以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1980年9月6日上午8:10左右,東行的諾?？宋鞣借F路公司(N&W) 86次貨物列車與N&W Extra 1589次貨物列車的6號(hào)車廂在西弗吉尼亞州韋爾奇附近發(fā)生側(cè)面沖突.事故發(fā)生時(shí)1589次貨車正由西行的干線駛往農(nóng)場(chǎng)東線的輔助中心軌道.事故造成86次貨車的機(jī)車乘務(wù)員李德,副司機(jī)巴索爾,前制動(dòng)員奇克當(dāng)場(chǎng)死亡.事故直接經(jīng)濟(jì)損失1,446,553美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1980年9月6日,美國(guó)東部時(shí)間凌晨3:05,由4臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車,53輛重車,13輛空車和1輛守車組成的86次高優(yōu)先級(jí)貨物列車從俄亥俄州的樸次茅斯站發(fā)車,開往西弗吉尼亞州的布魯菲爾德站.全程226mile.列車在開車前經(jīng)過了檢查,車身也經(jīng)過了測(cè)試但沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.機(jī)班二人在本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室內(nèi),前制動(dòng)員在重聯(lián)機(jī)車的司機(jī)室里,列車長(zhǎng)和后制動(dòng)員在守車?yán)?/p>

當(dāng)列車駛近西弗吉尼亞州威廉姆森站的信號(hào)機(jī)時(shí)出現(xiàn)了進(jìn)路信號(hào),副司機(jī)是一名合格的機(jī)車乘務(wù)員,當(dāng)時(shí)他正在駕駛機(jī)車.他用無線電向車場(chǎng)站長(zhǎng)發(fā)送信號(hào)以確定信號(hào)為何是接近.他建議說,一列向西行駛的列車正準(zhǔn)備駛離貨場(chǎng),但要等到86次貨車經(jīng)過后才會(huì)駛離

離開威廉姆森后列車?yán)^續(xù)駛向西維吉尼亞州的林賽站.列車在熱探測(cè)器停了下來.此時(shí)是機(jī)車乘務(wù)員正在駕駛機(jī)車.這輛可疑的車被檢查過,當(dāng)時(shí)沒有例外

被調(diào)到軸頸軸承溫度后,列車?yán)^續(xù)行駛.最后一次有記錄的無線電通信是在機(jī)組人員和林賽的一位操作員間進(jìn)行的.這段對(duì)話被布魯菲爾德的錄音機(jī)錄了下來.Extra 1589次貨車的車務(wù)人員聽到了86次貨車在莫黑干站兩端的檢車信號(hào)

根據(jù)列車長(zhǎng)的說法,當(dāng)86次貨車在西維吉尼亞戴維以25mph的速度從東行到西行主道的交叉路口上行駛時(shí),副司機(jī)再次操縱了列車.在完成跨交叉的移動(dòng)后列車加速到38mph.此后保持該速度.該地區(qū)的最高限速40mph.上午8:00左右列車在戴維經(jīng)過一個(gè)熱日志檢測(cè)裝置沒有發(fā)現(xiàn)故障.當(dāng)機(jī)車經(jīng)過與戴維探測(cè)裝置相關(guān)的檢查列車信號(hào)時(shí),尾部的工作人員說:副司機(jī)用無線電發(fā)出了綠燈信號(hào),表明列車正常運(yùn)行.當(dāng)車尾通過同樣的信號(hào)時(shí)后制動(dòng)員回應(yīng)綠燈.然而副司機(jī)并沒有回應(yīng)后制動(dòng)員的信息

1980年9月6日早上6:40,由4臺(tái)內(nèi)燃機(jī)車,174輛空煤車和1輛守車組成的Extra 1589次貨車從布魯菲爾德站發(fā)車,開往弗吉尼亞州的韋勒站.機(jī)車乘務(wù)員和前制動(dòng)員在本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室里,列車長(zhǎng)和后制動(dòng)員在車尾

