免疫檢查點(diǎn)抑制劑的競爭是殘酷的，從單靶點(diǎn)單抗到PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體、LAG-3抗體的聯(lián)合使用，再到PD-1/CTLA-4雙抗、PD-L1/CTLA-4雙抗的技術(shù)進(jìn)階。毫無疑問，這個時代是做藥人的黃金時代。但對于臨床真正的獲益提升幅度，產(chǎn)品間真正的差異優(yōu)勢，還是需要回溯具體產(chǎn)品已發(fā)表的具體數(shù)據(jù)。

PD-(L)1/CTLA-4雙抗及組合抗體新藥研究進(jìn)度匯總

鑒于PD-1和CTLA-4靶點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用的有效性，如何降低聯(lián)用方案的毒性，雙抗無疑是其中的重要選擇。阿斯利康選擇了一款PD-1/CTLA-4雙抗-MEDI5752，并在2022ESMO大會上也公布了MEDI5752聯(lián)合化療相比帕博利珠單抗聯(lián)合化療在非小細(xì)胞肺癌領(lǐng)域的最新數(shù)據(jù)。同時，根據(jù)clinicaltrials.gov上最新公布的注冊研究。

MEDI5752的結(jié)構(gòu)

2023年8月9日，阿斯利康申請注冊MEDI5752（PD-1/CTLA-4雙抗）聯(lián)合化療治療非小細(xì)胞肺癌的三期臨床。對照組為帕博利珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療。預(yù)計入組患者數(shù)量為900例。

之所以敢開III期頭對頭對比K藥的NSCLC III期研究，除了不得不對比目前最為標(biāo)準(zhǔn)的對照組以外，我們來看下2022年ESMO大會上公布的MEDI5752的NSCLC Ib/II期臨床研究結(jié)果。

2022 ESMO #LBA56? 雙抗進(jìn)展

MEDI5752或帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑/培美曲塞一線治療NSCLC：Ib/II期臨床試驗

背景

• 既往的研究表明，PD-(L)1和CTLA-4雙靶點(diǎn)阻斷，對于NSCLC是有益處的，尤其是在PD-L1陰性患者中的治療獲益性；然而，這種益處也受到毒性的限制。

• MEDI5752是一種工程化改造的PD-1/CTLA-4雙特異性抗體，可優(yōu)先結(jié)合PD-1+活化T細(xì)胞中的CTLA-4，從而可以在保證安全性的前提下產(chǎn)生更多的T細(xì)胞增殖（Tran，AACR 2022）。

• 此次，研究團(tuán)隊展示了正在進(jìn)行的1L非鱗狀（Nsq）NSCLC的Ib/II期研究（NCT03530397）結(jié)果。

方法

• 患者（PT）被納入隨機(jī)組（R）和單臂組（S）隊列。在R隊列中，患者接受CP（卡鉑/培美曲塞） x 4，然后接受培美曲塞維持+1500 mg Q3W MEDI5752（M1500+C）或P（P+C）。在后期S隊列中，患者接受750 mg Q3W MEDI5752+CP（M750+C）。

• 主要研究終點(diǎn)是基于RECIST v1.1評判的客觀緩解率（ORR）。

結(jié)果

• 截至2022年7月12日，共有105名患者納入該項研究。此次大會共計報告了91名患者的腫評結(jié)果：R組41名患者，S組前50名患者至少隨訪8周。M1500+C（n=20；45%PD-L1<1%）和P+C隊列（n=21；47.6%PD-L1<1%）的基線特征相似。

• ITT和PD-L1<1%人群中，M1500+C組的DOR、PFS和OS都高于P+C組，具體數(shù)據(jù)見下表。

• 但是，M1500+C組三級以上TRAE和導(dǎo)致治療中止的TEAE的發(fā)生率皆為70%，因此，研究人員探索了750 mg的劑量。

• 在M750+C（n=50；70% PD-L1<1%）中，中位隨訪～3.9個月后，新出現(xiàn)的療效顯示，ITT組的ORR為44%，PD-L1＜1%組為48%，安全性得到改善（Gr3 TRAE 32%，TEAE-D/C 20%）。

• 與P+C相比，M1500+C和M750+C導(dǎo)致T細(xì)胞增殖（以及M1500+C中的克隆擴(kuò)增）的增加更大，這與CTLA-4阻斷的藥效學(xué)（PD）效應(yīng)一致；M750+C上的克隆性數(shù)據(jù)待定。

