詳解常見手術切口縫合技術
縫合是每一位醫(yī)學生和外科醫(yī)生都要掌握的必備技能。從縫合線的選擇、到不同傷口選擇不同縫合方式、再到腹腔鏡下的縫合技巧等等……甚至每個醫(yī)院，每個醫(yī)生都有自己縫合的經(jīng)驗和秘訣。幾乎沒有哪個醫(yī)生在成長過程中，不曾被縫合這個「簡單」小問題所困擾過。
Part.1?皮膚切開
切割前固定皮膚小切口由術者用拇指和示指在切口兩側固定。較長切口由助手在切口兩側或上下用手指固定。切開皮膚時，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。
Part.2?皮膚縫合
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縫合有多種方式，基本上可分為單純縫合、內翻縫合和外翻縫合3大類，各類又有間斷和連續(xù)兩種，縫合方式的選擇主要根據(jù)治療目的和組織結構的不同。
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單純縫合
①單純間斷縫合
要點：最為常用的縫合方法，針穿過皮膚，穿過表皮和真皮，經(jīng)皮下組織跨切口至對側皮膚出針，每縫一針單獨打結。適用：一般用于皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜、腹膜等多種組織的縫合，尤其適用于感染創(chuàng)口或有感染可能傷口的縫合，便于及時拆線、引流，不影響鄰近縫線。優(yōu)點：操作簡單迅速，縫合時可根據(jù)不同創(chuàng)緣的情況調整縫線的張力，對創(chuàng)緣的血液循環(huán)影響較小。術后個別縫線斷裂不影響其他縫線。
缺點：縫合時間較長，縫線耗費較多；可能組織對合不齊。
②單純連續(xù)縫合
要點：在切口一端縫第一針后打結，繼而連續(xù)縫合整個創(chuàng)口，結束前的一針，將重線尾拉出留在對側，形成雙線與重線尾打結。適用：常用于具有彈性、張力較小的創(chuàng)口，如皮下組織、筋膜、胸膜、腹膜的關閉縫合。優(yōu)點：縫合嚴密、張力均等、快速省時。
缺點：一處斷裂，整個創(chuàng)口都會崩開。
③連續(xù)鎖邊縫合
要點：又稱毛毯式縫合，縫合過程中每次將線交錯固定，形成「鎖邊」的效果。
適用：常用于胃腸道吻合時后壁全層縫合、胃腸道斷端的關閉，整張游離植皮的邊緣縫合、全子宮切除陰道殘端的縫合等。
優(yōu)點：閉合、止血效果好，對合更整齊、嚴密。
缺點：相對比較耗時。
④8字縫合
要點：又稱雙間斷縫合，由兩個相連的間斷縫合組成，縫合線在組織的深面或淺面交叉，打結后形似阿拉伯數(shù)字「8」。
適用：常用于肌腱、韌帶的縫合或較大血管的縫扎止血。
優(yōu)點：縫扎牢靠，不易滑脫。
缺點：操作繁瑣。
⑤皮下縫合
要點：縫合在切口的一段開始，縫針刺入真皮下，在翻轉縫針刺入另一側真皮，在組織深處打結，可分為皮下間斷縫合和皮下連續(xù)縫合。
優(yōu)點：避免普通縫合針孔的小瘢痕。
缺點：切口張力大則不適用此法。
⑥皮內縫合
要點：從切口的一端進針，然后與切緣平行方向，交替穿過切緣兩側的真皮層，交替經(jīng)過兩側切口邊緣的真皮層，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊。
適用：常用于外露皮膚切口的縫合，如顏面、頸部手術切口等。
優(yōu)點：皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。
缺點：切口張力大則不適用此法。
⑦減張縫合
要點：采用粗絲線或鋼絲線，于切口一側緣距切緣2cm 處皮膚進針，達腹直肌后鞘與腹膜之間出針。跨過切口，再于對側同層次進針，達對側皮膚相應對稱點出針。為避免縫線割裂皮膚，在結扎前縫線上需上一套管作為墊護。
適用：常用于較大張力切口的加固縫合。
優(yōu)點：減少切口張力，避免術后可能發(fā)生裂開。
缺點：損傷皮膚。
⑧貫穿縫扎
要點：將鉗夾組織的血管鉗平放，從血管鉗深面的組織穿過縫線，依次繞進進針點兩側的組織后收緊結扎
適用：鉗夾組織較多，單純結扎困難或縫線滑脫導致嚴重并發(fā)癥的組織結扎，如脾蒂的縫合結扎
優(yōu)點：縫扎牢靠，不易滑脫，止血徹底2
外翻縫合
縫合后切口外翻，內面光滑，常用于血管吻合、腹膜縫合、減張縫合等，有時亦用于松弛皮膚的縫合，防止皮緣內卷，影響愈合，具體如下：
①間斷垂直褥式外翻縫合
要點：是一種張力縫合，總結為「遠進遠出，近進近出」。距切緣5mm處進針，穿過表皮和真皮，經(jīng)皮下組織跨切口至對側于距切緣5mm的對稱點穿出。接著再從出針側距切緣1～2mm處進針，對側距切緣1～2mm處穿出皮膚，由4個進、出針點連接的平面應與切口垂直，結扎使兩側皮緣外翻。
適用：陰囊、腋窩、腹股溝、頸部等較松弛的皮膚。
優(yōu)點：具有較強的抗張力強度，對創(chuàng)緣的血液供應影響較小。
②間斷水平褥式外翻縫合
要點：距切緣2～3mm處皮膚進針，穿過表皮和真皮，經(jīng)皮下組織跨切口至對側相應部位穿出。然后縫線與切口平行向前約8mm，再進針，穿過皮膚，跨越切口至對側相應部位穿出，最后與另一端縫線打結。
適用：血管破裂孔的修補、血管吻合滲漏處的補針加固。