上午7:20左右,一列東行的煤龍列車在西弗吉尼亞州韋爾奇附近的東行干線上得到了幫助,因?yàn)檩o助列車的機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)值班了12h.這是聯(lián)邦工作時(shí)間規(guī)定允許的最長(zhǎng)時(shí)間,這列停著的煤龍列車占據(jù)了該點(diǎn)的5條干線中的一條.由于機(jī)組人員更換造成的延誤,列車調(diào)度員指示列車調(diào)度員指揮86次貨車從東行主軌向西行麥軌和戴維軌道移動(dòng).調(diào)度員原計(jì)劃將1589次從西行干線改道到農(nóng)場(chǎng)東端的一條軌道上.這是一條遙控聯(lián)鎖線路,此舉將允許86號(hào)列車在Extra 1589 West清除了過往軌道后在向西行駛的干線上繼續(xù)向東行駛,繞過停著的運(yùn)煤龍列車

在農(nóng)場(chǎng)東端以大約8mph的速度進(jìn)入中央通行軌道后不久1589次的機(jī)車乘務(wù)員觀察到了86次貨車的頭燈.他說86次貨車的行駛速度在他看來太快了,他根本停不下來.這位機(jī)車乘務(wù)員還說,他認(rèn)為他沒有時(shí)間使用無線電,所以他立即發(fā)出手勢(shì)試圖提醒86次貨車即將發(fā)生的危險(xiǎn)并希望使他緊急制動(dòng).1589次的機(jī)務(wù)人員說,他們觀察到86次貨車的操作員從控制臺(tái)前的座位上站起來保持半直立的姿勢(shì),迅速地向前看了看.顯然將自閥置于緊急位制動(dòng)位然后又坐了下來.緊接著他們聽到86次貨車上發(fā)出了緊急制動(dòng)的聲音

1589次貨車的機(jī)車乘務(wù)員作證說,他們只看到了86次貨車?yán)锏母彼緳C(jī).列車的車頭在緊急制動(dòng)申請(qǐng)前一直處于運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài).1589次的前制動(dòng)員移到司機(jī)室的右側(cè)靠近機(jī)車乘務(wù)員.兩人都回頭看著碰撞.在這兩個(gè)人的注視下他們注意到農(nóng)場(chǎng)向東行的聯(lián)鎖上顯示了一個(gè)停止信號(hào)

上午8:10左右,86次貨車正以38mph的速度行駛,在主站信號(hào)以東180ft,左轉(zhuǎn)復(fù)合彎道1359ft處,機(jī)車的右前角與1589次車頭后面的第6輛車相撞,當(dāng)時(shí)該車正駛?cè)肼愤^的軌道

在與1589次貨車相撞后,86次貨車的機(jī)車撞上了托格河叉上支撐鐵路高架橋的混凝土橋墩并在西橋臺(tái)和橋墩之間墜入河中.重聯(lián)機(jī)車也與混凝土橋墩相撞,后端靠在本務(wù)機(jī)車上,其變形的前端由橋臺(tái)支撐.第3臺(tái)機(jī)車來到它的一側(cè),在軌道結(jié)構(gòu)的北面并垂直于軌道結(jié)構(gòu);第4臺(tái)機(jī)車脫軌但仍保持直立.列車6號(hào)車廂脫軌,1號(hào)車廂停了下來,車頭停在顛覆的第3臺(tái)機(jī)車的側(cè)面,2號(hào)車廂也停了下來.第2-5號(hào)車廂也同樣脫軌.6號(hào)車廂也脫軌了但保持直立,與軌道結(jié)構(gòu)保持一致

損壞的內(nèi)燃機(jī)車油箱的柴油溢出到河中并點(diǎn)燃.火焰吞沒了鐵路橋和機(jī)車.燃燒的柴油被水流帶到下游,沿著河岸點(diǎn)燃了幾百英尺的樹林

在Extra 1589 West脫軌的8輛空煤車中有6輛位于軌道結(jié)構(gòu)的南面或緊靠軌道結(jié)構(gòu)的南面,最東端的兩節(jié)車廂仍在西行的干線和鐵路橋上