結(jié)論

• 在1L Nsq NSCLC（非鱗狀非小細(xì)胞肺癌）的隨機(jī)試驗中，M1500+C與P+C相比，改善了DOR、PFS和OS。M750+C的新數(shù)據(jù)顯示了類似的令人鼓舞的療效，尤其是在PD-L1＜1%的亞組中，耐受性得到有效改善。

2022 AACR

2022年AACR大會上，阿斯利康就公布了在研的MEDI5752（PD-1/CTLA-4單價雙特異性抗體）的首次人體1期臨床試驗結(jié)果，在治療不適合標(biāo)準(zhǔn)治療的晚期實體瘤患者時表現(xiàn)出可喜的抗癌活性。

• 綜合不同劑量，客觀緩解率為19.8%，中位緩解持續(xù)時間為17.5個月。生物標(biāo)志物分析顯示MEDI5752強(qiáng)力阻斷PD-1和CTLA-4信號傳導(dǎo)，并且顯示出擴(kuò)展已有或新T細(xì)胞克隆的潛力。

2022 ASCO

2022ASCO會議上，阿斯利康公布的是MEDI5752單藥治療晚期腎病患（RCC）的有效性和安全性數(shù)據(jù)（NCT03530397）。

• 試驗分為劑量爬坡（ESC）和劑量擴(kuò)展（EXP）隊列，入組患者為中晚期RCC患者，具體的有效性和安全性數(shù)據(jù)見上表。

• MEDI5752單藥療法在晚期腎細(xì)胞癌患者中顯示出深度和持久的抗腫瘤活性，特別是在1L單藥治療時，效果更好。目前正在1L ccRCC擴(kuò)展隊列中探索劑量<1500 mg的治療效果。

阿斯利康研發(fā)的MEDI5752（PD-1/CTLA-4單價雙特異性抗體），在上述披露的數(shù)據(jù)中展示出有前景的療效和可控的安全性，而國內(nèi)已經(jīng)有將PD-1/CTLA-4雙抗研發(fā)上市的企業(yè)，足見在眾多的可選擇的靶點(diǎn)中，PD-1和CTLA-4的組合，在解決了安全性問題后，在諸多實體瘤領(lǐng)域的應(yīng)用潛力還是令人期待的。

——卡度尼利單抗上市意義——

作為全球首款上市的腫瘤免疫雙抗——卡度尼利單抗，甫一上市，就具有里程碑意義。2022年6月29日，國家藥品監(jiān)督管理局通過優(yōu)先審評審批程序附條件批準(zhǔn)康方藥業(yè)有限公司卡度尼利單抗注射液（商品名：開坦尼）上市。該藥品為我國自主研發(fā)的創(chuàng)新雙特異性抗體，適用于既往接受含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的治療。

卡度尼利單抗注射液是一種靶向人PD-1和CTLA-4的雙特異性抗體，可阻斷PD-1和CTLA-4與其配體PD-L1/PD-L2和B7.1/B7.2的相互作用，從而阻斷PD-1和CTLA-4信號通路的免疫抑制反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤特異性的T細(xì)胞免疫活化，進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用。

卡度尼利的上市，具有很多代表性意義。首先，這是全球首款PD-1/CTLA-4雙抗，從O+Y（納武利尤單抗+伊匹木單抗）和D+T（度伐利尤單抗+Treme）雙免組合方案到PD-1/CTLA -4雙抗，都已經(jīng)驗證了PD-(L)1靶點(diǎn)和CTLA-4靶點(diǎn)阻斷帶來的協(xié)同抗腫瘤效果。其次，這是國產(chǎn)第一款雙抗在國內(nèi)獲得上市批準(zhǔn)，也是享受優(yōu)先審評審批程序，依托II期單臂試驗上市的腫瘤創(chuàng)新藥。

而隨著2022年6月20日，CDE發(fā)布“關(guān)于公開征求《單臂臨床試驗用于支持抗腫瘤藥上市申請的適用性技術(shù)指導(dǎo)原則》意見的通知，單臂研究的人群選擇，癌種選擇，以及評價的指標(biāo)都做了明確的規(guī)定。對于過往經(jīng)常采用ORR來評判研究結(jié)果進(jìn)行了反思，現(xiàn)在是需要進(jìn)一步結(jié)合其他的指標(biāo)綜合評價，也提到了更長時間的PFS指標(biāo)。同時，對于可以申請突破性療法享受快速審評通道的癌種，也強(qiáng)調(diào)了需要與CDE進(jìn)行提前溝通。

