今日（5月28日），本報從惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會獲悉，大亞灣亞迪二村商業(yè)樓3·31電梯維保事故查明已于近日查明。據(jù)悉，2023年3月31日，大亞灣澳頭街道亞迪二村商業(yè)樓發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失165萬元。

調(diào)查顯示，事故發(fā)生在亞迪二村商業(yè)綜合樓，產(chǎn)權(quán)單位為惠州比亞迪實業(yè)有限公司。電梯所有單位為惠州比亞迪實業(yè)有限公司。電梯維護保養(yǎng)單位為上海三菱電梯有限公司惠州分公司。

死者羅某，為三菱惠州分公司電梯維保崗位實習生。2022年6月20日當事人、大埔縣田家炳高級職業(yè)學校、三菱惠州分公司共同簽訂《職業(yè)學校學生崗位實習三方協(xié)議》，三菱惠州分公司實習指導(dǎo)人員為陳某。

經(jīng)查明，3月31日8時40分許，深圳市昌龍裝飾設(shè)計有限公司工人譚某到亞迪二村商業(yè)樓裝飾施工現(xiàn)場，使用事故貨梯將沙土和水泥等施工材料搬運至三樓和六樓，在搬運了約十趟后（9時許），譚某在六層將沙土和水泥搬運出貨梯后，發(fā)現(xiàn)貨梯門無法關(guān)閉，約十分鐘后通過樓層?xùn)|側(cè)客梯下至一樓，發(fā)現(xiàn)一層貨梯門仍處于關(guān)閉狀態(tài)，認為貨梯存在故障，9時30分許撥打了現(xiàn)場張貼的貨梯維修人員譚某的電話，告知貨梯存在故障。

譚某收到故障報修電話后，立即安排當事人羅某獨自前往亞迪二村商業(yè)樓查看電梯故障，當事人羅某在排查故障過程中使用三角鑰匙打開2層貨梯層門查看時，身體失穩(wěn)，跌落至貨梯井道內(nèi)，卡在轎廂與井道壁之間；貨梯層門在自閉力作用下自動關(guān)閉，貨梯感應(yīng)到層門關(guān)閉后，自動返平層；當事人隨著自動返平層的貨梯轎廂被拖拽至2層，在返平層過程中當事人被擠壓拖拽致頸部受創(chuàng)，大量出血。

11時32分，譚某電話聯(lián)系當事人未果后，電話通知在畔山悅海小區(qū)學習的實習維保員楊某到亞迪二村商業(yè)樓查看，11時50分，譚某再次撥打當事人電話仍無人接聽。12時許楊某到亞迪二村商業(yè)樓搜尋當事人，在其確定貨梯停在2層后，在3層用三角鑰匙打開貨梯3層層門，往下看時發(fā)現(xiàn)當事人卡在貨梯2層層門與轎廂之間。12時20分許譚某接到楊某電話知悉當事人出事后，立即撥打“119”報警，13時48分當事人被救出，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員確認已無生命體征。

調(diào)查組認定，事故的直接原因為當事人羅某在排查貨梯故障過程中，打開2層貨梯層門查看時，身體失穩(wěn)，不慎跌落貨梯井道，卡在轎廂與井道壁之間，被自動返平層貨梯拖拽導(dǎo)致頸部受創(chuàng)。

事故的間接原因包括：

1.當事人羅某未依法落實崗位安全責任，未遵守公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，作為實習生違規(guī)使用三角鑰匙打開事故貨梯層門，并在打開層門后未使用專用工具固定層門位置。

2.三菱惠州分公司

（1）一線人員安全生產(chǎn)意識淡薄。三菱惠州分公司大亞灣維保站維保員譚某無視法律法規(guī)和公司管理制度，安排無特種設(shè)備作業(yè)人員證的當事人單獨進行貨梯故障排查工作；在意識到當事人可能遇險情況下，仍安排無特種設(shè)備作業(yè)人員證的實習生楊某到現(xiàn)場搜尋當事人；當事人和楊某作為實習生在實習期間違反公司多項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不具備相關(guān)資格和能力，使用三角鑰匙打開貨梯層門。

（2）公司規(guī)章制度不健全，管理缺位。一是三菱惠州分公司未根據(jù)公司實習生較多需重點管理的實際，及時建立和完善實習生管理規(guī)定；隱患排查治理制度不實不細，未明確隱患排查頻次和重點排查內(nèi)容；二是公司負責人陳某履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，未組織制定公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)當事人三級安全培訓(xùn)學時不足的問題，對維保站點作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為和當事人羅某等實習人員違規(guī)使用三角鑰匙情況失察失管；三是維保站經(jīng)理陳某未履行實習指導(dǎo)員的職責，作為當事人的實習指導(dǎo)員對當事人疏于管理，對當事人實習期間的安全防護知識、安全操作技能等指導(dǎo)假手于大亞灣維保站站長和當事人同組維保員。

（3）安全教育培訓(xùn)走過場。三菱惠州分公司對當事人羅某的崗前三級安全培訓(xùn)教育學時不足，督促當事人羅某熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位，未考核當事人對本崗位的安全操作技能，作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施的掌握情況。

3.比亞迪實業(yè)公司作為亞迪二村商業(yè)樓的業(yè)主和管理單位，執(zhí)行公司人員進出管理制度不到位，對電梯維保等外來作業(yè)人員進入小區(qū)作業(yè)情況失察失管。

調(diào)查組認為，三菱惠州分公司對事故的發(fā)生負有責任。建議由對該公司存在的安全生產(chǎn)違法行為依法進行處理；對該公司存在的特種設(shè)備管理方面的違法行為依法進行處理。

比亞迪實業(yè)公司作為亞迪二村商業(yè)樓的業(yè)主和管理單位，執(zhí)行公司人員進出管理制度不到位，對電梯維保等外來作業(yè)人員進入小區(qū)作業(yè)情況失察失管；建議由惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)房產(chǎn)管理局聯(lián)合區(qū)市場監(jiān)督管理局、城市執(zhí)法局對該公司存在問題進行處理。

陳某，三菱惠州分公司總經(jīng)理兼主要負責人，全面負責分公司安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序?qū)ζ浯嬖诘陌踩a(chǎn)違法行為依法進行處理。

陳某，三菱惠州分公司維保部經(jīng)理，當事人羅某實習指導(dǎo)員。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由三菱惠州分公司依據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理。

譚某，男，31歲，三菱惠州分公司大亞灣維保站維保員，當事人羅某師傅。對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)市場監(jiān)督管理局依法進行處理。（文|中國基建報 張廣來）