損毀情況

86次貨車的前3臺(tái)機(jī)車報(bào)廢,第4臺(tái)大破.第1和第2輛脫軌車廂受損嚴(yán)重,第3-6號(hào)車廂受損嚴(yán)重

1589次的8輛貨車脫軌并遭受了大量的損失,列車的3輛貨車雖然沒有脫軌但由于經(jīng)受了大火和高溫的影響需要徹底更換車輪

托格河叉河上的鐵路橋在大火中嚴(yán)重受損.由于脫軌和隨后的火災(zāi),信號(hào)設(shè)備和軌道受到了嚴(yán)重的破壞;直接經(jīng)濟(jì)損失1446553美元;具體損失情況見下表:

人員信息

86次貨車

機(jī)車乘務(wù)員小約翰·華萊士·李德

機(jī)車乘務(wù)員李德歿年59歲,于1946年入路,在N&W鐵路公司從事機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)34年了.他最初是一名副司機(jī),1953年1月晉升為機(jī)車乘務(wù)員.初次體檢是在1979年7月30日,他的個(gè)人記錄顯示:他曾因在1948年的一起事故中負(fù)有責(zé)任,在1961年冒進(jìn)停止信號(hào),在1966年的貨場(chǎng)相撞事故中負(fù)有責(zé)任,以及在1974年的一次脫軌事故中負(fù)有責(zé)任而受到紀(jì)律處分.去年9月他通過了最后一次操作規(guī)程考試

副司機(jī)查爾斯·A·巴索爾

副司機(jī)巴索爾歿年40歲,于1965年入路,在N&W當(dāng)了15年的機(jī)車乘務(wù)員.他從一名副司機(jī)開始了他的鐵路生涯并于1969年3月13日晉升為機(jī)車乘務(wù)員.1980年2月15日他順利通過了操作規(guī)程考試.1979年8月30日他在早期的一次眼科檢查中接受了檢查,沒有受到任何限制.他的人事記錄顯示:自從他工作以來沒有受到過紀(jì)律處分

前制動(dòng)員馬文·奇克

前制動(dòng)員奇克歿年61歲,于1943年入路,他在N&W工作了37年.除了8個(gè)月外所有的鐵路經(jīng)驗(yàn)都是在列車上服役的.他在1980年2月5日通過了最后一次操作規(guī)程考試,他最近一次定期體檢是在1979年5月7日他沒有受到限制.他的人事記錄表明:自從他開始受雇于N&W以來他就沒有受到過紀(jì)律處分

列車長(zhǎng)杰弗里·M·普雷斯頓

列車長(zhǎng)普雷斯頓現(xiàn)年27歲,在N&W列車服務(wù)部門工作了9年，于1974年7月晉升為列車長(zhǎng)。他最后一次成功通過操作規(guī)則考試是在1979年9月26日。事故發(fā)生當(dāng)天，他在報(bào)到前已經(jīng)休息了12小時(shí)40分鐘。

旗手杰西·帕利斯

旗手帕利斯現(xiàn)年60歲,于1946年入路,在N&W公司工作了34年.他是一名晉升的列車長(zhǎng),但他放棄了列車長(zhǎng)的資歷.在事故發(fā)生前他已經(jīng)工作了38h38min

1589次貨車

機(jī)車乘務(wù)員南奈斯·G·克羅伊

機(jī)車乘務(wù)員克羅伊現(xiàn)年33歲,于1971年入路,在N&W工作了9年半并于1973年4月11日晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他最后一次接受操作規(guī)則考試是在1930年春天

前制動(dòng)員安東尼·A·迪拉德

前制動(dòng)員迪拉德現(xiàn)年25歲,于1976年入路,在N&W鐵路服務(wù)部門工作了4年半

列車長(zhǎng)拉爾夫·D·雷伯恩

列車長(zhǎng)雷伯恩現(xiàn)年46歲,受雇于N&W的火車服務(wù)部門,于1964年1月晉升為列車長(zhǎng)

