【一般資料】

男性,84歲,退休工人

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【主訴】

流涎伴言語含糊半月。

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【現(xiàn)病史】

患者于半月前無明顯誘因突然出現(xiàn)流涎，言語含糊，無明顯肢體麻木、無力加重，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無意識(shí)障礙及大小便失禁。家屬自以為是舌頭疼導(dǎo)致流涎，就診于鄉(xiāng)醫(yī)，給予口服止痛藥治療，癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治入住我科。發(fā)病以來，患者食欲差，無發(fā)熱，咳嗽，咳痰。

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【既往史】

5年前有上消化道出血史，入住當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院。腦梗塞病史3年，留有左下肢活動(dòng)不靈后遺癥。否認(rèn)高血壓糖尿病史。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史否認(rèn)食物藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

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【查體】

T:36.0℃,P:64次/分,R:18次/分,BP:164/80/mmhg。發(fā)育基本正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，言語含糊查體合作。皮膚彈性差，無皮疹及皮下粘膜出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。聽力下降。口唇無紫紺，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無腫脹，伸舌偏右。頸軟，雙肺（—），心率64次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部（—）。呈駝背，關(guān)節(jié)無紅腫，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，左下肢肌力4+級(jí)，左側(cè)巴彬斯基征（+—）。

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【輔助檢查】

頭顱核磁掃描示：左側(cè)腦室旁亞急性腦梗塞灶；雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)腦缺血灶，腔隙性腦梗塞；副鼻竇炎。隨機(jī)血糖6.3mmol/L。腹部彩超報(bào)告：肝囊腫，前列腺增生，膀胱排空功能不良。

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【初步診斷】

亞急性腦梗塞高血壓?。扛文夷[前列腺增生

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【診斷依據(jù)】

患者半月前出現(xiàn)流涎，說話含糊不清，無明顯肢體無力加重。檢查伸舌偏右。頭顱核磁掃描示：左側(cè)腦室旁亞急性腦梗塞灶；雙側(cè)半卵圓中心、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)腦缺血灶，腔隙性腦梗塞。

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【鑒別診斷】

腦出血：多急性起病，動(dòng)態(tài)發(fā)病，有頭痛，嘔吐，頭顱CT掃描有高密度影，本患者可排除。口腔潰瘍：有口腔粘膜痛疼感，檢查可有口腔粘膜潰瘍，可見頜下淋巴結(jié)腫大，本患者可以排除。

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【診治經(jīng)過】

入院后經(jīng)過多次監(jiān)測(cè)血壓，首次血壓164/80mmHg，其后多次測(cè)量血壓維持在140-150/70-86mmHg，診斷高血壓病成立，因患者高齡84歲，亞急性腦梗塞，沒有給予降壓藥物治療。給予靜點(diǎn)銀杏葉提取物改善循環(huán)，長(zhǎng)春西汀擴(kuò)血管，腦蛋白水解物營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，氯吡格雷抗血小板聚集（因?yàn)橛形笣儾∈罚綍r(shí)有胃部不適，沒有用阿司匹林），治療2周，患者流涎癥狀緩解出院。

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【臨床診斷】

亞急性腦梗塞高血壓病1級(jí)雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成前列腺增生肝囊腫

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【分析總結(jié)】

患者高齡84歲，發(fā)病癥狀不典型，單純流涎，言語不清，沒有偏側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺障礙的變化，被家屬誤認(rèn)為是口腔潰瘍的問題導(dǎo)致，使病情延誤治療2周。入院后經(jīng)過詳細(xì)查體，患者并沒有口腔潰瘍，行頭顱核磁檢查有亞急性梗死灶，符合責(zé)任病灶，經(jīng)過擴(kuò)張腦血管，改善腦循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，患者癥狀明顯改善。老年人有耳聾，平時(shí)交流比較困難，在癥狀不典型的情況下容易誤診，特別是沒有醫(yī)學(xué)常識(shí)的家屬。平時(shí)我們要進(jìn)行多宣傳，有流涎，偏側(cè)肢體功能或者感覺障礙的人，要及時(shí)去醫(yī)院就診，免得延誤病情。