偏頭痛是一種常見的慢性發(fā)作性腦功能障礙性疾病，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗，現(xiàn)已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一。

基于目前國(guó)內(nèi)偏頭痛診療現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組各位專家同道參考近年來國(guó)內(nèi)外多部指南共識(shí)撰寫了?2023 版《中國(guó)偏頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一版）》，本文就指南相關(guān)要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要?dú)w納整理。

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頭痛患者問診時(shí)應(yīng)該注意什么？

詳細(xì)和準(zhǔn)確的問診對(duì)偏頭痛的診斷至關(guān)重要，問診應(yīng)包括以下內(nèi)容：

表 1?頭痛病史的獲取

注：a、b 詳細(xì)注釋請(qǐng)參考指南原文

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偏頭痛有哪些預(yù)警征象？

部分患者的病程短或臨床表現(xiàn)不典型，在詢問病史和體格檢查時(shí)，應(yīng)特別注意識(shí)別「預(yù)警征象」：

即由某些特殊病因所引起特征性癥狀和體征，如發(fā)熱、伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征、突然發(fā)作的劇烈頭痛、非典型先兆頭痛（持續(xù) 1 h 以上）、頭痛性質(zhì)發(fā)生改變或新發(fā)頭痛、與體位或姿勢(shì)變化相關(guān)的頭痛、咳嗽或 Valsalva 動(dòng)作誘發(fā)或加重的頭痛、視乳頭水腫、妊娠或者產(chǎn)褥期、頭痛進(jìn)展或不典型頭痛、存在免疫系統(tǒng)缺陷、伴自主神經(jīng)癥狀、創(chuàng)傷后頭痛、止痛藥過量或使用新藥。

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偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

01、診斷原則

1）由于原發(fā)性頭痛的發(fā)病率較高，頭痛的診斷是允許多種頭痛同時(shí)診斷的，當(dāng)存在多個(gè)頭痛診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)所診斷頭痛對(duì)患者影響程度的大小進(jìn)行排序。

2）偏頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)是分層的，如果是全科醫(yī)療，建議達(dá)到第一、二層診斷；如果是頭痛專病門診或頭痛中心，第四、五層診斷更合適。

3）對(duì)頭痛患者存在的每種頭痛分類、亞類或亞型必須單獨(dú)診斷和編碼。因此，1 例嚴(yán)重的頭痛患者在頭痛門診就診時(shí)，可能被給出下列 3 種診斷：無先兆偏頭痛，有先兆偏頭痛及藥物過度使用性頭痛（MOH）。

02、無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表 2?無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：ICHD3：國(guó)際頭痛分類第三版；a～d 詳細(xì)注釋請(qǐng)參考指南原文

03、有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表 3?有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：a 例如，當(dāng)一次先兆出現(xiàn) 3 種癥狀時(shí)，可接受的最長(zhǎng)先兆持續(xù)時(shí)間是 3 × 60 min，運(yùn)動(dòng)癥狀可以持續(xù)長(zhǎng)達(dá) 72 h；b 失語被認(rèn)為是單側(cè)癥狀，構(gòu)音障礙可以是單側(cè)或 雙側(cè)的；c 閃光和發(fā)麻屬于陽(yáng)性先兆癥狀

04、慢性偏頭痛（chronic migraine，CM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

表 4?慢性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：a～e 詳細(xì)注釋請(qǐng)參考指南原文

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偏頭痛與緊張型頭痛和叢集性頭痛的鑒別

表 5?偏頭痛與緊張型頭痛和叢集性頭痛的鑒別

注：a 偏頭痛可以是單側(cè)痛（約占 60%），也可以是雙側(cè)痛（約占 40%）；b 叢集性頭痛可表現(xiàn)為顳部的劇痛，注意與繼發(fā)性頭痛鑒別；c 包括流淚、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、流汗、流涕、上瞼下垂、瞳孔縮小等

