初稿，后續(xù)根據課件修改刪減。

緒論

局部解剖學定義和地位? ?一般了解

第七章上肢

一、概述

1、分區(qū)：上肢分為肩、臂、肘、前臂、腕和手。

境界 了解：

鎖骨上緣外1/3段、肩峰至第7頸椎棘突連線的外1/3段與頸部為界

三角肌前后緣上端與腋前后襞下緣中點連線與胸、背為界

2、物理檢查

臂軸：經過肱骨長軸的線

前臂軸：經過尺骨長軸的線

提攜角：使臂軸和前臂軸兩線相交，則構成一個向外開放的鈍角，為165°~170°，其補角為10~15°，此補角即為提攜角。臨床意義是外傷后（骨折整復不良或骨骺損傷），提攜角可能變大或變小。

提攜角＞15° 肘外翻

? ? ? ＜0° 肘內翻

? ? 0~10° 直肘

二、胸前區(qū)淺層與腋區(qū)

肩部分為腋區(qū)、肩胛區(qū)和三角肌區(qū)。

? 胸前區(qū)淺層? 見胸部

? 腋區(qū)：位于肩關節(jié)下方，臂上部與胸前外側上部之間

1、腋窩的構成

腋窩向深部呈錐體形的腔，有一頂、一底和四壁。

1）頂：鎖骨中部、第1肋外緣和肩胛骨上緣。

2）底：皮膚、淺筋膜和腋筋膜（篩狀筋膜）

3）壁

內側壁：前鋸肌、上位4個肋骨及肋間隙

外側壁：肱二頭肌長、短頭，喙肱肌和肱骨的結節(jié)間溝

前壁：三肌一膜 胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌和鎖胸筋膜

后壁：三肌一骨 肩胛下肌、大圓肌、背闊肌和肩胛骨

后壁上有三邊孔和四邊孔，有共同的的上界和下界。

三邊孔、四邊孔的境界和通過結構

三邊孔：上為小圓肌和肩胛下肌、下為大圓肌、外為肱三頭肌長頭。內通過旋肩胛動靜脈。

四邊孔：上為小圓肌和肩胛下肌、下為大圓肌、外為肱骨外科頸、內為肱三頭肌長頭。內通過腋神經和旋肱后動靜脈。

鎖胸筋膜的位置及通過的結構

1）位置：緊張于喙突、鎖骨下肌和胸小肌上緣的深筋膜

2）通過結構：頭靜脈、胸肩峰動靜脈和胸外側神經

2、腋窩的內容：腋動脈及其分支、腋靜脈及其屬支、臂叢及其分支、腋淋巴結群和疏松結締組織。

3、腋動脈的分段和主要分支

腋動脈以胸小肌為界，分為3段。第1段自第1肋外緣至胸小肌上緣，第2段自胸小肌上緣至其下緣，第3段自胸小肌下緣至大圓肌腱和背闊肌下緣。

第1段

1）毗鄰：前有胸大肌、鎖胸筋膜及穿過該筋膜的結構，后有臂叢內側束、胸長神經、前鋸肌和第1肋骨間隙，內有腋靜脈，外有臂叢外側束和后束。

2）分支：胸上動脈

第2段

1）毗鄰（3段毗鄰中最重點）：前有胸大肌和胸小肌，后為臂叢后束和肩胛下肌，內有腋靜脈和臂叢內側束，外有臂叢外側束。

2）分支：胸肩峰動脈（分肩峰支、三角肌支、胸肌支和鎖骨支于同名處）、胸外側動脈

第3段

1）毗鄰：前為正中神經內側根和胸大肌，后為腋神經、橈神經、肩胛下肌、背闊肌和大圓肌腱，外有正中神經外側根、肌皮神經、肱二頭肌短頭和喙肱肌，內為腋靜脈、前臂內側皮神經、尺神經。

