【研究十二指腸損傷因素，提高其診斷和治療水平。方法? 回顧性總結(jié)1968年3月～2007年9月年收治的十二指腸損傷28例，對(duì)受傷因素、診斷和治療進(jìn)行分析。結(jié)果? 閉合型損傷占78.6％，開放型損傷21.4％ , 合并傷25例；受傷部位以第二段為多占46.4％，第三段次之占21.4％；合并傷89.3％；手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.6％，死亡率為3.6％，治愈率96.4％。結(jié)論? 十二指腸損傷在我國以閉合性損傷多見。重視術(shù)前檢查、術(shù)中探查及選擇恰當(dāng)術(shù)式，加強(qiáng)術(shù)后管理，可減少死亡和并發(fā)癥的發(fā)生。

　　十二指腸損傷是一種腹部嚴(yán)重?fù)p傷，臨床上少見。由于其解剖結(jié)構(gòu)及生理上的特殊性，診斷及處理較困難，漏診率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高。本文報(bào)告十二指腸損傷28例的治療經(jīng)驗(yàn)，

　　結(jié)合文獻(xiàn)就受傷因素、診斷和治療等進(jìn)行討論。

　　l、 臨床資料

　?。?）? 一般資料? 我院l968年3月～2007年9月共收治十二指腸損傷28例，男25例，女3例，年齡l0～62歲，多為青壯年男性。開放傷6例(21.4％ )，其中槍彈傷2例，刺傷4例；閉合性損傷22例(78.6％)，其中汽車撞擊、擠壓傷l2例，高速摩托車摔傷8例，墜落傷3例。損傷部位：十二指腸球部4例(14.3％)，降部13例(46.4％)，橫部6例(21.4％)，升部3例(11％)，球部、降部到橫部廣泛損傷2例(7％，其中l(wèi)例為十二指腸壁內(nèi)血腫)。合并傷25例，其中損傷器官38例次，胰腺傷6例次，胃損傷5例次，肝破裂7例次，脾破裂8例次，小腸、結(jié)腸破裂各4例次，腹膜后血腫4例次，腦、脊髓傷3例次，下腔靜脈、腹腔動(dòng)脈損傷各l例次。

　　（2）? 治療方法? 本組十二指腸損傷患者依損傷程度、部位不同選擇不同的手術(shù)方式。十二指腸破裂單純修補(bǔ)術(shù)8例，十二指腸血腫清除及胃腸改道術(shù)2例，十二指腸破裂修補(bǔ)及造口減壓術(shù)5例，十二指腸空腸Roux―Y 吻合術(shù)6例，畢I式胃十二指腸吻合術(shù)l例，十二指腸憩室化或改良憩室化手術(shù)6例。

　?。?）? 結(jié)果? 術(shù)后8例(28.6％)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胰外瘺3例次(均為胰十二指腸合并傷者)，十二指腸瘺2例次，腹腔膿腫4例次，應(yīng)激性潰瘍出血l例，急性呼吸窘迫綜合癥l例。治療結(jié)果：27例(96.4％)治愈，死亡l例(3.6％)，死于十二指腸外瘺、腹腔感染并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。

　　2、討論

　　（1） 十二指腸損傷的原因? 在解剖上，十二指腸大部位于腹膜后位，呈 C形彎曲包繞胰腺頭部，后有腰背肌，周圍與膽總管、胰腺、胃、肝臟相鄰，因此十二指腸損傷少見。十二指腸損傷發(fā)生率在腹部損傷中的多不超過 5％［1］。國外以開放性損傷多見，Asensio等［2］總結(jié)l5l3例十二指腸損傷病例，腹部開放傷占77．7％ ，受傷因素以槍傷居多，占75％；其次為刀剌傷，占20％ 。國內(nèi)尚無大宗病例報(bào)道，結(jié)合我院及近年來文獻(xiàn)，以腹部鈍性閉合損傷多見。本組病例閉合性損傷78.6％ ，受傷因素以車禍擠壓撞擊傷、高速摩托車摔傷及高空墜落傷多見。十二指腸損傷發(fā)生的機(jī)制主要系外界沖擊力將十二指腸擠壓在脊柱上，依靠剪切力將十二指腸撕裂。十二指腸爆裂是由于十二指腸相對(duì)固定，乘坐高速載體，驟然減速時(shí)，十二指腸向前拋置，可使腸內(nèi)壓驟然上升而破裂。