優(yōu)點：操作速度快，節(jié)省縫線，具有一定的抗張力條件，在縫線上放置膠管可增加抗張力強度。
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內翻縫合
縫線不穿透粘膜，穿行于漿肌層和粘膜層之間，使創(chuàng)緣部分組織內翻，外表面保持光滑，對合良好，減少粘連，常用于胃腸道和膀胱的吻合。
縫合后漿膜層緊密對合，有利于傷口粘連愈合，愈合后傷口表面光滑又減少了與鄰近組織的粘連，防止因黏膜外翻所致的傷口不愈合或胃腸液、尿液外漏。
①間斷垂直褥式內翻縫合（Lembert縫合法）
特點：縫線穿行方向與切緣垂直，縫線不穿透腸壁黏膜
要點：距一側切緣4～5mm處漿膜層進針，縫線經(jīng)經(jīng)漿肌層與黏膜層之間，自同側漿膜層距切緣2mm處出針。跨越吻合口于對側距切緣2mm處漿膜層進針，經(jīng)漿肌層與黏膜層之間，自距切緣4～5mm處的漿膜層出針，打結后，吻合口腸壁內翻包埋。
適用：胃腸道手術最常用的漿肌層內翻縫合法，可在胃腸道全層吻合后加固吻合口、減少吻合口張力。
②漿肌層雙縫合（Halsted縫合）
要點：縫合方法類似Connells縫合，縫合僅穿過漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與黏膜層之間，縫一針打一個結。
適用：可用于腸管吻合術中前后壁外層即漿肌層的縫合，也可用于胃腸道較小穿孔的修補。
③連續(xù)全層水平褥式內翻縫合（Connells縫合法）
要點：開始第一針作腸壁全層單純縫合，即從一側漿膜面進針穿過全層，再從對側粘膜面進針漿膜面出針。打結之后，距線結3～4mm的一側漿膜面穿過腸壁全層，再從同側腸壁黏膜面進針，漿膜面出針?？p線達對側腸壁，同法進針和出針，收緊縫線使切緣內翻。注意同側進、出針點距切緣2mm，進、出針點連線應與切緣平行。
適用：多用于胃腸前壁全層縫合、子宮壁的縫合。
④連續(xù)漿肌層水平褥式內翻縫合（Cushing縫合法）
要點：縫合方法類似Connells縫合，只是縫合層次不同，這種方法僅穿過漿肌層而不是全層，具體見鑒別圖。
適用：可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合。
⑤單純間斷全層內翻縫合
要點：一側粘膜進針和漿膜出針，對側漿膜進針和粘膜出針，線結打在腔內同時形成內翻。
適用：常用于胃腸道吻合。
⑥荷包縫合
要點：是小范圍內的內翻縫合，在擬包埋部位為圓心行漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結扎后中心內翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。
適用：常用于闌尾殘端的包埋、空腔臟器造瘺管的固定、胃腸壁小傷口或穿刺針眼的封閉、空腔臟器造瘺管的固定等。
Part.3?打結
? ? ??（1）單手打結法（one-hand technique）：常用，簡便迅速。左右手均可作結。術中應用最廣泛，應重點掌握和練習。
（2）雙手打結法(two-hand technique）：分別以左右手用相同的方法打成兩個交叉結，對深部或組織張力較大的縫合結扎較為方便可靠。適于作外科結。但較繁瑣浪費時間。
（3）器械打結法（持鉗打結法instrument tie）：一般左手捏住縫合針線一段，右手拿持針器或血管鉗打結，用于連續(xù)縫合、深部操作、線頭較短以及一些精細手術時。此種方法不影響視野、節(jié)省時間，缺點是縫合有張力時不易扎緊。
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（4）深洞打結(deep tie)：盆腔深部常用，不論用手或止血鉗，在第一道線結起后，將一線拉緊，用另一手將線結推下，同樣以相反方向結扎第二個線結。
Part.5?剪線
?? ? ???皮下縫合線剪線方法是：術者結扎完畢后，將雙線尾并攏提起，助手將線剪微張，順線尾向下滑至線結上端，再把剪刀略傾斜，將線剪斷，留存線頭1mm左右。簡言之：一靠二滑三斜四剪。
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1、方結
也叫平結。由方向相反的兩個單結組成，為手術中最常用的結扎方式。其特點是結扎線來回交錯，著力均勻，打成后越拉越緊，不會松開或脫落，因而牢固可靠。用于結扎小血管和各種組織縫合的打結。
2、三迭結
也叫三重結、加強結。是在方結的基礎上再加上一個單結，共三個結，第三個結和第一個結方向相同。以加強結扎線間的摩擦力，防止線松散滑落，因而牢固可靠，常用于有張力的縫合、大血管、瘤蒂的結扎或尼龍線等的打結。注意第一結必須保持縛緊狀態(tài)。缺點為遺留在組織中的結扎線較多。
3、外科結
第一個結的線圈繞兩次，使接觸面擴大，摩擦面增加，打第二個結時不易滑脫和松散，比較牢固可靠，可用于結扎大血管。
術不宜采用的結
1、??假結（順結、十字結）：為兩個方向相同的單結，其張力僅為方結的1/10，結扎后易自行松散、滑脫。
2、??滑結：兩個單結的形式與方結相同，但由于在打結的過程中將其中一個線頭拉緊，只用了另一個線頭打結所造成。此結打后易滑脫。改變拉線力量分布及方向即可避免。
