18循證醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)綜述

循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的有機(jī)結(jié)合，即慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和期望，將三者完美的結(jié)合以制定出患者的治療措施。

循證醫(yī)學(xué)新定義的意義

1、新的定義將循證醫(yī)學(xué)的核心放在基于證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐上。

2、新的定義承認(rèn)醫(yī)學(xué)歷來都是基于證據(jù)進(jìn)行的，但是循證醫(yī)學(xué)對(duì)證據(jù)的定義和重視程度不同。

3、新的定義承認(rèn)循證醫(yī)學(xué)的思想早已存在，但是提出循證醫(yī)學(xué)的概念在于呼吁和促使這個(gè)思想變成為有組織的有系統(tǒng)的行為。

4、新的定義承認(rèn)科學(xué)研究的結(jié)果來自對(duì)群體的觀察，也強(qiáng)調(diào)關(guān)于一般規(guī)律的證據(jù)只能來自對(duì)多個(gè)個(gè)體（即群體）的觀察，因此應(yīng)用到個(gè)體時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)要由經(jīng)驗(yàn)來補(bǔ)充，別無更好的方法。

5、新的定義既重申臨床經(jīng)驗(yàn)的重要性，也對(duì)其可靠性做了明確的定位。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)

1、最佳的研究證據(jù)

關(guān)于干預(yù)效果研究的證據(jù)分級(jí)由高到低依次為：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述、單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述、單個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、無對(duì)照病例系列、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究（不直接相關(guān)）。

證據(jù)質(zhì)量分級(jí)有三個(gè)重要意義：

①研究質(zhì)量的高低是結(jié)果可信性的前提，證據(jù)質(zhì)量越高，結(jié)果的可信性就越高，決策成功的把握就越大。

②進(jìn)行循證實(shí)踐時(shí)，文獻(xiàn)檢索必須從可能的最高質(zhì)量的證據(jù)開始。

③當(dāng)面對(duì)各種質(zhì)量的證據(jù)時(shí)，實(shí)踐和決策應(yīng)基于最好的證據(jù)。

醫(yī)學(xué)決策必須兼顧和平衡證據(jù)、資源和價(jià)值取向三個(gè)方面，依據(jù)實(shí)際情況，做出合理的決定。

2、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

醫(yī)生在循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中起非常關(guān)鍵的作用，醫(yī)生的水平，包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)殊為重要。

在強(qiáng)調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生必須掌握尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)的技能，不斷更新和豐富自己新理論和新方法，把臨床經(jīng)驗(yàn)與最好的證據(jù)相結(jié)合，這樣才能科學(xué)決策。

此外，還必須具備崇高的醫(yī)德和全心全意為病人服務(wù)的精神。

3、臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本方法

循證醫(yī)學(xué)的核心思想就是要求醫(yī)生要根據(jù)最佳的科學(xué)研究證據(jù)來處理病人。

掌握和應(yīng)用臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本方法學(xué)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。

4、病人的參與

醫(yī)患間的平等友好合作關(guān)系和醫(yī)生診治決策的正確與否，是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

即使醫(yī)生的決策正確，如果病人不予合作和接受，也不可能產(chǎn)生預(yù)期效果。

上述四大因素為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，它們是有機(jī)結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)的整體框架。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程的步驟

1、提出一個(gè)臨床實(shí)踐問題

2、尋找回答這一問題的最佳證據(jù)

3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)

4、應(yīng)用最佳證據(jù)

5、后效評(píng)價(jià)

證據(jù)資源金字塔

加拿大醫(yī)學(xué)信息學(xué)專家Brian Haynes教授用5S總結(jié)了循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)模式演進(jìn)的過程，5S分別指原始研究、系統(tǒng)綜述、證據(jù)概要、綜合證據(jù)和證據(jù)系統(tǒng)。原始研究是所有其他證據(jù)衍生品的基礎(chǔ)，證據(jù)系統(tǒng)是提供證據(jù)的最高形式，因此證據(jù)資源以原始研究為基礎(chǔ)，以證據(jù)系統(tǒng)為終端，自下而上形成一個(gè)不斷縮小的證據(jù)資源金字塔。

金字塔的頂是證據(jù)演進(jìn)的終端，也是證據(jù)最濃縮最簡(jiǎn)明的形式。?