　?。?） 十二指腸損傷的診斷? ?對(duì)于開放性十二指腸損傷的診斷步驟相對(duì)簡略，在腹部有開放性創(chuàng)口時(shí)，例如槍彈傷、刀刺傷等，均是剖腹探查的手術(shù)指征。探查過程亦即是明確的診斷過程。在疑有十二指腸損傷時(shí)，探查中注意十二指腸、胰腺、屈氏韌帶以上的十二指腸周圍有無氣泡、膽汁及出血等情況，一旦發(fā)現(xiàn)，采用Kocher切口，對(duì)十二指腸前后壁均應(yīng)進(jìn)行探查，避免遺漏十二指腸對(duì)穿傷。此外，對(duì)腹部穿透傷合并下胸段和上腰段脊柱骨折的患者也要特別注意發(fā)生十二指腸損傷的可能。因十二指腸的解剖部位特點(diǎn)，閉合性十二指腸損傷診斷困難，漏診率及誤診率都很高。國外文獻(xiàn)報(bào)道，即便在有CT及腹腔穿刺等診斷的幫助下，仍有約20％的患者初次診斷時(shí)間大于6小時(shí)［3］。而一旦漏診或延誤診斷，處理時(shí)間推遲，預(yù)后的嚴(yán)重程度增長，病死率也會(huì)明顯增加。根據(jù)我們的體會(huì)，除常規(guī)的病史及體格檢查外，需注意以下幾點(diǎn)：(1)受傷時(shí)情況。如駕駛員在發(fā)生車禍傷時(shí)方向盤、保險(xiǎn)扣對(duì)右上腹的擠壓；高處墜落胸腰椎的骨折，摩托車驟然減速后的摔傷等均是易于造成十二指腸損傷的因素。尤其是對(duì)于摩托車事故后的年輕患者，應(yīng)考慮到十二指腸損傷的可能。國外的一項(xiàng)小樣本（52例）回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，近51％的閉合性十二指腸損傷患者是由摩托車事故導(dǎo)致［3］。臨床表現(xiàn)僅有右上腹疼痛，惡心、嘔吐，心率增快，體溫增高等表現(xiàn)，而腹膜炎癥狀出現(xiàn)往往要延遲幾個(gè)時(shí)。(2)腹腔穿刺或灌洗：雖然是一個(gè)有創(chuàng)檢查，但是在十二指腸損傷的診斷中，由于影像學(xué)檢查的特異性不強(qiáng)，對(duì)于幫助醫(yī)生及早診斷有著較好參考意義。穿刺可抽出不凝固血液或膽汁樣液體，腹腔灌洗的陽性率35％。 若腹膜后穿刺出腸內(nèi)容物，則多數(shù)為十二指腸損傷。(3) CT檢查：尤其是增強(qiáng)CT，對(duì)十二指腸損傷的判斷非常重要［3］。可清楚顯示腹膜后解剖結(jié)構(gòu)，有助于判斷十二指腸損傷破裂抑或血腫形成，為剖腹探查提供證據(jù)。同時(shí)對(duì)其他臟器損傷的診斷提供依據(jù)。穿孔性損傷時(shí)CT檢查可見十二指腸腔外、右腎前間隙游離液體的積聚，右腎輪廓陰影模糊，口服的對(duì)比顯示劑溢出腸腔外等。但對(duì)較小的穿孔有可能不顯示，而在十二指腸壁的挫傷或壁內(nèi)血腫形成時(shí)，可見腸壁的增厚或血腫征象，沒有溢出腸外的造影劑的顯示。（4）血清酶檢查。血清淀粉酶升高尤其是持續(xù)升高對(duì)診斷胰腺合并十二指腸損傷有幫助。結(jié)合CT檢查時(shí)可進(jìn)一步明確。(5) 腹部平片。如見到腰大肌輪廓模糊、右上腹腹膜后積氣、十二指腸側(cè)方和右腎輪廓顯影，這是十二指腸損傷破裂的征象。（6）術(shù)中十二指腸探查。鑒于十二指腸損傷尤其是閉合性損傷的術(shù)前診斷率較低，文獻(xiàn)報(bào)道在10％左右［4］。因此大部分患者診斷是在剖腹探查中明確的。本組有3例為術(shù)前診斷，8例為術(shù)前疑及，其他17例為術(shù)中證實(shí)。

