本文作者：無奶樹 | 公眾號：biokiwi

本文關(guān)鍵詞?SARS 后遺癥 糖皮質(zhì)激素 肺纖維化 精神疾病

2020年伊始，正經(jīng)歷新冠肺炎的我們，坐在家里，多少會(huì)想到十七年前的那場非典——同樣是冠狀病毒，同樣是在春節(jié)前后，也同樣是大街無人，人心惶惶。

不知道你是否曾在心底發(fā)問：什么時(shí)候疫情才算結(jié)束呢？當(dāng)你再次出門的時(shí)候，新冠肺炎消退了，疫情就算結(jié)束了嗎？

相比之下，2003年6月20日，小湯山醫(yī)院最后二十名患者的出院宣告了疫情消失，但并未宣告非典的結(jié)束。這后面仍然留下了許多問題——各種各樣的后遺癥。

今天借這個(gè)機(jī)會(huì)，我們來看看非典產(chǎn)生的后遺癥，和其給如今我們的啟示。

這期專欄很多的想法受到了鳳凰衛(wèi)視在2013年推出的非典十年祭的影響，感興趣的朋友可以在看文章前或者看完之后，看看這部紀(jì)錄片，可能對你有不少幫助。（感謝木魚大大我才知道了這部紀(jì)錄片，也才寫了這篇文章）

非典后遺癥有多可怕？

這個(gè)問題我無法直接回答，和大多數(shù)現(xiàn)在的年輕人一樣，我對那場疫情并沒有很深的印象。

這里引用一下鳳凰網(wǎng)的特刊圖集報(bào)告（原文鏈接如下），希望能給大家一個(gè)直觀的感受：

http://news.ifeng.com/photo/tekan/detail_2013_04/26/24705637_0.shtml#p=1

61歲的方渤在望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)三科無人不知。當(dāng)年，感染了非典的妻姐夫婦從哈爾濱來北京看望方渤一家，結(jié)果方渤夫婦以及女兒女婿均被感染。方渤的妻子和妻姐在這場災(zāi)難中不幸病逝。由于后遺癥的影響，兩個(gè)女兒也分別離婚。離異后的小女兒遠(yuǎn)嫁東北，再也不回北京。非典痊愈六月后，方渤被診斷為骨壞死，這是非典治療中超劑量使用激素引起的后遺癥。2005 和 2006 年他分別做了兩髖的股骨頭置換手術(shù)，如今他的雙肩和雙膝也陸續(xù)出現(xiàn)骨壞死。方渤說：“我全身的骨頭就跟石膏一樣脆弱，骨頭會(huì)不可逆轉(zhuǎn)地塌陷下去，直至癱瘓或死亡。” 方渤和別人聊天的時(shí)候會(huì)突然哭起來。（圖源：鳳凰網(wǎng)）

王劍同時(shí)患有：肺纖維化，股骨頭壞死，慢性胰腺炎，糖尿病和結(jié)核病。病情最嚴(yán)重的時(shí)候，每天要服用超過100片藥?，F(xiàn)在病情稍微緩解，每天要吃的藥還是超過20片。（圖源：鳳凰網(wǎng)）

36歲的武震是北京花鄉(xiāng)醫(yī)院的內(nèi)科護(hù)士，非典時(shí)正在人民醫(yī)院急診科實(shí)習(xí)?；貞浧?0年前的那個(gè)春天，武震記得“天很暖和，有時(shí)下點(diǎn)兒細(xì)蒙蒙的小雨，每天都打扮得漂漂亮亮的去上班”。非典在她懵懵然時(shí)迅速襲擊，然后強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)了她的人生軌跡。非典痊愈四個(gè)月后，她查出非典后遺癥。全身除了兩個(gè)肘關(guān)節(jié)，其余股骨頭全部壞死。武震說，確診那天從醫(yī)院出來，“我記得，我和我妹妹就站在新街口那兒放聲大哭”。此后，她被迫放棄工作，治病成了生活的重心。2013年2月，武震接受了全髖置換手術(shù)，現(xiàn)在小湯山醫(yī)院治療。因?yàn)楣べY問題，她和單位的關(guān)系有點(diǎn)兒僵?！斑@么多年也不能老生活在埋怨當(dāng)中，得盡快適應(yīng)這個(gè)狀態(tài)，給自己找一個(gè)新的起點(diǎn)，再找出路吧?！敝皩W(xué)內(nèi)科的武震想過轉(zhuǎn)行，做心理咨詢，“把病治好了，掙自己的錢，花著也舒心?！保▓D源：鳳凰網(wǎng)）

