教訓(xùn)慘痛!深圳龍光玖鉆4·15高墜事故調(diào)查報(bào)告公布,致1死
深圳訊 7月8日,記者從深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局獲悉,龍光玖鉆11地塊影院夾層消防改造工程“4·15”高墜死亡事故的調(diào)查報(bào)告已經(jīng)公布。
報(bào)告顯示:2021年4月15日16時(shí)至18時(shí)20分期間,位于民治街道的龍光玖鉆11地塊影院夾層消防改造工程工地發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約128萬元。
一、基本情況
(一)事故工程概況
事故工程名稱為龍光玖鉆11地塊影院消防改造工程,工程造價(jià)為69.9萬元,地址位于龍光玖鉆南區(qū)商業(yè)裙樓影院(即龍光玖鉆11地塊影院)三樓夾層。工程發(fā)包單位為深圳市龍光駿景房地產(chǎn)開發(fā)有限公司,施工單位為深圳市眾工裝飾消防工程有限公司。
涉事工程于4月5日開工,4月12日開始進(jìn)入影院三樓夾層室內(nèi)排煙風(fēng)管安裝階段,期間,眾工公司發(fā)現(xiàn)影院夾層預(yù)留洞口無安全防護(hù)措施,于是利用影院三樓的滿堂架作安全防護(hù)或用滿堂架上的木板蓋住作業(yè)點(diǎn)附近的部分預(yù)留洞口。同時(shí),因影院夾層鋼結(jié)構(gòu)工程已完工,承包商深圳市深聯(lián)鋼建設(shè)集團(tuán)有限公司開始拆除架設(shè)在影院內(nèi)的滿堂架,滿堂架上木板也一并拆除。對(duì)此,眾工公司多次向甲方龍光駿景公司反映影院夾層預(yù)留洞口無安全防護(hù)措施,存在較大安全隱患,但未采取措施消除安全隱患,并繼續(xù)施工。
(二)事故發(fā)生單位基本情況
事故發(fā)生單位為眾工公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403006971449782;主體類型:有限責(zé)任公司;住所:深圳市福田區(qū)沙頭街道泰然八路18號(hào)安華工業(yè)區(qū)4棟東座4樓;法定代表人:溫青泳。
(三)工程發(fā)包單位基本情況
工程發(fā)包單位為龍光駿景公司,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9144030034961067XT;主體類型:有限責(zé)任公司;住所:深圳市龍華區(qū)民治街道民泰社區(qū)玖龍璽負(fù)一層N24;法定代表人:沈沛勇;成立日期:2015年7月16日。
(四)事故相關(guān)人員基本情況
1.何全平,事故死者,男,44歲,四川宣漢人,身份證號(hào)碼51302219770805XXXX,眾工公司員工,涉事工程工人?!毒用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明(推斷)書》證明何全平死亡原因?yàn)楦邏嬛麻_放性顱腦損傷死亡。
2.程志榮,男,49歲,浙江嘉興人,身份證號(hào)碼36232119721211XXXX,涉事工程負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)工程質(zhì)量、施工安全、工人進(jìn)場前安全教育以及技術(shù)指導(dǎo)工作。
3.溫青泳,男,54歲,廣東深圳人,身份證號(hào)碼44142419670830XXXX,眾工公司法定代表人。
4.歐克慶,男,49歲,湖南華容人,身份證號(hào)碼43062319721218XXXX,龍光駿景公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。
5.徐波,男,33歲,廣東深圳人,身份證號(hào)碼51302919880302XXXX,龍光駿景公司現(xiàn)場安全管理人員。
(五)事故相關(guān)單位安全管理情況
1.眾工公司安全管理情況
眾工公司在涉事工程安全管理方面存在的問題:
(1)發(fā)生事故的預(yù)留洞口無防護(hù)欄、蓋板等安全防護(hù)措施、無警示標(biāo)識(shí);
(2)4樓夾層室內(nèi)黑暗,無自然采光,事故洞口周邊未設(shè)置照明設(shè)施;
(3)未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底;
(4)現(xiàn)場施工管理人員未按照施工組織設(shè)計(jì)中管理架構(gòu)配置管理人員,現(xiàn)場只有程志榮一人負(fù)責(zé)管理,未配置專門的安全管理人員;
(5)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn),未對(duì)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核。
2.龍光駿景公司安全管理情況
(1)未按《深圳市龍華區(qū)小散工程和零星作業(yè)安全生產(chǎn)納管實(shí)施細(xì)則(試行)》有關(guān)規(guī)定辦理涉事工程備案手續(xù);
(2)未對(duì)眾工公司的進(jìn)場人員進(jìn)行審查,未發(fā)現(xiàn)眾工公司現(xiàn)場施工管理人員與施工組織設(shè)計(jì)中管理架構(gòu)人員名單完全不一致;未發(fā)現(xiàn)眾工公司未配置施工安全管理人員;
(3)事故發(fā)生前,眾工公司多次反映影院夾層預(yù)留洞口安全防護(hù)缺失,存在較大安全隱患,并提出整改要求,龍光駿景公司未協(xié)調(diào)眾工公司和深聯(lián)鋼公司做好預(yù)留洞口安全防護(hù)措施,也未督促眾工公司采取停止施工等措施及時(shí)消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患。
(六)事故的善后處理情況
事故發(fā)生后,眾工公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議,由眾工公司向死者家屬賠償人民幣128萬元整,賠償款項(xiàng)已全部支付到家屬指定賬戶。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過
4月15日,何全平與工友在龍光玖鉆南區(qū)裙樓影院4樓夾層室內(nèi)安裝消防風(fēng)管。據(jù)何全平同班工友吳訓(xùn)林所述:16時(shí)許,何全平與吳訓(xùn)林在1號(hào)門洞附近分開去找配件,之后至下班前兩人再未見面。17時(shí)50分許,吳訓(xùn)林下班回到宿舍后發(fā)現(xiàn)何全平失聯(lián),隨后吳訓(xùn)林與工友李波返回工地找人;18時(shí)20分許,吳訓(xùn)林與李波在4樓夾層的一個(gè)事故洞口發(fā)現(xiàn)何全平躺在3樓影院5號(hào)廳的臺(tái)階上?,F(xiàn)場勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn):何全平墜落過程中,其頭部先撞到影廳入口上方混凝土平臺(tái),然后墜落至影廳入口臺(tái)階上,洞口至平臺(tái)高度7.53米,洞口至臺(tái)階高度9.66米。
