事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1982年5月31日下午13:25,向北行駛的海岸岸線(SCL) 120次貨物列車運(yùn)行至弗吉尼亞州殖民高地的斯威夫特溪大橋脫軌,原因是列車在通過一個(gè)換坡時(shí)發(fā)生了嚴(yán)重的磨合.該列車被劃為SCL時(shí)刻表的限制列車,最高授權(quán)速度為50mph.機(jī)車乘務(wù)員說列車脫軌時(shí)的速度是45mph;然而事故后進(jìn)行的測(cè)試表明:列車脫軌時(shí)的速度為64mph.機(jī)后89-118位車輛脫軌,1輛罐車在脫軌中破壞,內(nèi)部貨物泄漏并立即被點(diǎn)燃,事故沒有造成機(jī)組人員受傷但12名消防員和一名州緊急事務(wù)官員在滅火行動(dòng)中暈倒.關(guān)于列車上危險(xiǎn)物質(zhì)的錯(cuò)誤和相互矛盾的信息造成了混亂導(dǎo)致應(yīng)急工作方向錯(cuò)誤

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1982年5月30日晚23:35,由2臺(tái)機(jī)車和132輛貨車組成的SCL 120次貨物列車從南卡羅萊納的佛羅倫斯站開往弗吉尼亞州的里士滿站,列車中途在北卡羅萊納費(fèi)耶特維爾(Fayettevilie)的米拉爾貨場(chǎng)(Milar Yard)停靠,25輛貨車在此摘下,5月31日凌晨4:45,列車到達(dá)了北卡羅萊納州的洛基山站.在那里在原來的2臺(tái)機(jī)車后面增加了第3臺(tái)并對(duì)車廂進(jìn)行了重新編組,之后120次貨車共編組186輛,機(jī)械部門的員工隨后對(duì)列車進(jìn)行了檢查并測(cè)試了制動(dòng),沒有發(fā)現(xiàn)異常

120次列車的臨時(shí)列車員在早上7:30開始值班.上午8:30列車員報(bào)告說他對(duì)列車上的一節(jié)車廂有異議.機(jī)械部門工作人員對(duì)車廂進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)車廂內(nèi)載物發(fā)生移位后將車廂換出列車.到上午9:00列車已重新組裝完畢,隨后對(duì)制動(dòng)進(jìn)行了重新測(cè)試無一例外.列車于上午9:30從洛基山站發(fā)車,編組185輛

在離開洛基山后,機(jī)車乘務(wù)員對(duì)機(jī)車單元或車廂的處理沒有任何例外.然而他操作的機(jī)車時(shí)有一個(gè)壞掉的速度表,把列車從佛羅倫薩開到洛基山的機(jī)車乘務(wù)員在機(jī)車工作報(bào)告中提到了這個(gè)速度計(jì)失靈的問題

當(dāng)列車停在弗吉尼亞州彼得斯堡的科利爾貨場(chǎng)時(shí),列車頭端的制動(dòng)員開始向車頭后面的58輛貨車走去.當(dāng)時(shí)的列車由3臺(tái)機(jī)車和127輛貨車組成,當(dāng)列車停車時(shí)旗手從守車下了車,開始向前檢查車廂.當(dāng)列車重新緩慢行駛時(shí)它緩慢地離開,以便在旗手向前走時(shí)接住他.從列車停車到他被接走,旗手檢查了大約75輛貨車.接走旗手后機(jī)車乘務(wù)員逐漸放慢了速度

機(jī)車乘務(wù)員在機(jī)車的司機(jī)室控制臺(tái)上操縱著列車,而制車長(zhǎng)坐在對(duì)面.列車長(zhǎng)在列車尾部,坐在車尾的傘形車廂里.列車在到達(dá)科利爾場(chǎng)以北3.8mile的阿波馬圖克斯河大橋前通過了大約2.5mile的斜坡.機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)當(dāng)時(shí)列車的速度為45mph.機(jī)車乘務(wù)員說在阿波馬托克河大橋上,他把功率手柄降低到2檔位置,讓列車?yán)^續(xù)行駛.他估計(jì)當(dāng)列車下降到阿波馬托克河以北4.1mile的斯威夫特溪時(shí),速度為45-50mph.在斯威夫特溪大橋的北面,線路坡度開始上升.機(jī)車乘務(wù)員表示在斯威夫特溪大橋以北約0.9mile處將油門提高到4檔可能是5檔.就在這時(shí)旗手用無線電告訴機(jī)車乘務(wù)員功率手柄已經(jīng)緊了.列車長(zhǎng)和旗手后來對(duì)調(diào)查人員說,這是一次很嚴(yán)重的松帶磨合.當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員聽說松滯出現(xiàn)時(shí)他立即把功率手柄降低到2檔.幾秒后列車的制動(dòng)突然失靈了

列車長(zhǎng)在緊急制動(dòng)后他首先看到的是斯威夫特溪大橋上有一大片黑煙和大火,他感到一種碰撞的感覺.他認(rèn)為是兩車相撞了.從89-118號(hào)車廂脫軌了.車尾和它前面的10節(jié)車廂(128-119節(jié))仍在軌道上.89號(hào)車廂停在脫軌點(diǎn)以北3772ft的地方仍然與列車的前導(dǎo)部分相連;只有該車的尾部轉(zhuǎn)向架脫軌.90號(hào)車廂脫軌,停在脫軌點(diǎn)以北2956ft的軌道結(jié)構(gòu)上.剩余脫軌車輛位置見下圖.事故被確定發(fā)生在下午13:25在MP 19.2附近

雖然事故發(fā)生后還不清楚具體情況,但有3輛罐車脫軌,脫軌的96號(hào)罐車GATX 2725C停在大橋南端的東側(cè),橋頂垂直向下.罐體在該車B端刺穿,易燃液體從小孔中逸出立即被點(diǎn)燃.此后燃燒的液體流到顛覆的罐車下面,流到橋下30ft的地面,向東流入一個(gè)100平方英尺的區(qū)域.穿過西南河那里有幾輛脫軌的貨車火勢(shì)迅速蔓延到其他汽車及其部件,其中包括經(jīng)雜酚油處理的枕木燃燒時(shí)產(chǎn)生了濃重的黑煙

GATX 27256和其他車廂周圍的火災(zāi)其中包括紙卷點(diǎn)燃了97號(hào)車廂EBAX 3046號(hào)罐車.該車停在距離斯威夫特溪約1/3軌道40-50ft的地方.EBAX 3046罐車內(nèi)裝有可燃液體,從圓頂測(cè)量裝置上的填料壓蓋螺母中慢慢釋放出來.圓頂向下旋轉(zhuǎn)約90°在脫軌過程中人槽蓋被移走,沖蝕的石頭被砸進(jìn)入槽圈

95號(hào)車廂DUPX 14672是輛空罐車,曾裝載過硝化酸,在靠近軌道的右側(cè)被掀翻.這輛車被鄰近薩斯的火焰加熱產(chǎn)生了一團(tuán)小蒸氣云

應(yīng)急響應(yīng)

下午13:28附近一名居民向殖民高地警察局調(diào)度員報(bào)告了脫軌和火災(zāi),調(diào)度員通知了殖民萊特斯消防部門

列車脫軌后制動(dòng)員和旗手立即分別向列車的北面和南面走去,向可能駛來的列車招手和停車，工程師向SCL的落基山鐵路分局列車調(diào)度員發(fā)了無線電

下午13:35收到脫軌信息,機(jī)車乘務(wù)員報(bào)告發(fā)生火災(zāi)并通知消防部門(在最初的通知中調(diào)度員被告知消防和警察部隊(duì)已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),不需要通知地方當(dāng)局)列車調(diào)度員建議,他可以通過阻止車輛接近脫軌區(qū)域來保護(hù)列車的兩端.調(diào)度員隨后被告知,列車長(zhǎng)將盡快提供最北端和最南端脫軌車廂的車號(hào).調(diào)度員將這一信息轉(zhuǎn)發(fā)給位于佛羅里達(dá)州伊克森維爾的SCL行動(dòng)中心并通知了相應(yīng)部門的響應(yīng)人員

調(diào)度員在廣播中聽到調(diào)度員將保護(hù)120次貨車不受駛來列車的影響后,調(diào)度員回到列車旁從機(jī)車乘務(wù)員那里拿到了他的危險(xiǎn)圖副本,開始對(duì)軌道進(jìn)行巡視.當(dāng)他到達(dá)最合適的脫軌車廂時(shí)他記下了車牌號(hào)并用無線電將這一信息通報(bào)給列車長(zhǎng).然后他繼續(xù)沿著線路向南走在一個(gè)道口遇到了切斯特菲爾德縣消防局的一名消防員.他開車?yán)鴣淼搅怂雇蛱叵髽虻貐^(qū),在與消防員一起前往斯威夫特溪大橋的途中,制動(dòng)員把他的危險(xiǎn)圖表副本交給了消防官員.制動(dòng)員說,當(dāng)他們到達(dá)橋以北幾百英尺的地方時(shí)他看到一輛油罐車側(cè)身倒出液體并燃燒著,他還看到橋上還停著一輛油罐車