非典過去了，普通人摘下口罩，就可以重新開始往常的生活。

但是那些治愈的重癥患者，還要面臨更多的問題與災(zāi)難，包括后遺癥、精神上的折磨、生活上的舉步維艱等等。每一樣對大病初愈的他們來說，無疑都是嚴(yán)重的打擊。

我們總是聽說，非典后遺癥是因?yàn)?strong>激素治療的誤用導(dǎo)致，那到底非典有哪些后遺癥？這些后遺癥具體是怎么造成的？回到2020年的新冠肺炎，這些又能帶給我們怎么樣的“知識(shí)和記憶”？

希望我接下來的文字能給你答案。

激素療法會(huì)導(dǎo)致什么？

經(jīng)常被提到有副作用的激素療法，全稱是糖皮質(zhì)激素療法。在了解其副作用和后遺癥之前，可能還要把時(shí)間軸往前推一推，看看糖皮質(zhì)激素是什么。

糖皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)激素的一種，體內(nèi)本身也是有的。但糖皮質(zhì)激素不是你相對熟知的那類腎上腺素（高中生物學(xué)過一些，可促進(jìn)興奮），它發(fā)揮著另一種作用——控制代謝速度，抗炎癥，抗免疫反應(yīng)。

在1948年，美國的Hench醫(yī)生將糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用到急性風(fēng)濕病治療起到很好的效果后，這種藥被迅速推廣，Hench醫(yī)生也因激素治療相關(guān)的研究，獲得了1950年的諾貝爾獎(jiǎng)。

而在之后的五十多年，糖皮質(zhì)激素（激素類藥物）也和抗生素、維生素一起成為了臨床使用最多的三種藥物。

到了2002年底，SARS剛開始在廣東出現(xiàn)的時(shí)候，鐘南山等專家醫(yī)生對這個(gè)病犯了愁：抗生素下去了沒有效果，肺部以及多個(gè)器官都開始嚴(yán)重?fù)p傷，病人需要的是生命維持——至少先活著，再繼續(xù)想治療方法。

2002年12月22日，對于首例SARS患者，鐘南山開始使用糖皮質(zhì)激素治療，病患狀況大幅好轉(zhuǎn)。隨后經(jīng)過廣東專家討論這個(gè)方法被推廣開來。SARS結(jié)束后，作為病原地的廣東病死率只有3.8%，其中糖皮質(zhì)激素在臨床上的效果功不可沒。

但在SARS期間，隨著激素療法結(jié)合呼吸機(jī)治療的推廣，人們總結(jié)廣東醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)得出了“五早”方法——早診斷、早隔離、早治療、早用糖皮質(zhì)激素、早上呼吸機(jī)。

而作為糖皮質(zhì)激素療法的首個(gè)實(shí)施者，鐘南山認(rèn)為后兩項(xiàng)不該濫用，應(yīng)合理使用糖皮質(zhì)激素和呼吸機(jī)。

從SARS疫情結(jié)束后發(fā)表的治療方法回顧性文獻(xiàn)可以看到，當(dāng)時(shí)很多醫(yī)院不考慮患者的具體的病癥，直接使用高劑量的糖皮質(zhì)激素，并且已經(jīng)出現(xiàn)了顯著的并發(fā)癥。

隱患也就此埋下。

簡單回顧歷史后，我們再回到激素療法本身——糖皮質(zhì)激素是如何發(fā)揮作用的？又為什么會(huì)導(dǎo)致后遺癥呢？

剛剛提到糖皮質(zhì)激素的一些作用。其實(shí)這有點(diǎn)類似一個(gè)身體的穩(wěn)定器，或者說剎車：避免免疫反應(yīng)過強(qiáng)，抑制糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)的代謝，并且?guī)?dòng)其他的激素發(fā)揮作用。