系統(tǒng)綜述的基本概念

系統(tǒng)綜述（SR）是應(yīng)用一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法，針對(duì)某一特定問題的相關(guān)研究報(bào)告進(jìn)行全面、系統(tǒng)的收集，并對(duì)它們鑒定、選擇和嚴(yán)格評(píng)價(jià)，從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告中提取相關(guān)資料，做整合性分析，最終得出綜合性的結(jié)論。

系統(tǒng)綜述屬于對(duì)研究文獻(xiàn)的二次研究，它可只包括一種類型的研究，也可包括不同研究類型。當(dāng)納入的是一種類型的研究時(shí)，各研究之間具有同質(zhì)性，可采用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法對(duì)資料進(jìn)行定量綜合，即進(jìn)行分析。如納入的研究沒有同質(zhì)性，即不能對(duì)資料進(jìn)行分析，但可對(duì)資料進(jìn)行定性綜合。

系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較

系統(tǒng)綜述概念的提出是針對(duì)傳統(tǒng)綜述而言的，二者存在較大的區(qū)別，前者是對(duì)研究文獻(xiàn)的二次綜合分析（常進(jìn)行定量綜合），后者是對(duì)研究文獻(xiàn)的敘述性概括。

①研究問題：系統(tǒng)綜述常集中于某一問題，傳統(tǒng)綜述的問題涉及面常較廣；

②文獻(xiàn)來源和收集：系統(tǒng)綜述收集全面、有規(guī)定的步驟和策略，傳統(tǒng)綜述文獻(xiàn)收集不系統(tǒng)、不全面，可能存在偏倚；

③文獻(xiàn)篩選：系統(tǒng)綜述根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，傳統(tǒng)綜述文獻(xiàn)篩選沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常存在偏倚；

④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：系統(tǒng)綜述對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)綜述常沒有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，隨意性較大；

⑤資料綜合：系統(tǒng)綜述資料綜合常采用定量綜合，如meta分析，傳統(tǒng)綜述資料綜合常為定性描述；

⑥結(jié)論：系統(tǒng)綜述結(jié)論常是在證據(jù)的基礎(chǔ)上得出，傳統(tǒng)綜述結(jié)論多是基于經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)在證據(jù)的基礎(chǔ)上得出。

高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述的特征

1、有清晰的題目和明確的目的；

2、采用綜合、全面的檢索策略檢索文獻(xiàn)；

3、研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)明確；

4、列出了所有入選研究；

5、清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)，并對(duì)這些研究方法學(xué)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；

6、闡明所有排除研究的原因；

7、如可能，使用分析合并合格研究的結(jié)果；

8、如可能，對(duì)合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析和亞組分析；

9、采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果。

系統(tǒng)綜述的步驟和方法

1、選題和制定研究方案

2、檢索和收集原始文獻(xiàn)

3、根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究

4、評(píng)估入選研究的質(zhì)量

5、提取信息，填寫摘錄表，建立數(shù)據(jù)庫

6、匯總結(jié)果

7、總結(jié)報(bào)告

PICO

采用PICO格式將研究問題結(jié)構(gòu)化，即對(duì)研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施、與什么進(jìn)行比較和觀察結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定義，從而將不易定位的選題用標(biāo)準(zhǔn)化的方式表述出來，使選題精細(xì)、目的明確。

異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性檢驗(yàn)是對(duì)統(tǒng)計(jì)量的齊性檢驗(yàn)，目的是檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否存在異質(zhì)性。如果不存在異質(zhì)性，則具有可合并性。異質(zhì)性的出現(xiàn)，應(yīng)被看作是件有利的事情，有助于發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，有利于開展新的研究。這時(shí)的重點(diǎn)是要探討造成差異的可能原因。研究之間是否存在：

1、臨床異質(zhì)性（概念上的異質(zhì)性）：如對(duì)象特征、診斷、干預(yù)、對(duì)照、研究地點(diǎn)、評(píng)價(jià)結(jié)局等不同；

2、方法學(xué)異質(zhì)性：研究設(shè)計(jì)與質(zhì)量方面的差異引起，如盲法的應(yīng)用和分組隱藏的不同，或者由于試驗(yàn)過程中對(duì)結(jié)局的定義和測(cè)量方法的不一致而出現(xiàn)的變異；

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性：是指不同試驗(yàn)中觀察得到的效應(yīng)的變異超過了機(jī)遇（隨機(jī)誤差）本身所致的變異性。統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算異質(zhì)性以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，其原理是各研究之間可信區(qū)間的重合程度越大，則各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性的可能性越大，相反，可信間重合程度越小，各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的可能性越大。

臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性三者相互獨(dú)立。

meta分析

meta分析就是對(duì)某一研究問題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果進(jìn)行收集、合并及統(tǒng)計(jì)分析的一種方法，通過該方法以獲得能夠代表這些研究的平均水平。

meta分析是系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)的定量綜合分析方法，是以某一問題的多項(xiàng)獨(dú)立研究的結(jié)果為研究對(duì)象，運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行定量的綜合分析，得出單一的、量化的綜合結(jié)論。

meta分析的目的

1、將某研究問題已經(jīng)完成的研究結(jié)果更客觀、定量、有效地反映出來。

2、提高統(tǒng)計(jì)效能，加強(qiáng)主要結(jié)論的說服力，尤其是對(duì)樣本量較小的臨床實(shí)驗(yàn)研究；

3、提高對(duì)效應(yīng)值的估計(jì)精度；

4、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)中各研究結(jié)果的一致性，找出研究結(jié)果不一致性的原因，并試圖解決或調(diào)和不同研究間的矛盾結(jié)論；

5、發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問題；

6、探討現(xiàn)有文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的程度；

7、提出新的研究問題，為進(jìn)一步的研究指明方向。

進(jìn)行meta分析必須遵循的重要假設(shè)或原則

1、所要綜合的原始研究所探索的研究問題必須相同，它們來自同一總體，結(jié)果相近。

2、合并結(jié)果時(shí)必須納入所有有關(guān)的研究，不能只包括部分研究，以減少選擇偏倚。

3、假設(shè)所有納入的研究都沒有偏倚，其結(jié)果的差異完全由抽樣誤差引起。

4、利用加權(quán)平均法對(duì)真實(shí)值進(jìn)行定量的估計(jì)。

系統(tǒng)綜述和meta分析不完全等同

meta分析是系統(tǒng)綜述的一個(gè)重要部分，系統(tǒng)綜述在對(duì)資料進(jìn)行定量綜合時(shí)會(huì)用到meta分析，但不是必要的部分。

假如確定研究題目后，進(jìn)行了全面文獻(xiàn)檢索，但沒有發(fā)現(xiàn)有關(guān)研究，或發(fā)現(xiàn)的研究數(shù)目很少，或研究結(jié)果存在很大的差異，則可能不需進(jìn)行meta分析。

敏感性分析

敏感性分析是檢查一定假設(shè)條件下所獲結(jié)果的穩(wěn)定性的方法，其目的是發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素，解決不同研究結(jié)果的矛盾性，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因。

敏感性分析最常用的方法是分層分析，即按不同研究特征將各獨(dú)立研究分為不同組后，進(jìn)行合并分析，再比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異。

亞組分析

亞組分析是指針對(duì)不同研究特征進(jìn)行資料的分析，主要目的是探討臨床異質(zhì)性的來源，即識(shí)別效應(yīng)修飾因素或評(píng)價(jià)交互作用。

系統(tǒng)綜述的偏倚

系統(tǒng)綜述的偏倚也可分為信息偏倚、選擇偏倚和混雜偏倚。

系統(tǒng)綜述的三種偏倚存在于原始研究固有存在的，以及系統(tǒng)綜述制作過程中引入的新的偏倚。

系統(tǒng)綜述的信息主要源于原始研究的集合數(shù)據(jù)，如果變量的定義不合理或不明確、數(shù)據(jù)提取的方式不正確、原始信息不準(zhǔn)確以及原始研究中有關(guān)信息缺失等，都會(huì)導(dǎo)致提取的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，從而引起最終整合結(jié)果的信息偏倚。要控制系統(tǒng)綜述的信息偏倚，需要在定義變量和提取數(shù)據(jù)上下工夫，必要時(shí)應(yīng)和原作者取得聯(lián)系，核實(shí)可疑的信息或索取缺如的信息。

選擇偏倚是系統(tǒng)綜述中最重要的偏倚來源，原因是實(shí)際收集到的研究與“研究總體”之間存在差異。造成實(shí)際納入的研究與“研究總體”存在差異的原因有多種，主要包括納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不當(dāng)或不明確、文獻(xiàn)檢素策略和方法不當(dāng)、發(fā)表偏倚、語言偏倚、地區(qū)偏倚，以及根據(jù)結(jié)果人為地納入或排除個(gè)別研究等。研究開始，研究者必須根據(jù)研究目的制定明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，如沒有明顯缺陷，不應(yīng)中途更改，并在篩選研究中嚴(yán)格執(zhí)行，盡可能杜絕依據(jù)研究結(jié)果排除或納入研究的做法。此外，研究者應(yīng)按照國際上認(rèn)可的策略，制定系統(tǒng)嚴(yán)密的文獻(xiàn)檢索計(jì)劃。一般而言，文獻(xiàn)檢索是系統(tǒng)綜述中最耗時(shí)費(fèi)力的工作，通常需兩人合作進(jìn)行，關(guān)系到系統(tǒng)綜述的成敗，必須予以重視。

