以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2015年5月25日美國(guó)中央時(shí)間上午11:39.BNSF鐵路工務(wù)段的一名工長(zhǎng)在指揮從靠近干線的側(cè)軌上的平板車上卸載軌道板時(shí)死亡.當(dāng)工長(zhǎng)在一輛平車上指揮工作時(shí),機(jī)器操作員正試圖卸載兩個(gè)軌道板;然而其中一塊面板從叉車上滑落,擊中了在相鄰干線上行駛的2臺(tái)機(jī)車.工長(zhǎng)從平車上跳下來(lái)或摔到地上,正好落下來(lái)的面板撞到了平車上的面板,迫使平車滑到下面的工長(zhǎng)身上.事故發(fā)生在BNSF明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯站貨場(chǎng)(里程:MP 9.7)附近,經(jīng)過的機(jī)車以13mph的速度運(yùn)行.氣溫63℉,風(fēng)速為17mph

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2015年5月23日和24日,機(jī)組人員執(zhí)行了分配的工程和施工任務(wù),但由于下雨他們未能按時(shí)完成分配任務(wù).正因?yàn)槿绱嗽?月25日,這批工人在他們的住處集合,工長(zhǎng)在他們前往工地前進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào)這些員工說,工作簡(jiǎn)報(bào)包括討論在道岔板施工現(xiàn)場(chǎng)的工作并提到即將進(jìn)行的工作,即從側(cè)線的平車上卸下軌道板.他們決定在道岔板施工現(xiàn)場(chǎng)不需要線路工人的保護(hù),因?yàn)樗豢拷魏位钴S的軌道.然而工長(zhǎng)說為了保護(hù)乘務(wù)員他們會(huì)把卸貨區(qū)的入口鎖在側(cè)道上使其他設(shè)備無(wú)法進(jìn)入.沒有實(shí)施任何保護(hù)措施來(lái)限制相鄰主干道上的列車運(yùn)行

相鄰的干線是貨物列車和旅客列車運(yùn)行的干線,機(jī)組人員認(rèn)為由于設(shè)備是在側(cè)線的地面工作遠(yuǎn)離干線,因此不需要在相鄰軌道上設(shè)置保護(hù)裝置,因?yàn)樗鼈儾粫?huì)靠近干線

施工隊(duì)的工作人員說,他們的第一個(gè)任務(wù)是完成道岔面板的組裝完成這項(xiàng)任務(wù)后工作人員轉(zhuǎn)移到裝載平車放置在側(cè)線上的區(qū)域,這項(xiàng)任務(wù)有一系列不同的風(fēng)險(xiǎn).與規(guī)定相反,施工人員沒有在第二個(gè)工作地點(diǎn)進(jìn)行工作簡(jiǎn)報(bào)或?qū)彶槭诌叺娜蝿?wù),這包含了與前一個(gè)工作地點(diǎn)不同的一系列風(fēng)險(xiǎn)和工作危害

到達(dá)側(cè)線后工長(zhǎng)和焊工把軌道固定好,工長(zhǎng)指示工人們拆除固定平車軌道板的鐵鏈和固定裝置.為了釋放安全裝置,工作人員必須爬到堆疊的軌道面板上,在干線旁邊的一層側(cè)邊軌道上工作.根據(jù)美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration)的《道路工人保護(hù)條例》(road Worker Protection regulation)當(dāng)員工距離相鄰軌道不到4ft時(shí)必須提供保護(hù).在平車和干線一側(cè)松開安全帶的工人應(yīng)該有防護(hù)措施

施工隊(duì)表示,他們?cè)卺尫虐踩b置的過程中沒有使用看守人員.乘務(wù)員們說,領(lǐng)班正在協(xié)助釋放鏈條所以他不能被視為乘務(wù)員的看守人

在安全裝置被拆除后一個(gè)前端裝載機(jī)的操作員走近了東邊平車上堆疊頂部的軌道板.在采訪中2名操作人員都表示:他們之前沒有從平車上卸載履帶板的經(jīng)驗(yàn).卸載面板的操作員說他從未使用過一套叉子來(lái)卸載但卸載工作按計(jì)劃進(jìn)行,就像當(dāng)天的最后一項(xiàng)任務(wù)一樣

機(jī)器操作員說他看不清叉子在頂部軌道板下的位置,所以決定抬起頂部的兩個(gè)軌道板.與此同時(shí)工長(zhǎng)仍然站在西端平車的軌道板上(在操作員開始卸貨的地方對(duì)面)此時(shí)機(jī)器操作員說他不知道工長(zhǎng)站在西側(cè)平車的面板上

