當(dāng)代的兒童腫瘤治療，由于外科、放療和化療三大治療的多學(xué)科聯(lián)合治療，治療成績有了很大提高。

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然而，由于兒童腫瘤的種類多樣，病情各異，有時就連兒科腫瘤醫(yī)生也難以確定放療的治療方案。另外，隨著兒童腫瘤治愈率的提高，放療帶來的對兒童發(fā)育、智力、內(nèi)分泌機能、二次原發(fā)腫瘤等遲發(fā)性有害影響，越來越為人們所重視。

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在這個大背景下，日本放射線腫瘤學(xué)會邀請了日本筑波大學(xué)的放射腫瘤學(xué)教授櫻井英幸、日本國立癌癥研究中心的質(zhì)子專家秋元哲夫，以及癌研有明醫(yī)院、靜岡縣立癌癥中心等世界知名的質(zhì)子專家與癌癥治療機構(gòu)，共同撰寫了一部包括兒童脊索瘤在內(nèi)的多種兒童腫瘤的質(zhì)子治療指南。

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互助邦對兒童脊索瘤相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行了編譯整理。一句話總結(jié)：質(zhì)子治療能提高小兒脊索瘤的局部控制率，降低放療不良事件的發(fā)生率，因此推薦該治療。

1、放療在脊索瘤治療中的作用是什么？

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脊索瘤具有生長緩慢、局部浸潤程度高、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低等特點。顱底和椎骨(骶尾骨）是常見的發(fā)病部位，標(biāo)準(zhǔn)治療一般為手術(shù)切除和術(shù)后放療。

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盡管顱底脊索瘤的首選治療手段是手術(shù)，但由于腫瘤完全切除難度大，以及為了保存正常的組織功能，放療作為一種多學(xué)科治療手段，用于脊索瘤的治療。

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特別是質(zhì)子治療，與常規(guī)光子放療相比，可以降低對正常組織的輻射劑量。因此有望降低晚期不良事件，以及繼發(fā)性腫瘤的風(fēng)險。

2、兒童顱底脊索瘤的質(zhì)子治療成績

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根據(jù)對涉及質(zhì)子治療兒童顱底脊索瘤的研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計，質(zhì)子治療的劑量范圍為63-95Gy(RBE)，5年局部控制率為46-81%，5年總生存率為62-89%。

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質(zhì)子治療兒童顱底脊索瘤的3級或更高級別的早期不良事件的發(fā)生率為0%-23%。

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有研究者報告了包括兒童在內(nèi)的33例顱底脊索瘤，年齡范圍10-85歲，中位年齡48.7歲。其中有30例接受了術(shù)后質(zhì)子治療，3例在術(shù)后接受了質(zhì)子和X射線的聯(lián)合放療。放療劑量范圍66.6-79.2Gy(RBE), 中位數(shù)71.9Gy。

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3級及以上的晚期不良事件發(fā)生了4例，分別為顳葉壞死1例，聽力下降2例，局部痙攣1例，雙側(cè)視力障礙1例。

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根據(jù)一項對26例質(zhì)子治療兒童顱底脊索瘤和軟骨肉瘤（年齡3.7-20.8 歲，中位數(shù)13.2歲）的統(tǒng)計分析，其中包括19例脊索瘤患兒，4例接受了肉眼下全切手術(shù)，14例接受了次全切手術(shù)，1例僅做了活檢。

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質(zhì)子治療的劑量范圍為73.8-75.6 Gy (RBE)，5年局部控制率為81%，5年生存率為89%。未觀察到3級或更高級別的早期不良事件。

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關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā)的質(zhì)子治療，有研究者對包括兒童患者在內(nèi)的39名顱底脊索瘤病例進(jìn)行了統(tǒng)計（年齡范圍17-18歲，中位值52歲）。

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其中包括25例術(shù)后放療以及14例復(fù)發(fā)病例。質(zhì)子治療的劑量范圍為70.2-79.2Gy(RBE),中位值77.4Gy。五年局部控制率為69.6%，5年生存率為81.4%。3級或更高級別的遠(yuǎn)期不良事件是1例3級耳聾和1例4級腦壞死。