在等待制閘員提供第一節(jié)脫軌車廂的識(shí)別號(hào)碼時(shí),列車長(zhǎng)開始查看列車結(jié)構(gòu),噸位圖,危化品運(yùn)單,試圖確定在脫軌過程中可能涉及哪些危險(xiǎn)貨物.由于他能看到大火相信有可能發(fā)生爆炸,所以他與脫軌的車廂保持著“安全”距離

殖民高地消防部門應(yīng)急小組在助理消防長(zhǎng)的指揮下,在接到通知后幾分鐘內(nèi)抵達(dá)脫軌區(qū)域的南端并開始從位于斯威夫特溪大橋西南600ft的北小學(xué)前的消防栓上鋪設(shè)軟管

下午13:35在設(shè)置軟管溪流時(shí),消防員觀察到一輛油罐車橫躺在斯威夫特溪大橋的線路上,旁邊有一輛正在燃燒的棚車.他們還觀察到多處火災(zāi)并聽到爆炸聲.此時(shí)沉重的黑煙使橋南的人無法識(shí)別其他車輛(見下圖)列車長(zhǎng)表示,由于脫軌后的時(shí)間較短,他很驚訝地看到消防員和其他應(yīng)急部隊(duì)此時(shí)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng).列車長(zhǎng)還說不同的人向他通報(bào)了他們的存在,造成了很大的騷動(dòng).他說他詢問了“誰負(fù)責(zé)”得到的建議是“警察局長(zhǎng)是負(fù)責(zé)獲取情報(bào)的人”

此后不久,殖民高地緊急服務(wù)協(xié)調(diào)員(ESC)到達(dá)并在小學(xué)北側(cè)設(shè)立了一個(gè)同伴哨所.最初的指揮所由3輛應(yīng)急服務(wù)車組成,位于距離火車車尾約四分之一英里的一個(gè)用繩子隔開的區(qū)域內(nèi).公共安全官員決定:學(xué)校區(qū)域應(yīng)該疏散并建立一個(gè)安全周界以防止公眾進(jìn)入該地區(qū).此時(shí)切斯特菲爾德消防部門和弗吉尼亞州警察開始抵達(dá)脫軌現(xiàn)場(chǎng).學(xué)校被迅速疏散,進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的通道由當(dāng)?shù)睾椭菥煲约癝CL安全人員控制

與此同時(shí)旗手已經(jīng)回到了車尾,他和列車長(zhǎng)檢查了車尾以確定哪些車廂脫軌和涉及到哪些材料.列車長(zhǎng)說他從目錄和運(yùn)單中確定了2輛標(biāo)記為危化品的罐車(GATX 27256和DUPX 14672)

下午14:00他隨后走到指揮所,將這一信息傳達(dá)給了警察局長(zhǎng)并給了他兩份運(yùn)單的復(fù)印件;一份運(yùn)單是空罐車DUPX 14672

下午14:00剛過,列車長(zhǎng)就聯(lián)系了列車調(diào)度員并提供了北站的電話號(hào)碼.最北端和最南端的脫軌車廂,列車調(diào)度員接到通知后從位于洛基山鐵路分局辦公室獲得了列車編組的副本.佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的SCL運(yùn)營(yíng)中心試圖從計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中復(fù)制《列車組成》的副本,列車長(zhǎng)沒有告訴列車調(diào)度員或SCL運(yùn)營(yíng)中心他已經(jīng)在下午14:00左右將信息傳遞給當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員

早些時(shí)候列車長(zhǎng)在檢查運(yùn)單時(shí),已經(jīng)給了一名警官一份?；愤\(yùn)單.其中包含了列車到達(dá)科利爾車場(chǎng)時(shí)車廂的位置,隨后該警官在下午13:45分至13:50左右將這份文件交給了ESC.前制動(dòng)員前交給切斯特菲爾德消防部門一名官員的危險(xiǎn)圖副本沒有提供給ESC,而是被貼在消防部門技術(shù)服務(wù)單位的一側(cè),該單位靠近指揮所

來自弗吉尼亞州霍普韋爾的SCL貨運(yùn)代理在下午13:45-17:00間抵達(dá)了脫軌地點(diǎn).列車長(zhǎng)給了他列車的副本和兩份油罐車運(yùn)單,下午13:57貨運(yùn)代理向ESC提供了GATX 27256號(hào)罐車(6類易燃液體)和DUPX 14672(空車,硝酸罐車)的運(yùn)單,這2輛車都與脫軌有關(guān).貨運(yùn)代理奧瑟說,2輛脫軌的罐車中有1輛在橋上另1輛在河里

在下午14:04,ESC要求通知位于里士滿的弗吉尼亞州緊急服務(wù)辦公室(YOES)需要一個(gè)危險(xiǎn)材料小組來協(xié)助處理緊急情況.下午14:13VOES通過致電消防部門驗(yàn)證了這一請(qǐng)求,下午14:18結(jié)束,VOES要求提供有關(guān)所涉材料類型的信息.被告知有輛空罐車最后裝有硝酸,一輛罐車裝有燃料油添加劑

根據(jù)貨單上的現(xiàn)有信息,ESC知道無水氨在列車上,但由于危險(xiǎn)圖上的數(shù)字沒有準(zhǔn)確反映車廂的位置他不知道無水氨的精確位置.因此ESC最關(guān)心的是無水氨可能涉及脫軌并建議該地區(qū)進(jìn)行疏散,SCL貨運(yùn)代理在得知撤離計(jì)劃和ESC認(rèn)為脫軌可能是無水氨后.在下午14:00說服ESC,含有無水氨的罐車在列車的前門不在脫軌的車廂中.這一信息并沒有改變ESC撤離的決定,下午14:20離脫軌2000ft內(nèi)的居民被命令撤離

ESC有一份運(yùn)輸部(DoT)應(yīng)急指南的副本.指南26適用于涉及“非特指易燃液體”和“非特指易燃液體”時(shí),指南45適用于涉及“硝酸”時(shí)這兩份指南都建議在緊急行動(dòng)中佩戴自給式呼吸器和完全保護(hù)性的緊身衣

列車長(zhǎng)在下午13:45接到脫軌通知,大約在14:40到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).在評(píng)估了事故南端的車輛損壞情況后他向北走到機(jī)車處與列車工作人員交談,了解到2張運(yùn)單已經(jīng)交給了當(dāng)?shù)叵啦块T.列車長(zhǎng)說由于消防人員正在使用這些文件,他沒有要求檢查但獲得了其他類似的信息.在允許列車員離開之前(列車員在下午16:40左右離開了脫軌區(qū)域,列車由88輛貨車和3臺(tái)機(jī)車組成)列車長(zhǎng)要求列車員列出列車上的車廂并按順序排列,與機(jī)車并列以說明鐵路人員擁有的運(yùn)單.列車長(zhǎng)根據(jù)列車員要求提供給他的信息確定,列車的“組成清單”“包括一節(jié)在洛基山“出發(fā)”的車廂和2份在指揮所的危險(xiǎn)貨運(yùn)單.”

與此同時(shí)列車調(diào)度員獲得了一份列車清單,確定了與脫軌有關(guān)的危險(xiǎn)物質(zhì).將有關(guān)資料轉(zhuǎn)送至標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所操作中心,由該中心于下午2:30轉(zhuǎn)送至標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所危險(xiǎn)物料控制科.然而操作中心的日志顯示:目前事件的細(xì)節(jié)非常粗略,目前還不清楚具體情況.下午14:40標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所在肯塔基州路易斯維爾和北卡羅來納州羅利的現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)材料專家接到警報(bào),準(zhǔn)備前往事故現(xiàn)場(chǎng).下午14:43ESC被告知:一名危險(xiǎn)材料專家將在大約15min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

下午14:50標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所危險(xiǎn)物料控制科聯(lián)絡(luò)警務(wù)處調(diào)度員,以了解現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)的最新情況;警方調(diào)度員無法提供任何新的信息

下午14:51佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所危險(xiǎn)材料專家打電話給殖民高地皮爾部調(diào)度員,要求提供有關(guān)ir涉及的危險(xiǎn)材料的信息,但調(diào)度員無法提供所需的信息

下午14:57一名VOES專家駕駛一輛專門為災(zāi)難響應(yīng)配備的車輛從弗吉尼亞州里士滿抵達(dá),他會(huì)見了公共安全官員以確?？捎玫脑O(shè)備足以處理緊急情況.在這位專家到達(dá)的時(shí)候仍然只有一輛罐車被發(fā)現(xiàn),因?yàn)楹跓熓构ぷ魅藛T無法看到脫軌區(qū)域的周邊.該專家建議消防隊(duì)員嘗試撲滅交叉路口的火災(zāi)以消除黑煙,從而改善橋上的脫軌視野.消防隊(duì)員的努力終于成功了,結(jié)果他們看到橋上正在卸貨的罐車著火了

在此期間,對(duì)殘骸的空中調(diào)查未能獲得更多關(guān)于油罐車行駛的信息.同時(shí)在此期間,到達(dá)的鐵路官員從南部進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)沿著鐵路安全人員控制的軌道,沒有在指揮臺(tái)上檢查