旗手約瑟夫·P·博里奇

旗手博里奇現(xiàn)年27歲,于1977年入路,受雇于N&W鐵路服務(wù)部門2年10個(gè)月

列車信息

86次貨車在俄亥俄州的樸次茅斯編組,由4臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車C30-7 8075,重聯(lián)機(jī)車SD45+GP38+GP35;在本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室末端設(shè)計(jì)了一個(gè)低輪廓的短引擎蓋控制裝置建在右側(cè);它配備了一個(gè)速度指示器/記錄器,一個(gè)26L型制動(dòng)機(jī).一個(gè)無線電和一個(gè)電子機(jī)組警報(bào)控制裝置.機(jī)車總重量為133.9萬磅

86次貨車機(jī)后第32位是一輛裝有2輛拖車的平車,裝載含有放射性的六氟化鈾和鈾235(六氟化鈾不需要輻照也不需要防護(hù)屏蔽)

1589次貨車的本務(wù)機(jī)車是SD40 1589,配有雙控制站.全長(zhǎng)9000英尺.列車在弗吉尼亞州的諾?？思Y(jié)并沒有在更換乘務(wù)員.因此制動(dòng)試驗(yàn)是不需要的,然而當(dāng)列車離開布魯費(fèi)爾德站時(shí),機(jī)車乘務(wù)員使用了自閥手柄讓列車停車等待信號(hào),在使用制動(dòng)管減少時(shí)列車中一個(gè)不確定的動(dòng)作導(dǎo)致了不希望的緊急制動(dòng)應(yīng)用.列車開往事故現(xiàn)場(chǎng)沒有再發(fā)生事故

操作方法

事故附近的鐵路沿著一條水位路線穿過阿勒格尼山脈沿著拖船河叉.這是一條從事故現(xiàn)場(chǎng)出發(fā)按時(shí)刻表方向向東和向西延伸的雙軌系統(tǒng),北軌指定為西行干線,南軌指定為東行干線.撞擊發(fā)生在86次貨車左側(cè)4°42'和5°38'的復(fù)合彎道處.撞擊點(diǎn)位于Farm聯(lián)鎖鑄造端西行主軌通往輔軌的道岔間隙點(diǎn)

兩條干線都有信號(hào)指示列車向任何方向移動(dòng).在莫黑根的信號(hào)橋和撞擊點(diǎn)間,列車軌道上的距離為9380ft.在這段距離內(nèi)軌道是一系列短切線軌道段和彎道,從0°30'到6°29'不等.動(dòng)力操作的軌道開關(guān)配備了雙重控制道岔和鎖定運(yùn)動(dòng).連續(xù)發(fā)光的彩色位置燈信號(hào)按照航母的操作規(guī)則排列顯示各個(gè)方面.當(dāng)調(diào)度員操作交通控制臺(tái),在Farm東端建立列車路線時(shí)向向西行干線行駛方向的8號(hào)列車呈現(xiàn)的信號(hào)方面應(yīng)該如下表所示:

列車運(yùn)行由時(shí)間表,列車指令,自動(dòng)閉塞和交通控制系統(tǒng)(TCS)的信號(hào)指示控制,TCS由布魯菲爾德的列車調(diào)度員控制.根據(jù)適用的操作規(guī)則使用雙向無線電系統(tǒng)補(bǔ)充操作

86次貨車被操作人員認(rèn)為是優(yōu)先列車并由時(shí)間表方向進(jìn)行監(jiān)督.列車調(diào)度員作證說,他認(rèn)為86次列車的操作員沒有通過無線電與他聯(lián)系以確定農(nóng)場(chǎng)西端接近指示的原因是不尋常的但他沒有努力與列車聯(lián)系

氣象信息

位于布魯菲爾德(事故地點(diǎn)以東約30mile)的聯(lián)邦航空管理局飛行服務(wù)站記錄的天氣為多云,溫度為64℉,上午8:00的能見度為1/8mile.幸存的機(jī)組人員表示事故現(xiàn)場(chǎng)的能見度很好