?3、兒童脊柱和骶骨脊索瘤的質(zhì)子治療成績

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質(zhì)子治療兒童脊柱、骶尾骨脊索瘤的報道較少，但根據(jù)兩項研究的總體數(shù)據(jù)來看，質(zhì)子治療兒童脊柱和骶骨脊索瘤的5年局部控制率為62~81%，5年總生存率為81~84%。

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另外，接受R0手術(shù)的患兒的局部控制率會更高。

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有研究者對36名患有脊柱、骶尾骨脊索瘤以及14名軟骨肉瘤的兒童和青少年患者（年齡范圍3.2-20.8歲，中位年齡13.2歲）進(jìn)行了統(tǒng)計。

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其中，手術(shù)完全切除（R0）8例，鏡下切緣陽性(R1)17例，次全切（R2）12例，未做手術(shù)僅活檢13例。

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對這些患兒進(jìn)行X射線與質(zhì)子的聯(lián)合放療，劑量范圍59.4-77.4Gy (RBE)，劑量中位值76.6Gy (RBE)。

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這些患兒的5年局部控制率為94%，5年總生存率為84%。

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約有13%的患兒（6名）發(fā)生了高于3級的晚期不良事件，包括繼發(fā)性腫瘤、骶神經(jīng)病變、勃起功能障礙、骨折和直腸出血。

?4、手術(shù)切除率對兒童顱底脊索瘤預(yù)后的影響

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2011年發(fā)表的一項對顱底脊索瘤的薈萃分析，對1999年以來的807個病例進(jìn)行了統(tǒng)計。與完全切除的病例相比，未完全切除的病例的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險高出3.83倍，死亡風(fēng)險高5.85倍。

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這表明了盡可能完整切除腫瘤的重要性，以及對不完全切除患者進(jìn)行術(shù)后放療的必要性。 另外，放療時的腫瘤越小，局部控制率就越高，因此，手術(shù)盡可能完全切除是很重要的。

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5、質(zhì)子治療兒童脊索瘤的優(yōu)勢是什么？

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術(shù)后常規(guī)X射線治療作為顱底脊索瘤的常規(guī)治療，其5年局部無復(fù)發(fā)生存率為45-56%，5年總生存率為55% -74%，比質(zhì)子治療相比，預(yù)后結(jié)果略差。原因可能在于，質(zhì)子治療總劑量的增加改善了治療效果。

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另外，質(zhì)子治療顱底脊索瘤和軟骨肉瘤的遲發(fā)性不良事件，3級或更嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率僅為6%~8.1%。

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視神經(jīng)、視交叉和腦干被認(rèn)為是放療危及器官?？紤]到脊索瘤的侵襲性，以及發(fā)病部位經(jīng)常鄰近這些器官，這可以說是一個極好的結(jié)果。

6、日本專家對質(zhì)子治療兒童脊索瘤的意見是什么？

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根據(jù)美國放射腫瘤學(xué)會（ASTRO）的質(zhì)子治療模型政策，對于顱底腫瘤（脊索瘤、軟骨肉瘤）和脊柱腫瘤，特別是在常規(guī)X射線放療超過脊髓耐受劑量，以及脊髓有既往放療史時，推薦進(jìn)行質(zhì)子治療。

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對于兒童脊索瘤病例，要盡可能的降低放療對腫瘤周圍正常器官的輻射劑量，因此強烈推薦質(zhì)子治療。

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日本放射腫瘤學(xué)會和日本兒童血液/腫瘤學(xué)會認(rèn)為，質(zhì)子治療能夠提高局部控制率，降低不良事件的發(fā)生率，因此推薦該治療。

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另外，由于目前對兒童和青少年的X射線放療、質(zhì)子放療和重離子放療的對比研究有限，待有更高質(zhì)量的數(shù)據(jù)后，還可能提高推薦等級。

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?參考文獻(xiàn)：

公益財団法人日本放射線腫瘍學(xué)會?一般財団法人日本小児血液?がん學(xué)會(2019) 『小児?AYA世代の腫瘍に対する陽子線治療 ― 診療ガイドライン(2019版』金原出版株式會社