綜合以上兩點(diǎn)的規(guī)定，可以預(yù)見，創(chuàng)新藥的研發(fā)賽道逐漸規(guī)范也日趨嚴(yán)格?？捣缴锏目ǘ饶崂麊慰沟淖赃m應(yīng)癥選擇的含鉑化療治療失敗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌，采用單臂研究設(shè)計，研究終點(diǎn)選擇的是ORR。充分享受了政策紅利獲得加速審批上市。但之后的這種選擇，就受到了限制，只有PFS，甚至OS獲益，才能最終被批準(zhǔn)。

——卡度尼利單抗作用機(jī)制——

相較于尚未成熟的前沿靶點(diǎn)，聚焦已成藥且具有協(xié)同作用的靶點(diǎn)組合進(jìn)行雙抗技術(shù)迭代，是較為穩(wěn)妥的研發(fā)思路。本文就剛剛發(fā)表的卡度尼利單抗作用機(jī)制的文章進(jìn)行解析，比對阿斯利康既往發(fā)表的其在研的PD-1/CTLA-4雙抗作用機(jī)制，以饗讀者。

摘要

臨床研究表明，靶向CTLA-4和PD-1的抗體的聯(lián)合治療比單獨(dú)使用PD-1抗體顯著提高了臨床效益。然而，這種組合的廣泛應(yīng)用受到毒性的限制。Cadonilimab（研發(fā)代碼：AK104，通用名：卡度尼利單抗）是一種對稱的四價雙特異性抗體。除了表現(xiàn)出與CTLA-4和PD-1抗體組合相似的生物活性外，cadonilimab在高密度PD-1和CTLA-4環(huán)境中比在低密度PD-1環(huán)境中具有更高的結(jié)合親和力，而單特異性抗PD-1抗體沒有表現(xiàn)出這種差異活性。由于不與Fc受體結(jié)合，cadonilimab表現(xiàn)出最小的抗體依賴性細(xì)胞毒性、抗體依賴性吞噬作用和白介素-6（IL-6）/IL-8釋放。這些特征都可能導(dǎo)致臨床上觀察到的cadonilimab毒性顯著降低。cadonilimab在腫瘤環(huán)境中的較高結(jié)合親和力和Fc段改造設(shè)計可能導(dǎo)致腫瘤中更好的藥物滯留，并有助于更好的安全性，同時實現(xiàn)抗腫瘤療效。

基于PD-1和CTLA-4在腫瘤組織中的共表達(dá)現(xiàn)象進(jìn)行抗PD1/CTLA-4雙抗cadonilimab的四價設(shè)計示意圖。（a） 使用cBioportal對TCGA數(shù)據(jù)集中不同腫瘤類型PD-1和CTLA-4 mRNA表達(dá)水平的相關(guān)性分析。X軸和Y軸表示由Log轉(zhuǎn)換的mRNA表達(dá)水平（值+1）。TCGA，《癌癥基因組圖譜》。（b） cadonilimab四價結(jié)構(gòu)示意圖。（個人點(diǎn)評：摒棄了常用的Y型雙抗的設(shè)計思路，采用2+2的雙抗設(shè)計思路，即在抗體的C末端融合可以結(jié)合CTLA-4抗體的可變區(qū)序列。該類型的抗體在生產(chǎn)表達(dá)中類似于單抗，不存在經(jīng)典雙抗的錯配問題，因此成本上有一定的優(yōu)勢。一旦這種設(shè)計平臺技術(shù)打通，再找合適的靶點(diǎn)組合進(jìn)行雙抗管線的擴(kuò)充，就是較為容易的事情，我們也看見康方生物的PD-1/VEGF雙抗也迎來了三項突破療法認(rèn)定。雙抗的研發(fā)，相較于單抗，對于平臺技術(shù)的依仗更明顯。）

卡度尼利單抗為IgG1型抗體，為了摒除掉IgG1型抗體常見的Fc段介導(dǎo)的ADCC、ADCR等效應(yīng)，卡度尼利單抗Fc段進(jìn)行了AAA突變（下圖紅色部分）。

注：a.CDR區(qū)域以藍(lán)色突出顯示。b.Ala235、Ala236和Ala238位置的片段可結(jié)晶（Fc）突變以紅色突出顯示。c.柔性連接子以綠色突出顯示。d.下劃線區(qū)域是人IgG1，κ恒定區(qū)序列。

