3.危險(xiǎn)因素：

1）不可變：年齡、性別、家族史

2）可變：三高（血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、高血壓）、抽煙、肥胖

4.分型：

1）1979年WHO：

隱匿型/無(wú)癥狀性冠心病

心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

猝死

2）根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則

5.發(fā)病機(jī)制：冠脈供血與心肌需血之間的矛盾，供需失衡。

1）暫時(shí)缺血：心絞痛；

2）持續(xù)缺血：心肌壞死、心肌梗死

6.決定心肌耗氧的因素：

1）心率、心肌收縮力、心室壁張力；

2）臨床上以“心率×收縮壓”估計(jì)心肌耗氧量。

附：洋地黃類(lèi)藥物對(duì)心肌耗氧的影響：“一正二負(fù)”——正性肌力，負(fù)性頻率，負(fù)性傳導(dǎo)。在不提高心肌耗氧的同時(shí)提升心肌收縮力。因此洋地黃類(lèi)藥物降低心肌耗氧。

慢性心肌缺血綜合征（冠心病第一類(lèi)）

（一）穩(wěn)定型心絞痛

【定義】

陣發(fā)、前胸、壓榨性疼痛憋悶

運(yùn)動(dòng)為誘因，休息后疼痛消失

疼痛在數(shù)月內(nèi)無(wú)進(jìn)展

【發(fā)病機(jī)制】

冠脈狹窄，心肌供血減少；運(yùn)動(dòng)時(shí)，需氧量增加，供氧不能滿足需氧，心絞痛。

【病理解剖】

冠脈不同部位狹窄發(fā)生比例：

【病理生理】

1.發(fā)作前：BP↑，HR↑，肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑（馬上要供需不匹配了，加快泵血以滿足需要）

2.發(fā)作時(shí)：收縮力↓、收縮速度↓，射血速度↓，心輸出量↓。左心室收縮舒張功能障礙。

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀（6大條）

1）誘因：讓心肌耗氧量增加的因素

2）部位：胸骨體之后

3）性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮感，不像針刺、刀扎銳痛

4）持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘

5）緩解方式：休息、舌下含服硝酸酯類(lèi)

6）伴隨癥狀：心悸、憋氣、頭暈。

2.體征：

1）一般無(wú)明顯體征。

2）發(fā)作時(shí)，心率升高，血壓升高，焦慮，皮膚冷出汗，第三心音奔馬律。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

1）危險(xiǎn)因素

2）心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白TnI、TnT，肌酸激酶CK及其同工酶CK-MB

2.心電圖：

1）靜息時(shí)：正常；

2）發(fā)作時(shí)：

（1）心內(nèi)膜下ST段壓低；

（2）T波倒置（本就有T波倒置的，發(fā)作時(shí)直立“假性正?；保?/p>

3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：ST段水平型、下斜形壓低≥0.1mV持續(xù)2min為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。（ST壓低一小格2分鐘）

4）動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)

3.CT冠狀動(dòng)脈成像CTA

4.超聲心動(dòng)圖：靜息時(shí)無(wú)異常。

5.放射性核素：鉈

1）靜息時(shí)：鉈灌注缺損位于心肌梗死后瘢痕處

2）運(yùn)動(dòng)后：鉈灌注缺損位于心肌缺血處。

6.PET：了解心肌代謝；判斷心肌血流灌注。

7.冠脈造影CAG：診斷金標(biāo)準(zhǔn)

注入含碘對(duì)比劑，有創(chuàng)。

【診斷】

※1.診斷依據(jù)書(shū)寫(xiě)格式：

某某患者具備……等高危因素，具備……等典型臨床表現(xiàn)，具備……等輔助檢查結(jié)果，故診斷為……病。

2.診斷（舉例）：

具備高齡、血脂異常10年的冠心病危險(xiǎn)因素，具備前胸壓迫發(fā)悶的癥狀，休息2-3min或舌下含服硝酸甘油可緩解，具備發(fā)作時(shí)心電圖ST壓低，恢復(fù)后ST正常的結(jié)果，故診斷為穩(wěn)定型心絞痛。

其冠脈病變嚴(yán)重程度可以由冠脈造影得出。

3.加拿大心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)無(wú)影響，劇烈運(yùn)動(dòng)心絞痛；

