女，70歲。本例是24h Lorenz散點圖。提示室性并行心律?？梢姶罅慷?lián)律。圖1-圖8是動態(tài)心電圖片段。

紅色標(biāo)記的是室性除極波，是室性并行心律的一部分，表現(xiàn)為室性逸搏。

R2、R5、R8、R11、R12為室性除極波，表現(xiàn)為室性早搏、室性逸搏（R12）。

R3、R6、R10、R13為室性除極波，表現(xiàn)為室性早搏、室性逸搏（R7）。

R3、R6、R9、R12為室性除極波，表現(xiàn)為室性早搏。

R2、R5、R7、R10、R13為室性除極波，表現(xiàn)為室性早搏。

R2、R5、R10、R13為室性除極波，表現(xiàn)為室性早搏。

R2、R3、R7、R8、R9為室性除極波，表現(xiàn)為室性早搏(R2)、室性逸搏（R3）、室性逸搏心律（R7-R9）。

心電圖分析：

1.可見并行心律的3大特點：QRS波群聯(lián)律間期不固定、散點圖為斜倒“丫”字形圖形、最短的室性RR周期相等或有一個最大公約數(shù)。

2.室性融合波不好找。圖2的R7、圖4的R5、圖5的R5、圖6的R9有竇室室性融合的可能，因為室性除極波的畸形程度很輕，給融合波的判定帶來難度。

3.畸形QRS為什么不是交界性除極波伴差傳，而是室性除極波？雖然畸形QRS的聯(lián)律間期不同，但是畸形一直存在，這種現(xiàn)象用差傳不好解釋?；纬潭容^輕，提示高位室性除極的可能。

4.聯(lián)律間期越短的室性除極波畸形程度越重，在V1呈M型，提示部分室性除極波合并了不同程度的右束支阻滯（圖1的R11、圖2的R6、圖4的R7、圖5的R13）。

相關(guān)知識點：

一、室性早搏? 起源于希氏束分叉以下部位的、無保護機制的期前收縮，稱為室性期前收縮，又稱室性早搏。? 除室間隔早搏以外，室性QRS-T波形寬大畸形, QRS之前無相關(guān)的心房波(除外室性融合波)。

一般特征：? 1，提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群時間≥0.12s，T波與主波方向相反。? 2，其前無相關(guān)的P波，其后偶有P′波。? 3，多數(shù)伴完全性代償間歇，少數(shù)呈插入性。

二、室性融合波兩個起搏點的激動同時或幾乎同時引起心室除極產(chǎn)生的融合搏動，稱為室性融合波。在室性早搏、室性心動過速、室性并行心律、心室起搏心律、加速的室性逸搏和加速的室性逸搏心律時經(jīng)常發(fā)生室性融合波。

（一）竇-室室性融合波? ?在各類室性融合波中，以竇-室室性融合波最常見。一個起搏點位于竇房結(jié)；另一個起搏點位于心室。兩個起搏點的激動在心室內(nèi)發(fā)生絕對干擾,產(chǎn)生竇-室室性融合波。???心電圖上有純竇性QRS-T波群、純室性QRS波群和介于兩者之間的室性融合波。竇-室室性融合波的特征:(1)融合波的QRS之前必有竇性P波。(2)PR間期縮短,有時也可正常。(3)融合波的QRS時間比室性QRS時間窄,但比竇性QRS時間寬(束支阻滯例外)。

三、并行心律? ? 并行心律是指心臟內(nèi)存在兩個(有時兩個以上)獨立的起搏點:一個是被傳人阻滯所保護的并行心律起搏點;另一個起搏點(是基本主導(dǎo)節(jié)律)一般未被傳人阻滯所保護,稱無保護的起搏點。通常被保護的是異位起搏點,以早搏或逸搏形式出現(xiàn)。有時并行心律也可是主導(dǎo)節(jié)律竇性心律。無保護的起搏點多為竇性心律(也可為房性節(jié)律、交界性節(jié)律或室性節(jié)律等)與并行心律競爭,激動心房或心室形成特殊的雙重心律。? ? 并行心律可以發(fā)生于心臟各個部位,以室性并行心律較常見。有時可見2個或2個以上的并行心律起搏點同時存在,形成雙重性或多重性并行心律。

四、室性并行心律? ??室性并行心律為一種獨立的異位心室節(jié)律，與竇性節(jié)律無關(guān)。其在ECG上表現(xiàn)為單源性室性心室除極波，且聯(lián)律周期長短不一(早搏與前一個竇性心搏之間的間期長短不一)。兩個連續(xù)的心室除極波之間的間期一般恒定，或是異位興奮灶基礎(chǔ)頻率的整數(shù)倍。? ??室性并行心律由心室肌或心室傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)的異位興奮灶引起，表現(xiàn)為自發(fā)的自律性，其頻率慢于基礎(chǔ)竇性心率。此異位灶不被正常的心室傳導(dǎo)所抑制或過度驅(qū)動，因為異位興奮灶存在傳入阻滯，保護其不被抑制。但異位灶有可能也可能不激動心室肌而引發(fā)心室除極波，取決于剩余心室肌被激動的能力，而后者由其所處不應(yīng)期狀態(tài)決定。因此該異位灶也可能發(fā)生間歇性傳出阻滯，心室除極波不在預(yù)計時間出現(xiàn)。

1.心電圖特征
(1)室性QRS波群聯(lián)律間期不固定。單源室性并行心律的QRS 波群相同,多源性室性并行心律QRS波群不同。(2)最短的室性R—R周期相等或有一個最大公約數(shù)。(3)經(jīng)常出現(xiàn)室性融合波。(4)散點圖為斜倒“丫”字形圖形。

2.鑒別診斷
? ?(1)并行心律與期前收縮的鑒別前者的聯(lián)律間期不固定,差別常大于80ms,后者的聯(lián)律間期較固定,前者有固定的最小異搏周期,長異搏周期是短異搏周期的倍數(shù)或有最大公約數(shù),后者則無此種關(guān)系;前者融合波多見,后者少見。? ?(2)室性并行心律與加速的室性心律的鑒別并行心律長的異位搏動間期為短的異位搏動間期的整倍數(shù),聯(lián)律間期明顯不固定,多以早搏形式出現(xiàn);而后者多以舒張晚期早搏的形式出現(xiàn),也無聯(lián)律間期明顯不固定等情況,聯(lián)律間期大多與竇性或室性周期相近;前者室性頻率常為30~50bpm,一般小于60bpm;后者室性頻率60~100bpm;前者室性融合波多于舒張晚期出現(xiàn)室性融合波,后有至性融合波較多見,特別在竇律與室律競爭過程中易于出現(xiàn)連續(xù)的室性融合波。