(二)事故的應(yīng)急救援
18時(shí)20分許,工友發(fā)現(xiàn)何全平躺在3樓影院5號(hào)廳的臺(tái)階上后立即撥打120急救電話;18時(shí)48分許,120救護(hù)人員到達(dá)到事故現(xiàn)場并對(duì)何全平進(jìn)行搶救;18時(shí)50分許,事故現(xiàn)場人員撥打110報(bào)警電話報(bào)警;20時(shí)13分許,120救護(hù)人員宣告何全平經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.事故洞口未采取設(shè)置防護(hù)欄、防護(hù)蓋板等安全防護(hù)措施,未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí),且4樓夾層室內(nèi)黑暗,無自然采光,事故洞口周圍區(qū)域未設(shè)置照明。
2.何全平安全意識(shí)淡薄,在無輔助照明的情況下前往照明不足施工區(qū)域?qū)ふ遗浼ё銐嬄渲寥龢恰?/p>
(二)間接原因
1.眾工公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全生產(chǎn)責(zé)任制未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容;涉事工程施工現(xiàn)場管理人員與施工組織設(shè)計(jì)完全不一致,且未按施工合同和施工組織設(shè)計(jì)要求配置安全管理人員;未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底并做好記錄;事故洞口未采取設(shè)置防護(hù)欄、防護(hù)蓋板等安全防護(hù)措施,未設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí);事故洞口區(qū)域無自然采光,未設(shè)置照明。
2.龍光駿景公司未發(fā)現(xiàn)眾工公司施工現(xiàn)場管理人員與施工組織設(shè)計(jì)完全不一致、未按施工合同和施工組織設(shè)計(jì)要求配置安全管理人員等問題;事故發(fā)生前,眾工公司施工負(fù)責(zé)人先后多次反映影院夾層預(yù)留洞口防護(hù)缺失,存在較大安全隱患,并向龍光駿景公司提出整改要求,龍光駿景公司未協(xié)調(diào)眾工公司和深聯(lián)鋼公司做好預(yù)留洞口安全防護(hù)措施或要求眾工公司停止施工,及時(shí)消除事故隱患。
3.涉事工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和唯一管理人員程志榮未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底并保留相關(guān)記錄;未根據(jù)施工區(qū)域照明不足、存在預(yù)留洞口等特點(diǎn)制定施工安全措施,未組織做好施工區(qū)域照明、事故洞口安全防護(hù)措施和安全警示標(biāo)識(shí)。
4.眾工公司法定代表人溫青泳未健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容;未督促、檢查本單位施工項(xiàng)目的安全管理工作,未及時(shí)消除涉事工程未按要求配備安全管理人員、管理人員未組織安全技術(shù)交底、施工區(qū)域安全防護(hù)措施不到位等生產(chǎn)安全事故隱患。
5.龍光駿景公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人歐克慶未對(duì)眾工公司進(jìn)場人員進(jìn)行審查;未發(fā)現(xiàn)眾工公司施工現(xiàn)場管理人員與施工組織設(shè)計(jì)完全不一致、未按施工合同和施工組織設(shè)計(jì)要求配置安全管理人員等問題;事故發(fā)生前,在眾工公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人先后多次反映預(yù)留洞口防護(hù)缺失,存在較大安全隱患,并提出協(xié)調(diào)整改要求的情況下,歐克慶未協(xié)調(diào)眾工公司和深聯(lián)鋼公司雙方做好預(yù)留洞口安全防護(hù)措施或要求眾工公司停止施工,及時(shí)消除事故隱患。
6.龍光駿景公司現(xiàn)場安全管理人員徐波在眾工公司施工負(fù)責(zé)人先后多次反映預(yù)留洞口防護(hù)缺失,存在較大安全隱患,并提出協(xié)調(diào)整改要求的情況下,未協(xié)調(diào)眾工公司和深聯(lián)鋼公司雙方做好預(yù)留洞口安全防護(hù)措施或要求眾工公司停止施工,及時(shí)消除事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任劃分及處理建議
(一)事故責(zé)任單位
1.眾工公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
2.龍光駿景公司未對(duì)眾工公司進(jìn)場人員進(jìn)行審查;未發(fā)現(xiàn)眾工公司未按施工合同和施工組織設(shè)計(jì)要求配置安全管理人員等問題;未協(xié)調(diào)眾工公司和深聯(lián)鋼公司做好預(yù)留洞口安全防護(hù)措施或要求眾工公司停止施工,及時(shí)消除事故隱患。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
(二)事故責(zé)任人員
1.涉事工程現(xiàn)場負(fù)責(zé)人程志榮,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任,涉嫌構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定的重大責(zé)任事故罪,建議由龍華公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2.眾工公司法定代表人溫青泳,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
3.龍光駿景公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人歐克慶,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
4.龍光駿景公司現(xiàn)場安全管理人員徐波,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。
(《中國基建報(bào)》沈歡、薛剛 報(bào)道)
