慢性假性腸梗阻（CIPO）是一類罕見的特殊類型的腸梗阻，此類患者腸梗阻的原因在于腸動力障礙，腸管并無機械性狹窄。嬰幼兒CIPO一般由腸壁神經(jīng)發(fā)育不良引起的。但是，先天性腸道平滑肌發(fā)育不良，即內(nèi)臟肌病也會引起腸動力障礙，而且通常會影響其他富含平滑肌的器官，如膀胱、輸尿管等泌尿系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為，平滑肌形態(tài)異常或缺失。成人獲得性腸道平滑肌疾病主要見于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和硬皮病。有一種特殊類型的獲得性CIPO，是由于腸壁固有肌層受到大量T淋巴細胞攻擊所致，多見于兒童患者。

自身免疫性腸平滑肌炎是慢性假性腸梗阻的極其罕見的病因。截止2005年為止，文獻共報道11例，包括5例成人、1例兒童、5例嬰幼兒。自2005年-2022年的17年間，未再有此類患者報道。這些患者的臨床經(jīng)過都表現(xiàn)為，急性炎癥腹瀉后的腸功能不全狀態(tài)，即腸梗阻狀態(tài)。病人的主要表現(xiàn)是，腹脹，巨大的腸管擴張。該病變只累及小腸、大腸，不累及食管、胃及其他空腔富含平滑肌的器官。成人患者的臨床表現(xiàn)不盡相同。有的患者病情呈慢性進展，有些患者進展迅速，在確診兩年后去世。

在目前報道的6例嬰幼兒及兒童患者中，首次發(fā)病約在出生后6個月至2.5年發(fā)病。所有的患者最初均激素治療有效。但是只有1例患者病情完全緩解，脫離激素治療。其他患者則是，激素一旦減量，病情就會復(fù)發(fā)。

需要注意的是，自身免疫性腸平滑肌炎的診斷必須要病變腸管的全層腸壁病理檢查，內(nèi)鏡的黏膜活檢獲取的有效信息太少，往往只能診斷為慢性炎癥，會造成誤診。因為“自身免疫性腸平滑肌炎”的主要病變部位在腸壁固有肌層，腸壁其他部位炎癥并不重。內(nèi)鏡黏膜活檢取不到固有肌層，所以，可能會誤診。

腸壁固有肌層的浸潤以CD8陽性淋巴細胞為主。部分患者固有肌層還約有淋巴細胞表達穿孔素和顆粒酶B，這表明，細胞毒性致敏T淋巴細胞參與導(dǎo)致平滑肌纖維變性的炎癥反應(yīng)。大量的細胞毒性T淋巴細胞浸潤于腸壁固有肌層多見于該病的早期。隨診疾病的進展，逐步出現(xiàn)嚴(yán)重的平滑肌變性、丟失甚至腸壁神經(jīng)節(jié)變性。纖維化的臨床后果可能是對皮質(zhì)激素治療的抵抗，也就是，晚期的話，激素等免疫抑制治療無效。

既然自身免疫性腸平滑肌炎是自身免疫病，理論上會同時累及其他器官。但是，在目前確診的病例中，只有1例患者同時存在自身免疫性肝炎，其他病例未見報道。

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目前關(guān)于這個病，有三個問題仍搞不清楚。

1）T淋巴細胞浸潤導(dǎo)致腸平滑肌炎癥的機制；

2）細胞毒性T淋巴細胞只侵犯腸壁固有肌層，而不侵犯腸壁其他結(jié)構(gòu)；

3）病變只累及十二指腸、小腸、結(jié)腸，且以十二指腸、小腸為主，不累及食管、胃、直腸和其他空腔富含平滑肌的臟器。

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以下為三個病例，介紹該病的發(fā)病及治療過程。最后一個病例為筆者所在單位收治病例。

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病例一（2005年）：

女嬰，足月產(chǎn)。18個月時確診為“自身免疫性肝炎”。?自身免疫譜顯示，平滑肌抗體（SMA）和血清免疫球蛋白IgG陽性?？购丝贵w（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）和肝腎微粒體抗體檢測均為陰性。肝臟活檢病理提示，嚴(yán)重活動性肝炎并伴肝組織纖維化。強的松和硫唑嘌呤治療有效?？古女愔委?年后再次活檢顯示，持續(xù)性肝炎伴T淋巴細胞浸潤，廣泛肝臟脂肪變性。

5歲時，該女童出現(xiàn)了嚴(yán)重的急性腹瀉，對癥治療腹瀉緩解后，患者出現(xiàn)進行性加重的腸梗阻表現(xiàn)：腹脹、惡心、嘔吐。藥物治療包括強的松（0.3和0.5 mg/kg，交替給藥）和硫唑嘌呤（3 mg/kg）。立位腹部平片顯示，腸管明顯擴張，空腸尤甚。腸蠕動消失。腹腔鏡探查，腸管未見明顯機械性梗阻。

內(nèi)鏡黏膜活檢提示，胃、十二指腸黏膜為輕度慢性炎癥，幽門螺旋桿菌陰性。回腸黏膜顯示，慢性炎癥。結(jié)腸和直腸粘膜活檢顯示，隱窩結(jié)構(gòu)正常，淋巴細胞輕度浸潤。未見炎癥性腸病跡象。由于黏膜活檢吳明顯陽性發(fā)現(xiàn)。