醫(yī)療和病理信息

西弗吉尼亞州首席法醫(yī)辦公室對(duì)死亡的機(jī)組人員進(jìn)行了尸檢和毒理學(xué)測(cè)試.驗(yàn)尸結(jié)果沒有顯示出任何可能導(dǎo)致?lián)p傷的系統(tǒng)性衰竭,毒理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果如下:

生存方面

工程師的遺體被發(fā)現(xiàn)躺在一輛敞車下面,在軌道以北幾英尺處,在撞擊點(diǎn)以東約60ft處.目前還無法確定他在碰撞前是否曾試圖撤離司機(jī)室.副司機(jī)的遺體是在機(jī)車被壓碎的司機(jī)室里發(fā)現(xiàn)的,前制動(dòng)員被卡在重聯(lián)機(jī)車被壓扁司機(jī)室中.他在撞車事故中幸存下來但由于燒傷和大火吞沒了機(jī)車,吸入有毒煙霧而窒息死亡.1589次貨車的機(jī)組人員沒有受傷

韋爾奇消防與救援部門在8:20分和8:26趕到現(xiàn)場(chǎng),西弗吉尼亞州的Davy,Roderfield,Kinbali和Cary等周邊社區(qū)立即響應(yīng)了韋爾奇消防局局長(zhǎng)的求助電話.大火被撲滅后消防隊(duì)長(zhǎng)用蓋革計(jì)數(shù)器檢查了據(jù)報(bào)道列車上的放射性物質(zhì),他發(fā)現(xiàn)容器完好無損沒有泄漏

測(cè)試與研究

86號(hào)列車的每個(gè)機(jī)車單元都配備了一個(gè)速度指示器/記錄器.唯一可辨認(rèn)的速度紙帶從尾隨的機(jī)車上取下.指示器/記錄儀的準(zhǔn)確性無法檢查,因?yàn)樵谂鲎仓袚p壞了.維修記錄表明:1980年6月27日在伊利諾伊州迪凱特對(duì)該裝置的準(zhǔn)確性進(jìn)行了測(cè)試,當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)它顯示了3%的速度,磁帶顯示列車與1589次側(cè)面沖突時(shí)的速度為38mph.錄像還顯示列車在戴維從東行進(jìn)入西行干線時(shí)一直按照25mph的限速運(yùn)行

事故后對(duì)信號(hào)系統(tǒng)的測(cè)試由N&W人員進(jìn)行,聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的信號(hào)和列車控制檢查員在一定程度上見證了這一點(diǎn).在信號(hào)系統(tǒng)中沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.在檢查海報(bào)時(shí)農(nóng)場(chǎng)西端的信號(hào)塊中繼顯示進(jìn)路是最后顯示的信號(hào)方面,根據(jù)線路設(shè)計(jì)86次貨車駛過該中繼器進(jìn)入信號(hào)區(qū)后該中繼器不會(huì)改變位置

視距測(cè)試是在與事故發(fā)生時(shí)相似的照明和天氣條件下在事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的,機(jī)車機(jī)組的數(shù)量和類型與86次貨車的配置相同.試驗(yàn)是在靜態(tài)條件下進(jìn)行的以確定從東行機(jī)車的各個(gè)位置盡可能早地瞄準(zhǔn),試驗(yàn)結(jié)果表明:

其他信息

電子機(jī)組警報(bào)裝置——電子新警報(bào)裝置是N&W機(jī)車反射的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備.一個(gè)柔性桿連接在機(jī)車控制臺(tái)的表面,靠近操作員的發(fā)送位置.操作員部分移動(dòng)這個(gè)桿就可以重置設(shè)備的定時(shí)周期.計(jì)時(shí)電路允許42s過去,直到安裝在控制臺(tái)上的燈被照亮。指示燈保持點(diǎn)亮10s.此時(shí)司機(jī)室內(nèi)的哨聲將開始并持續(xù)6s.在大約6s結(jié)束時(shí)將啟動(dòng)機(jī)車空氣制動(dòng)系統(tǒng)的全面服務(wù)應(yīng)用.完成一個(gè)完整循環(huán)所需的總時(shí)間約為60s.然后進(jìn)行懲罰性制動(dòng)應(yīng)用.在啟動(dòng)制動(dòng)應(yīng)用前操作員可以在周期內(nèi)的任何點(diǎn)通過操縱柔性桿來重新啟動(dòng)制動(dòng)應(yīng)用,完全應(yīng)用的單閥或自閥手柄在抑制中的定位也將阻止警報(bào)裝置制動(dòng)器的應(yīng)用