下午15:38,佛羅里達(dá)州杰克遜維爾SCL的一名代表打電話給殖民地高地消防部門調(diào)遣員,說他有有關(guān)脫軌物品的信息可以告知事故現(xiàn)場(chǎng)的人員.赫爾轉(zhuǎn)述說有29輛汽車脫軌,其中包括3輛罐車.接著他提供了罐車的車號(hào)和其中2輛油罐車的貨物并表示當(dāng)時(shí)那輛空油罐車的內(nèi)容還不清楚,這一信息并沒有傳遞到指揮所

根據(jù)受訓(xùn)人員的建議,在殘骸中只有2輛罐車.OES專家和1名消防員用軟管保護(hù)他們:"我爬上GATX 27256并獲得了它的識(shí)別號(hào)碼,有了罐車車號(hào),他們現(xiàn)在就可以識(shí)別出是什么產(chǎn)品引起了火災(zāi).此后不久消防員在陪同幾名鐵路人員在鐵路上勘測(cè)殘骸時(shí),無意中聽到鐵路人員在討論可能還有第3輛罐車的可能卷入了脫軌事故

大約就在這時(shí),列車長(zhǎng)獲得了罐車EBAX?3064號(hào)罐車的運(yùn)單.他說他后來告訴那位專家,在脫軌的車廂中實(shí)際上有3輛罐車,但他無法確定那輛罐車的真實(shí)身份

此后不久,消防官兵在西韋特溪看到一輛燃燒著的罐車,便通知了事故救援專家.該專家和一名全副武裝的消防員進(jìn)入了殘骸區(qū)域,檢查并確認(rèn)了第3輛罐車.他們觀察到第3輛罐車是一個(gè)“帶噴火裝置的壓力耳”主閥或配件,他們報(bào)告說曼韋環(huán)上的螺栓和罐體的上坡端發(fā)出白熱的光.而且罐體在起伏,二人擔(dān)心罐車會(huì)爆炸便趕緊離開了殘骸.下午17:27指揮所被轉(zhuǎn)移,所有緊急反應(yīng)人員被疏散.在此期間幾名消防員和一位VOES專家因不明原因昏倒并表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀,他們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)接受了急救隨后被送往彼得堡總醫(yī)院,裁判長(zhǎng)拒絕繼續(xù)讓他的人員暴露在未知的危險(xiǎn)中命令所有消防員到崗并進(jìn)行緊急反應(yīng)活動(dòng)

幾乎就在指揮所被改造和能源反應(yīng)人員被疏散的同時(shí),沃斯作戰(zhàn)中心將有關(guān)脫軌車輛的信息傳遞給了位于觀察站的救援車輛.這一信息是由SCL在波洛里達(dá)杰克遜維爾的代表提供的,與早些時(shí)候向消防部門調(diào)遣員提供的信息相同但沒有向消防局的人員提供,從脫軌到現(xiàn)場(chǎng)人員收到信息已經(jīng)過去了將近4h

與此同時(shí),已經(jīng)到達(dá)的SCL分部負(fù)責(zé)人四處巡視.下午16:30列車員通知他:“只有兩節(jié)車廂可能裝載了被認(rèn)為是危險(xiǎn)的物質(zhì)而第3輛車沒有裝載?；?/p>

由于消防人員已經(jīng)撤離,SCL人員要求并獲準(zhǔn)使用消防設(shè)備“控制火勢(shì)防止它燒毀橋下結(jié)構(gòu)并可能對(duì)其中一輛車造成更大的損壞.”

下午17:40一名來自北卡羅來納州羅利的SCL危險(xiǎn)物質(zhì)控制專家抵達(dá)脫軌現(xiàn)場(chǎng).在途中該專家獲得了出軌的所有車廂的清單并將其提供給了指揮所,SCL專家觀察到緊急反應(yīng)人員剛剛得知出軌的有3輛罐車.他們擔(dān)心第三輛車廂內(nèi)的內(nèi)容可能是導(dǎo)致消防員受傷的原因

SCL專家和ESCL討論了當(dāng)時(shí)可用的信息,協(xié)調(diào)員詢問恢復(fù)緊急響應(yīng)部分是否安全,因?yàn)樵S多消防員在早些時(shí)候因不明原因倒下了.專家使用全套防護(hù)設(shè)備,檢查了脫軌的車輛EBAX 3064;他報(bào)告說除了圓頂上有一團(tuán)小火焰燃燒外,罐車并沒有著火.然后他建議協(xié)調(diào)員如果消防員戴上自給式呼吸器滅火是安全的

醫(yī)院工作人員正試圖準(zhǔn)確地確定可能造成傷害的化學(xué)物質(zhì),而消防官員堅(jiān)持要在再次派人滅火之前具體了解產(chǎn)品的化學(xué)成分.在專家的協(xié)助下,SCL于20:12聯(lián)系了南卡羅來納州奧蘭治堡脫軌罐車的托運(yùn)人并獲得了材料的化學(xué)成分.該信息由SCL提供給VOESL操作中心,該中心在晚上20:32將其傳送到指揮所

晚上20:30盡管專家建議消防部門允許早些時(shí)候撤離的居民返回家園,SCL在晚上9點(diǎn)15分通知VOESL操作控制臺(tái),托運(yùn)人建議消防隊(duì)員“用泡沫滅火并像對(duì)待其他石油基地火災(zāi)一樣對(duì)待火焰.”具體地說,托運(yùn)人建議應(yīng)讓逸出的蒸汽盡可能地燃燒以使其無害并冷卻水箱,以消除水箱爆炸的可能性

晚上21:15以后,油箱側(cè)口的火被允許燃燒,消防員集中精力撲滅其他軌道側(cè)耳的火.在控制住火勢(shì)后決定讓車廂自行燃燒,大部分消防員于6月1日凌晨2:00左右離開了現(xiàn)場(chǎng),留下了大約5名消防員和一些設(shè)備來維持控制.大火一直燒到6月7日罐車才被拖出,消防員隨后撲滅明火并通過擰緊人道密封圈來阻止泄漏

人事小組委員會(huì)表示:他只從貨運(yùn)代理及危險(xiǎn)物料管制專家處獲得有關(guān)列車脫軌的資料.該名VOES專家表示,雖然他曾與數(shù)名標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)所人員簡(jiǎn)短交談但他們并沒有提供有關(guān)油罐車或油罐車內(nèi)載有危險(xiǎn)物質(zhì)的實(shí)質(zhì)資料.此外事故主管表示,SCT人員在緊急情況期間一直使用位于出軌附近的SCT電話,但在任何時(shí)候這些人員都沒有向應(yīng)急響應(yīng)人員提供任何關(guān)于出軌的信息

列車長(zhǎng)說,在這次事故之前他們沒有經(jīng)歷過涉及危險(xiǎn)物品的脫軌.二人都表示他們已經(jīng)要求應(yīng)急響應(yīng)單位知道如何處理他們提供的文件.SCL沒有提供關(guān)于員工應(yīng)對(duì)時(shí)刻表和列車公告要求的基本行動(dòng)的培訓(xùn)

人員傷亡

列車脫軌沒有造成機(jī)組人員或其他人傷亡,但有12名消防官兵和1名國(guó)家緊急事務(wù)官員在滅火時(shí)倒地,在消他們暈倒時(shí)醫(yī)院工作人員擔(dān)心他們受到了事故中涉及的危險(xiǎn)物質(zhì)的影響,當(dāng)時(shí)還不知道可能涉及哪些化學(xué)成分.后經(jīng)調(diào)查確定:消防員和官員因中暑衰竭而昏倒

損毀情況

在脫軌的30輛貨車中13輛被燒毀并報(bào)廢,大破8輛,中破5輛,小破4輛.損失量估計(jì)如下:

7輛掛車也因事故被毀,樹葉散落在東邊,小路的西邊被火烤得焦黃.大火燒毀了罐車?yán)锏拇蟛糠治；?這是根據(jù)現(xiàn)有信息得出的結(jié)論,泄漏的有害物質(zhì)只造成輕微污染.大火將氣體主要還原為CO和水并從EBAX 3064中泄漏出少量氧化錳,托運(yùn)人估計(jì)EBAX 3064號(hào)損失了大約2300lbs的產(chǎn)品,泄漏的材料中少量的氧化錳不會(huì)對(duì)人類,動(dòng)物或植物造成健康危害”

6月1日,在列車脫軌地點(diǎn)下游的斯威夫特溪安裝了2個(gè)安全殼以防止水污染,維吉尼亞水控制委員會(huì)(VWCB)對(duì)脫軌地點(diǎn)下游的水進(jìn)行了污染和魚類死亡的檢測(cè).VWCB報(bào)告說他們沒有發(fā)現(xiàn)破壞環(huán)境的證據(jù)

人員信息

列車長(zhǎng)S.S.小麥德林

列車長(zhǎng)小麥德林現(xiàn)年38歲,于1963年7月1日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)列車員.1965年9月他被晉升為列車長(zhǎng).1981年通過SCL操作規(guī)程.他曾因2件事受到紀(jì)律處分:(1)1964年1月2日他在一次脫軌事故中被記過20分(2)1964年10月29日他在未經(jīng)授權(quán)而趕在另一列車前提前出站而被拒絕承擔(dān)責(zé)任