　?。?） 術(shù)式的選擇? 由于十二指腸位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、膽道和胰腺關(guān)系密切，血供較差(十二指腸無系膜、無血管弓，血供主要為胃十二指腸動(dòng)脈及其分支的終末動(dòng)脈)，故十二指腸損傷后手術(shù)難度大，愈合能力差，并發(fā)癥多(65％)，死亡率高(20％) ［1］ 。因此選擇手術(shù)方式對(duì)患者的恢復(fù)和預(yù)后非常重要。要根據(jù)患者的就診時(shí)間、損傷的嚴(yán)重程度、有無合并胰膽管的損傷及患者的全身情況等因素綜合考慮。

　?、?十二指腸壁內(nèi)血腫清除術(shù)? 由于十二指腸壁內(nèi)血腫多發(fā)生在兒童，因此對(duì)于術(shù)前確診的十二指腸壁內(nèi)血腫，如果血腫較小，僅是十二指腸部分梗阻，可先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)，嚴(yán)密觀察病情2周或更長時(shí)間，絕大多數(shù)（94％）可獲得痊愈［5］。對(duì)那些在觀察病情期間，由于血腫持續(xù)增大或機(jī)化導(dǎo)致部分梗阻變?yōu)橥耆怨Ｗ枵?，?yīng)選擇手術(shù)治療。原則上血腫壓迫腸腔50％必須清除血腫；對(duì)于大的血腫，壓迫腸腔超過75％ ，應(yīng)該選擇做胃空腸吻合術(shù)，否則有術(shù)后腸梗阻的可能，往往需行二次手術(shù)。本組1例患者直接行該術(shù)式，另l例十二指腸血腫患者，保守3周后行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)血腫已機(jī)化，胃部分切除，胃空腸Roux―Y吻合術(shù)后痊愈。目前也有文獻(xiàn)報(bào)道，可通過腹腔鏡引流十二指腸血腫，達(dá)到微創(chuàng)的目的，利于術(shù)后恢復(fù)［6］。

　　② 十二指腸破裂縫合修補(bǔ)術(shù)? 一般認(rèn)為就診較早（12小時(shí)內(nèi)），腹腔污染較輕，破裂口少于腸周徑的50％ ，無伴隨胰腺、膽管損傷者可用單純修補(bǔ)術(shù)。單純縫合修補(bǔ)術(shù)縫合時(shí)，應(yīng)采用橫向、分層縫合，減少縫合口的張力。約80％十二指腸破裂都可行縫合修補(bǔ)術(shù)（單純修補(bǔ)及修補(bǔ)＋造口）［7］［8］。但是由于十二指腸有大量膽汁、胰液等消化液流經(jīng)，當(dāng)創(chuàng)傷及手術(shù)后發(fā)生腸麻痹時(shí)，十二指腸腸腔內(nèi)壓力升高，并位于腹膜外，被動(dòng)擴(kuò)張能力差，蠕動(dòng)慢等因素，均可導(dǎo)致修補(bǔ)的腸壁被腐蝕或撐開而發(fā)生腸瘺。Stone等［9］報(bào)告237例十二指腸損傷修復(fù)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用十二指腸減壓，僅1例發(fā)生十二指腸瘺，而23例未做十二指腸減壓者，有7例發(fā)生腸瘺，達(dá)3O％以上 。由此可見十二指腸減壓的重要性。因此，行修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)情況采取各種減少消化液及腸腔內(nèi)壓力。如胃管放置十二指腸除或胃造口，十二指腸造口等，目前有文獻(xiàn)報(bào)道［7］“三管”法、“四管”法對(duì)十二指腸的減壓效果較好。“三管”法即是術(shù)中將鼻胃管頭端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔下移至十二指腸的修補(bǔ)處上端2cm處，距Treitz韌帶15cm處空腸造口逆行置入頭端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔的14號(hào)胃管至十二指腸的修補(bǔ)吻合口下端2cm處，距Treitz韌帶20cm處行空腸造瘺，三管減壓能充分的引出胃液、十二指腸液、膽胰液及術(shù)后早期上段空腸內(nèi)的氣體及液體?！八墓堋狈丛谌艿幕A(chǔ)上再行“T”管引流膽汁。減壓管引出的消化液還可以通過空腸造瘺管回輸入腸內(nèi)。降低了術(shù)后十二指腸瘺、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等的發(fā)生率，有利于傷口的愈合。本組有13例患者行單純修補(bǔ)或修補(bǔ)加造口減壓術(shù)，其中1例發(fā)生十二指腸瘺，1例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)治療后痊愈。

