10月8日，本報從平頂山市應(yīng)急管理局獲悉，平頂山天瑞集團鑄造有限公司3·24機械傷害事故已于近日查明。據(jù)悉，2023年3月24日，天瑞集團鑄造有限公司三分廠造型二車間覆膜作業(yè)時發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失133萬元。

經(jīng)調(diào)查認定：該事故是一起因覆膜作業(yè)人員（遇難者，聾啞人）作業(yè)后異常站靠在覆膜機支撐架柱子南邊（存在覆膜平車機械傷害風(fēng)險的地點），覆膜平車操作人員在未對周邊安全情況進行確認的情況下盲目啟動平車而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查顯示，事故發(fā)生單位天瑞鑄造公司成立于2000年5月31日，法人代表：李玄煜，統(tǒng)一社會信用代碼：91410000719165455C。發(fā)生事故的覆膜機屬于三分廠造型二車間的主要設(shè)備，主要用于模具覆膜。

調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘察及對現(xiàn)場相關(guān)人員的調(diào)查詢問，通過分析認定事故發(fā)生及救援情況：2023年3月24日17時05分左右，三分廠造型二車間兩名覆膜工劉可娜、蔡某敏（殘疾類型：壹級言語）在崗位上進行覆膜作業(yè)，覆膜完成后南側(cè)工作的劉可娜看到北側(cè)的蔡某敏從平臺上已經(jīng)下來，于是便來到南側(cè)覆膜機支撐架柱子上的操作柜處按住啟動按鈕將平車向西運行，劉可娜因操作柜擋住視線看不到北側(cè)覆膜機支撐架柱子周邊情況，平車經(jīng)過覆膜機支撐架柱子時先將蔡某敏右腿帶入支撐架柱子與平車之間，平車將其拉至支撐架柱子西邊后身體倒地。造型二車間工段長武少杰看到蔡某敏倒在覆膜機支撐架柱子的西邊后，大聲呼喊并讓劉可娜停車，同時給車間主任李少杰打電話，車間其他同事打電話給120，大概20分鐘以后120到達現(xiàn)場，同事們和醫(yī)務(wù)人員一起將蔡某敏抬上120車送往汝州市骨科醫(yī)院。21時30分許蔡某敏因傷情嚴重轉(zhuǎn)至洛陽市河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，3月25日8時15分醫(yī)院宣布蔡某敏因搶救無效死亡。

▲事故現(xiàn)場平面布置圖

值得一提的是，天瑞鑄造公司“3·24”事故是2023年3月24日17時05分左右發(fā)生，蔡某敏于3月25日8時15分因搶救無效死亡。2023年4月14日平頂山市應(yīng)急管理局接到了省應(yīng)急管理廳批轉(zhuǎn)的國家應(yīng)急管理部關(guān)于天瑞鑄造公司發(fā)生亡人生產(chǎn)安全事故舉報件，即刻成立舉報事故核查組進行核查，經(jīng)核查舉報情況屬實。

此外，調(diào)查還顯示，天瑞鑄造公司制定有《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，但未對員工進行相關(guān)應(yīng)急救援方面的培訓(xùn)，也未按照要求進行相關(guān)應(yīng)急演練，撥打120時對事故相關(guān)情況沒有描述準確，也沒有安排人員在公司門口引領(lǐng)120車，致使120車到達公司時從東門進入后又繞北門才到達事故發(fā)生車間，醫(yī)務(wù)人員未能在最短時間內(nèi)到達事故現(xiàn)場并對受傷人員進行搶救。

▲事故現(xiàn)場橫向圖

調(diào)查組認定，造成此次事故的直接原因為覆膜作業(yè)人員蔡某敏作業(yè)完成從平臺上下來后沒有到安全位置休息而是異常（面朝東）靠在覆膜機西北角（存在覆膜平車機械傷害風(fēng)險的）支撐架柱子上，平車司機劉可娜啟動平車運行時未對周邊情況進行安全確認，盲目操作，平車從支撐架柱子經(jīng)過時將蔡某敏擠壓致死。

事故的間接原因則包括4個方面：

1.天瑞鑄造公司未按照《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全管理制度和安全操作規(guī)程不健全，作業(yè)場所未設(shè)置安全警示標志，安全防護設(shè)施不完善；安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制建立不規(guī)范不完善；三級安全教育培訓(xùn)及日常安全教育培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄；公司違反《勞動法》第36條“每日工作時間不超過八個小時”的規(guī)定，覆膜崗位實行每班12小時工作制，工作時間長導(dǎo)致工人上班期間易疲勞、注意力不集中，隨意靠在危險部位休息；未對從業(yè)人員進行應(yīng)急救援培訓(xùn)及應(yīng)急演練，職工應(yīng)急救援知識缺乏；未履行建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”程序，設(shè)備設(shè)施設(shè)計安裝不合理、不科學(xué)。