機(jī)車乘務(wù)員J.R.廷格

機(jī)車乘務(wù)員廷格現(xiàn)年65歲,于1942年1月26日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)副司機(jī).1945年4月21日晉升為機(jī)車乘務(wù)員,他最后一次在1981年3月17日根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所的操作規(guī)則取得核證.廷格曾因與列車運(yùn)行有關(guān)的問題受到如下處分:(1)1956年10月19日他因脫軌和不遵守《技規(guī)》規(guī)定而被記過30分(2)1962年11月23日因下車時(shí)違反規(guī)定造成人身傷害而被開除查看,1963年2月10日復(fù)職(3)1968年8月16日因脫軌事故被記過20分(4)1969年11月4日他被記過15分,原因是他與一個(gè)機(jī)車故障和違反有關(guān)啟動(dòng)貨物列車的指示有關(guān)(5)1970年7月27日,他因一次碰撞事故被開除路籍并留路查看,1973年4月24日復(fù)職(6)1975年7月16日,因脫軌被記過15次(7)1976年11月19日在所駕駛的列車上因車鉤故障又被記過15分(8)1977年10月17日,他因在他操縱的列車上發(fā)生車鉤故障而被記過20分

后制動(dòng)員C.A.賈思珀

后制動(dòng)員C.A.賈思珀現(xiàn)年49歲,于1956年12月28日受聘為標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)線的調(diào)工.1964年5月晉升為列車長(zhǎng),1981年年3月18日他在標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所的操作規(guī)則中被重新審查.他曾因與列車運(yùn)行有關(guān)的問題受到下列處分:(1)1964年12月23日因與一輛未開鎖的火列車脫軌有關(guān),他被記過20分(2)1965年6月23日他因未能使一名工作人員在車廂的前部被推入軌道導(dǎo)致脫軌而被記過10分(3)1966年10月19日,他因操作中造成調(diào)車員身傷害和幾節(jié)貨車損壞,被記過30分(4)1980年2月28日因與火車頭相撞事故有關(guān),他被停職30天(5)1981年7月14日因在列車?？繒r(shí)未檢查列車被停職15天

前制動(dòng)員C.W.普瑞斯

前制動(dòng)員普瑞斯現(xiàn)年42歲,于1962年1月27日入路SCL鐵路公司擔(dān)當(dāng)扳道工,1968年7月22日升任列車長(zhǎng),1969年8月23日升任.然而1978年9月15日他放棄了車長(zhǎng)的職位,重新回到列車服務(wù)中,1981年他在規(guī)章書中被重新審查.他受到的處分如下:(1)1974年6月14日,因與一次脫軌事故有關(guān)被記過30次;(2)1973年7月1日因縱使一貨車火災(zāi)被記過停職30日;(3)1979年1月26日,因機(jī)車與車輛連掛時(shí)猛烈碰撞被判處停職5日

列車信息

當(dāng)這列火車離開南卡羅來納的佛羅倫薩時(shí)由2臺(tái)3690馬力的通用汽車SD45-2型內(nèi)燃機(jī)車牽引,本務(wù)機(jī)車SD45-2 2000,重聯(lián)機(jī)車編組131輛外加1輛守車,總重8303噸,鉛機(jī)車裝置正以短引擎蓋向前運(yùn)行并配備了一個(gè)正常工作的雙縫光束前照燈,1個(gè)沒有工作的種子指示器還有超速控制裝置.機(jī)車沒有配備速度記錄裝置,安裝在機(jī)車司機(jī)室里的無線電臺(tái)使機(jī)車乘務(wù)員能夠與車廂員,其他乘客和列車調(diào)度員聯(lián)系.機(jī)車配備了26L型制動(dòng)機(jī),在司機(jī)室的左側(cè)整齊地布置了一個(gè)緊急制動(dòng)閥以配合前制動(dòng)員

當(dāng)列車到達(dá)北卡羅來納的落基山時(shí),進(jìn)站列車的編組發(fā)生了變化,原來列車上的57輛貨車被換成了129輛.此外另一臺(tái)SD45-2 2009號(hào)機(jī)車被添加到這2臺(tái)機(jī)車的后面.當(dāng)120次貨車離開科勒站貨場(chǎng)時(shí),它由3臺(tái)機(jī)車和128輛貨車組成,總重10698噸,計(jì)長(zhǎng)219.2

線路信息

在脫軌地點(diǎn)附近的軌道結(jié)構(gòu)由2條軌道組成,為雙線非電氣化線路.其中包括一個(gè)橫跨斯威夫特溪的五跨壓載甲板橋.這2條軌道的中心位置為15ft.位于壓實(shí)的填土底土上,其上是壓實(shí)碾碎的4號(hào)花崗巖道床,壓載部分延伸到底部以下12in.枕木是滿的和壓實(shí)的,壓道床肩膀是充分的并延伸12in.更向外從道口結(jié)束,枕木是處理硬木,測(cè)量7ft×9in×8ft6in并在19 1/2in間鋪設(shè),道釘尺寸為7 3/4in×14in是雙肩的,在脫軌附近道釘模式每個(gè)釘板包括兩個(gè)軌道固定釘在軌距一側(cè),一個(gè)軌道固定釘在軌距一側(cè),這些尖刺的長(zhǎng)度為5/8in×6in.基礎(chǔ)抓斗式軌道錨應(yīng)用于每個(gè)橫木的每一邊,不包括轉(zhuǎn)彎.鋼軌為132 ib RE截面連續(xù)焊接鋼軌(CWR)在道岔內(nèi)不含螺栓組件如轍岔

根據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)軌道安全標(biāo)準(zhǔn),該軌道被維護(hù)為IV級(jí).在斯威夫特溪地區(qū)60mph的速度限制生效

這2條線路從南面接近脫軌地點(diǎn)距離下降約8mile,為5‰的下坡.在大橋以北670ft處,從北面靠近一個(gè)2°45'的左彎,長(zhǎng)約939ft.1個(gè)400ft長(zhǎng)的出口螺旋是在曲線的北端.超海拔月經(jīng)在曲線中有5in.按照設(shè)計(jì)均勻地通過螺旋降低到切線,切線點(diǎn)在橋的南后墻以南139ft處.10號(hào)道岔位于橋的南面,道岔點(diǎn)在白墻以南20ft處.轍岔點(diǎn)在道岔點(diǎn)以南約78ft9in處,轍岔是鐵束縛錳型.長(zhǎng)18ft9in,左側(cè)道岔為132磅錨桿結(jié)構(gòu).正切軌道長(zhǎng)約498ft,繼續(xù)在橋北后墻以北50ft處進(jìn)入一個(gè)向左的螺旋入口.入口螺旋大約長(zhǎng)120ft.繼續(xù)進(jìn)入一個(gè)100ft長(zhǎng)的左旋曲線大約333ft長(zhǎng),曲線的超高度為1 1/2in這些軌道通過約1:0英尺長(zhǎng)的出口螺旋，然后通過約234英尺的切線軌道.在那里又一個(gè)120ft長(zhǎng)的螺旋入口開始了,進(jìn)入一個(gè)10ft長(zhǎng)的右曲線.大約2ft長(zhǎng),1/2in高,120ft的螺旋出口.鋼軌一直延伸到事故發(fā)生后120次貨車?？康牡胤?/p>

對(duì)脫軌地點(diǎn)內(nèi)的軌道結(jié)構(gòu)的調(diào)查表明:第一組標(biāo)記(最南端)出現(xiàn)在通往懷伊軌道北段的斯威韋點(diǎn)以南約315ft處,大約在2°45'曲線出口螺旋的中點(diǎn).鐵路超高在這一點(diǎn)是約2 1/2in.頭部磨損是可以忽略不計(jì)的,這些標(biāo)記從主軌道東軌的標(biāo)尺角向下延伸到軌頭的底角約6in.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的軌道安全標(biāo)準(zhǔn).該位置的枕木沒有出現(xiàn)任何缺陷,但在西軌的固定板附近和內(nèi)部有車輪法蘭標(biāo)記.在此位置的枕木上的道釘被發(fā)現(xiàn)在東軌的標(biāo)尺一側(cè)升高并在場(chǎng)地一側(cè)向外彎曲,在從此位置一直到道岔岔口的軌距一側(cè)的滾網(wǎng)處發(fā)現(xiàn)了車輪凹痕.鋼軌出現(xiàn)了幾處斷裂,沒有任何一處顯示出先前存在缺陷的證據(jù).除了大約7ft的東側(cè)橫梁,其余部分都被發(fā)現(xiàn)了.與缺失的鋼軌相鄰的骨折面也沒有顯示出任何先前存在的缺陷或毆打的證據(jù),這組轍岔被發(fā)現(xiàn)在其安裝位置以北約25ft的地方,位于西部主要軌道的西部.封閉軌道和道岔點(diǎn)是瀝青質(zhì)的,延伸到西部的干線上

轍岔的腿散開了嚴(yán)重受損,道岔側(cè)(舷側(cè))護(hù)欄被彎成45°,正側(cè)(西側(cè))護(hù)欄的底部顯示有車輪法蘭的凹陷.在這個(gè)位置東側(cè)干線的西側(cè)護(hù)欄被移到了西邊并在向北行進(jìn)約半英里的軌道側(cè)網(wǎng)上顯示了車輪凸緣的痕跡,東軌也被移到了東邊且離橋面朝北.脫軌現(xiàn)場(chǎng)從懷軌恢復(fù)的鐵軌在西軌西側(cè)顯示出撞擊痕跡并向東側(cè)彎曲移位