原因分析

86次貨車從樸次茅斯到戴維的線路一直按照適用的法規(guī)和操作規(guī)則運(yùn)行.機(jī)車上的機(jī)組人員和車尾之間關(guān)于檢查列車信號(hào)的無線電通信,戴維,表明操作員在那一點(diǎn)上是警覺的.然而當(dāng)列車通過信號(hào)時(shí)副司機(jī)沒有對(duì)來自車尾的信息做出回應(yīng)。我們可以合理地假設(shè):在戴維站副司機(jī)從往西行駛的軌道上穿過后他認(rèn)為列車正繞著一輛停在東行干線列車或一輛優(yōu)先級(jí)較低的列車在莫黑干站有明確的信號(hào)指示,他時(shí)刻表方向和載貨情況上都比他的列車優(yōu)越而且很少晚點(diǎn),這些都可能導(dǎo)致副司機(jī)對(duì)調(diào)度員計(jì)劃的列車路線得出錯(cuò)誤的結(jié)論.他沒有證實(shí)或質(zhì)疑調(diào)度員關(guān)于他的火車在戴維從東行轉(zhuǎn)到西行干線的事情.通常優(yōu)先列車的機(jī)車乘務(wù)員會(huì)質(zhì)疑一個(gè)不尋常的或意外的舉動(dòng),特別是如果它可能導(dǎo)致延誤.從威廉姆森站86次貨車發(fā)來的關(guān)于信號(hào)的無線電詢問表明:86次貨車的副司機(jī)曾以這種方式操作.此外調(diào)度員還希望機(jī)車乘務(wù)員向農(nóng)場(chǎng)西端的進(jìn)近方向詢問但他感到驚訝的是,詢問沒有來

盡管這條鐵路沿著阿勒格尼山脈的河流坡度路線行駛但道路上的許多彎道導(dǎo)致一些信號(hào)顯示的接近視線距離很短.在許多情況下由于公路建在山坡上的巖壁或高巖壁使接近視線的距離進(jìn)一步縮短

86次貨車的機(jī)車乘務(wù)員座位的位置與農(nóng)場(chǎng)西端的進(jìn)近信號(hào)間最大清晰視線距離

在列車時(shí)速35mph時(shí),允許最大觀察時(shí)間為8.5s.在這個(gè)速度下本務(wù)機(jī)車的司機(jī)室將在大約22s內(nèi)通過1149ft的距離,通過莫黑干的明確信號(hào)和農(nóng)場(chǎng)西端的接近信號(hào).這些距離的通行時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于新警報(bào)裝置的總60s計(jì)時(shí)周期

警覺性控制裝置是操作員保持警覺性姿態(tài)的良好備份,然而大約一秒的周期足以讓工程師暫時(shí)打瞌睡或分心而不會(huì)收到設(shè)備發(fā)出的警報(bào)或警告.由于警惕性控制不會(huì)對(duì)路旁信號(hào)的位置或方向做出反應(yīng).機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)因?yàn)榻咏曇拜^短而分心并通過一個(gè)限制性信號(hào)而看不到它.然后當(dāng)看到下一個(gè)信號(hào)時(shí)他將處于不利地位,同樣因?yàn)樵撔盘?hào)的接近視圖很短.如果他錯(cuò)過了一個(gè)接近的方向而下一個(gè)信號(hào)顯示了一個(gè)停止的方向,即使他在第一次看到停止的方向時(shí)完全警覺他也可能無法在通過信號(hào)之前讓列車停下來.警覺性控制裝置并不能保證駕駛室里的其他人都保持警惕

