鄭州連日暴雨引發(fā)的災(zāi)情牽動(dòng)著全國(guó)人的心弦，多所醫(yī)院在被洪水圍困、斷電斷網(wǎng)的情況下，依然有序安置病患；維持運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)院不但接納了附近的傷者，更有許多醫(yī)護(hù)人員參與了院外救援。令人動(dòng)容的同時(shí)，也提醒我們要“未雨綢繆”，畢竟明天和意外，不知道哪一個(gè)會(huì)先來。

面對(duì)自然災(zāi)害，醫(yī)護(hù)救援怎樣開展才能挽救更多生命？受災(zāi)醫(yī)院又該如何自救？愛思唯爾旗下快速臨床決策支持工具ClinicalKey臨床精鑰中，權(quán)威醫(yī)學(xué)書籍《羅森急診醫(yī)學(xué)》內(nèi)“災(zāi)難防備”篇章給出了答案，從多方面介紹災(zāi)難面前“臨危不亂”的法則：

• 患者分流

• 院外應(yīng)急響應(yīng)

• 院內(nèi)應(yīng)急響應(yīng)

?患者分流?

分流是醫(yī)院急診科的日常工作，標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院急診科分流原則是：首先確定哪些病人最嚴(yán)重，然后對(duì)其實(shí)施及時(shí)迅速的治療處理。在災(zāi)害時(shí)，分流的目標(biāo)則稍有不同，那就是“怎么最有利于最可能多的受害者就怎么做(do the most good for the most people)”，其處治重點(diǎn)需從個(gè)別病人轉(zhuǎn)至整個(gè)受災(zāi)人群。在救災(zāi)情形下，醫(yī)師們可能不得不讓一些患者安靜地死去，不應(yīng)行使心肺復(fù)蘇術(shù)。

常規(guī)醫(yī)院外多人傷亡事件下，救援人員經(jīng)常使用簡(jiǎn)單分流和快速治療(Simple Triage and Rapid Treatment, START) 技術(shù)。這一技術(shù)依賴于對(duì)呼吸、 血流灌注和精神狀態(tài)快速評(píng)估：首先，讓所有能自己走動(dòng)的受害者迅速離開事發(fā)地區(qū)(這些受害者被歸分為綠色或“可自行走動(dòng)傷員, walking wounded”)；在分流處治完病/傷情更加嚴(yán)重的患者后，再回頭重新評(píng)估“可自行走動(dòng)傷員”。

救援人員可以在幾秒鐘內(nèi)評(píng)估每個(gè)病人，快速檢查呼吸頻率、 脈搏和意識(shí)狀態(tài)，并將患者分為三類：紅色(立即處理)、黃色(延遲處理) 和黑色(已死亡)。

在這個(gè)過程中，能給病人提供的救護(hù)干預(yù)措施僅限于開通阻塞氣道和對(duì)有明顯出血的部位實(shí)施按壓止血。此時(shí)，通常會(huì)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院接受正式治療處理。在大多數(shù)情況下，病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)都佩戴有彩色編碼的標(biāo)簽，然后醫(yī)院工作人員要對(duì)他們進(jìn)行重新評(píng)估和分流。

用于涉及多人傷亡或?yàn)?zāi)害時(shí)的分診膠帶

在重大災(zāi)害時(shí)，受害者的人數(shù)大大增加，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足甚至從一開始就根本沒有救援資源?；颊呖赡芤谑掳l(fā)現(xiàn)場(chǎng)停留很長(zhǎng)時(shí)間，還必須反復(fù)接受醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估。此外，分流過程分散，同時(shí)在整個(gè)災(zāi)區(qū)的多個(gè)地點(diǎn)或隔離間進(jìn)行。最后，患者往往會(huì)尋求在最近的醫(yī)院接受治療，這被稱著匯集(convergence) 現(xiàn)象。這一現(xiàn)象引起的結(jié)果是，災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)附近的醫(yī)院將會(huì)人滿為患，而離災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)甚至只有幾公里遠(yuǎn)的醫(yī)院接受的病人將很少。

為解決上面的這些問題，出現(xiàn)了一個(gè)稱之為受害人終極指標(biāo)二次評(píng)估(the secondary assessment of victim endpoint, SAVE) 的系統(tǒng)。當(dāng)與START方案結(jié)合時(shí)，SAVE分流系統(tǒng)可適用于任何涉及多個(gè)病人在經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間等待接受正式治療的情形。