SARS等癥狀會(huì)引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，這時(shí)會(huì)導(dǎo)致身體的諸多機(jī)能過度反應(yīng)，形成所謂的“炎癥風(fēng)暴”或者叫“免疫風(fēng)暴”。糖皮質(zhì)激素的這個(gè)“剎車”就能減緩這類免疫作用，進(jìn)而減緩癥狀。

但這個(gè)剎車要踩多大力呢？當(dāng)時(shí)很多醫(yī)院并不知道。

糖皮質(zhì)激素用量大一兩次問題還好，長期用量過高，各種并發(fā)癥、后遺癥就出來了：

• 因?yàn)榭刂屏颂堑姆纸獯x，容易導(dǎo)致高血壓、糖尿病；

• 抑制了免疫反應(yīng)，一旦遭到其他病原體的感染也非常危險(xiǎn)；

• 刺激了胃酸、胃蛋白酶分泌，進(jìn)而也容易導(dǎo)致了胃出血；

• 抑制了蛋白的合成促進(jìn)了蛋白代謝，導(dǎo)致皮膚疾病、肌肉愈合減緩，以及骨質(zhì)酥松。

骨頭看起來好像就是一副架子，但實(shí)際里面也有幾類細(xì)胞在發(fā)揮作用：有負(fù)責(zé)骨骼內(nèi)營養(yǎng)、代謝、鈣離子運(yùn)輸?shù)?strong>骨細(xì)胞；負(fù)責(zé)骨骼生長，像“建筑工”的骨原細(xì)胞和成骨細(xì)胞；也有吸收溶解“老舊”骨骼，像“拆遷工人”一樣的破骨細(xì)胞。它們的互相協(xié)作才能維持骨骼的良性狀態(tài)。

過量的糖皮質(zhì)激素加入，這個(gè)平衡就被打破了——成骨作用被抑制，鈣離子吸收被斷截；相反，破骨作用反而加強(qiáng)了。

長期用藥的患者也就開始出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，或者骨頭壞死、骨折等癥狀。

骨質(zhì)疏松和骨頭壞死最為人們所關(guān)注，因?yàn)楣穷^問題直接導(dǎo)致了治愈患者的殘疾。

除此之外，根據(jù)最近一篇柳葉刀的評論歸納，糖皮質(zhì)激素療法后遺癥還包括有并發(fā)的精神疾病、糖尿病、體內(nèi)病毒難以清除干凈或者是血管壞死等等。

這些再對應(yīng)到關(guān)于非典后遺癥患者的報(bào)道，感覺也都能切合。

不過在2020年的新冠肺炎一開始，國家衛(wèi)健委提供的治療方案中就已經(jīng)明確標(biāo)注了糖皮質(zhì)激素的用量，以及只針對重癥、危癥患者使用。

而世界衛(wèi)生組織在1月28日發(fā)布的臨床護(hù)理指南則是嚴(yán)格禁止在常規(guī)性治療中使用糖皮質(zhì)激素一類的藥物。

如此看來，至少在這次和冠狀病毒的抗?fàn)幒?，我們不?huì)輕易看到糖皮質(zhì)激素后遺癥患者了。

肺纖維化為何也是后遺癥？

除了骨頭壞死，還有一項(xiàng)常見的后遺癥是肺纖維化。

SARS病毒感染的過程，會(huì)促進(jìn)免疫系統(tǒng)反應(yīng)，釋放大量細(xì)胞因子，過于強(qiáng)大的免疫反應(yīng)就引發(fā)了我們剛剛提到的“免疫風(fēng)暴”，進(jìn)而導(dǎo)致肺泡的破損。

肺泡破了自然就要“修”，但是在細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下，負(fù)責(zé)修整的成纖維細(xì)胞大量分裂分化，產(chǎn)生的膠原蛋白等成分大量聚集，堵住了肺泡和血管，導(dǎo)致患者呼吸通氣不暢。