注意第3段表淺，最易剖露。

2）分支：肩胛下動脈，旋肱前動脈和旋肱后動脈。

4、腋靜脈? ?了解

外有腋動脈（兩者間有臂叢內側束、尺神經及前臂內側皮神經），內有臂內側皮神經。遠端有腋淋巴結外側群，近端有腋淋巴結尖群。

腋動脈屬支伴行腋動脈同名分支，此外，頭靜脈穿鎖胸筋膜入腋靜脈。

臨床意義：腋靜脈的管壁與腋鞘和鎖胸筋膜愈著，使其管腔保持擴張狀態(tài)，一旦損傷易發(fā)生空氣栓塞。

5、臂叢（鎖骨下部）的主要分支

1）走行：在腋動脈第1段，三束均位于其后外側；在第2段，三束分別位于腋動脈的內側、外側和后方；在第3段，臂叢各束發(fā)出分支。

2）外側束：

肌皮神經

胸外側神經（穿鎖胸筋膜入胸大?。?/p>

正中神經外側根

內側束：

尺神經

正中神經內側根

胸內側神經（穿胸小肌入胸大?。?/p>

前臂內側皮神經

臂內側皮神經

后束

橈神經

腋神經

肩胛下神經

胸背神經

注意：①胸長神經起自臂叢的鎖骨上部，支配前鋸肌。②臂叢在鎖骨上窩處最表淺，位于鎖骨中點偏內側，此處也是臂叢阻滯麻醉的最佳穿刺點。

6、腋淋巴結的分群、各群的收納范圍及淋巴回流

位于疏松結締組織，分5群。腋淋巴結收受乳房的大部分淋巴。

1）外側群——外側淋巴結

腋靜脈遠端排列，收納上肢淋巴，注入中央淋巴結和尖淋巴結。

2）前群——胸肌淋巴結

胸外側血管排列，收納胸前外側壁、乳房外側部的淋巴，注入中央淋巴結和尖淋巴結。

3）后群——肩胛下淋巴結

肩胛下血管和胸背神經排列，收納背部、肩部及胸后壁的淋巴，注入中央淋巴結和尖淋巴結。

4）中央群——中央淋巴結

腋窩底，收納外側淋巴結、胸肌淋巴結和肩胛下淋巴結的輸出管，后者注入尖淋巴結。

5）尖淋巴結

腋靜脈近端排列，收納中央群和其余群以及乳房上部淋巴。

7、腋鞘（頸腋管）：包裹腋動脈、腋靜脈和臂叢周圍的結締組織膜。上延續(xù)頸部椎前筋膜。臂叢麻醉時應將藥物注入腋鞘。

8、腋窩蜂窩組織? 了解：疏松結締組織，腋窩內感染上至頸根部，下達臂部，后經三邊孔和四邊孔分別至肩胛區(qū)、三角肌區(qū)，前至胸肌間隙。

三、臂前區(qū)、肘前區(qū)和前臂前區(qū)

淺層結構

1、臂部淺靜脈走行和皮神經分布? 了解

走行

①頭靜脈：起自手背靜脈網橈側，在臂前區(qū)，行于肱二頭肌外側溝內，經三角肌胸大肌間溝，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。