SAVE 分流法將病人分為下面三類：

1、不論接受怎樣的醫(yī)護(hù)都會(huì)死亡的病人

2、不管接不接受治療處理都能生存下來的病人

3、災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)治療效果會(huì)很好的病人

這樣的分類能有利于資源的合理集中使用。舉例來說，在三名受害人都需要胸腔引流管（有兩個(gè)受害者每人需要一根引流管，而另一受害者一人就需要兩根管引流管）但一共才有兩根引流管可用的時(shí)候，按SAVE指南原則就應(yīng)把最后兩根引流管給兩個(gè)每人只需要一根的患者，而不是把兩根都用于一人就需要兩根的這名受害人。

在分流的過程中，當(dāng)有機(jī)會(huì)疏散時(shí)，應(yīng)把最可能得利于早期轉(zhuǎn)運(yùn)的受害人標(biāo)為“首批離開(first out)”。這些首批離開的應(yīng)是那些很容易就能在醫(yī)院得以治愈但在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)得不到治療就會(huì)死亡的受害者。這方面的一個(gè)常見例子就是需要馬上手術(shù)的腹腔內(nèi)出血的病人。

特別的，為了最大限度地使用人力資源，可以把那些擁有對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)非常有用的特殊技能(如醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和翻譯能力)、按常規(guī)本該送至觀察區(qū)的受害者分流去治療區(qū)。通過這樣的方式增加功能性團(tuán)隊(duì)的成員數(shù)量，有利于提高整體救援效力。

院外應(yīng)急響應(yīng)?

為作好充分準(zhǔn)備，醫(yī)院必須熟悉并參與縣或市級(jí)救災(zāi)計(jì)劃的制訂。醫(yī)院也要考慮與其他一些醫(yī)院或地方制定互助協(xié)議，以便應(yīng)對(duì)自身資源不足或需要疏散轉(zhuǎn)移等情況。

一般而言，突發(fā)事件管理系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)需要包括五大功能要素：

①?事故現(xiàn)場(chǎng)指揮

②?行動(dòng)實(shí)施

③?籌劃

④?物流

⑤?財(cái)務(wù)

指揮部

突發(fā)事件總指揮全面負(fù)責(zé)緊急救援的管理工作，而醫(yī)生并不是院外事件現(xiàn)場(chǎng)的主管。一般由非醫(yī)院救援人員管控現(xiàn)場(chǎng)，而醫(yī)生則應(yīng)留在醫(yī)院給患者實(shí)施明確的治療處理。在現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生最好的協(xié)助方式就是詢問事件救援總指揮什么地方最需要醫(yī)療救護(hù)幫助。

救援總指揮可以委任一名指揮人員處理公共信息、 安全和相互聯(lián)絡(luò)方面的事務(wù)。當(dāng)事件涉及多個(gè)行政司法管轄區(qū)時(shí)，應(yīng)該設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)，來協(xié)調(diào)共同一致的行動(dòng)計(jì)劃，以最好地利用救援資源。

行動(dòng)組

行動(dòng)組要有一名主管，負(fù)責(zé)所有救援戰(zhàn)術(shù)活動(dòng)的管理工作。行動(dòng)組可以擴(kuò)展并分為不同的分支 (例如法律、 消防和醫(yī)療)。該組也負(fù)責(zé)管控分配給行動(dòng)組的各種資源。救護(hù)車、救援人員和物資必須放置在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的外圍根據(jù)需要調(diào)用，而不應(yīng)該堆聚在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，否則可能干擾救援行動(dòng)和妨礙病人外送。所有的醫(yī)療分流和救護(hù)均在行動(dòng)區(qū)進(jìn)行。

籌劃組

籌劃組負(fù)責(zé)收集、 評(píng)估和轉(zhuǎn)遞有關(guān)救援行動(dòng)和資源狀況方面的信息，并制訂行動(dòng)計(jì)劃和組織策劃會(huì)議。

后勤組

后勤組負(fù)責(zé)提供各種設(shè)施、服務(wù)和物資以支持救援工作。其中包括設(shè)備和用品的采購(gòu)，食品和藥物及醫(yī)療器材的供給，交通需求方面的保障。

財(cái)務(wù)組

財(cái)務(wù)組負(fù)責(zé)人員和設(shè)備的記錄、供應(yīng)商各類物資費(fèi)用和儀器使用費(fèi)的支付、各種備用戰(zhàn)略計(jì)劃的成本預(yù)算。

災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)可分為幾個(gè)不同的區(qū)域。指揮部是救援行動(dòng)的神經(jīng)中樞，由救援總指揮及各組負(fù)責(zé)人組成。在現(xiàn)場(chǎng)區(qū)應(yīng)設(shè)立一個(gè)行動(dòng)專區(qū)，以便救援人員和物資進(jìn)入，現(xiàn)場(chǎng)還要有指定的傷員集合點(diǎn)和停尸處。在需要空運(yùn)疏散時(shí)，務(wù)必要找到一個(gè)安全著陸區(qū)。

院內(nèi)應(yīng)急響應(yīng)?