遂再次行腹腔鏡探查，獲取了空腸、結(jié)腸、回腸的全層腸壁組織。病理提示，空腸和回腸粘膜絨毛變鈍，粘膜間質(zhì)和粘膜肌層有中量T淋巴細胞浸潤，粘膜肌完整。然而，固有肌層顯示，平滑肌纖維減少和退化。大量淋巴細胞浸潤，主要以CD3、CD8為主。其間散在分布少量CD20+?B淋巴細胞。大約20%的細胞中可以檢測到顆粒酶和穿孔素的表達。CD56N-CAM染色顯示，肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)完整，未見明顯異常。

????基于以上病理發(fā)現(xiàn)，最終診斷“自身免疫性腸平滑肌炎”。最初，患者不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)提供能量，經(jīng)過激素和硫唑嘌呤治療后，腹脹緩解，腸動力部分恢復(fù)，并可部分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。隨訪17個月，患者出現(xiàn)了2次急性腸梗阻發(fā)作，均在激素減量后出現(xiàn)。目前，該女童仍在接受免疫抑制治療。

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病例二（2002年）：

????2歲嬰幼兒，男。足月產(chǎn)。一直正常發(fā)育，直到2歲，突發(fā)急性胃腸炎，腹瀉。對癥保守后，患者開始明顯腹脹、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。臨床檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯機械性或代謝性因素造成的梗阻。腸梗阻呈持續(xù)性，難以緩解，且只能使用腸外營養(yǎng)提供能量。梗阻1個月后，行腹腔鏡檢查，腸管擴張明顯，但確實未見明顯機械性梗阻。同時，行回腸、結(jié)腸的全層活檢。病理提示，回腸和結(jié)腸腸壁全層炎癥，大量淋巴細胞浸潤，主要以CD8陽性細胞毒性T淋巴細胞為主，也有CD3陽性T淋巴細胞。偶見B淋巴細胞。固有肌層病變最為嚴(yán)重，且以環(huán)形肌為主。腸壁間神經(jīng)節(jié)正常。當(dāng)時考慮，患者腸梗阻可能和腸壁有關(guān)。

????患者禁食水、鼻胃管減壓及全腸外營養(yǎng)支持。使用消化道去污預(yù)防腸道細菌過度增殖綜合征。根據(jù)病理結(jié)果提示，使用激素進行免疫抑制治療。免疫抑制治療有效，患者開始能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，并經(jīng)口進食。治療1個月后，激素開始減停。激素停止后，患者腸梗阻復(fù)發(fā)。激素恢復(fù)后，腸梗阻癥狀再次緩解。在接下來的9個月后，腸梗阻隔月復(fù)發(fā)一次，明顯表現(xiàn)出與激素的減停和全身感染相關(guān)。

????激素治療1年后，在未停用激素的情況下，腸梗阻再次發(fā)作。激素加后，腸梗阻并未緩解。再次進行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，腹腔多處粘連，并獲取回腸全層病理，這次是在距離第一次活檢后1年。病理提示，T淋巴細胞仍然侵潤腸壁固有肌層，但比第一次少了很多。但是有平滑肌數(shù)量的減少。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，患者抗體滴度升高。在激素治療的基礎(chǔ)上，加用其他免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素。聯(lián)合用藥后，患者腸梗阻癥狀緩解。平滑肌抗體逐漸降低并消失?；颊咴诖碎_始耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。在接下來的兩年里，患者間斷出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，主要考慮與腸道細菌過度增殖有關(guān)。有次病情加重，再次進行腹腔鏡病變腸管病理檢查提示，腸道炎癥明顯緩解，先前大量存在于最外層環(huán)形肌層的活化T淋巴細胞已基本消失，但腸道固有層平滑肌數(shù)量減少，最外層環(huán)形肌缺失最為嚴(yán)重。相比之下，黏膜基層未見明顯變化?；颊咴诖嘶A(chǔ)上，又進行了兩年的環(huán)孢素治療，腎功能出現(xiàn)明顯損害，腎穿刺活檢提示，環(huán)孢素的腎毒性導(dǎo)致的腎功能損害。降低環(huán)孢素劑量后，腎功能逐步恢復(fù)正常。

????目前，該患者仍需要腸外營養(yǎng)支持，且靜脈使用激素+環(huán)孢素治療。仍然不能經(jīng)口進食。而且，因為長期腹脹導(dǎo)致造口旁疝形成。

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病例三（我們自己的病人）：

????男性，28y，診斷慢性假性腸梗阻。病程8年。最初發(fā)病兩年，主要以腹痛、腹瀉為主。逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟c梗阻癥狀，反復(fù)發(fā)作，不緩解，并且持續(xù)加重。免疫抗體及基因檢查均為有陽性發(fā)現(xiàn)。1年前行末端回腸造口術(shù)，手術(shù)未能緩解腹脹。曾行激素治療，效果不佳。腸內(nèi)營養(yǎng)極其不耐受，造口量極大，每日4000-6000ml造口液體，水樣。后行小腸移植——改良腹腔器官簇移植手術(shù)，術(shù)后病理提示，腸壁環(huán)行肌和縱行肌層內(nèi)多量CO3和CD8陽性的淋巴細胞浸潤，病變最重處漿膜下間隙及肌層帶狀淋巴細胞浸潤，肌纖維變性，減少，診斷“自身免疫性腸肌炎”。術(shù)后給予抗排異治療。移植腸功能良好。目前患者已經(jīng)恢復(fù)正常生活。該例患者世界首例確診“自身免疫性腸肌炎”行小腸移植手術(shù)并完全治愈的成人患者。

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總之，自身免疫性腸平滑肌炎是嬰幼兒CIPO的世界級罕見原因。組織形態(tài)學(xué)特征是，受累腸壁固有肌層內(nèi)的大量細胞毒性T淋巴細胞浸潤和平滑肌纖維變性。全層活檢對于明確診斷至關(guān)重要。