　?、?十二指腸破裂Roux―Y吻合術(shù)? Roux―Y吻合術(shù)適用于十二指腸破裂口大于腸周徑50％ ～75％ 的病例，處理時(shí)間較遲、局部水腫明顯，單純修補(bǔ)困難，空腸部分可用來修補(bǔ)這種缺陷。十二指腸空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合的方法可避免十二指腸瘺的發(fā)生。行十二指腸與空腸Roux-en-Y吻合，其優(yōu)點(diǎn)是空腸血運(yùn)好，移動(dòng)度大，無張力，不出現(xiàn)十二指腸狹窄，可轉(zhuǎn)流十二指腸腸液而有效減壓。本組6例采用此術(shù)式的，未發(fā)生十二指腸瘺等并發(fā)癥，全部治愈。

　　④ 十二指腸憩室化手術(shù)? 十二指腸憩室化手術(shù)適用于十二指腸、胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的患者。1968年Berne［10］和他的同事們首先使用該術(shù)式，操作方法包括十二指腸損傷的縫合修補(bǔ)，十二指腸造口減壓，胃部分切除畢Ⅱ式胃空腸吻合。理論上使食糜改道，有利于十二指腸傷口的愈合和防止瘺的發(fā)生。1977年Vaughan等［11］將該術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，不切除胃竇僅行幽門關(guān)閉和胃空腸吻合。如患者一般情況較差時(shí)還可行Cogbill改良憩室化手術(shù)，即在距幽門1 cm處用腸線交鎖縫合封閉胃黏膜，然后在距Treitzs韌帶15～25 cm處空腸分別向上、向下插管，向上插至破裂口附近以減壓，向下插的造瘺管作為空腸營養(yǎng)。本組4例行Berne憩室化手術(shù)，其中l(wèi)例患者（62歲）死于十二指腸外瘺合并腹腔膿腫及繼發(fā)的ARDS，2例發(fā)生胰外瘺合并腹腔膿腫，經(jīng)治療后痊愈；2例行改良Berne憩室化手術(shù)，1例發(fā)生胰外瘺及合并腹腔膿腫，經(jīng)治療后痊愈。

　?、?胰十二指腸切除術(shù)? 由于此術(shù)式在急診手術(shù)死亡率高達(dá)30％一60％ ［4］，因此要慎用。Asensio等 ［12］認(rèn)為，該術(shù)式的選擇主要適用于：(1)大量的不能控制的胰后出血；(2)不能修復(fù)或重建的胰頭、主胰管或遠(yuǎn)端膽管損傷。本組病例中無患者采取此術(shù)式。

　　總之．無論采取何種術(shù)式，術(shù)中仔細(xì)而全面的探查、充分的十二指腸減壓、徹底的腹腔引流和對(duì)周圍器官合并傷的合理處理，對(duì)減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)恢復(fù)都是至關(guān)重要和必不可少的。