醫(yī)院內(nèi)的綜合應(yīng)急管理應(yīng)包括四個(gè)階段：

1、緩災(zāi)減災(zāi)(mitigation)：包括減少各種已知危害影響的各種措施

2、響應(yīng)準(zhǔn)備(preparedness)：培訓(xùn)、演練、登記各種資源

3、響應(yīng)(response)：評(píng)估各種形勢(shì)及協(xié)調(diào)各類資源

4、復(fù)原(recovery)：各種運(yùn)作的恢復(fù)、救援響應(yīng)的總結(jié)評(píng)估、救援人員的心理支持

醫(yī)院必須要有一個(gè)針對(duì)各類院內(nèi)和院外突發(fā)事件的院級(jí)防災(zāi)救災(zāi)或“應(yīng)急管理”計(jì)劃。緊急救災(zāi)響應(yīng)對(duì)醫(yī)院日常工作的影響變化多樣，可從非急救手術(shù)的改期到整個(gè)醫(yī)院的疏散。救災(zāi)計(jì)劃最少要：

1、明確界定在什么情況下激活計(jì)劃

2、確定指揮機(jī)構(gòu)組成及明確其權(quán)限和責(zé)任范圍

3、闡述各種可能災(zāi)害事件的響應(yīng)策略

4、估測(cè)事件對(duì)安全和醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的影響，以供需要疏散撤離時(shí)參考

5、羅列基本信息，比如重要電話號(hào)碼(例如電梯、主要人員)、社區(qū)機(jī)構(gòu)(緊急醫(yī)療服務(wù)、 警察和公共衛(wèi)生)、重要物資 (水、 氧氣、 藥物) 來源或供應(yīng)單位

計(jì)劃啟動(dòng)后，急診科的主要職責(zé)是評(píng)估和治療處理病、傷人員。在沒有人員傷亡的情況下，醫(yī)院其他部門主要是處理擾亂醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的一些問題。但無(wú)論如何，急診科主任都應(yīng)一直監(jiān)控應(yīng)急響應(yīng)的全過程。

在需要疏散撤離急診科的事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)該預(yù)先計(jì)劃好撤離路線和安置地點(diǎn)以最大限度地提高安全性和效率。當(dāng)資源豐富時(shí)，應(yīng)最先疏散和運(yùn)送病情危重的患者，后送病情較輕的患者。當(dāng)資源有限時(shí)(例如在大地震事件發(fā)生時(shí))，得使用相反的策略，即最優(yōu)先疏散轉(zhuǎn)移病情最輕最有生存希望的患者。

在大規(guī)模災(zāi)害時(shí)，災(zāi)害醫(yī)療援助隊(duì)和城市搜尋營(yíng)救小組將開赴現(xiàn)場(chǎng)，但他們到達(dá)的時(shí)間可能變化不定。所以，每個(gè)醫(yī)院都需要能自我維持48～72h或更長(zhǎng)時(shí)間。發(fā)電機(jī)故障很常見，他們要么完全死機(jī)，要么無(wú)法提供充足的電力以滿足應(yīng)急需要。鑒于此，疏散轉(zhuǎn)移時(shí)千萬(wàn)不要使用電梯。

院級(jí)災(zāi)害救援響應(yīng)籌劃過程中應(yīng)考慮的要素包括：

跨科室籌劃組

跨科室籌劃組負(fù)責(zé)確定危害類型和各種災(zāi)害防范準(zhǔn)備活動(dòng)。該組常被稱之為災(zāi)難或緊急情況響應(yīng)準(zhǔn)備委員會(huì)，它由來自對(duì)應(yīng)急響應(yīng)至關(guān)重要的各個(gè)部門(包括行政部門、 醫(yī)務(wù)人員、 護(hù)理部、 安全保衛(wèi)部門、 急診科和工程部) 的代表組成。在某些特殊情況下，來自院外界機(jī)構(gòu) (例如消防隊(duì)、 醫(yī)院物資和服務(wù)供應(yīng)單位和緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)) 附加力量的參與也很必要。