在一個(gè)區(qū)域例如事故發(fā)生的區(qū)域,由于急轉(zhuǎn)彎和高路堤,信號(hào)距離很短機(jī)車乘務(wù)員必須保持警惕.農(nóng)場(chǎng)西端的信號(hào)顯示的進(jìn)近方向應(yīng)該提醒86次貨車的操作員采取行動(dòng),將列車速度降低到所需的中速(20mph)為下一個(gè)信號(hào)停車做準(zhǔn)備.如果本務(wù)機(jī)車中的機(jī)車乘務(wù)員或副司機(jī)保持警覺并遵守操作規(guī)則第34號(hào)的要求則接近指示將得到遵守.副司機(jī)本應(yīng)看到并正確解釋進(jìn)近標(biāo)志,他應(yīng)該控制列車的速度,這樣它就可以在農(nóng)場(chǎng)東端的信號(hào)處停車.從事故調(diào)查期間獲得的速度記錄中可以明顯看出:他繼續(xù)駕駛機(jī)車而沒有降低速度.由于他沒有就限制性指示詢問調(diào)度員也沒有放慢列車的速度,他可能已經(jīng)預(yù)料到在農(nóng)場(chǎng)東端會(huì)有一個(gè)非限制性信號(hào)指示.因此缺乏無線電詢問或列車減速表明副司機(jī)沒有感知到接近指示,他預(yù)期了非限制性信號(hào)或在農(nóng)場(chǎng)西端發(fā)生了錯(cuò)誤的清晰信號(hào)指示.根據(jù)《操作規(guī)則》第34條的要求在重聯(lián)機(jī)車司機(jī)室的前制動(dòng)員的警覺性狀態(tài)是值得懷疑的

阻塞中繼器中繼的位置表明:一個(gè)接近的方面是西農(nóng)場(chǎng)信號(hào)顯示的最后一個(gè)方面.由于沒有任何證據(jù)表明信號(hào)系統(tǒng)存在缺陷因此不太可能顯示出虛假清晰的方面,交通密度可接受的操作慣例以及鐵路的物理特性都應(yīng)排除機(jī)車乘務(wù)員在限制性信號(hào)指示之后預(yù)測(cè)出清晰信號(hào)的可能性.對(duì)一個(gè)人來說以這種方式操作無異于自殺,這不是一個(gè)合理的假設(shè).因此NTSB必須得出結(jié)論:86次貨車的機(jī)務(wù)人員在列車通過農(nóng)場(chǎng)西端的進(jìn)近信號(hào)時(shí)沒有完全警覺

1.300ft的距離為即將駛近的列車提供更多的時(shí)間.如果消防隊(duì)員在莫黑根收到提前接近的信號(hào)他可能會(huì)在農(nóng)場(chǎng)東端停車,因?yàn)闆]有停車并停留的信號(hào).毫無疑問他會(huì)有更多的機(jī)會(huì)對(duì)限令信號(hào)作出反應(yīng)

1589次貨車尾部的船員觀察到86號(hào)火車的消防員在碰撞前的動(dòng)作,排除了他完全喪失行為能力的可能性.當(dāng)副司機(jī)顯然意識(shí)到1589次的機(jī)組人員試圖吸引他的注意時(shí),他的行為進(jìn)一步支持了這一點(diǎn).他的行為更接近于被描述為一個(gè)可能心事重重的人

人們觀察到86次貨車的機(jī)車在緊急制動(dòng)前一直在動(dòng)力下運(yùn)行,這一事實(shí)進(jìn)一步證明86次貨車的機(jī)務(wù)人員并沒有完全警覺起來.事故發(fā)生后的檢查和測(cè)試沒有發(fā)現(xiàn)任何會(huì)顯著降低列車制動(dòng)能力的情況