②貴要靜脈：起自手背靜脈網的尺側，行于肱二頭肌內側半的下半，穿臂筋膜注入肱靜脈或腋靜脈。

肱二頭肌內側溝走行：肱動脈及其伴的靜脈、貴要靜脈、正中神經、尺神經。

肱二頭肌外側溝走行：頭靜脈、前臂外側皮神經。

③肘正中靜脈：頭靜脈分出，注入貴要靜脈。

④前臂正中靜脈

皮神經分布

①肋間臂神經 分布臂內側上部皮膚。

②臂內側皮神經? 起自臂叢內側束，分布臂內側下1/3部和臂前區(qū)皮膚。

③前臂內側皮神經 肘部分為兩支，前支分布前臂內側皮膚；后支分布前臂后內側皮膚。

④前臂外側皮神經 分布前臂外側皮膚。

2、臂部深筋膜和骨筋膜鞘? 了解

深筋膜深入肌群形成肌間隔。

1）臂筋膜

臂內側肌間隔，有尺神經和血管通過；臂外側肌間隔，有橈神經通過。

臂前骨筋膜鞘：臂筋膜前部和內外側肌間隔及肱骨圍成，內有肱二頭肌、喙肱肌、肱肌、肱動靜脈、肌皮神經、正中神經及尺神經和橈神經。

2）前臂筋膜

前臂前骨筋膜鞘：前臂筋膜的前部，前臂內外側肌間隔，尺骨，橈骨和前臂骨間膜圍成。內有前臂肌前群、橈尺側血管神經束、骨間前血管神經束和正中神經等。

注意：臂肌前群包括淺層的喙肱肌、肱二頭肌和深層的肱肌。

3、肱動脈的走行特點（了解）：在大圓肌腱下緣續(xù)于腋動脈，沿肱二頭肌內側溝下行至肘窩。肱動脈分支有肱深動脈（伴行橈神經行于肱骨肌管，分布與肱肌和肱三頭肌）、尺側上副動脈和尺側下副動脈。

補充：

①臂部血管神經束：

肱動脈? 見上

肱靜脈 肘窩處由橈靜脈和尺靜脈匯合

正中神經 伴行肱動脈于肱二頭肌內側溝至肘窩

尺神經

橈神經

肌皮神經 肌支支配臂肌前群，終支即前臂外側皮神經。

4、前臂肌前群 了解

9塊3層

淺層5塊 橈側到尺側分別為肱橈肌、旋前圓、橈側腕屈肌、掌長肌和尺側腕屈肌。

中層1塊 指淺屈肌

深層3塊 橈側為拇長屈肌，尺側為指深屈肌，兩肌遠側深面為旋前方肌。

5、前臂血管神經束 了解

1）橈側血管神經束

橈動脈 先行于肱橈肌和旋前圓肌間，后行于肱橈肌和橈側腕屈肌間。

橈靜脈 兩條始終伴行橈動脈

橈神經淺支

2）尺側血管神經束

尺動脈 在前臂上1/3行于指淺屈肌深面，在下2/3位于尺側腕屈肌和指淺屈肌間。發(fā)出骨間總動脈，隨即分為骨間前動脈和骨間后動脈。

尺靜脈 兩條

尺神經 穿尺側腕屈肌兩頭入前臂前區(qū)。臂部無分支，前臂才發(fā)出多條肌支。

3）正中血管神經束

正中神經 穿旋前圓肌兩頭進入指淺、深肌間。在前臂發(fā)出骨間前神經和數條肌支。

正中動脈

4）骨間前血管神經束

骨間前神經

骨間前動脈

6、肘窩的境界和內容

肘窩指肘前區(qū)的三角形凹陷，尖朝向上肢遠端。

1）境界：

上界為肱骨內外上髁連線；下外側界為肱橈??；下內側為旋前圓肌；頂由淺入深為皮膚、淺筋膜、深筋膜和肱二頭肌腱膜；底為肱肌、旋后肌和肘關節(jié)囊。

2）內容：

肱二頭肌腱? 居中，是尋找神經血管的標志結構。

肱動脈 橈骨頸分為橈動脈——）橈側返動脈和尺動脈——）尺側返動脈

肱靜脈

正中神經

前臂外側皮神經

橈神經 走行于肱肌和肱橈肌間，后于外上髁前分為橈神經淺支（經肱橈肌深面達前臂）和橈神經深支（也稱骨間背側神經，穿旋后肌至前臂后區(qū)）

肘深淋巴結

7、前臂屈肌后間隙

位于前臂遠側1/4段的潛在腔隙，在指深屈肌和拇長屈肌腱的后方，旋前圓肌前方。內側界為尺側腕屈肌和前臂筋膜，外側界為橈側腕屈肌和前臂筋膜。交通：遠側經腕管通掌中間隙。

第4節(jié) 肩胛區(qū)、三角肌區(qū)、臂后區(qū)、肘后區(qū)和前臂后區(qū)