2.汝南街道辦事處貫徹落實安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和方針政策及上級安全生產(chǎn)工作要求的安排部署存在不足;推動開展春季安全生產(chǎn)攻堅行動不力，未按要求定期分析、布置轄區(qū)安全生產(chǎn)工作;貫徹執(zhí)行年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃不嚴格;編制的安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案不規(guī)范；未建立健全街道辦事處、行政村、企業(yè)“三級安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)體系”；應(yīng)急辦對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不深入不細致。

3.汝州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會履行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、參與配合有關(guān)職能部門做好經(jīng)開區(qū)的安全生產(chǎn)工作職責(zé)不夠有力，沒有與有關(guān)職能部門加強聯(lián)動、形成合力，做到有效防范遏制轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生；落實企業(yè)分包管理制度不嚴格，履行企業(yè)服務(wù)職責(zé)不到位；未嚴格貫徹執(zhí)行制定的年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，經(jīng)濟發(fā)展部安全監(jiān)察科每月檢查企業(yè)頻次不足等。

4.汝州市應(yīng)急管理局推動開展安全生產(chǎn)重大隱患專項整治、復(fù)工復(fù)產(chǎn)、春季安全生產(chǎn)大檢查活動、安全生產(chǎn)專項監(jiān)督檢查等工作不力；指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查汝南街道辦事處、經(jīng)開區(qū)管委會安全生產(chǎn)工作存在不足；履行監(jiān)督檢查工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實企業(yè)主體責(zé)任不到位，日常執(zhí)法檢查不深入、不細致，存在執(zhí)法不嚴、違法不究的情況；推進轄區(qū)企業(yè)建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制不夠有力等。

▲事故現(xiàn)場縱向圖

調(diào)查組認為，劉可娜，天瑞鑄造公司生產(chǎn)三分廠造型二車間覆膜作業(yè)工兼平車司機。操作平車前未對平車軌道及周邊情況進行安全確認，盲目操作，作業(yè)過程中未盡到應(yīng)有的安全職責(zé)，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，建議天瑞鑄造公司對其開除處理。

武少杰，天瑞鑄造公司生產(chǎn)三分廠造型二車間工段長。對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議天瑞鑄造公司依據(jù)該公司《生產(chǎn)安全事故考核制度》有關(guān)規(guī)定對其進行罰款，并撤銷其工段長職務(wù)。

李少杰，天瑞鑄造公司生產(chǎn)三分廠廠長助理兼造型二車間主任，對造型二車間的安全生產(chǎn)工作負全面責(zé)任。對事故的發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議天瑞鑄造公司依據(jù)該公司《生產(chǎn)安全事故考核制度》有關(guān)規(guī)定對其進行罰款，并撤銷其車間主任職務(wù)。

金保坡，天瑞鑄造公司生產(chǎn)三分廠廠長，對三分廠的安全生產(chǎn)工作負全面責(zé)任。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議天瑞鑄造公司依據(jù)該公司《生產(chǎn)安全事故考核制度》有關(guān)規(guī)定對其處上一年收入30%的罰款，并撤銷其天瑞鑄造公司三分廠廠長職務(wù)。

陳家偉，天瑞鑄造公司安監(jiān)處處長兼生產(chǎn)三分廠安環(huán)科科長，主要負責(zé)協(xié)助分管安全副總抓好公司安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負有主要管理責(zé)任，建議天瑞鑄造公司依據(jù)該公司人事管理相關(guān)規(guī)定給予其降職處理，并依據(jù)該公司《生產(chǎn)安全事故考核制度》有關(guān)規(guī)定對其罰款，不得再兼任天瑞鑄造公司三分廠安環(huán)科科長職務(wù)。

張安柱，天瑞鑄造公司生產(chǎn)副總兼任生產(chǎn)部部長，主要負責(zé)公司生產(chǎn)、安全、環(huán)保等方面的工作。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分；由平頂山市應(yīng)急管理局依照《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定依法對其進行行政處罰。

楊永前，天瑞鑄造公司總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負責(zé)公司全面工作。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十條規(guī)定由天瑞集團公司給予其降級處分，并由平頂山市應(yīng)急管理局依照本條規(guī)定依法對其進行行政處罰。

天瑞鑄造公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未認真貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《河南省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全；安全生產(chǎn)管理制度不完善且部分制度落實不到位；安全操作規(guī)程不健全；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；事故應(yīng)急救援預(yù)案編制不規(guī)范，培訓(xùn)演練不到位；雙重預(yù)防工作機制建立不規(guī)范、不完善，安全檢查和隱患排查治理不深入；危險作業(yè)場所缺乏安全警示標志，安全防護措施不到位；違反《勞動法》，部分崗位作業(yè)人員工作時間過長，影響工作安全性和可靠性。事故發(fā)生后未能及時上報生產(chǎn)安全事故。建議平頂山市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定，依法對天瑞鑄造公司進行行政處罰。

此外，調(diào)查組還建議給予汝南街道辦事處2人、汝州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會3人、汝州市應(yīng)急管理局1人相應(yīng)的處理。（文|中國基建報 孫博）

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