監(jiān)督

由于機(jī)組人員在沒有操作部門官員觀察的情況下報(bào)到值班,因此他們是否適合值班不得而知,一段全長(zhǎng)226mile的跨區(qū)列車在一條鐵路上行駛.這條鐵路的曲率和短距離是事故發(fā)生地區(qū)的典型特征,這增加了對(duì)機(jī)組人員保持警惕的要求.這樣的要求只能由身心健康的機(jī)組人員提出NTSB對(duì)其他列車相撞事故的調(diào)查顯示:在這種情況下機(jī)組人員在沒有鐵路官員評(píng)估他們是否適合執(zhí)勤的情況下就報(bào)到上班.86次貨車的列車長(zhǎng)在從俄亥俄州樸茨茅斯到碰撞點(diǎn)之前或途中都沒有與列車工程師面對(duì)面接觸.盡管毒理學(xué)測(cè)試呈陰性但沒有權(quán)威人士能證明本務(wù)機(jī)車乘務(wù)員的身體健康和警覺性

雖然為了檢查列車,前制動(dòng)員可以從司機(jī)室的一邊自由地移動(dòng)到另一邊但由于他位于機(jī)車第二單元的司機(jī)室中,因此他不受列車上任何當(dāng)局的監(jiān)視而這些當(dāng)局本可以確保他在整個(gè)運(yùn)行過程中保持警覺.他在本務(wù)機(jī)車司機(jī)室的位置將使他更多地成為新團(tuán)隊(duì)的一部分并將使新團(tuán)隊(duì)更像一個(gè)團(tuán)隊(duì)一樣運(yùn)作

調(diào)查結(jié)果

1.86次貨車在未減速準(zhǔn)備在農(nóng)場(chǎng)東端停車時(shí),機(jī)組人員未遵守操作規(guī)程第285條的規(guī)定,隨后又未能遵守操作規(guī)程第292條在農(nóng)場(chǎng)東端停車停留的規(guī)定

2.86號(hào)列車在通過帕爾姆西端的進(jìn)近信號(hào)之前,一直按照承運(yùn)人的規(guī)則和列車運(yùn)行的具體指令運(yùn)行

3.機(jī)車電子警報(bào)控制裝置不能保證機(jī)組人員保持警覺

4.86次貨車的機(jī)班二人和列車的前制動(dòng)員沒有足夠的警惕性來感知和響應(yīng)塔頂西端的進(jìn)近信號(hào)

5.機(jī)務(wù)人員是否適合執(zhí)勤,在報(bào)到時(shí)并沒有由公司負(fù)責(zé)人決定

6.1589次貨車按照規(guī)定和特殊指示運(yùn)行

7.如果信號(hào)系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí),在莫黑干顯示進(jìn)近方向,而在農(nóng)場(chǎng)西端顯示進(jìn)近方向時(shí),本次事故就可以避免

8.本次事故中脫軌的86次貨車機(jī)車與鐵路橋的混凝土橋墩碰撞,導(dǎo)致司機(jī)室嚴(yán)重變形,機(jī)班二人無法生存

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故可能的原因是86次貨車機(jī)車乘務(wù)員按照顯示接近方向的信號(hào)指示降低了列車速度,這使得副司機(jī)在看到列車顯示停車和停留時(shí),無法在東農(nóng)場(chǎng)聯(lián)鎖電話信號(hào)不足的情況下盲目停車

整改措施

作為對(duì)這次事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB向諾福克和西部鐵路公司提出了以下建議:

修改現(xiàn)有信號(hào),當(dāng)農(nóng)場(chǎng)西端的任何一條軌道顯示進(jìn)近時(shí),莫黑干的2條軌道的東行列車將顯示進(jìn)近信號(hào),在其他地點(diǎn)存在類似條件的情況下也提供提前進(jìn)路

建立機(jī)組更換終端的監(jiān)督程序以確保所有操作部門的員工在一天中的任何時(shí)間值班,身體健康,能夠遵守所有相關(guān)的操作規(guī)則

除這項(xiàng)建議外NTSB再次強(qiáng)調(diào)下列建議的重要性,這些建議是根據(jù)《聯(lián)合國(guó)憲章》的規(guī)定向聯(lián)邦鐵路管理局提出的

頒布條例,要求干線貨物列車有足夠的后備系統(tǒng)以確保在工程師成功控制列車的情況下,按照信號(hào)系統(tǒng)的要求控制列車

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1981年3月4日