寫在前面：

①臂后骨筋膜鞘由臂后區(qū)深筋膜、內外側肌間隔和肱骨圍成，內有肱三頭肌、肱深動靜脈、橈神經和尺神經。前臂后骨筋膜鞘由前臂后區(qū)深筋膜、內外側肌間隔、尺骨、橈骨和前臂骨間膜圍成，內有前臂肌后群等。

②三角肌筋膜下有三角肌包裹肩胛骨。肩胛區(qū)深筋膜下有斜方肌，其深方有岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌。

肱三頭肌在大圓肌后和小圓肌前間穿過，形成2個肌間隙，即為內側的三邊孔和外側的四邊孔。

1、三邊孔、四邊孔的境界和通過結構

三邊孔：上為小圓肌和肩胛下肌、下為大圓肌、外為肱三頭肌長頭。內通過旋肩胛動靜脈。

四邊孔：上為小圓肌和肩胛下肌、下為大圓肌、外為肱骨外科頸、內為肱三頭肌長頭。內通過腋神經和旋肱后動靜脈。

圖中可見三邊孔和四邊孔。

2、肌腱袖（肩袖）的概念

岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱經肩關節(jié)周圍時與關節(jié)囊愈著連接形成接近環(huán)形的腱板圍繞肩關節(jié)，即為肩袖。起穩(wěn)定肩關節(jié)作用。

3、肱骨肌管的境界和內容

臂肌后群只有1塊肱三頭肌。肱骨肌管是由肱三頭肌的三個頭與肱骨的橈神經溝圍成的管道，內有橈神經和伴行的肱深血管。

4、前臂肌后群 了解

2層10塊

淺層5塊 橈側至尺側分別為橈側腕長伸肌、橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側腕伸肌。

深層5塊 橈側至尺側分別為旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌和示指伸肌。

注意：肱骨中段骨折易損傷橈神經——垂腕、垂指；前臂旋后功能減弱

肱骨外科頸骨折易損傷腋神經——方肩

第5節(jié) 腕和手

一、腕

分腕前區(qū)和腕后區(qū)。

1、腕前區(qū)

? 淺層結構 淺筋膜內有前臂內外側皮神經分支和淺靜脈、淺淋巴管。

? 深層結構

1）腕掌側韌帶：深筋膜于前臂前群肌肌腱表面增厚形成，固定支持保護。

2）屈肌支持帶（腕橫韌帶）：腕掌側韌帶的遠側深面

3）腕尺側管：由屈肌支持帶和腕掌側韌帶構成，內有尺神經、尺動靜脈。

4）腕橈側管：屈肌支持帶的橈側端分兩層附著于舟骨結節(jié)和大多角骨結節(jié)，其間的腔隙即為腕橈側管。內有橈側腕屈肌腱及其腱鞘。

5）腕管：由屈肌支持帶和腕掌側韌帶圍成。管內有指淺屈肌腱（4）、指深屈肌腱（4）【合稱屈肌總腱鞘/尺側囊】和拇長屈肌腱及其腱鞘（1）【橈側囊】、正中神經通過。

注意：橈側囊與拇指指滑膜鞘相通；但尺側囊僅通于小指指滑膜鞘。

了解內容：

①橈動脈及靜脈? 在腕前區(qū)，位于肱橈肌與橈側腕屈肌腱之間。橈動脈在平橈骨莖突水平發(fā)出掌淺支，向下經魚際肌表面或穿過魚際肌入手掌。橈動脈本干繞過橈骨莖突的下方進入腕后區(qū)。

②掌長肌腱經屈肌支持帶淺面續(xù)為掌腱膜。

2、腕后區(qū)

