外科重癥監(jiān)護(hù)治療

呼吸功能監(jiān)測(cè)：

基本監(jiān)測(cè)：

生命體征指標(biāo)的監(jiān)測(cè)-呼吸頻率、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸音；

肺容量監(jiān)測(cè)：

肺容積-潮氣容積、補(bǔ)吸氣容積、補(bǔ)呼氣容積、殘氣容積（不重疊）

肺容量-≥2個(gè)肺容積的和，肺總量、肺活量、深吸氣量、功能殘氣量；

通氣功能監(jiān)測(cè)：

可反應(yīng)通氣功能障礙，常用有每分鐘通氣量VE、最大通氣量MVV、FEV1/用FVC等；

MVV和FVC實(shí)測(cè)值應(yīng)大于預(yù)計(jì)值80%，F(xiàn)EV1/FVC>80%；

生理無(wú)效腔/潮氣量=20-40%，升高提示肺血管床減少、肺血流減少、肺栓塞；

彌散功能監(jiān)測(cè)：

肺的彌散功能指單位時(shí)間單位壓力差下所能轉(zhuǎn)移的氣體的量，常用CO測(cè)定；如DLCO測(cè)定值/預(yù)計(jì)值<75%提示彌散功能障礙；

換氣功能監(jiān)測(cè)：

通氣血流比：

正常通氣4L/min，血流5L/min；V/Q=0.8；

通氣過(guò)多為死腔樣通氣，血流過(guò)多為功能性分流；

肺泡動(dòng)脈氧分壓差：

V/Q失調(diào)、彌散功能降低、肺內(nèi)分流、CO降低、組織耗氧增加能導(dǎo)致其升高；

氧合指數(shù)：

動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度<300是急性肺損傷、<200是ARDS；

肺內(nèi)分流率：

無(wú)功能肺泡占用的血流量占全部右心室輸出量的百分比（3-5%），肺不張、肺水腫、肺實(shí)變是導(dǎo)致肺內(nèi)分流的主要原因，肺內(nèi)分流是ARDS區(qū)別于其他呼衰，導(dǎo)致其低氧的主要病理生理改變；

血?dú)夥治觯?/span>

PaO2：

80-100mmHg；

指氧：

呼吸空氣時(shí)95-98%；

經(jīng)皮氧分壓：

新生兒由于皮膚菲薄、血流豐富，與PaO2近似，成人低于PaO210mmHg；

PaCO2：

35-45mmHg，主要受每分鐘通氣量的影響；

呼氣末CO2分壓：

??? 解剖死腔固定時(shí)呼氣末CO2分壓可反應(yīng)肺泡內(nèi)CO2分壓，而當(dāng)V/Q比正常時(shí)，肺泡內(nèi)CO2分壓接近PaCO2；

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呼吸治療：

氧療：

低流量系統(tǒng)：

總的流量不是完全由供氧裝置供給，吸入氧的同時(shí)還吸入一定量空氣，適于不要求精確FiO2的患者；如鼻導(dǎo)管、面罩、貯氧面罩；

FiO2=21+氧流量×4；

高流量系統(tǒng)：

該裝置供給的氣體流率超過(guò)患者的吸氣峰流率，傳送的總氣量是患者每分通氣量的4倍；包括Venturi面罩、機(jī)械氣霧；

機(jī)械通氣：

常用通氣模式：

控制通氣CMV-不允許病人存在自主呼吸；

輔助/控制通氣A/CMV-預(yù)設(shè)一呼吸頻率，低于該頻率時(shí)為控制通氣、高于該頻率時(shí)為輔助通氣；

間歇指令通氣IMV-兩次正壓通氣之間允許病人自主呼吸，但可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗；

同步間歇指令通氣SIMV-基本類(lèi)似IMV，但正壓通氣由病人自主呼吸觸發(fā)，避免了人機(jī)對(duì)抗；SIMV和IMV適于有一定自主呼吸但不能維持正常血?dú)庹撸?/span>

壓力支持通氣PSV-呼吸完全由患者決定，通氣機(jī)在患者吸氣期間施加一恒定的壓力，與病人配合良好是其優(yōu)點(diǎn)；

主要通氣功能：

呼氣末正壓（PEEP）-呼氣末的氣道壓力和肺泡內(nèi)壓高于大氣壓，防止小氣道閉合、肺泡萎陷，可減少肺內(nèi)分流；

吸氣末停頓-通過(guò)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使氣體在肺內(nèi)分布更加均勻、有更多的時(shí)間彌散，適于以低氧為主呼吸衰竭；

呼氣末停頓-延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于氣體排出，尤其是CO2的排出，主要用于COPD合并CO2潴留的患者；