SCL工務(wù)段對(duì)脫軌線路進(jìn)行了測(cè)量:當(dāng)列車制動(dòng)進(jìn)入能量狀態(tài)時(shí),機(jī)車行駛的距離為3503ft,距離MP 18約1529ft

氣象信息

中午12:54,位于事故現(xiàn)場(chǎng)以北約19mile的弗吉尼亞州里士滿的國(guó)家氣象局辦公室報(bào)告說,當(dāng)天部分地區(qū)多云,西北風(fēng)4.3mph.溫度為88℉,能見度為8mile.降雨從晚上20:26開始,22:35結(jié)束,導(dǎo)致1.34in的積水量

測(cè)試和研究

利用列車運(yùn)行模擬器(TOS)對(duì)120次列車數(shù)據(jù)和事故區(qū)域的traok剖面進(jìn)行測(cè)試,TOS是位于伊利諾伊州芝加哥的美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)技術(shù)中心在軌道列車動(dòng)力學(xué)研究項(xiàng)目下開發(fā)的計(jì)算機(jī)模型.它模擬了由內(nèi)燃機(jī)車和貨車組成的列車的性能.正如AAR所述該計(jì)劃的目的是允許用戶確定縱向耦合器的力和L/V 13/比,調(diào)查與列車處理和力有關(guān)的事故檢查潛在的組成和軌道布局以確保不會(huì)發(fā)生過度的力.AAR對(duì)TOS計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行了驗(yàn)證,在其1978年11月的R-335報(bào)告中AAR做出了以下結(jié)論:“當(dāng)速度時(shí)間和縱向耦合器力比較時(shí),TOS與測(cè)試數(shù)據(jù)顯示出合理的一致性.速度一致性通常在2mph內(nèi),除非在緊急制動(dòng)停止的情況下,在小于10mph的速度下底角可能會(huì)有所增長(zhǎng).TOS 1號(hào)測(cè)試開始時(shí)機(jī)車在MP 25.2處,列車以10mph的速度行駛,在整個(gè)測(cè)試過程中功率手柄一直保持在該位置.列車下降時(shí)獲得的最大速度為65mph.當(dāng)列車的頭部開始上升時(shí),在MP 18.3處列車的速度為64mph.根據(jù)列車長(zhǎng)度的計(jì)算,機(jī)車應(yīng)該在MP 18.3發(fā)生脫軌

TOS 2號(hào)測(cè)試是根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員提供的信息進(jìn)行的.測(cè)試開始時(shí)機(jī)車在MP 25.2處,列車以10mph的速度行駛.功率手柄從2檔開始每隔0.2mile前進(jìn)一次,直到到達(dá)8檔.此時(shí)機(jī)車處于MP 24.2.在MP 22.7處每隔0.1mile就開始降低功率手柄,直到在MP 22.2處到達(dá)2檔.在MP 18.3處功率手柄提前到5檔,在MP 18.1處功率手柄降低到2檔位置.在MP 18.3處列車的速度為34mph.在這次測(cè)試中列車上沒有產(chǎn)生過大的力

第3次TOS測(cè)試開始時(shí),機(jī)車在MP 23.2處以59mph的速度行駛,功率手柄位于8檔位置.在MP 18.9處功率手柄降至2檔,在MP 18.7處,功率手柄提前至5檔位置.在MP 18.3處,列車的速度為64mph.在MP 18.4處,列車速度為64mph.在列車的83號(hào)彎道上產(chǎn)生了238,000磅的沖擊波并穿過列車返回

在第4,5次試驗(yàn)中采用TOS模擬脫軌后列車頭部部分的停止距離.在測(cè)試4中編組89輛貨車的機(jī)車被放置在MP 18.3處,以54mph的速度行駛,速度是從第2次測(cè)試中開發(fā)出來的.模擬了8號(hào)車廂不希望出現(xiàn)的緊急制動(dòng),列車停在MP 18以北544ft處.在第五次測(cè)試中,在MP 18.3處列車以64mph的速度行駛.模擬了來自后部車廂的意外緊急制動(dòng),機(jī)車在MP 18號(hào)以北1559ft處停車

原因分析

本次事故

120次列車的機(jī)組人員均符合標(biāo)準(zhǔn)及管制處的要求,雖然該名機(jī)車乘務(wù)員曾在列車操作的某些方面有過困難.事故后對(duì)鐵路的檢查并無證據(jù)顯示先前存在可導(dǎo)致意外的缺陷,事故后對(duì)機(jī)車和車輛的檢查沒有發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致事故的機(jī)械缺陷,在脫軌和分離后,機(jī)車和89輛貨車的實(shí)際停車距離為3503ft.以54mph的速度進(jìn)行的測(cè)試(TOS測(cè)試No. 2)包括模擬機(jī)車乘務(wù)員的陳述.表明列車將在MP 18以北544ft處停止,總停止距離為2518ft或距離實(shí)際停止點(diǎn)985ft.當(dāng)列車以64mph的速度行駛時(shí)(TOS測(cè)試第3號(hào))列車將在距離實(shí)際停車點(diǎn)3533ft處停車

盡管這位機(jī)車乘務(wù)員經(jīng)常處理列車,知道120次貨車是限速列車,盡管他處理過很多次列車能夠很準(zhǔn)確地估計(jì)出列車的速度,但他可能會(huì)讓列車達(dá)到超過規(guī)定的50mph的速度,因?yàn)闄C(jī)車上的測(cè)速儀壞了

機(jī)車乘務(wù)員說他把8號(hào)減速輪調(diào)到0.2號(hào)減速輪,很可能是在追尾人員報(bào)告說減速輪已經(jīng)進(jìn)入后如果在火車開始搖晃的時(shí)候,他把功率手柄從2檔加到5檔,沖擊波就會(huì)穿過列車后部

當(dāng)列車以64mph的速度行駛時(shí),TOS 3試驗(yàn)中出現(xiàn)了這樣的沖擊波;然而在第2次測(cè)試中,列車以54mph的速度行駛時(shí)沒有發(fā)生這種情況.根據(jù)TOS測(cè)試的結(jié)果和機(jī)車的實(shí)際停車距離,NTSB得出結(jié)論:列車脫軌時(shí)的速度約為64mph

由于脫軌最初發(fā)生在彎道""的出口螺旋,列車超速和松弛磨合激波的縱向壓縮力的合力反應(yīng)將發(fā)生在彎道外軌的車輪法蘭-鋼軌界面上當(dāng)橫向力過大時(shí)車輪有爬升軌道的傾向,抵抗側(cè)向力轉(zhuǎn)彎力矩的提升分量的垂直力由槳的垂直載荷或重量決定.95號(hào)車是一輛重罐車長(zhǎng)38ft,重73 1000lbs,239,000lbs的鋁沖擊波(TOS測(cè)試第3號(hào))會(huì)在軌道上產(chǎn)生必要的橫向力,導(dǎo)致車輪上升并使這輛輕型罐車上升,因?yàn)檫@輛罐車在到達(dá)大橋前離開了岔路口附近的車道結(jié)構(gòu),看起來這是第一輛脫軌的車.罐車扯斷了道岔和護(hù)欄,把前面的軌道扭曲轉(zhuǎn)向,車廂拉出了軌道.當(dāng)脫軌車輛撞上橋南邊道岔上的轍岔時(shí)另一條鋼軌被滾動(dòng)移位了.最南端的脫軌標(biāo)記,大約在開關(guān)南部出口螺旋的中點(diǎn),該位置扣件(尖釘)的位移以及脫軌設(shè)備從該位置的切向偏差.表明出口螺旋中高滾道的橫向位移

由于軌道結(jié)構(gòu)是在事故發(fā)生一年前重新重建的,鋼軌不太可能是在正常設(shè)計(jì)參數(shù)范圍內(nèi)被載荷位移的.相反鋼軌很可能在短時(shí)間內(nèi)受到了過大的橫向推力,如果這是一個(gè)持續(xù)的過度橫向推力.它可能會(huì)在整個(gè)曲線的主體中表現(xiàn)出來,而不是在出口螺旋中.短時(shí)間內(nèi)過多的橫向推力在輕型汽車上或附近發(fā)生是至關(guān)重要的,因此會(huì)產(chǎn)生潛在的車輪升力.車輪升力伴隨著垂直前擋板的卸載導(dǎo)致軌道結(jié)構(gòu)受到不規(guī)則的橫向載荷

在事故現(xiàn)場(chǎng)的第一個(gè)脫軌標(biāo)志以北210ft處大約有一段7ft長(zhǎng)的鋼軌一直沒有找到,與缺失鋼軌兩端相鄰的鋼軌兩端的斷裂面沒有顯示出任何預(yù)先存在缺陷的證據(jù)并且是典型的超應(yīng)力型斷裂,相鄰的斷裂面都沒有顯示出任何毆打的證據(jù),這也表明斷裂發(fā)生在輪軌界面后.基于這些證據(jù)以及鐵軌結(jié)構(gòu)是在一年前重新重建的這一事實(shí)NTSB得出結(jié)論,這段鋼軌之前沒有導(dǎo)致事故的缺陷

機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)