寫在前面：伸肌支持帶（腕背側韌帶）由腕背部深筋膜增厚形成，其向深面發(fā)出5個纖維隔，形成6個骨纖維性管道，內有前臂后群肌肌腱及其腱鞘在管內通行。

1）伸肌支持帶深方的6個骨纖維管道通過的結構

9個肌腱橈側至尺側依次通過6個骨纖維管道：

①拇長展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘

②橈側腕長、短伸肌腱及其腱鞘

③拇長伸肌腱及其腱鞘

④指伸肌腱與示指伸肌腱及其腱鞘

⑤小指伸肌腱及其腱鞘

⑥尺側腕伸肌腱及其腱鞘

2）鼻煙窩的境界和內容? 了解

位于腕和手背橈側。當拇指充分外展和后伸時.形成一尖向拇指的三角形凹陷。其橈側界為拇長展肌腱和拇短伸肌腱，尺側界為拇長伸肌腱，近側界為橈骨莖突，窩底為手舟骨和大多角骨。內有橈動脈通過。

二、手

? 手掌

掌心兩側呈魚腹狀隆起稱魚際和小魚際

淺層結構

①淺血管及淺淋巴管

②皮神經 正中神經掌支分布于手掌中部及魚際的皮膚。尺神經掌支分布于小魚際皮膚，橈神經淺支分布于魚際外側皮膚。

③掌短肌屬于退化的皮肌，位于小魚際近部的淺筋膜內。

深層結構 分淺深兩層

1）淺層 包括覆蓋于魚際的魚際筋膜、覆蓋于小魚際的小魚際筋膜和掌腱膜。

①掌腱膜的形成、特點

形成：掌腱膜由淺面的縱行纖維和深面的橫行纖維兩層組成，位于手掌中央部。覆蓋在掌淺弓和指淺屈肌腱的淺面。

特點：厚而堅韌，略呈三角形。尖向近側在屈肌支持帶淺面與掌長肌腱相連。遠側部分成4束縱行纖維。行向第2~5指末節(jié)指骨底。

②指蹼間隙的位置、內容與在掌骨頭處交通。??

掌腱膜深層的橫行纖維與其向遠端發(fā)出的4束縱行纖維之間，圍成3個纖維間隙，稱指蹼間隙，內含大量脂肪和從手掌到手指的血管、神經，是手掌、手背和手指三者之間互相交通的渠道。

2)深層 包括覆蓋于骨間肌和掌骨表面的骨間掌側筋膜和覆蓋于拇收肌表面的拇收肌筋膜。

手掌骨筋膜鞘名稱

寫在前面：①魚際筋膜、小魚際筋膜、掌腱膜、骨間掌側筋膜、拇收肌筋膜、掌外側肌間隔和掌內側肌間隔在手掌內形成3個骨筋膜鞘，即外側鞘、中間鞘和內側鞘。

②掌外側肌間隔從掌腱膜的外側緣發(fā)出，經魚際肌和示指屈肌腱之間走向深面，附于第1掌骨。掌內側肌間隔從掌腱膜的內側緣發(fā)出，經小魚際和小指屈肌腱之間走向深面，附于第5掌骨。

③拇收肌筋膜、骨間掌側筋膜、第1掌骨和第3掌骨圍成拇收肌鞘，內容拇收肌。拇收肌與骨間掌側筋膜之間有潛在的腔隙，稱拇收肌后間隙。

1)外側鞘/魚際鞘：魚際筋膜、掌外側肌間隔和第1掌骨圍成。內有拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌、拇長屈肌腱及其腱鞘以及至拇指的血管、神經等。