嘆息-每50-100次呼吸周期內(nèi)有1-3次呼吸相當(dāng)于潮氣量1.5-2倍，使容易萎陷的肺泡定時(shí)擴(kuò)張；

反比通氣-吸氣延長(zhǎng)、呼氣縮短，適于低氧+低碳酸血癥的患者，通過(guò)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使氣體在肺內(nèi)分布更加均勻、有更多的時(shí)間彌散，縮短呼氣時(shí)間減少CO2的排出；

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血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：

中心靜脈壓CVP：

測(cè)定胸腔內(nèi)上下腔靜脈接近右心房入口處的壓力，主要反映右心室前負(fù)荷、右心室對(duì)回心血量的排出能力；

常用穿刺部位為右側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，左測(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈也可；

正常5-12cmH2O，多次測(cè)量觀察其變化更有意義；血容量不足導(dǎo)致CVP降低心功能減低、肺循環(huán)壓力升高、靜脈血管張力提高、胸內(nèi)壓增加、靜脈回流量增加可導(dǎo)致CVP升高；

CVP不高時(shí)補(bǔ)液和輸血是安全的，在一定范圍內(nèi)CVP升高、CO也升高，超過(guò)一定限度后隨CVP升高CO會(huì)降低；

動(dòng)脈壓：

經(jīng)皮穿刺或切開(kāi)皮膚將導(dǎo)管置于周?chē)鷦?dòng)脈內(nèi)，連接壓力換能器連續(xù)測(cè)定動(dòng)脈壓的方法；

常用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、頸動(dòng)脈；

肺毛細(xì)血管楔壓PCWP：

漂浮導(dǎo)管頸外靜脈-上/下腔靜脈-右房-右室-肺動(dòng)脈主干-肺小動(dòng)脈，可以測(cè)定右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、肺小動(dòng)脈壓（肺毛細(xì)血管楔壓）；右房壓近似左室舒張期末壓，PCWP只比右房壓高1-2mmHg，所以PCWP可用來(lái)評(píng)價(jià)左心室前負(fù)荷；

患者左心功能不全時(shí)CVP不能反映左心功能，應(yīng)監(jiān)測(cè)PCWP，PCWP正常值6-15mmHg，>20-24mmHg提示左心功能不良，AMI時(shí)PCWP與肺水腫密切相關(guān)；

混合靜脈血氧飽和度：

取決于供氧（CO、SaO2、Hb）和機(jī)體耗氧之間的關(guān)系，供氧增加、耗氧減少則混合靜脈血氧飽和度增加，反之則減少；<75%提示嚴(yán)重缺氧、預(yù)后不良；

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血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控：

前負(fù)荷調(diào)節(jié)：

主要根據(jù)CVP和PCWP的結(jié)果調(diào)節(jié)前負(fù)荷；

前負(fù)荷不足-補(bǔ)液；

前負(fù)荷過(guò)大-半臥位或坐位腿下垂可減少回心血量、利尿（使用強(qiáng)心甙者防止低血鉀）、擴(kuò)張容量血管（心衰+容量過(guò)多者首選硝酸甘油）；

后負(fù)荷調(diào)節(jié)：

血管擴(kuò)張藥-體循環(huán)常用硝普鈉（擴(kuò)張動(dòng)脈多于靜脈，主要降低后負(fù)荷），心衰+高血壓+CO降低者首選；CCB中的硝苯地平和尼卡地平；a受體阻滯劑酚妥拉明和竹林胺用于嗜鉻細(xì)胞瘤和術(shù)中高血壓危象的處理；肺循環(huán)用前列腺素E1和前列環(huán)素；

血管收縮藥-很少用，只有嚴(yán)重低血壓用一般正性肌力藥物無(wú)效時(shí)，可短時(shí)間使用去甲腎上腺素；

心肌受縮力調(diào)節(jié)：

正性肌力藥物：

洋地黃類(lèi)-首選西地蘭iv 0.2-0.4mg，24h 總量 1-1.6mg；

交感胺類(lèi)-腎上腺素1-2ug/minβ興奮受體為主、2-10ug/min時(shí)同時(shí)興奮βα受體、10-20ug/min時(shí)興奮α受體為主，常與擴(kuò)血管藥物合用拮抗其血管收縮作用；多巴胺2-3ug/kg/min時(shí)興奮多巴胺受體明顯、2-6ug/kg/min興奮β1受體明顯、>5ug/kg/min時(shí)興奮α明顯，主要用于同時(shí)需要強(qiáng)心和收縮血管者；多巴酚丁胺主要是強(qiáng)心，對(duì)心率和血管作用不大；

負(fù)性肌力藥物：

β受體阻滯劑-靜脈制劑常用中效的美托洛爾和短效的艾司洛爾；

CCB-維拉帕米的心肌抑制最強(qiáng)，負(fù)性肌力作用可被氯化鈣和正性肌力藥物拮抗，出現(xiàn)AVB需要異丙腎或起搏器治療；

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