災(zāi)害響應(yīng)準(zhǔn)備委員會(huì)的構(gòu)建必須要以確保響應(yīng)計(jì)劃的合理制定、測(cè)試和執(zhí)行為目的。另外，醫(yī)院還必須有一個(gè)對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行培訓(xùn)的方案。

資源管理

醫(yī)院資源的完整清單必須到位。除醫(yī)院內(nèi)部本身的設(shè)備、 場(chǎng)地、 人員外，還必須尋求院外機(jī)構(gòu)支持的潛在可能。另外，還必須制定一個(gè)應(yīng)急計(jì)劃以彌補(bǔ)資源損失(如停電期間醫(yī)院電腦故障) 所帶來的負(fù)面影響。

指揮架構(gòu)

一個(gè)能確立權(quán)力范圍和決策責(zé)任的組織系統(tǒng)必須到位。該系統(tǒng)應(yīng)指定一個(gè)能協(xié)助災(zāi)害救援響應(yīng)的指揮中心并制訂一條清楚的指揮鏈，以防止有人員缺席 (這種現(xiàn)象在晚上和周末比較常見) 時(shí)出現(xiàn)忙亂。

指揮中心應(yīng)該有充足的裝備來支持命令的執(zhí)行，控制各項(xiàng)功能性運(yùn)作，即使在醫(yī)院損害而不得不搬離時(shí)也該如此。

媒體

媒體是一個(gè)重要的信息來源，但也可能會(huì)嚴(yán)重地?cái)_亂醫(yī)院救災(zāi)工作。因此，應(yīng)提前安排專職人員來協(xié)調(diào)所有媒體之間的交流聯(lián)系，并在指定地點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)潔的新聞發(fā)布。

媒體協(xié)調(diào)員應(yīng)告知記者下一次新聞更新時(shí)間，以便他們?cè)谠噲D獲取信息的時(shí)候不至于干擾救援行動(dòng)。一個(gè)能力強(qiáng)的媒體聯(lián)絡(luò)員可以加快重要信息 (比如目前無(wú)血液短缺現(xiàn)象，這樣就可避免人們到醫(yī)院獻(xiàn)血) 向公眾的傳播。

安保部門應(yīng)參與控制媒體對(duì)醫(yī)院的反應(yīng)報(bào)道，并防止媒體對(duì)病人分流和治療的干擾。

通訊

通信系統(tǒng)可能是最重要的，但也是最脆弱的。除有線電話(常常是災(zāi)害期性能最容易受影響的通信系統(tǒng)之一) 之外，最少還必須要有一個(gè)別的通訊系統(tǒng)可用。

這其中較常用的是雙向無(wú)線電通信設(shè)備、和有線電話線分開的傳真機(jī)及移動(dòng)電話。更糟的情況下能利用可傳輸電子郵件短信的衛(wèi)星電話和無(wú)線手持設(shè)備。在其他所有通信系統(tǒng)全部失靈時(shí)，那只有靠人力來回奔跑來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不同部門之間的信息交流傳遞。

人員

救災(zāi)計(jì)劃必須要包括所有重要職位和人員的花名冊(cè)，并還要有一個(gè)能以移動(dòng)方式隨時(shí)與這些人員保持聯(lián)系的可靠途徑。不一定在所有的時(shí)候聯(lián)系得上所有的人，所以每個(gè)位置都應(yīng)配備幾個(gè)人。

志愿者的組織管理也非常重要，如果管理使用不當(dāng)，醫(yī)院內(nèi)突然出現(xiàn)大量不受控制的志愿者，其破壞性恐怕不亞于災(zāi)害本身。

病人管理

病人管理的系統(tǒng)化對(duì)于優(yōu)化資源利用非常重要。這種管理方法包括病人的消毒去污、分流、優(yōu)先排序和疏散以及病人家屬管控等方面的操作細(xì)則。同時(shí)也要預(yù)見到醫(yī)院設(shè)施臨時(shí)它用(比如把停車場(chǎng)轉(zhuǎn)化為裂傷縫合的醫(yī)療區(qū)或消毒去污區(qū)) 的可能。

病人身份證明和治療處理方面的文件對(duì)于加快災(zāi)后復(fù)原和第三方的費(fèi)用報(bào)銷也很重要。

演練

防災(zāi)演習(xí)是讓醫(yī)院工作人員熟悉他們責(zé)任的一個(gè)更有效的途徑。醫(yī)院所有部門都要參加，社區(qū)相關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)參加。

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