系統(tǒng)綜述的混雜偏倚首先可能來自于原始研究，即使是高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在亞組分析時(shí)，不同組的原始研究在其他可能影響效應(yīng)估計(jì)因素的不可比性，仍可能對(duì)兩組合并效應(yīng)的比較產(chǎn)生混雜作用。如果有足夠的高質(zhì)量研究，控制混雜的首選方法是盡可能地選用混雜作用較小的原始研究，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或是充分有效地控制了主要混雜因子的觀察性研究。

發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚指具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。對(duì)于無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究，研究者可能認(rèn)為意義不大，不發(fā)表或推遲發(fā)表；作為雜志編輯則更有可能對(duì)這類論文退稿。因?yàn)榇嬖诎l(fā)表性偏倚，即使具備周密的檢索策略和手段（如與研究者個(gè)人聯(lián)系），也不可能完全地納入所有相關(guān)研究。如果系統(tǒng)綜述和meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效，從而導(dǎo)致臨床個(gè)體治療與衛(wèi)生決策的失誤。

文獻(xiàn)檢索偏倚

文獻(xiàn)檢索偏倚是指在文獻(xiàn)檢索中采用的檢索策略或檢索工具不具有代表性，如僅檢索中文數(shù)據(jù)庫，語言偏倚如僅收錄英文的文章出現(xiàn)的偏倚，因不同語種對(duì)發(fā)表研究的傾向性不同，如德文雜志較英文雜志更傾向于發(fā)表陰性結(jié)果的研究等。其中將檢索限定在某種語言引起的偏倚，稱為語言偏倚。再如，世界上幾個(gè)主要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫絕大部分來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家僅占2%，而發(fā)展中國家具有陽性結(jié)果的研究可能更容易發(fā)表在來自印度的英語的雜志中，從而引入偏倚，這種偏倚稱為文獻(xiàn)庫偏倚。

引用偏倚

手工檢索文獻(xiàn)時(shí)，通過文章后面所列的參考文獻(xiàn)可以進(jìn)一步查找其他相關(guān)文章。但在meta分析中這種途徑可能帶來引用偏倚，因?yàn)橹С株栃越Y(jié)果的試驗(yàn)比不支持的試驗(yàn)可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用。此外，雜志的知名度對(duì)文章的引用也會(huì)產(chǎn)生影響。

多次發(fā)表偏倚

同一研究多次發(fā)表會(huì)從幾方面引入偏倚。

首先，陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會(huì)議報(bào)告，這就使得這些文章更容易被查到并納入meta分析中。其次，meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會(huì)人為地增加了統(tǒng)計(jì)學(xué)精確性。

多次發(fā)表偏倚在單一的研究中不是很明顯，但在多中心的臨床試驗(yàn)中確實(shí)存在，因?yàn)槌硕嘀行暮喜⒌难芯拷Y(jié)果外，各個(gè)分中心也可能報(bào)告各自的研究結(jié)果。而對(duì)分析人員來講，很難區(qū)分兩篇文章是一個(gè)研究的重復(fù)發(fā)表，還是來自兩個(gè)分別的研究。

有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)

通常文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)査者來制定，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識(shí)的影響。對(duì)入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除。

權(quán)重偏倚

在對(duì)各個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行整合時(shí)，由于使用不恰當(dāng)?shù)臋?quán)重而引起的偏倚。產(chǎn)生權(quán)重偏倚的原因是由于不同的效應(yīng)指標(biāo)賦權(quán)的原則不同，使用率差時(shí)，事件發(fā)生率越低，賦予的權(quán)重越大，使用率比時(shí)剛好相反，事件發(fā)生率越低，賦予的權(quán)重越小。

因此，當(dāng)不同效應(yīng)指標(biāo)的合并結(jié)果相差很大時(shí)，應(yīng)參考以樣本量為權(quán)重的合并結(jié)果。

偏倚的檢查

1、漏斗圖

漏斗圖是基于效應(yīng)量估計(jì)值的精度隨著樣本量的增加而增加的假設(shè)，其寬度隨精度的增加而逐漸變窄，最后趨近于點(diǎn)狀，其形狀類似一個(gè)對(duì)稱倒置的漏斗，故稱為漏斗圖。