不那么準(zhǔn)確地形象點(diǎn)說，就是“修過頭”了。

輕癥患者一般不會(huì)有肺纖維化，但對于重癥患者，他們經(jīng)歷的治療療程更長，也更容易產(chǎn)生“免疫風(fēng)暴”。肺纖維化的可能性和嚴(yán)重程度也更高。（一般在入院后40天左右會(huì)發(fā)生肺纖維化）

出院的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)體溫、呼吸和胸部X射線觀察，很多患者其實(shí)還留有肺纖維化的隱患出院。

雖然查到的很多報(bào)道都表示，SARS導(dǎo)致的肺纖維化比較特殊——隨著時(shí)間的推移，肺纖維化會(huì)有好轉(zhuǎn)，但這個(gè)過程可能需要非常久，很多研究只有短短一年，并不能看出什么效果。

從新聞的報(bào)道來看，肺纖維化影響的持續(xù)性可能不亞于骨頭壞死，且經(jīng)常是并發(fā)存在的。

雖然不是那種非常嚴(yán)重的致死性的肺纖維化，但后遺癥患者也經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，供氧不足等癥狀，這些對于日常生活都是非常不便的。

更可怕的是精神攻擊

除了身體上的后遺癥，更多的后遺癥體現(xiàn)在精神上的，并且在經(jīng)濟(jì)狀況、其他后遺癥狀況、他人的態(tài)度等等因素的影響下，這些“精神攻擊”造成的傷害可能更大。

其實(shí)在病人剛開始進(jìn)入病房時(shí)，面對未知的疾病，周圍醫(yī)護(hù)人員的全副武裝，內(nèi)心的信心就很難建立，并會(huì)產(chǎn)生不小的恐懼。

精神疾病的隱憂就此埋下。

身邊的壞消息不斷，不斷地有人死亡，又或者是有人從醫(yī)院遷入遷出，自己也可能被帶走：為什么那個(gè)人不在病房了？為什么要換醫(yī)院了？

這些病人常見的心理問題在全國人心惶惶的大環(huán)境下會(huì)被進(jìn)一步放大，再加上病房內(nèi)消息的流通性更低，未知更多了。而自己身體又很難受，猜疑、恐慌、焦慮的情緒也會(huì)更嚴(yán)重。

北京朝陽醫(yī)院有一項(xiàng)關(guān)于確診、疑似、臨床觀察病人的心理調(diào)查，顯示有半數(shù)甚至半數(shù)以上的患者存在抑郁、焦慮的情緒，甚至有患者出現(xiàn)自殺傾向。

而即使治愈出院，康復(fù)者還需要面對更多的問題：

身邊親人、朋友、同事、鄰里對自己會(huì)怎么看待？在那個(gè)信息不流通的時(shí)代，普通人對于康復(fù)者也還是會(huì)抱著對“毒瘤”避而遠(yuǎn)之的態(tài)度。

同時(shí)康復(fù)者需要負(fù)擔(dān)龐大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：本身治病住院就需要很大的開銷；即使治愈之后對自己工作也有很大的影響；如果還患有后遺癥，那么相關(guān)的開銷又要上一個(gè)臺(tái)階。

再加上剛剛我們提到的后遺癥給予的傷害，還有可能家里的親人也因?yàn)镾ARS離開，這些康復(fù)者的心理能承受得住嗎？

我簡單列一下我查到的一些文獻(xiàn)報(bào)道：

• 香港黃大仙醫(yī)院101位康復(fù)者在五周后的檢查中發(fā)現(xiàn)，有大約三分之一的人有中度到重度的抑郁或者焦慮，之后1-2個(gè)月癥狀有所好轉(zhuǎn)；

• 另一項(xiàng)香港的調(diào)查調(diào)查了112位患者剛出院和一年后的心理情況，發(fā)現(xiàn)即使一年后也有六成的患者仍有較嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，其中醫(yī)護(hù)人員的心理問題和壓力更高；

• 廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院對45例康復(fù)者在3-6個(gè)月后進(jìn)行了心理調(diào)查，發(fā)現(xiàn)康復(fù)者仍然存在心理問題；