這名機(jī)車乘務(wù)員曾有過糟糕的列車操作記錄,監(jiān)管人員也意識(shí)到了他的問題.他的直接上司機(jī)務(wù)段段長(zhǎng)曾建議他在1981年10月參加一個(gè)TDA課程,在TDA會(huì)議之后的60天時(shí)間里由于糟糕的列車操縱他有4次列車分離.1981年12月,SCL中線監(jiān)督將該機(jī)車乘務(wù)員調(diào)離運(yùn)用車間.作為重返道路服務(wù)的條件,該機(jī)車乘務(wù)員須于年7及16日參加為期2天的TDA會(huì)議.標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所的監(jiān)管部門并沒有將該工程師的問題通知TDA項(xiàng)目的教員因此TDA教員并不知道他已免職

機(jī)車乘務(wù)員顯然沒有完全意識(shí)到他的問題,因?yàn)樗嬖V教練他需要幫助制動(dòng).NTSB認(rèn)為SCL的監(jiān)管部門本應(yīng)更積極地協(xié)助他識(shí)別及糾正其列車操作問題,應(yīng)該將機(jī)車乘務(wù)員的問題告知TDA項(xiàng)目的講師并在培訓(xùn)后監(jiān)測(cè)他的表現(xiàn)

SCL建立了一個(gè)全面的正式培訓(xùn)計(jì)劃以合格的機(jī)車乘務(wù)員.然而在培訓(xùn)學(xué)校成立之前被提升的機(jī)車乘務(wù)員只能在自愿的基礎(chǔ)上接受再培訓(xùn),根據(jù)SCL機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)官員的說法,TDA是目前評(píng)估機(jī)車乘務(wù)員在列車處理中出現(xiàn)的問題的最佳設(shè)備.NTSB認(rèn)為SCL沒有充分利用TDA設(shè)備的潛力,有列車處理問題的工程師應(yīng)該被要求參加TDA課程

初始SCL緊急響應(yīng)行動(dòng)

在危險(xiǎn)物質(zhì)緊急情況的整個(gè)過程中特別是在最初的幾分鐘內(nèi),必須盡可能向應(yīng)急響應(yīng)人員提供準(zhǔn)確和完整的信息說明對(duì)公眾和響應(yīng)人員的安全構(gòu)成威脅的危險(xiǎn)物質(zhì),迅速向有關(guān)人員提供這一信息往往決定了這些事件的規(guī)模和持續(xù)時(shí)間.迅速傳遞準(zhǔn)確的信息是安全委員會(huì)反復(fù)觀察到的一項(xiàng)任務(wù),是對(duì)涉及危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸事故作出有效和協(xié)調(diào)反應(yīng)的主要障礙.在這次事故的早期階段提供給應(yīng)急響應(yīng)人員的不準(zhǔn)確信息導(dǎo)致消防員錯(cuò)誤地引導(dǎo)他們的行動(dòng),結(jié)果他們暴露在他們不知道的第3輛罐車的潛在傷害中

事故發(fā)生后列車長(zhǎng)有責(zé)任立即獲取并向應(yīng)急響應(yīng)人員提供有關(guān)列車及其內(nèi)容的信息.在這次事故中,列車長(zhǎng)正確地識(shí)別出了出軌的車廂數(shù)量但未能正確地識(shí)別出運(yùn)輸危險(xiǎn)物質(zhì)的出軌油罐車,根據(jù)列車公報(bào)RM-i3,列車長(zhǎng)應(yīng)該已經(jīng)搜索了列車文件中帶有STCC和聯(lián)合國(guó)識(shí)別號(hào)碼的車輛.取而代之的是列車員搜索了標(biāo)有“危險(xiǎn)”標(biāo)識(shí)的車廂,確定了1輛滿載罐車和一輛空罐車;第2輛滿載罐車沒有被識(shí)別出來,因?yàn)樗鼪]有要求“危險(xiǎn)”標(biāo)記以突出在換車和運(yùn)輸過程中需要特殊處理.列車長(zhǎng)和輔助列車長(zhǎng)的旗手沒有遵守公司規(guī)定的識(shí)別運(yùn)輸危險(xiǎn)物品車輛的程序

列車長(zhǎng)向應(yīng)急人員提供了一份危險(xiǎn)圖并通過SCL貨運(yùn)代理提供了2輛罐車的運(yùn)單.列車長(zhǎng)沒有提供進(jìn)一步的協(xié)助,因?yàn)樗J(rèn)為緊急反應(yīng)人員知道如何處理這些文件.這一行動(dòng)違反了第1號(hào)列車公報(bào)的指示RM-13:它要求提供運(yùn)單和列車組成的信息而不是文件本身.NTSB認(rèn)為,培訓(xùn)人員應(yīng)接受培訓(xùn)并被要求解釋操作文件并就運(yùn)輸危險(xiǎn)材料的車輛的數(shù)量和類型,運(yùn)輸?shù)木唧w危險(xiǎn)材料以及損壞的車輛中包含的危險(xiǎn)材料向應(yīng)急響應(yīng)人員提供建議并根據(jù)危險(xiǎn)材料運(yùn)輸附帶的文件提供指導(dǎo),不能指望全國(guó)各地的應(yīng)急響應(yīng)人員熟悉鐵路公司為內(nèi)部使用而開發(fā)的各種非標(biāo)準(zhǔn)的專門操作文件

在這次事故中其他標(biāo)準(zhǔn)及校正線人員應(yīng)已審閱列車長(zhǎng)提供給緊急應(yīng)變?nèi)藛T的資料.如果他們這樣做了他們就會(huì)發(fā)現(xiàn)這是不準(zhǔn)確的,貨運(yùn)代理人應(yīng)該知道在緊急情況下采取什么行動(dòng)并知道如何從組成和危險(xiǎn)圖中識(shí)別運(yùn)送危險(xiǎn)材料的車輛,但他沒有就列車員提供給應(yīng)急響應(yīng)人員的信息是否充分或準(zhǔn)確向列車員提出質(zhì)疑也沒有獨(dú)立審查現(xiàn)有文件以確保提供的信息是正確的.列車長(zhǎng)大約在下午14:40到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),他也沒有查看列車長(zhǎng)提供的信息.他知道已經(jīng)向指揮所提供了列車文件但直到下午17:30他才采取行動(dòng),檢車員提供的信息是否準(zhǔn)確,當(dāng)他在17:30查看文件時(shí)他發(fā)現(xiàn)有3輛罐車脫軌了.局長(zhǎng)大約在下午4:30到達(dá),列車長(zhǎng)告訴他“只有2輛可能攜帶了被認(rèn)為是危險(xiǎn)的材料,”他也沒有審查全部運(yùn)單或危險(xiǎn)圖以確定所提供信息的準(zhǔn)確性也沒有詢問以確定其他人是否已核實(shí)這些信息

洛基山的總調(diào)度員通知SCL操作中心有車輛脫軌并在洛基山提供了一份副本,雖然該信息在下午2:30左右提供給了SCL操作中心但該中心在獲取計(jì)算機(jī)生成的列車組成時(shí)出現(xiàn)了延誤.盡管如此,指揮中心還是沒有再次聯(lián)系首席調(diào)遣員以確認(rèn)運(yùn)輸危險(xiǎn)物品的脫軌車輛

來自落基山的信息

即使培訓(xùn)人員在緊急情況下接受了適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和培訓(xùn),承運(yùn)人也應(yīng)認(rèn)識(shí)到在緊急情況下,員工往往不能充分履行所有要求他們采取的行動(dòng).NTSB認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)及校正實(shí)驗(yàn)所透過其監(jiān)督及管理員工,應(yīng)在事故發(fā)生后立即為列車組的行動(dòng)提供支持,要求其調(diào)度員核實(shí)列車組已采取必要的緊急行動(dòng)并要求第一時(shí)間到達(dá)的監(jiān)督人員審查列車組所采取的行動(dòng)以確定已向應(yīng)急響應(yīng)人員提供了關(guān)于損壞或脫軌車輛中運(yùn)輸?shù)娜魏挝ｋU(xiǎn)物質(zhì)的準(zhǔn)確和充分的信息

NTSB調(diào)查了過去10年發(fā)生的幾起事故，在這些事故中,鐵路運(yùn)營(yíng)人員在應(yīng)急反應(yīng)過程中使用的程序存在嚴(yán)重缺陷.鐵路公司幾乎沒有采取任何行動(dòng)來克服這些問題,情況仍然和安全委員會(huì)進(jìn)行特別研究時(shí)的情況一樣以記錄這些程序缺陷的原因

1980年1月18日,NTSB向聯(lián)邦鐵路管理局提出了以下建議:

通過模擬災(zāi)害演習(xí)制定并驗(yàn)證應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃模型以指導(dǎo)尾路行業(yè)制定個(gè)別計(jì)劃,供其列車乘務(wù)人員在緊急情況下使用

要求運(yùn)營(yíng)中的鐵路制定應(yīng)急預(yù)案,實(shí)施預(yù)案并按照《聯(lián)邦法典》第49條第217條關(guān)于運(yùn)營(yíng)規(guī)則的要求向聯(lián)邦鐵路管理局提交

