應和管理策略，在預防器官功能異?；驉夯械淖饔茫诟纳苹颊呱尜|量和預后上的作用。換言之，既往臨床可能觀察到了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛所帶來的的患者舒適度這一表征，但其本質是通過不同途徑的抗應激效應，實現(xiàn)了器官保護的作用。本專欄后續(xù)篇章，也將對此領域的最新進展予以解讀。

二、圍手術期應激：特征及來源

圍手術期應激是指在手術前、手術過程中和手術后的一段時間內，身體受到各種刺激和壓力導致的生理和心理反應。這些刺激和壓力主要來自于手術本身以及麻醉藥物、外科操作、組織損傷、恢復過程等因素，同時又與個體的心理特征密切相關。一般而言，這些反應是人體的自我保護機制，但當應激反應過度時，可能導致諸如感染、心血管、肺及神經系統(tǒng)并發(fā)癥等不良后果。

圍手術期應激可分為生理應激和心理應激兩個方面。

生理應激包括：（1）神經內分泌反應：手術刺激會引起交感神經興奮和副交感神經抑制，導致兒茶酚胺和腎上腺皮質激素的釋放增加，引發(fā)心率加快、血壓升高等生理變化。（2）疼痛：手術創(chuàng)傷所致疼痛本身會引發(fā)應激反應，從而可能對術后疼痛和恢復產生影響。（3）免疫系統(tǒng)反應：手術創(chuàng)傷會誘導免疫系統(tǒng)的炎癥反應，引發(fā)白細胞增多、炎癥介質釋放等反應。（4）內環(huán)境失衡：手術過程中組織損傷和代謝變化，身體內部酸堿平衡、水電解質平衡、血糖調節(jié)等內環(huán)境可能發(fā)生變化。

在上述生理應激中，疼痛是圍手術期應激的一個重要特征。疼痛是手術過程中最常見的問題之一，手術切口和操作會導致組織損傷和刺激神經纖維，從而引發(fā)疼痛感覺。這種疼痛可以是短暫的、局部的，也可以是長期的、全身的。手術創(chuàng)傷導致的疼痛刺激可能引發(fā)中樞神經系統(tǒng)的應激反應，從而加重圍手術期應激。根據《普通外科圍手術期疼痛管理上海專家共識（2020版）》，圍手術期疼痛可能增加患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險，影響其術后早期活動和康復。在《圍手術期急性疼痛管理指導原則（2021）》中，臨床醫(yī)師應進行術前評估，包括評估醫(yī)療和心理狀況、合用藥物、慢性疼痛史、藥物使用障礙、先前的術后治療方案和反應，以指導圍手術期疼痛管理計劃。此外，臨床醫(yī)師應使用經驗證的疼痛評估工具來跟蹤術后疼痛，并制定相應的疼痛管理計劃?？傊?，圍手術期疼痛管理的目標是減輕患者疼痛，減少術后并發(fā)癥的風險，促進術后早期活動和康復。因此，疼痛作為圍手術期應激的一個主要特征，應得到充分關注和妥善處理。

手術過程本身會引發(fā)患者的焦慮和抑郁情緒。這種情緒變化可能與手術的風險、對未知的恐懼、對身體形象的擔憂等因素有關。因此，心理應激包括：（1）焦慮和恐懼：手術本身對許多人來說是一種不尋常和緊張的經歷，可能引發(fā)焦慮和恐懼，尤其是對于手術風險較高或沒經歷過手術的患者。（2）心理反應：圍手術期可能會導致患者情緒波動、易怒、抑郁等不良心理反應。（3）信息不足：對手術過程的不了解和缺乏信息會增加患者的不安和壓力感。

中華醫(yī)學會麻醉學分會《術前抗焦慮專家共識（2020版）》指出，“適度焦慮有益于激活人體的應激機制，提高應對能力，但病理性焦慮常伴有過度的自主神經功能紊亂和運動性不安，常伴主觀痛苦感和社會功能受損”。調查顯示，術前焦慮可表現(xiàn)為急性焦慮發(fā)作和慢性、廣泛性的焦慮情緒，發(fā)生率達25%~80%。其醫(yī)院主要包括下述方面。

對即將接受麻醉手術的患者而言，哪些過程或事件會構成誘發(fā)機體應激的原因呢？通常，這包括以下幾個方面。

1. 手術過程的不確定性。任何手術都存在著一定程度的風險，手術過程的某種不確定性，無論是手術結果還是術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，都可能引起患者的焦慮和應激反應?；颊哌€可能會對麻醉風險以及可能的疼痛和不適感到恐懼和焦慮。

2. 手術前恐懼和焦慮。對大多數(shù)人而言，進入手術室接受醫(yī)療操作是一種不尋常的人生體驗。手術室通常是一個陌生環(huán)境，手術室的冷色調、各式醫(yī)療設備和醫(yī)護人員的穿戴，都可能增加患者的焦慮和應激程度。

3. 麻醉藥物的影響。麻醉藥物本身可能對患者的情緒和應激水平產生影響。有些麻醉藥物可能引起患者的情緒波動，這能增加患者的應激水平。

上述應激源，以幼兒、小于39歲的年輕人、女性、受教育程度高、有惡性腫瘤病史的患者為顯著，也常見于接受婦產科、美容整形手術的患者中。

總之，圍手術期應激反應的程度因手術嚴重程度及患者的健康狀況而異。大型手術、老年患者以及有并發(fā)癥的患者的應激反應可能更為嚴重。因此，術前評估、選擇適當?shù)穆樽矸椒ê退幬铩⒂行У男g后護理（如監(jiān)測生命體征、防止感染、預防肺部并發(fā)癥等）都是減輕圍手術期應激、提升術后治療效果、增強患者安全性的重要步驟。