2)中間鞘：由掌腱膜，掌內、外側肌間隔，骨間掌側筋膜及拇收肌筋膜共同圍成。內有指淺、深屈肌腱，蚓狀肌，屈肌總腱鞘，掌淺弓及其分支，神經及手掌筋膜間隙等。

3)內側鞘/小魚際鞘：由小魚際筋膜、掌內側肌間隔和第5掌骨圍成。內有小指展肌，小指短屈肌，小指對掌肌和至小指的血管、神經等。

掌中間隙和魚際間隙的位置與交通

寫下前面：筋膜間隙位于中間鞘內，由掌中隔將其分為外側的魚際間隙和內側的掌中間隙。掌中隔發(fā)自掌腱膜的外側緣，包繞示指屈肌腱（第2指淺屈肌腱）和第1蚓狀肌。

1)掌中間隙：位于中間鞘尺側半深部。前界為尺側囊，后界為骨間掌側筋膜，內側界為掌內側肌間隔，外側界為掌中隔。

交通：掌中間隙的上部位于屈肌總腱鞘的深面，并向上經腕管與前臂屈肌后間隙相交通。掌中間隙遠側端經第2~4蚓狀肌鞘及3個指蹼間隙與3、4、5指背相通。

2）魚際間隙：位于中間鞘橈側半深部。前內側界為掌中隔，示指屈肌腱，第1蚓狀肌及手掌的血管、神經，后界為拇收肌筋膜，外側界為掌外側肌間隔。魚際間隙向遠端經第1蚓狀肌鞘與示指指背相通，其近端為盲端。

? 手背

1、手背深筋膜的區(qū)分及形成的間隙

1）手背筋膜是手背的深筋膜，分淺深兩層。淺層是伸肌支持帶的延續(xù)，形成手背腱膜，其兩端附著于第2掌骨和第5掌骨。深層覆蓋于第2~5掌骨、第2~4骨間背側肌表面，稱為骨間背側筋膜。

2）筋膜間隙

手背皮下筋膜：淺筋膜與手背腱膜圍成。

腱膜下間隙：手背腱膜與骨間背側腱膜圍成。

兩間隙有交通，感染時可相互擴散——整個手背腫脹

2、指髓間隙/指髓

位于遠節(jié)指骨遠側4/5部的骨膜與皮膚之間的密切間隙。由近側連于指遠側橫紋處皮下和指深屈肌腱末端的纖維隔與其兩側、前面和末端的致密皮膚圍成。指髓內有許多纖維束連于皮膚與骨膜之間，將其中的脂肪分為許多小葉，內有血管和神經末梢。

補充

1、掌淺弓：由尺動脈終支和橈動脈的掌淺支吻合而成。該弓位于掌腱膜深方，指屈肌腱及屈肌總腱鞘、蚓狀肌的淺面。掌淺弓凸向遠端，并發(fā)出數條分支至手指。

①分布：掌淺弓發(fā)出3條指掌側總動脈，1條小指尺掌側動脈。

②指掌側總動脈至指蹼間隙分成2支指掌側固有動脈，分布于兩指相對緣皮膚。

2、掌深弓：由橈動脈終支和尺動脈的掌深支吻合而成。該弓位于骨間掌側肌與骨間掌側筋膜之間。

①分布：發(fā)出3條掌心動脈，在掌指關節(jié)處與指掌側總動脈吻合。

拇主要動脈由橈動脈發(fā)出。

3、手的神經分布及支配的肌肉

1）尺神經：

①尺神經淺支：發(fā)出分支至掌短肌

②尺神經深支：分支支配第3、4蚓狀肌、拇收肌、骨間肌、小魚際諸肌

2）正中神經：返支支配除拇收肌外的魚際肌。7條指掌側固有神經分布于橈側3個半指皮膚。

4、手的皮神經分布

正中神經：分布于掌心、魚際、橈側三個半指的掌面及其中節(jié)和遠節(jié)手指背面的皮膚。

橈神經：分布于手背橈側半和橈側兩個半手指近節(jié)背面的皮膚。

尺神經：手背支分布于手背尺側半和小指、環(huán)指及中指尺側半背面的皮膚。淺支分布于小魚際、小指和環(huán)指尺側半掌面的皮膚。

5、手臂的皮神經分布

①臂部：

內側上部由肋間臂神經分布，來源于第2肋間神經；

內側下部由臂內側皮神經分布，來源于臂叢內側束；

外側上部由臂外側上皮神經分布，來源于腋神經；

外側下部由臂外側下皮神經分布，來源于橈神經；

后部由臂后皮神經分布，來源于橈神經。?

②前臂：

內側由前臂內側皮神經分布，來源于臂叢內側束；

外側由前臂外側皮神經分布，來源于肌皮神經；

后部由前臂后皮神經分布，來源于橈神經。