在給FRA的最初推薦信和幾封后續(xù)推薦信之后NTSB會(huì)在1981年5月26日的信中指出:“1980年11月14日的推薦信是FRA關(guān)于R-80-6和R-80-7安全建議的最新書面立場(chǎng)它并沒有表明實(shí)施這些建議的意圖,因此在收到所要求的信息前,這些建議將被視為‘不可接受的行動(dòng)”.在收到FRA正在制定此類指導(dǎo)的信息前這些建議仍處于”公開不可接受的行動(dòng)”狀態(tài).NTSB關(guān)切的是,承運(yùn)人和公共官員對(duì)涉及危險(xiǎn)材料的鐵路事故的反應(yīng)仍然明顯不確定:(1)現(xiàn)場(chǎng)有哪些關(guān)于所涉危險(xiǎn)材料的信息和應(yīng)急指導(dǎo)(2)誰有責(zé)任提供和解釋這些信息(3)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)提供援助的責(zé)任何時(shí)結(jié)束(4)在哪里概述了這一責(zé)任

危險(xiǎn)材料信息

標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室在文件中使用了除托運(yùn)人提供的EBAX 3064和GATY 27256號(hào)罐車危險(xiǎn)材料解譯外的其他危險(xiǎn)材料,導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)木o急情況信息被納入其危險(xiǎn)圖.NTSB以前曾發(fā)現(xiàn)承運(yùn)人使用托運(yùn)人提供的有害材料以外的描述而造成的緊急響應(yīng)行動(dòng)中的問題.NTSB認(rèn)識(shí)到托運(yùn)人提供的說明可能有錯(cuò)誤,然而NTSB認(rèn)為:托運(yùn)人對(duì)危險(xiǎn)材料的說明應(yīng)由承運(yùn)人使用.除非與最初對(duì)材料進(jìn)行分類的人協(xié)商后作出更改.這一行動(dòng)方針應(yīng)將承運(yùn)人文件中不恰當(dāng)?shù)亓谐龇诸惡筒牧掀x的風(fēng)險(xiǎn)降至最低并應(yīng)向應(yīng)急響應(yīng)人員提供合理的保證,即承運(yùn)人人員提供的有關(guān)危險(xiǎn)材料的信息涉及事故現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際可能涉及的材料

由于SCL只對(duì)帶有STCC編號(hào)的車輛提供指導(dǎo),而且像DUPX 14672這樣被認(rèn)為是“空”的罐車沒有收到STCC編號(hào),因此沒有對(duì)DUPX 14672罐車中殘留的危險(xiǎn)物質(zhì)提供應(yīng)急指導(dǎo).NTSB此前曾發(fā)現(xiàn),當(dāng)裝有殘余危險(xiǎn)物質(zhì)的罐車被標(biāo)為空車時(shí)應(yīng)急響應(yīng)人員會(huì)遇到問題.NTSB會(huì)對(duì)1981年5月22日發(fā)生的脫軌事故進(jìn)行了調(diào)查,事故涉及沒有完全卸載的罐車并被標(biāo)為空車.調(diào)查結(jié)果向MTB材料運(yùn)輸局提出以下建議:

修訂第49CFR第171.8條,以具體數(shù)量定義危險(xiǎn)物質(zhì)可在第49CFR第172.525條規(guī)定的罐車中移動(dòng)并根據(jù)交通部規(guī)定由船舶作為空罐車運(yùn)輸?shù)淖畲髷?shù)量

修訂49號(hào)CFR第174.25(c)條,要求托運(yùn)人在裝運(yùn)單據(jù)上顯示托運(yùn)人根據(jù)《統(tǒng)一運(yùn)費(fèi)分類運(yùn)價(jià)法》第35條向承運(yùn)人提供的作為移動(dòng)空罐車所載危險(xiǎn)物質(zhì)的大約重量

1981年7月23日,MTB發(fā)布了其擬議規(guī)則制定的預(yù)先通知”空車廣告牌”摘要編號(hào).HM-180號(hào)響應(yīng)國(guó)際消防局長(zhǎng)協(xié)會(huì)的請(qǐng)?jiān)笗?要求取消在罐車上展示標(biāo)牌的要求.1981年10月20日NTSB對(duì)這一制定規(guī)則的提案發(fā)表了評(píng)論,稱“NTSB認(rèn)為對(duì)于一些尚未完全卸載的貨物,使用空罐車標(biāo)牌是合適的.然而這一行動(dòng)本身并不能提供足夠的關(guān)于油罐車內(nèi)剩余物資數(shù)量的信息從而使最先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急官員能夠估計(jì)油罐車及其所載物品可能構(gòu)成的潛在危險(xiǎn).空牌匾應(yīng)該對(duì)所有人都有一個(gè)具體的,一致的含義,尤其是消防員和其他對(duì)涉及罐車的能源做出反應(yīng)的人.為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),我們認(rèn)為空標(biāo)牌的使用應(yīng)僅限于含有剩余數(shù)量和形式的危險(xiǎn)物質(zhì)的罐車,在運(yùn)輸緊急情況(如事故)中不會(huì)構(gòu)成不合理的風(fēng)險(xiǎn).MTB收到了50多份對(duì)這一提案的回應(yīng);然而MTB尚未發(fā)布解決這一安全問題的最終規(guī)則.NTSB認(rèn)為MTB應(yīng)加快發(fā)布最終規(guī)則

應(yīng)急指南

NOS日用品正在運(yùn)輸中,運(yùn)單上的描述為消防隊(duì)員提供了足夠的信息以確定處理緊急情況的指南.這些指南提供了充分的預(yù)防措施以在響應(yīng)期早期保護(hù)消防員,如果SCL確定了適當(dāng)?shù)闹改锨襍CL為空罐車中的材料提供了指導(dǎo),則包括在危害圖中的AAR/SCL指南將提供同等水平保護(hù)

當(dāng)消防員表現(xiàn)出與接觸有毒化學(xué)品的人類似的癥狀,而消防官員認(rèn)為危險(xiǎn)比《指南》中所述的危險(xiǎn)更大時(shí)《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)公約》的描述不足以評(píng)估汽車構(gòu)成的持續(xù)危險(xiǎn),也不足以確定對(duì)受影響人員實(shí)施的治療類型.一旦表示需要更多的信息就可以通過SCL從托運(yùn)人那里獲得關(guān)于化學(xué)成分毒性和緊急處理信息的信息.雖然在獲取處理此緊急情況的信息方面存在過度的延遲,但NTSB認(rèn)為如果SCL在其?；穲D上為所有產(chǎn)品提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)信息,包括在空罐車中運(yùn)輸?shù)牟牧?如果列車乘務(wù)員早先提供的關(guān)于脫軌的空罐車數(shù)量的信息是正確的,就不會(huì)出現(xiàn)對(duì)具體產(chǎn)品信息的需求.但是當(dāng)應(yīng)急響應(yīng)人員要求提供有關(guān)危險(xiǎn)物質(zhì)的具體信息時(shí),應(yīng)該有一種快速獲取此類信息的方法

網(wǎng)站安全

這起事故表明:殖民高地的應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃需要進(jìn)行幾項(xiàng)改進(jìn),這些改進(jìn)將適用于可能面臨危險(xiǎn)物質(zhì)事件相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的其他司法管轄區(qū).該計(jì)劃應(yīng)說明事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)得到保護(hù)以便現(xiàn)場(chǎng)事故人員知道所有進(jìn)入或離開的人員ESC由于在這種情況下,進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)的一些入口由政府官員控制,而其他入口則由鐵路官員控制,因此到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的鐵路人員可以在ESC不知情的情況下進(jìn)入“安全”區(qū)域.因此他不知道在應(yīng)急響應(yīng)期間現(xiàn)場(chǎng)可獲得的各種資源,也對(duì)各種來源提交的相互矛盾的信息感到困惑

應(yīng)急官員也沒有認(rèn)識(shí)到有必要與鐵路人員保持持續(xù)溝通,作為解釋緊急情況期間收到的信息和文件的一種資源.如果貨運(yùn)代理人或另一名鐵路雇員被要求留在指揮所,ESC可能會(huì)了解到他只有一小部分關(guān)于列車及其貨物的可用文件,他本可以通過鐵路人員要求立即獲得額外信息

應(yīng)急單位管理

1973年《弗吉尼亞聯(lián)邦緊急服務(wù)和災(zāi)害法》建立的處理危險(xiǎn)材料和其他緊急情況的制度也為緊急情況期間有效管理可用資源提供了框架,將全部責(zé)任分配給一個(gè)國(guó)家機(jī)構(gòu),向負(fù)責(zé)實(shí)施應(yīng)急響應(yīng)準(zhǔn)備計(jì)劃的各個(gè)政治管轄區(qū)提供援助和培訓(xùn),這應(yīng)該是確保每個(gè)管轄區(qū)的計(jì)劃足以應(yīng)對(duì)可預(yù)見的緊急情況的有效手段.然而在這起事故中幾起事件表明:需要緊急服務(wù)辦公室提供額外援助以幫助各管轄區(qū)完善其地方方案

