肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，占兒童肘部損傷的50％~60％。肱骨髁上骨折的治療方法有手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定及切開復(fù)位內(nèi)固定。血管、神經(jīng)損傷和后遺肘內(nèi)翻畸形是其常見的并發(fā)癥。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折斷端移位較大，容易發(fā)生多種并發(fā)癥，多采用手術(shù)治療。在微創(chuàng)技術(shù)日漸成為現(xiàn)代外科的主流的今天，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定雖能獲得較滿意的復(fù)位，但不能防止肘內(nèi)翻的發(fā)生，且其術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎、骨感染等造成的關(guān)節(jié)損害發(fā)生率高且多難以恢復(fù)，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)雖是目前治療GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在麻醉意外、尺神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、針道感染等風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥。

一典型病例1

下面用一例典型的Gartland三型肱骨髁上骨折患者來(lái)詳四步法的治療方法，供大家參考。

GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患者，患肢畸形、腫脹明顯。肘前方可見皺褶，典型的難復(fù)型肱骨髁上骨折。

外院拍片情況如下：

四步復(fù)位法：一擺、二牽、三擠、四屈

一擺：將患肢擺放于屈肘九十度，前臂旋后位，這樣基本可以糾正旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者拇指及中指應(yīng)分別置于內(nèi)、外上髁處，即使是患肢腫脹十分嚴(yán)重，甚至已經(jīng)出現(xiàn)水泡，肱骨內(nèi)、外上髁的突起仍可觸及，肱骨干下1/3兩側(cè)的骨嵴處于屈肘、伸肘肌之間，也可清楚觸及。

二牽：屈肘九十度持續(xù)牽引可以糾正重迭移位，同時(shí)牽引后通過(guò)肘關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)夾板作用可以相應(yīng)部分糾正側(cè)方及前后方移位?？梢钥吹酵ㄟ^(guò)牽引手法后肘前方的皺褶消失。

三擠：在維持牽引情況下通過(guò)前后方及側(cè)方的擠壓復(fù)位糾正前后及側(cè)方移位

四屈：完成上述手法后應(yīng)盡量將患肢屈肘到位，屈肘應(yīng)小于九十度，采用極度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三頭肌的牽張力，糾正骨折斷端前后殘余移位并使其對(duì)合緊密；在屈肘的同時(shí)盡量將骨折遠(yuǎn)端橈偏，手法可使骨折斷端橈側(cè)嵌插產(chǎn)生橈偏，同時(shí)利用尺側(cè)軟組織的牽張力糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷或壓縮。從而達(dá)到徹底糾正尺偏、尺嵌、尺傾和內(nèi)旋移位的目的，降低肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。

外敷藥及固定方法

我院常規(guī)采用自制的蜂蜜繃帶及三黃散外敷，如果沒(méi)有外敷藥建議用普通繃帶均勻包扎患肢，有利于預(yù)防張力性水泡。

采用小夾板固定，有利于防止骨折再移位及預(yù)防肘內(nèi)翻畸形。如果沒(méi)有小夾板及對(duì)小夾板的運(yùn)用不熟悉，可以在整復(fù)后直接用石膏托固定患肢于屈肘70°位，但應(yīng)密切觀察患肢血運(yùn)情況及腫脹消退情況，及時(shí)更換石膏托。

以下為小夾板的準(zhǔn)備及固定方法：

自制小夾板，兩塊寬夾板分別放置前后方，兩塊窄夾板分別放置內(nèi)外側(cè)

墊以棉墊，繃帶包裹，既干凈又整潔

自制銳角托板

外敷蜂蜜繃帶及三黃散后繃帶包扎

棉墊放置位置圖

放置后方棉墊及夾板

放置側(cè)方棉墊及夾板，肱骨內(nèi)上髁處放置１個(gè)方形墊，可有效預(yù)防遠(yuǎn)折端尺側(cè)移位，在骨折近折端外側(cè)放置方形墊，放置小夾板對(duì)向擠壓固定

三根扎帶固定四塊小夾板

用長(zhǎng)約20厘米、寬約5厘米膠布自內(nèi)經(jīng)前臂近端后側(cè)包繞至外側(cè)夾板上固定，足以保證骨折固定牢靠

最后安放銳角托板，固定完畢。

復(fù)位固定后拍片情況如下：

治療一個(gè)月后復(fù)查情況如下：

治療近兩個(gè)月復(fù)查情況如下：

治療五個(gè)月的功能恢復(fù)及外觀情況：

二典型病例2

患者性別：男

患者年齡：3歲

簡(jiǎn)要病史：跌倒致右肘部畸形、腫痛、活動(dòng)受限，就診于我院，拍片診斷為右肱骨髁上骨折。

治療經(jīng)過(guò)：入院行四步復(fù)位法手法整復(fù)，小夾板外固定

入院拍片如下：

患肢外觀明顯畸形、腫脹

采用四步復(fù)位法整復(fù)后拍片復(fù)查

整復(fù)固定后外觀

治療一月拍片復(fù)查

治療三個(gè)月后拍片復(fù)查

治療三個(gè)月后的外觀與功能情況

三典型病例3

患者性別：女

患者年齡：6歲

簡(jiǎn)要病史：玩耍時(shí)跌倒致左肘部畸形、腫痛、活動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍片診斷為肱骨髁上骨折，轉(zhuǎn)來(lái)我院。

治療經(jīng)過(guò)：入院行四步復(fù)位法手法整復(fù)，小夾板外固定

外院片如下：

楊氏四步復(fù)位法整復(fù)后拍片復(fù)查

治療兩月余拍片復(fù)查

治療兩月余功能恢復(fù)情況，無(wú)肘內(nèi)翻畸形，功能恢復(fù)良好

四典型病例4

患者性別：男

患者年齡：4歲

簡(jiǎn)要病史：跌倒致右肘部畸形、腫痛、活動(dòng)受限，就診于我院，拍片診斷為肱骨髁上骨折。

治療經(jīng)過(guò)：入院行四步復(fù)位法手法整復(fù)，小夾板外固定

入院拍片如下：

入院時(shí)外觀照

四步復(fù)位法整復(fù)后拍片復(fù)查

治療三周后拍片復(fù)查見骨痂生長(zhǎng)

治療一個(gè)月功能恢復(fù)情況及外觀，無(wú)肘內(nèi)翻畸形，功能良好

患者21個(gè)月后隨訪拍片復(fù)查情況如下：

可以看到外觀無(wú)肘內(nèi)翻，肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)正常。

五典型病例5

患者性別：男

患者年齡：6歲

簡(jiǎn)要病史：跌倒致左肘部畸形、腫痛、活動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍片診斷為肱骨髁上骨折，行手法復(fù)位，石膏固定，對(duì)位欠佳，轉(zhuǎn)來(lái)我院。

治療經(jīng)過(guò)：入院行四步復(fù)位法手法整復(fù)，小夾板外固定

外院片如下：

入院后行四步復(fù)位法整復(fù)骨折，小夾板外固定，拍片復(fù)查

傷后近一個(gè)月拍片復(fù)查見骨痂生長(zhǎng)明顯

傷后兩個(gè)半月拍片復(fù)查

外觀無(wú)肘內(nèi)翻畸形，功能恢復(fù)良好

總結(jié)：

四步復(fù)位法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，特別適合患者家屬堅(jiān)決要求非手術(shù)治療及缺少C型臂透視機(jī)難以開展閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的基層單位，值得臨床借鑒及推廣。