在機(jī)車經(jīng)過平車前,它們駛近了事故現(xiàn)場(chǎng)以東約0.5mile處的一個(gè)道口.列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示:喇叭是在聯(lián)鎖附近響起的;從喇叭聲響起到事故發(fā)生間隔了51s.數(shù)據(jù)顯示喇叭并沒有持續(xù)發(fā)出聲音,事故發(fā)生前也沒有再次啟動(dòng).機(jī)車乘務(wù)員說,他看到前面有工作人員在接近和經(jīng)過工作地點(diǎn)時(shí).機(jī)車的鈴鐺一直響著;然而列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)沒有記錄鈴鐺的激活

據(jù)一名目擊者稱:就在機(jī)器操作員試圖抬起前兩個(gè)軌道板前工長(zhǎng)輕敲了一下他的安全帽頂部,向另一個(gè)機(jī)器操作員(他沒有工作,在西側(cè)的平車上)發(fā)出信號(hào),稱有列車正在接近.第2名機(jī)器操作員用無(wú)線電通知卸貨機(jī)操作員有列車正在接近;但卸貨工人仍繼續(xù)抬起2個(gè)軌道板

在事故發(fā)生后的一次采訪中,這名機(jī)器操作人員說他認(rèn)為自己有時(shí)間把面板舉起來(lái),因?yàn)閺乃慕嵌雀究床灰娬隈倎?lái)的列車.他還說他認(rèn)為叉式升降機(jī)撞到了頂部的軌道板導(dǎo)致它從下面的軌道板上滑下來(lái),撞到了在相鄰主軌道上駛過的第一臺(tái)機(jī)車的一側(cè).機(jī)器操作員說他認(rèn)為叉子的錐度增加了他所提升的負(fù)載的傾斜度

當(dāng)軌道板撞到機(jī)車時(shí)它會(huì)撞到其他沒有固定的軌道板,迫使它們離開平車

當(dāng)軌道板從東邊的平板車上滑下來(lái)時(shí)其他的板很快就脫落了,與此同時(shí)工長(zhǎng)不是跳下去就是在平車西端附近摔倒

一名目擊者說工長(zhǎng)似乎受了傷但在他離開之前一塊履帶板擊中了他.工作人員還沒反應(yīng)過來(lái)另一塊軌道板就掉在了第一塊板上,重重的把工長(zhǎng)壓在了下面

事故發(fā)生后目擊者迅速撥打911報(bào)警電話,當(dāng)消防,警察和醫(yī)護(hù)人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)將工長(zhǎng)救出時(shí),工長(zhǎng)已經(jīng)死亡

操作方法

在中途島分部這部分的作業(yè)——包括事故地點(diǎn)——由系統(tǒng)時(shí)間表和操作規(guī)則管理列車調(diào)度員在各控制點(diǎn)控制列車交通

事故地區(qū)的鐵路運(yùn)營(yíng)是在一條干線上進(jìn)行的,雙向都有信號(hào).這條軌道是南北方向的但BNSF在時(shí)間表上把這片區(qū)域指定為東西方向.車輛卸貨的側(cè)道被歸類為“非干線”

貨物列車和旅客列車都在中途島路段運(yùn)行.該區(qū)域的列車交通包括2趟Amtrak客運(yùn)列車和每天在事故附近行駛的約45趟貨物列車.批準(zhǔn)的最高速度是旅客列車30mph,貨物列車25mph

應(yīng)急響應(yīng)

2015年5月25日上午11:45亨內(nèi)平縣治安官辦公室911緊急通信設(shè)施接到一通電話,報(bào)告明尼阿波利斯市明尼阿波利斯貨場(chǎng)發(fā)生一起死亡事故.亨內(nèi)平縣法醫(yī)辦公室在現(xiàn)場(chǎng),確定施工工長(zhǎng)是被軌道板砸死的.2015年5月28日對(duì)工長(zhǎng)進(jìn)行了尸檢.根據(jù)驗(yàn)尸報(bào)告法醫(yī)確定死因是多處鈍器傷,死亡方式是意外事故.美國(guó)聯(lián)邦航空管理局民用航空醫(yī)學(xué)研究所進(jìn)行的測(cè)試結(jié)果顯示,這名工長(zhǎng)沒有受到藥物或酒精的影響

除外因素

以下因素與事故無(wú)關(guān):機(jī)車或卸貨設(shè)備的機(jī)械狀況或性能,手機(jī)使用,毒品或酒精,無(wú)線電操作

NTSB對(duì)工人保護(hù)特別調(diào)查報(bào)告

NTSB的特別調(diào)查報(bào)告:鐵路和軌道交通道路工人保護(hù)特別調(diào)查報(bào)告詳細(xì)描述了2013年14道路工人雇員死亡事故,導(dǎo)致15人死亡.報(bào)告中提到的兩個(gè)安全問題涉及全面工作介紹會(huì)的質(zhì)量,內(nèi)容和重要性以及“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”安全文化的積極影響