在體外結(jié)合活性方面，兩個抗體融合形成的雙特異抗體并不會影響抗體的結(jié)合，并且和已經(jīng)上市的兩個單抗具有相當(dāng)?shù)挠H和力。

表2. cadonilimab與nivolumab和ipiliumab的比較：靶抗原結(jié)合和與靶抗原和配體的競爭性結(jié)合。

與傳統(tǒng)單克隆抗體不同的是，卡度尼利單抗（cadonilimab）在PD-1高濃度下具有更高的親和力，而在PD-1濃度較低時，其結(jié)合能力相對較低。該特點(diǎn)可能使得抗體在PD-1高表達(dá)的腫瘤微環(huán)境中具有更高的活性，而在正常組織中具有較低的結(jié)合活性，從而在一定程度上降低PD-1/CTLA-4雙抗的毒性。

Cadonilimab表現(xiàn)出對更高密度PD-1和CTLA-4的更高親和力結(jié)合。在Fortebio分析中，與（b）相對低密度的PD-1（10nM）相比，cadonilimab顯示出更高的結(jié)合親和力，（a）PD-1和CTLA-4的高密度，其中PD-1（50nM）和CTLA-3（50nM）被加載到傳感器上。Penpulimab（cadonilimab的親代PD-1抗體）在這些抗原條件（a）和（b）下表現(xiàn)出類似的結(jié)合親和力。

Cadonilimab與PD-1和CTLA-4的四價結(jié)合。（a） Cadonilimab與用人CTLA-4轉(zhuǎn)染的CHO-K1-CTLA-4細(xì)胞（橙色細(xì)胞）和用Hoechst 33342標(biāo)記的Jurkat-PD1細(xì)胞（淺藍(lán)色細(xì)胞）的反式結(jié)合。Jurkat-PD1細(xì)胞是一種懸浮淋巴母細(xì)胞系，當(dāng)與cadonilimab共培養(yǎng)時，其與CHO-K1-CTLA-4細(xì)胞粘附，但與nivolumab和ipilimumab聯(lián)合培養(yǎng)時不粘附。（b） FACS測定中cadonilimab與表達(dá)PD-1和CTLA-4的細(xì)胞的交聯(lián)。將AK104或?qū)φ湛贵w添加到表達(dá)遠(yuǎn)紅標(biāo)記的CTLA-4的CHO-K1細(xì)胞和表達(dá)CSFE標(biāo)記的PD-1的CHO-K2細(xì)胞的1:1混合物中。（c） Cadonilimab可以以類似的結(jié)合活性與人PD-1和CTLA-4結(jié)合，而不首先結(jié)合PD-1或CTLA-4。在Fortebio測定中，將Cadonilimab固定在傳感器上，并進(jìn)行與人PD-1（PD1-hFc）和CTLA-4（CTLA-4-hFc的順序結(jié)合或以相反的順序進(jìn)行和測量。

Cadonilimab在混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)試驗中誘導(dǎo)IL-2和IFN-γ的產(chǎn)生。（a，b）Cadonilimab促進(jìn)了人外周血單個核細(xì)胞（hPBMC）的活化，這在hPBMC和人DC的混合培養(yǎng)物中誘導(dǎo)了更強(qiáng)勁的IL-2和IFN-γ的分泌；與nivolumab和ipilimumab相比，cadonilimab沒有顯著改善IL-2和IFN-γ的分泌。（c，d）Cadonilimab增強(qiáng)了hPBMC和Raji-PDL1細(xì)胞混合培養(yǎng)物中IL-2和IFN-γ的分泌。數(shù)據(jù)顯示為n=2的平均值±SEM，并使用單向方差分析進(jìn)行分析*與同種型對照相比，P＜0.05、**P＜0.01和***P＜0.001。

AK104作用機(jī)制如下：

與正常組織和外周血細(xì)胞相比，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞共同表達(dá)PD-1和CTLA-4的水平要高得多，因此，抗PD-1/CTLA-4雙特異性抗體在腫瘤組織富集方面優(yōu)于正常組織將有助于提高療效和安全性。

目前可用于聯(lián)合治療的抗PD-1和抗CTLA-4抗體，在應(yīng)用中，F(xiàn)c段所介導(dǎo)的ADCC、ADCP對療效和安全性的影響也是非常大的。