• 北京海淀區(qū)對286名康復(fù)者出院后的心理狀況調(diào)查顯示，有大約10%~20%的人還會(huì)有比較嚴(yán)重的精神障礙疾病。

而看之后的新聞報(bào)道，相比于骨頭壞死和肺纖維化等后遺癥，精神疾病的后遺癥在后來的對患者的補(bǔ)貼中相對不被重視。

再加上精神疾病的診斷想必相對于其他身體疾病會(huì)更加復(fù)雜，關(guān)于這類精神疾病與實(shí)際SARS的相關(guān)性應(yīng)該也較難有一個(gè)肯定的結(jié)論，這使得外界給予精神疾病后遺癥的幫助也就更少了。

這一點(diǎn)對于精神疾病患者而言恐怕也是另一種折磨了。

2020，我們有什么變化嗎？

2020年，如今新冠肺炎，或者應(yīng)該叫Covid-2019，確診病例超過五萬，重癥患者也超過一萬，這次的感染人數(shù)較十七年前的SARS強(qiáng)了不少。

回顧十七年前的SARS后遺癥，對于醫(yī)療、科研、公衛(wèi)、心理專家們肯定是有所幫助的：在這個(gè)疫情變化的關(guān)鍵期，重癥患者應(yīng)該做好怎么樣的預(yù)防？治愈后的患者應(yīng)該怎么跟蹤追訪？這些應(yīng)當(dāng)提前有所準(zhǔn)備，尤其是人數(shù)遠(yuǎn)超SARS，如何更好的管理應(yīng)該也是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。

不過也正如前面提到的，糖皮質(zhì)激素的使用已經(jīng)大大減少了，股骨頭壞死一類后遺癥應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)。

但是肺纖維化在重癥患者中仍會(huì)出現(xiàn)，精神疾病也更容易出現(xiàn)，如何應(yīng)對這一類問題？希望也相信專家和醫(yī)生們已經(jīng)有所準(zhǔn)備。

對于普通人，那些后遺癥有意義嗎？

現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)更加發(fā)達(dá)，導(dǎo)致信息獲取更快捷，普通人因?yàn)楣睬樾睦?，也?huì)產(chǎn)生恐慌、焦慮等等心理問題。我們應(yīng)調(diào)節(jié)好自己的心理問題，不要讓這也成為新的后遺癥之一。

我們應(yīng)該對患者，尤其是已經(jīng)出院的患者給予關(guān)照與關(guān)愛。雖然有報(bào)告稱治愈后仍有再次感染的風(fēng)險(xiǎn)，但也相信，這不能隔離人與人之間的關(guān)愛。

我們對于消息的甄別：不是什么藥有效就是特效藥了，糖皮質(zhì)激素那時(shí)候的效果，連很多醫(yī)院醫(yī)生都把握不了?，F(xiàn)在老新藥頻出，我們應(yīng)該怎么客觀看待這些藥物？這些藥物會(huì)不會(huì)也有副作用？客觀合理地認(rèn)識(shí)，了解一下雙盲隨機(jī)實(shí)驗(yàn)是怎么一回事，多了解一點(diǎn)相關(guān)的知識(shí)，你對輿論的甄別能力也就強(qiáng)上一分。

文章很長，能看到這非常感謝，不知道解答你的疑問了嗎？

我寫下的初衷，是認(rèn)為我們應(yīng)該有更好的前瞻意識(shí)，去認(rèn)識(shí)到后面可能會(huì)發(fā)生的事情；寫的時(shí)候查找資料又被這些后遺癥事件所震撼，所感傷。希望這份感覺也傳達(dá)出來了。

回到開頭的一個(gè)問題：疫情什么時(shí)候才算結(jié)束？

也許當(dāng)你能脫下口罩時(shí)，這場疫情還在繼續(xù)，在你看不到的地方。

參考資料：

• 非典十年祭 -鳳凰衛(wèi)視

• 非典已過去十年. 鳳凰網(wǎng)特刊.?http://news.ifeng.com/photo/tekan/detail_2013_04/26/24705637_0.shtml#p=1

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