工作簡(jiǎn)報(bào)

在事故發(fā)生前負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的工長(zhǎng)在兩組人員都在場(chǎng)的情況下進(jìn)行了工作簡(jiǎn)報(bào):工作簡(jiǎn)介包括一般工作規(guī)劃和相鄰軌道規(guī)則但不包括與當(dāng)天工作中要完成的具體任務(wù)相關(guān)的危險(xiǎn)識(shí)別和緩解(例如,相鄰軌道列車的移動(dòng)與卸載軌道板所帶來(lái)潛在的危險(xiǎn))

第二次工作簡(jiǎn)報(bào)包括危險(xiǎn)識(shí)別和緩解計(jì)劃應(yīng)該在工作人員到達(dá)卸貨地點(diǎn)后進(jìn)行，因?yàn)楣ぷ靼l(fā)生了巨大的變化——從在遠(yuǎn)離主軌的地方組裝開關(guān)板到在主軌附近工作,這可能會(huì)帶來(lái)列車運(yùn)動(dòng)帶來(lái)的嚴(yán)重危險(xiǎn)

NTSB特別調(diào)查報(bào)告談到了工作簡(jiǎn)報(bào)指出:

在開始任何作業(yè)之前線路工人(RWIC)必須首先考慮安全問題,然后認(rèn)識(shí)和分析工作和工作環(huán)境的眾多風(fēng)險(xiǎn)和危害并采取措施減輕危害

第二,工長(zhǎng)必須在工作簡(jiǎn)報(bào)中與所有工人討論這些風(fēng)險(xiǎn)和危害.最后當(dāng)工作發(fā)生變化或有新人加入工作團(tuán)隊(duì)時(shí)必須進(jìn)行額外的工作簡(jiǎn)報(bào).因此NTSB得出結(jié)論:這些事故所說明的主要安全問題是基本安全意識(shí)的重要性

在這起事故中工作人員在上午的工作簡(jiǎn)報(bào)會(huì)上沒有討論幾個(gè)危險(xiǎn)因素包括:①卸載軌道板時(shí)需要保護(hù)軌道②卸載機(jī)操作人員在起吊軌道板方面經(jīng)驗(yàn)不足(第一次起吊是在事故發(fā)生當(dāng)天)③領(lǐng)班看到列車駛近時(shí)的通信以及當(dāng)領(lǐng)班發(fā)出列車駛近信號(hào)時(shí)計(jì)劃停止工作

這起事故的關(guān)鍵因素是工作人員對(duì)鄰近軌道保護(hù)的評(píng)估,因?yàn)檫@與他們的具體活動(dòng)有關(guān)以及他們是否需要獲得鄰近軌道保護(hù).由于當(dāng)相鄰軌道上的機(jī)車運(yùn)動(dòng)成為一個(gè)關(guān)鍵的安全因素時(shí)工長(zhǎng)會(huì)及時(shí)觀察

另一名工人看到工長(zhǎng)的信號(hào),通知卸貨機(jī)操作員列車即將接近.隨后出現(xiàn)的問題是團(tuán)隊(duì)之前沒有討論過當(dāng)相鄰賽道上有移動(dòng)時(shí)他們?cè)撛趺醋?由于小組沒有專門討論嚴(yán)格遵守停止工作的規(guī)定,卸載機(jī)操作員繼續(xù)抬起面板,因?yàn)樗J(rèn)為自己有時(shí)間完成

點(diǎn)對(duì)點(diǎn)安全文化

特別調(diào)查報(bào)告進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了建立和鼓勵(lì)對(duì)等責(zé)任的重要性以加強(qiáng)道路工人的安全文化.特別調(diào)查報(bào)告的調(diào)查結(jié)果如下:

在這次特別調(diào)查中討論的幾起事故中如果工作人員質(zhì)疑所分配工作的安全性并作出適當(dāng)調(diào)整,事故可能不會(huì)發(fā)生.為了防止這些事故發(fā)生應(yīng)鼓勵(lì)工人在整個(gè)工作活動(dòng)中分擔(dān)安全保障的責(zé)任.正如將要討論的這些事故的情況表明在同伴支持安全方面的失敗