此外，腫瘤微環(huán)境中活化的巨噬細(xì)胞通過分泌促炎細(xì)胞因子，如IL-6和IL-8，在介導(dǎo)免疫抑制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。Fc段改造，旨在消除與FcγRs和C1q的結(jié)合，從而最大限度地減少淋巴細(xì)胞損失和巨噬細(xì)胞釋放抗體依賴性細(xì)胞因子，從而有效減少irAE和免疫治療中的不良預(yù)后。

綜上可見，AK104的作用機(jī)制，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了腫瘤富集的優(yōu)勢。

——阿斯利康發(fā)力雙特異性單克隆抗體——

PD-1和CTLA-4聯(lián)合阻斷由設(shè)想到試驗結(jié)果數(shù)據(jù)披露，已被證明可提高某些癌種患者的OS，并被批準(zhǔn)用于治療晚期黑色素瘤、腎細(xì)胞癌（RCC）和非小細(xì)胞肺癌。但我們也知道，由于CTLA-4單抗的劑量依賴性毒副作用，使得聯(lián)合療法中，CTLA-4單抗治療劑量受到限制。因此，迫切需要結(jié)合找到安全有效的方式，靶向PD-1和CTLA-4的雙特異性單克隆抗體就是一種好的設(shè)計方式。

阿斯利康因此全力開發(fā)MEDI5752—同時靶向PD-1和CTLA-4，F(xiàn)C經(jīng)過工程化改造，降低了FC效應(yīng)器功能的單價雙特異性人IgG1單克隆抗體。

部分?jǐn)?shù)據(jù)也于2021年1月8日發(fā)表。因為時間和精力，一直拖到現(xiàn)在才翻譯。

文章報道，MEDI5752對活化的PD-1+T細(xì)胞的CTLA-4優(yōu)先抑制。上圖所示，與PD-1-T細(xì)胞相比，MEDI5752優(yōu)先飽和PD-1+T細(xì)胞的CTLA-4。

此外，值得一提的是，MEDI5752也會導(dǎo)致PD-1的內(nèi)吞和降解，并且可以優(yōu)先在腫瘤微環(huán)境（TME）中積聚，在阻斷PD-1通路的同時，在TME中提供更強(qiáng)的CTLA-4抑制作用。

與PD-1和CTLA-4的單抗組合相比，表現(xiàn)出增強(qiáng)的抗腫瘤活性，這也在I期臨床研究（NCT03530397）中得到了說明性的證據(jù)。

附圖如下：

MEDI5752使CHO PD-1+CTLA-4+（10:1）和CHO PD-1+CTLA-4+（40:1）細(xì)胞上的CTLA-4受體飽和，濃度分別比僅表達(dá)CTLA-4的CHO PD-1-CTLA-4+細(xì)胞低約40倍和500倍。這表明，MEDI5752能優(yōu)先抑制PD-1+激活和非激活T細(xì)胞上的CTLA-4。

在攜帶MCA205腫瘤的小鼠中使用放射性標(biāo)記分子進(jìn)行的生物分布研究表明，與傳統(tǒng)的抗CTLA-4或同種型單克隆抗體相比，MEDI5752在腫瘤中的定位水平明顯更高。

MEDI5752正在進(jìn)行人類晚期實體瘤研究（NCT03530397），首次評估顯示有2個部分緩解，其中一名為61歲的胃腺癌患者既往五次化療均失敗，腫瘤縮小了60%；一名51歲的透明細(xì)胞癌患者，腫瘤縮小了68%。兩種藥物在80周和24周時均無進(jìn)展，毒性可控。

——總結(jié)——

綜上所述，康方生物的PD-1/CTLA-4雙抗與阿斯利康的PD-1/CTLA-4雙抗設(shè)計不同，但都強(qiáng)調(diào)了對共表達(dá)PD-1和CTLA-4的T細(xì)胞的親和力。相較于PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體難以摒除掉的毒性，主要聚焦在CTLA-4抗體在體內(nèi)的廣泛結(jié)合CTLA-4靶點(diǎn)，導(dǎo)致的毒性增加。這也是施貴寶公司正在基于伊匹木單抗進(jìn)行三款CTLA-4抗體進(jìn)行改造的主要方向，就是如何聚焦于腫瘤微環(huán)境，防止CTLA-4抗體在體內(nèi)的廣泛分布結(jié)合。

參考文獻(xiàn)

Xinghua Pang, Zhaoliang Huang, Tingting Zhong et al.?Cadonilimab, a tetravalent PD-1/CTLA-4 bispecific?antibody with trans-binding and enhanced target?binding avidity.mAbs 2023