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偏頭痛的患者教育

良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎(chǔ)。

1）教育患者記錄頭痛日記，幫助識(shí)別偏頭痛發(fā)作的觸發(fā)因素、評(píng)估療效，定期隨訪及適時(shí)調(diào)整干預(yù)方案等；

2）提倡健康的生活方式，如規(guī)律的運(yùn)動(dòng)與作息、限制紅酒攝入、避免各種誘因等；

3）告知患者目前偏頭痛無法根治，但可有效控制，幫助患者確立合理的治療預(yù)期（即通過治療可以減少發(fā)作頻率，減輕頭痛程度，縮短頭痛發(fā)作時(shí)間，減少失能）；

4）正確合理使用急性期藥物，告知急性止痛藥物在頭痛發(fā)作初期（頭痛發(fā)作后 1 h 內(nèi)）服用效果更好，但需要控制使用頻率，建議每周不超過 1 次，避免 MOH 的發(fā)生，給藥途徑需考慮消化系統(tǒng)癥狀；

5）及時(shí)啟動(dòng)預(yù)防性治療：解釋預(yù)防性藥物治療的目的、療程及注意事項(xiàng)。

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偏頭痛急性發(fā)作期的藥物治療

偏頭痛的藥物治療分為急性發(fā)作期藥物治療與預(yù)防性治療。

01、急性發(fā)作期藥物治療

1）治療目標(biāo)：急性發(fā)作期藥物治療的核心目標(biāo)是快速持續(xù)止痛、恢復(fù)患者功能、減少不良事件的發(fā)生、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。

2）頭痛評(píng)估：偏頭痛發(fā)作程度的評(píng)估可使用視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（NRS）、偏 頭 痛 殘 疾 程 度 評(píng) 估 問 卷（MIDAS）、頭痛影響測(cè)評(píng)量表 6（HIT6）等量表。

一般認(rèn)為患者在最近 1 個(gè)月中偏頭痛發(fā)作的天數(shù) ≥ 8 d 或發(fā)作天數(shù) < 8 d 但滿足：① HIT6 評(píng)分 ≥ 60 分或 ② 多于半數(shù)發(fā)作使患者喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)及娛樂能力者，視為重度偏頭痛。

3）急性發(fā)作期治療原則：應(yīng)根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個(gè)體情況，結(jié)合階梯治療或分層治療原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；并警惕發(fā)生急性止痛藥過度使用和 MOH 的風(fēng)險(xiǎn)。

階梯治療：首先給予治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚或 NSAIDs，根據(jù)患者需求和藥物反應(yīng)，逐步升級(jí)或直接給予曲普坦類和降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）受體拮抗劑和高選擇性的 5-羥色胺 1F 受體激動(dòng)劑 Ditans 等特異性藥物治療。

分層治療：頭痛較輕時(shí)，服用 NSAIDs，1 h 后若反應(yīng)不足，加用曲普坦類藥物；中度或重度頭痛（在最近 3 個(gè)月中喪失工作、家務(wù)、學(xué)習(xí)或娛樂等能力超過 50% 的天數(shù)大于 10 d）時(shí)，應(yīng)盡早足量服用曲普坦類藥物，1 h 后若反應(yīng)不足，可加用 NSAIDs；對(duì)于有先兆偏頭痛，在先兆開始時(shí)服用 NSAIDs，在頭痛開始時(shí)服用曲普坦類藥物。?

4）治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：① 服藥 2 h 后無任何疼痛；② 服藥 2 h 后疼痛顯著緩解，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛（或 VAS 評(píng)分下降 50% 以上）；③ 在治療成功后的 24 h 內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥，且沒有（或極少）不良事件；④ 2 h 內(nèi)，最難以忍受的偏頭痛伴隨癥狀（如畏光、畏聲、惡心和嘔吐及體力活動(dòng)受限等）緩解。

表?6 偏頭痛急性發(fā)作期非特異性治療藥物推薦

表 7 偏頭痛急性發(fā)作期特異性治療藥物推薦

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偏頭痛的預(yù)防性藥物治療

1）治療目標(biāo)：偏頭痛預(yù)防性治療的目的在于減少頭痛及先兆頻率，減輕頭痛 程度及縮短持續(xù)時(shí)間，提高急性治療療效、減少急性治療消耗、避免急性治療升級(jí)，減少失能，提高生活質(zhì)量。