Ⅱ級(jí)：一般運(yùn)動(dòng)輕度受限，平地步行200m以上或登樓一層以上心絞痛。

Ⅲ級(jí)：一般運(yùn)動(dòng)明顯受限，平地步行200m以內(nèi)或登樓一層心絞痛。

Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)、休息時(shí)心絞痛。

【鑒別診斷】五大條，先記大條

1.其他疾病引起的心絞痛（起碼記住兩個(gè)）：主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病

2.急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛

3.肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：刺痛，沿神經(jīng)、軟骨有壓痛。

4.心臟神經(jīng)官能癥：疼痛部位經(jīng)常變動(dòng)，輕度體力活動(dòng)反而舒服，硝酸甘油無(wú)效。

5.不典型疼痛：反流性食管炎（反酸、燒心、噯氣）

【治療】

1.治療目的與原則：

1）目的：預(yù)防新的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，治療已存在的動(dòng)脈粥樣硬化。

2）原則：供需平衡的維持（改善冠脈供血，降低心肌氧耗）、預(yù)防心肌梗死

2.治療方案：

1）發(fā)作時(shí)（緊急）：

（1）立刻休息

（2）藥物：硝酸酯類(lèi)舌下含服（硝酸甘油快于硝酸異山梨酯）

2）緩解期

（1）生活方式調(diào)整：避免危險(xiǎn)因素

（2）藥物：

①改善缺血，減輕癥狀：NBC+3

N：硝酸酯類(lèi)（血管擴(kuò)張劑，減少心臟耗氧；會(huì)引起心率反射性加快）

B：β受體阻滯劑（負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)，降低心肌耗氧；推薦使用β1阻滯劑，不會(huì)降低心率）：美托洛爾，比索洛爾

C：鈣通道阻滯劑（抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞，抑制心肌收縮）

3：曲美他嗪（提高氧利用率）、尼可地爾（K+通道開(kāi)放劑，類(lèi)似硝酸酯類(lèi)）、伊伐布雷定（If電流抑制劑）

②預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后：AABC

A[anti-platelet]：抗血小板（阿司匹林）；

A：改善預(yù)后（ACEI、ARB）;

B：β受體拮抗劑;

C[cholesterol]：調(diào)脂（他?。?/p>

3.血管重建治療：介入PCI、搭橋CABG

【預(yù)防】穩(wěn)定斑塊

（二）隱匿型冠心病

【定義】沒(méi)有心絞痛癥狀，但有心絞痛客觀證據(jù)

【臨床表現(xiàn)】三種類(lèi)型：

1. 有心絞痛客觀證據(jù)，沒(méi)有心絞痛癥狀；

2.有心肌梗死病史，有心肌缺血證據(jù)，但是無(wú)癥狀。

3.有心肌缺血發(fā)作，癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)。（最多見(jiàn)）

【診斷】同穩(wěn)定性心絞痛

【鑒別診斷】ST壓低心臟病的鑒別（心肌炎、心肌病、心包疾病、藥物作用……）

【防治】

1.有心肌梗死病史：阿司匹林、β受體阻滯劑

2.確診冠心病、2型糖尿病：調(diào)脂

?

（三）缺血性心肌病

【定義】

粥樣硬化引起心肌長(zhǎng)期缺血、心肌彌漫性纖維化，類(lèi)似擴(kuò)張性心肌病。

【病理】

冠脈粥樣硬化，心肌缺血，心肌壞死纖維化，形成瘢痕。

【臨床表現(xiàn)】

1.充血性

1）心絞痛（心肌缺血）：常見(jiàn)

2）心力衰竭：疾病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的結(jié)果

3）心律失常：纖維化、瘢痕形成倒置心肌電活動(dòng)障礙。

4）血栓、栓塞

2.限制性：少數(shù)病人左心室舒張功能異常，心肌收縮正常。發(fā)生心絞痛、肺水腫。

【診斷】

1.存在反復(fù)發(fā)作的心肌缺血

2.心臟明顯擴(kuò)大

3.心功能不全

【鑒別診斷】

擴(kuò)張性心肌病、心力衰竭

【防治】

1.預(yù)防，控制危險(xiǎn)因素

2.（對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)）改善心肌缺血、糾正心律失常、治療心功不全

3.血運(yùn)重建：PCI、CABG

參考：內(nèi)科學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社

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