是最常見的識(shí)別發(fā)表偏倚的方法。它是以研究的效應(yīng)量估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，以效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖。

樣本量小的研究，數(shù)量多精度低，分布在漏斗圖底部呈左右對(duì)稱排列；

樣本量大的研究，其精度高，分布在漏斗圖的頂部，且向中間集中。

利用漏斗圖可直接觀察原始研究的效應(yīng)量估計(jì)值是否與其樣本含量有關(guān)。

2、失安全數(shù)

meta分析中還可以計(jì)算需多少陰性研究結(jié)果的報(bào)告才能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)，即失安全數(shù)（Nfs）來估計(jì)發(fā)表偏倚的程度。

失安全數(shù)越大，說明分析的結(jié)果越穩(wěn)定，發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果的影響越小，結(jié)論被推翻的可能性越小。

系統(tǒng)綜述與meta分析的進(jìn)展

1、快速綜述

快速綜述是指對(duì)有關(guān)決策問題的現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行的快速總結(jié)和評(píng)估。

它采用的仍然是系統(tǒng)綜述的整體思路和方法，但是會(huì)依具體情況，簡(jiǎn)化甚至節(jié)省某些研究步驟和方法，以達(dá)到快速完成的目的。

2、系統(tǒng)綜述的綜述

一個(gè)系統(tǒng)綜述總結(jié)的是關(guān)于同一問題的原始研究，因此回答的還是同一個(gè)問題。然而，決策者面對(duì)的卻是一個(gè)病人或復(fù)雜的決策問題，而不是一個(gè)簡(jiǎn)單的研究問題，需要一個(gè)決策問題所有有關(guān)的干預(yù)措施的證據(jù)，系統(tǒng)綜述的綜述正是為了解決這樣的問題提出的。其制作方法與系統(tǒng)綜述類似，但只納入現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述，而不是原始研究，其本質(zhì)就是系統(tǒng)綜述的綜述。

3、復(fù)合系統(tǒng)綜述

復(fù)合系統(tǒng)綜述是針對(duì)更為寬泛的研究問題的有關(guān)證據(jù)的綜合，可以看成是一個(gè)包括多個(gè)獨(dú)立的并列的系統(tǒng)綜述的綜述，其研究問題寬于一般系統(tǒng)綜述，但窄于系統(tǒng)綜述的綜述。

不同于系統(tǒng)綜述的綜述，復(fù)合系統(tǒng)綜述總結(jié)的是原始研究，而系統(tǒng)綜述的綜述總結(jié)的是系統(tǒng)綜述。

4、累積meta分析（CMA）

累積meta分析是把有共同研究目的研究結(jié)果看成一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)統(tǒng)一體，每當(dāng)有新的研究完成后，即將新的研究結(jié)果及時(shí)納入重新進(jìn)行一次meta分析，然后再按一定的順序排列累積的結(jié)果，并用森林圖表示，以分析每次研究對(duì)綜合結(jié)果的影響。

5、單病例meta分析（IPDMA）

單病例meta分析：是一種特殊類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，它不是在已發(fā)表的研究中提取數(shù)據(jù)，而是直接從原始研究人員處獲取納入研究每個(gè)受試者的原始研究數(shù)據(jù)，集中重新分析，并在條件允許時(shí)合并進(jìn)行meta分析。

6、前瞻性meta分析（PMA）

前瞻性是指在任何研究（通常為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的結(jié)果尚未出來之前，先進(jìn)行系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)和制定納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的一種meta分析。

PMA是針對(duì)需要進(jìn)行多中心、大樣本研究但現(xiàn)實(shí)又不能實(shí)現(xiàn)的情況下的最有效方式，但成本非常高、操作困難且需要耗費(fèi)大量的時(shí)間。

7、網(wǎng)狀meta分析

在臨床實(shí)踐中，會(huì)有一系列的藥物可以治療某種疾病，但RCT均是藥物與安慰劑的對(duì)照，而藥物互相之間的RCT都沒有進(jìn)行或很少，在這種情況下，就需要將間接比較和直接比較的證據(jù)進(jìn)行合并，即進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析。

多種干預(yù)措施效果之間的差異可用一個(gè)網(wǎng)狀的圖展示，因此此類的meta分析稱為網(wǎng)狀meta分析。

因個(gè)人水平有限，以上總結(jié)如有不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正。