2）啟動(dòng)預(yù)防性治療指征：① 通過避免誘因并且使用急性治療藥物后，偏頭痛發(fā)作仍明顯影響 患者的生活質(zhì)量（HIT6 評(píng)分 ≥ 60 分）；② 急性治療失敗或不耐受，存在藥物過度使用或禁忌證；③ 不伴失能的偏頭痛發(fā)作每月 ≥ 4 次，伴輕微失能的偏頭痛發(fā)作每月 ≥ 3 次，伴嚴(yán)重失能的偏頭痛發(fā)作每月 ≥ 2 次；④ 特殊類型偏頭痛：偏癱型偏頭痛，腦干先兆偏頭痛，先兆持續(xù)時(shí)間 > 60 min 的偏頭痛，偏頭痛性腦梗死，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（偏頭痛發(fā)作時(shí)間持續(xù) 72 h 以上）；⑤ 患者希望減少發(fā)作次數(shù)。

3）療效評(píng)估：評(píng)價(jià)偏頭痛預(yù)防性治療有效的指標(biāo)不能僅通過頭痛天數(shù)減少（偏頭痛或中重度頭痛天數(shù)減少 50%）來評(píng)判預(yù)防性治療效果，還應(yīng)結(jié)合頭痛程度顯著減輕、持續(xù)時(shí)間顯著縮短、偏頭痛相關(guān)失能改善和精神心理痛苦減少等指標(biāo)綜合考慮。

同時(shí)應(yīng)注意：① 偏頭痛預(yù)防治療藥物需在足夠治療劑量下使用至少 6～8 周才能評(píng)估療效，其中，使用 A 型肉毒毒素預(yù)防治療 CM 時(shí)，應(yīng)在 6 個(gè)月后評(píng)估療效；② 通過問診，結(jié)合頭痛日記、HIT6 和 MIDAS 量表來評(píng)估療效、藥物耐受性與依從性以及偏頭痛患者的疾病負(fù)擔(dān)；③ 若療效或耐受性不佳，應(yīng)重新評(píng)價(jià)預(yù)防用藥方案，同時(shí)考慮是否存在急性藥物過度使用。

4）治療方案調(diào)整：① 在療效不足且耐受性良好的情況下，可將預(yù)防性藥物每日劑量增加到推薦的最大治療劑量，如仍不能達(dá)到滿意療效，可換用另一種預(yù)防措施。② 待達(dá)到滿意療效后，治療需至少維持 6 個(gè)月，CM 或 MOH 需要維持治療 12 個(gè)月以上。然后逐漸減停藥物，并監(jiān)測(cè)頭痛頻率。③ 停藥期間或停藥后，若頭痛頻率增加，可再重復(fù)以上步驟。④ 如存在急性治療藥物的過度使用，需先停用急性藥物，否則預(yù)防藥物療效不佳。⑤ 對(duì)于預(yù)防性治療后仍有發(fā)作的患者，應(yīng)隨訪給出指導(dǎo)意見。

表 8 發(fā)作性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦

?注：鎂劑每日推薦劑量為 24 mmol/d

表 9 慢性偏頭痛預(yù)防性治療藥物推薦

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偏頭痛患者的非藥物治療

藥物治療在偏頭痛的防治中發(fā)揮重要作用，但對(duì)藥物治療依從性差或無法耐受藥物不良反應(yīng)的部分患者，非藥物治療可以作為有效補(bǔ)充。常用的非藥物治療包括針刺治療、運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)控治療、行為療法和正念療法。

另外 PFO 在偏頭痛患者中較常見，然而，關(guān)于 PFO 封堵對(duì)偏頭痛患者療效的相關(guān) RCT 研究均未得出陽(yáng)性結(jié)論，且術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心房顫動(dòng)、卒中、心包填塞等，故不作推薦。