應(yīng)急單位的管理

1973年《弗吉尼亞聯(lián)邦緊急事務(wù)和災(zāi)害法》建立的處理危險(xiǎn)物質(zhì)和其他緊急情況的系統(tǒng)為在緊急情況下有效管理可用資源提供了框架.此外將全部責(zé)任分配給一個(gè)國(guó)家機(jī)構(gòu),向負(fù)責(zé)實(shí)施應(yīng)急反應(yīng)準(zhǔn)備計(jì)劃的各個(gè)政治管轄區(qū)提供援助和培訓(xùn),應(yīng)該是確保每個(gè)管轄區(qū)的計(jì)劃足以應(yīng)對(duì)可預(yù)見的緊急情況的有效手段.然而在這次事故中,一些事件表明緊急服務(wù)辦公室需要提供額外的援助,以幫助司法管轄區(qū)完善他們的當(dāng)?shù)赜?jì)劃.事故后的評(píng)估表明:與協(xié)調(diào)響應(yīng)行動(dòng)有關(guān)的信息掌握在警察局,消防部門,弗吉尼亞緊急服務(wù)專家和鐵路員工手中,而ESC對(duì)此并不知情

與車尾人員進(jìn)行了溝通并收到了一份危險(xiǎn)圖的副本,消防部門將其張貼在一輛駛往指揮所的車輛的一側(cè).為了有效地協(xié)調(diào)消防,警察和其他應(yīng)急響應(yīng)單位的支持,ESC必須了解不斷變化的情況并掌握有關(guān)緊急情況的所有當(dāng)前信息.NTSB認(rèn)為,ESC在緊急響應(yīng)行動(dòng)中的作用應(yīng)是分析現(xiàn)有信息.確定需要額外數(shù)據(jù),評(píng)估當(dāng)前控制能源行動(dòng)的有效性并為應(yīng)急響應(yīng)單位提供咨詢,協(xié)助他們獲得額外的援助或信息

NTSB在其特別調(diào)查報(bào)告"危險(xiǎn)材料事故中各機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)"中討論了它認(rèn)為成功應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)材料緊急情況所必需的應(yīng)急行動(dòng)的幾個(gè)要素:(1)事故反應(yīng)的單一指揮(2)工作的協(xié)調(diào)(3)通信(4)指揮所(5)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)入控制,這次事故的反應(yīng)表明需要改進(jìn)其中兩個(gè)要素:工作的協(xié)調(diào)和事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)入控制

1973年的《弗吉尼亞聯(lián)邦緊急事務(wù)和災(zāi)害法》規(guī)定了緊急事務(wù)協(xié)調(diào)員的指定但該法和負(fù)責(zé)管理該法律的州緊急事務(wù)辦公室都沒有規(guī)定緊急事務(wù)委員會(huì)的職責(zé).NTSB認(rèn)為,如果將人事編制小組委員會(huì)指定為與緊急情況有關(guān)的所有信息的協(xié)調(diào)中心,弗吉尼亞州未來的緊急情況可以得到更好的控制和管理

調(diào)查結(jié)果

1.120次貨車的機(jī)車乘務(wù)員有過操縱列車的不良記錄

2.SCL意識(shí)到該機(jī)車乘務(wù)員有列車操縱問題但沒有采取足夠的措施來評(píng)估和糾正他的列車操縱問題

3.即使機(jī)車乘務(wù)員參加了列車動(dòng)力學(xué)分析會(huì)議,但他仍然遇到列車操縱問題

4.事故后對(duì)機(jī)車和車廂設(shè)備的檢查顯示:沒有證據(jù)表明有任何機(jī)械缺陷導(dǎo)致了事故

5.軌道保養(yǎng)得很好,不是造成事故的原因

6.列車在下降的過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的松弛磨合,由于機(jī)車功率手柄降低從而產(chǎn)生了力量從而導(dǎo)致脫軌

7.SCL的罐車GATX 27256和EBAX 3064提供的運(yùn)輸描述與托運(yùn)人分配的不同

8.罐車GATX 27256和EBAX 3064的SCL運(yùn)單沒有準(zhǔn)確描述4號(hào)CFR第172.101節(jié)所要求的運(yùn)輸材料

9.列車組沒有遵守《列車公報(bào)》RM-13的規(guī)定,沒有意識(shí)到2輛裝了汽油的罐車廂和1輛空罐車脫軌了

10.應(yīng)急機(jī)構(gòu)沒有完全控制進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)的通道

11.到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急人員被列車長(zhǎng)告知,脫軌事故中只有2輛罐車

12.在到達(dá)后,監(jiān)督人員沒有確定列車組向應(yīng)急響應(yīng)人員提供了哪些信息,監(jiān)督人員也沒有獨(dú)立審查列車文件以核實(shí)信息的準(zhǔn)確性

13.由于SCL公司在其文件中沒有使用托運(yùn)人對(duì)裝載罐車中危險(xiǎn)物質(zhì)的描述并且由于公司的程序不是為空罐車中的危險(xiǎn)物質(zhì)殘留物提供緊急指導(dǎo)信息,因此SCL公司的危險(xiǎn)圖提供了關(guān)于脫軌罐車中所含危險(xiǎn)物質(zhì)的不準(zhǔn)確和不充分的緊急指導(dǎo)信息

14.消防員使用的運(yùn)輸部指南為安全應(yīng)對(duì)運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)材料所帶來的危險(xiǎn)提供了充分的指導(dǎo)

15.SCL的乘務(wù)員和監(jiān)管人員沒有接受足夠的培訓(xùn),不知道在緊急情況下需要采取什么行動(dòng),他們也沒有定期接受測(cè)試

16.在waybilis中被列為NO(未另行說明)的危險(xiǎn)材料的運(yùn)輸疏漏向必須評(píng)估危險(xiǎn)材料是否可能導(dǎo)致受傷消防員表現(xiàn)出癥狀的內(nèi)科醫(yī)生提供了不充分的信息

17.火災(zāi)消耗了能量過程中釋放的大部分有害物質(zhì);因此,泄漏物質(zhì)只會(huì)對(duì)環(huán)境造成輕微破壞

18.罐車上的危險(xiǎn)物質(zhì)標(biāo)牌在警告能源響應(yīng)人員運(yùn)輸?shù)奈镔|(zhì)類型時(shí)無效

19.殖民地高地的緊急應(yīng)對(duì)計(jì)劃需要改進(jìn)關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)安全,信息控制和分析

可能的原因

NTSB認(rèn)定本次事故可能的原因是120次貨車的機(jī)車乘務(wù)員未能控制列車在通過變軌時(shí)的松弛動(dòng)作.造成這起事故的原因是海岸鐵路公司允許一名眾所周知缺乏機(jī)車操作技能的學(xué)員駕駛列車,造成火災(zāi)嚴(yán)重和緊急反應(yīng)無效的原因是對(duì)鐵路操作人員和現(xiàn)場(chǎng)鐵路管理的培訓(xùn)不足

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致海岸鐵路系統(tǒng):

修改開發(fā)方法,要求使用船舶公司提供的危險(xiǎn)材料運(yùn)輸材料,除非最初選擇的運(yùn)輸材料得到了主管部門的批準(zhǔn)

修訂慣例,在?；分辛腥霊?yīng)急響應(yīng)指導(dǎo)信息包括含有被歸類為空的?；饭捃?/p>

定期指導(dǎo)和測(cè)試培訓(xùn)人員和監(jiān)督人員使用列車文件識(shí)別所有運(yùn)輸危險(xiǎn)材料的乘客的程序并提供信息以協(xié)助緊急響應(yīng)

到達(dá)緊急事件現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員以確定受訓(xùn)人員向緊急反應(yīng)人員提供了哪些信息,以驗(yàn)證所提供信息的正確性并就受訓(xùn)人員提供的初始信息中的任何錯(cuò)誤或遺漏向現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)員提出建議

修改機(jī)車乘務(wù)員的再培訓(xùn)計(jì)劃,要求每年參加列車動(dòng)力學(xué)分析儀,特別強(qiáng)調(diào)主管在評(píng)估機(jī)車乘務(wù)員在服務(wù)中的表現(xiàn)時(shí)觀察到的缺陷

要求在強(qiáng)制性的列車動(dòng)力分析考試中未能證明熟練操作列車的機(jī)車乘務(wù)員參加培訓(xùn)課程,并且更要求他們?cè)诒辉试S返回列車服務(wù)之前證明有能力正確操作列車

致弗吉尼亞州緊急服務(wù)辦公室:

在必要時(shí)協(xié)助殖民地高地鎮(zhèn)和其他司法管轄區(qū)改進(jìn)其對(duì)流動(dòng)危險(xiǎn)材料事故的應(yīng)急響應(yīng)方案,更好地界定應(yīng)急服務(wù)協(xié)調(diào)員接收和分析響應(yīng)相關(guān)信息的責(zé)任并制定更有效的現(xiàn)場(chǎng)安全程序

NTSB重申了1980年3月5日向聯(lián)邦鐵路管理局提出的以下建議:

通過模擬災(zāi)害演習(xí)制定并驗(yàn)證一個(gè)模范應(yīng)急反應(yīng)計(jì)劃以指導(dǎo)鐵路行業(yè)制定個(gè)別計(jì)劃,供其列車乘務(wù)員在緊急情況下使用

要求運(yùn)營(yíng)的鐵路制定應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃并按照《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第217部分要求的類似方式將這些計(jì)劃提交聯(lián)邦鐵路管理局

事故調(diào)查人員

通過時(shí)間:1983年5月3日