同伴支持可以定義為員工對(duì)他們相信同事支持安全的程度的看法和意見.換句話說它是同事之間“積極關(guān)懷”水平的衡量標(biāo)準(zhǔn),同伴支持對(duì)于在整個(gè)工作項(xiàng)目中建立和維護(hù)安全操作是至關(guān)重要的因此必須為工作團(tuán)隊(duì)的所有成員所接受和內(nèi)在化

并非所有的工作場(chǎng)所危險(xiǎn)都與軌道安全問題有關(guān).這些潛在的危險(xiǎn)包括跌倒,觸電,自然災(zāi)害,鐵路橋梁上的障礙物/設(shè)備以及高速公路車輛侵入軌道界限.因此NTSB得出結(jié)論:每個(gè)鐵路和軌道交通工作場(chǎng)所都包含與軌道保護(hù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn),這些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該得到管理.NTSB還得出結(jié)論:為了識(shí)別危險(xiǎn)任務(wù)和活動(dòng),線路工人需要知道如何識(shí)別工作場(chǎng)所的危險(xiǎn)

特別調(diào)查報(bào)告中的這些節(jié)選指出,一個(gè)工作組內(nèi)的所有員工需要更多地參與溝通和積極參與所有工作簡(jiǎn)報(bào)活動(dòng).在工作簡(jiǎn)報(bào)會(huì)上討論的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可以讓工作組對(duì)即將完成的工作進(jìn)行評(píng)估,但工作環(huán)境中可能出現(xiàn)的不可預(yù)見的事件組合幾乎總是需要持續(xù)的團(tuán)隊(duì)合作以確保最高水平的安全.在通過《鐵路和軌道交通道路工人保護(hù)特別調(diào)查報(bào)告》的NTSB董事會(huì)會(huì)議上NTSB主席克里斯托弗·哈特在閉幕詞中說:(節(jié)選)

但是除了我們今天通過的針對(duì)各組織的所有建議之外,我還想從這份報(bào)告的調(diào)查結(jié)果中向所有聽到我的聲音或讀到這些文字的線路工人發(fā)出以下呼吁:

做你兄弟姐妹的守護(hù)者,是他們的提醒,有他們的支持.它可能意味著拯救他們的生命也可能意味著他們可以幫助拯救你的生命

識(shí)別危險(xiǎn),即使它減慢了工作.堅(jiān)持談?wù)撐ｋU(xiǎn)直到你找到減少工作風(fēng)險(xiǎn)的方法

但在一天結(jié)束的時(shí)候是每個(gè)道路工人必須回家.歸根結(jié)底,如果你是一名工務(wù)段線路工人,你和你同事的安全將永遠(yuǎn)掌握在你手中

你們的鐵路,監(jiān)管機(jī)構(gòu)和工會(huì)攜手合作可以提供更好的規(guī)則,培訓(xùn)和檢查但它們不能取代你的警惕和你在鐵軌上的警惕

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)為事故的可能原因是相鄰軌道上的機(jī)車撞上了侵線且正在卸載的軌道板,導(dǎo)致它們脫落并砸在工長(zhǎng)身上,最終導(dǎo)致工長(zhǎng)死亡

造成事故的原因是:①工作簡(jiǎn)報(bào)沒有說明與工作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)②明知鄰近主軌有列車駛來(lái)仍繼續(xù)卸貨的③相鄰軌道保護(hù)指導(dǎo)不明確

有關(guān)此次事故的更多信息,請(qǐng)?jiān)L問www.ntsb.gov/investigations/dms.html搜索NTSB事故識(shí)別號(hào)碼DCA15FR011

整改措施

2015年5月26日BNSF與明尼阿波利斯地區(qū)的工程人員進(jìn)行了一次“安全暫別”討論事故并強(qiáng)調(diào)安全和安全工作實(shí)踐

2015年5月27日BNSF發(fā)布了全系統(tǒng)安全公告(SB-2015-05E)詳細(xì)介紹了事故的一般方面并包括參考現(xiàn)有規(guī)則的相鄰軌道保護(hù)問答部分

2015年11月2日,NTSB收到通知:BNSF已經(jīng)正式制定了一項(xiàng)培訓(xùn)程序,專門針對(duì)施工人員中的重型設(shè)備操作人員的安全操作和機(jī)器限制并建議所有操作人員都將接受第三方評(píng)估.BNSF還創(chuàng)建了一份正式的簡(jiǎn)報(bào)文件與工程人員分享關(guān)于軌道面板加載和卸載的內(nèi)容以關(guān)注在不同情況下處理特定類型材料的最佳實(shí)踐.此外BNSF澄清了他們的相鄰軌道規(guī)則以確保更好的理解;這些討論現(xiàn)在是建筑工人日常工作安全簡(jiǎn)報(bào)的必要組成部分

通過日期:2016年10月27日